Nieuwe en innovatieve hybride techniek voor type A aortadissectie

Samenvatting

Het protocol beschrijft een aortavervanging in stijgende mate in combinatie met endovasculaire bedekking van de gehele aortaboog met een gefenestreerde stentgraft bij een patiënt met acute type A aortadissectie bij afwezigheid van een scheur in de aortaboog.

Samenvatting

Acute Stanford type A aortadissectie (TAAD) is een chirurgisch noodgeval dat wordt gekenmerkt door een hoog sterftecijfer en talrijke complicaties. Bij de behandeling van TAAD zijn de timing van de operatie en de keuze van de chirurgische ingreep van het grootste belang. Open totale aortaboogreconstructie blijft de gouden standaard voor aortaboogchirurgie en is een van de meest uitdagende procedures. Deze benadering is echter invasief, relatief langdurig en gaat gepaard met aanzienlijke bloedingen, wat een hoog niveau van vaardigheid van de operator vereist en het risico op meerdere complicaties met zich meebrengt, met name neurologische. Dit rapport beschrijft een nieuwe hybride procedure genaamd Open Ascending Aorta Replacement Gecombineerd met Fenestrated Total Aorta Arch Stenting. Er werd een geval geselecteerd waarbij de laesie geen betrekking had op de aortaboog, althans niet aan de grotere krommingszijde van de boog. Stijgende aortavervanging werd uitgevoerd, gevolgd door booginterventie met zelfgemodificeerde stentgrafts om de inheemse takken van de aortaboog te behouden. Deze aanpak zorgt voor een snelle vereenvoudiging van de procedure, vermijdt diepe onderkoeling of stilstand van de bloedsomloop die gepaard gaat met conventionele open chirurgie en vermindert neurologische complicaties.

Inleiding

Aortadissectie is een zeldzame cardiovasculaire noodsituatie die gepaard gaat met een hoog sterftecijfer; de incidentie is de afgelopen jaren echter toegenomen, terwijl de aanvangsleeftijd is afgenomen, met name voor Stanford type A aortadissectie (TAAD)^1,2. Aortavervanging blijft de meest voorkomende procedure die wordt gebruikt voor TAAD³. Er worden talrijke postoperatieve complicaties aangetroffen en de sterftecijfers zijn verhoogd als gevolg van aanzienlijk trauma en langdurige onderkoelde circulatiestilstand ^4,5.

De ontwikkeling van thoracale endovasculaire aortareparatie (TEVAR) heeft geleid tot de opkomst van hybride chirurgie ^6,7,8, waardoor de procedure minimaal invasief en minder complex is. Hoewel er strikte aanwijzingen zijn, verminderen verminderd bloedverlies, een kortere operatietijd en de afwezigheid van diepe onderkoelingsarrestatie het hoge risico op postoperatieve complicaties.

De hybride chirurgie heeft tot doel de tijd tot functioneel herstel te verkorten. Het stijgende deel van de aorta werd vervangen, ongeacht of de wortel werd beheerd. De boog werd gefenestreerd met stentgrafts (SG's) en een stent bedekte het dalende gedeelte om het ware lumen te vergroten. Deze hybride techniek resulteert in een kortere operatietijd, verminderd bloedverlies en het risico op postoperatieve neurologische gebeurtenissen en significante complicaties is vergelijkbaar met of lager dan die geassocieerd met open vervanging. De chirurgische stappen worden vereenvoudigd door verminderd beheer van de drie takken van de boog, in vergelijking met andere eerdere hybride operaties⁹. Eerdere studies hebben aangetoond dat hybride chirurgie wordt gekenmerkt door minder trauma en versneld herstel. Het wordt erkend dat er in bijna elke stap van de procedure talrijke variaties kunnen bestaan^10,11.

Deze studie presenteert een benadering van hybride chirurgie waarin TEVAR is opgenomen. Nauwkeurige identificatie en zorgvuldige uitlijning, met name van de drie takken van de supraboog, zijn van cruciaal belang. In dit geval gaat het om een 55-jarige man die hevige pijn op de borst had. Computertomografische angiografie (CTA) suggereerde TAAD zonder de boog te scheuren. De patiënt stemde ermee in om een hybride operatie te ondergaan, gevolgd door een stijgende aortavervanging en totale boog met behulp van zelfgemodificeerde gefenestreerde SG's-implantatie (Figuur 1), en werd uiteindelijk ontslagen uit het ziekenhuis.

PRESENTATIE VAN DE CASUS:
Een 55-jarige mannelijke patiënt presenteerde zich met beklemming op de borst en pijn die 11 uur geleden was begonnen zonder enige duidelijke trigger. Hij had een 3-jarige voorgeschiedenis van hypertensie, met een maximale bloeddruk van 150/100 mmHg, en slikte geen medicijnen om zijn bloeddruk onder controle te houden. Hij had ook een 20-jarige geschiedenis van jicht, zonder voorgeschiedenis van hyperlipidemie, diabetes mellitus, hepatitis B of tuberculose. Hij ontkende eerdere operaties, bloedtransfusies, drugs- of voedselallergieën en rapporteerde geen significante familiegeschiedenis. Bij opname was de patiënt alert en georiënteerd en kreeg hij zuurstof via een neuscanule. Hartbewaking toonde een hartslag van 68 slagen per min, zuurstofverzadiging van 100%, ademhalingsfrequentie van 16 ademhalingen per minuut en bloeddruk van 126/83 mmHg in de linker bovenste extremiteit, 139/79 mmHg in de rechter bovenste extremiteit, 135/80 mmHg in de linker onderste extremiteit en 150/84 mmHg in de rechter onderste extremiteit. De huidtemperatuur van de bovenste ledematen was koel, vooral aan de rechterkant. Beide pupillen waren even groot, rond en ongeveer 3 mm in diameter, en reageerden op licht. Ademgeluiden uit beide longen waren duidelijk bij auscultatie, zonder droge of natte wervelingen. Hartgeluiden waren normaal en er werd geen pathologisch geruis gehoord in een van de auscultatieplaatsen van de kleppen. De buik was zacht zonder gevoeligheid of rebound-pijn. De lever en milt waren niet voelbaar onder de ribbenkast. De ledematen vertoonden een normale spierkracht en er werd geen oedeem waargenomen in de onderste ledematen. Dorsale pedaalpulsen waren voelbaar en er werden geen pathologische tekenen opgeroepen.

Diagnose, beoordeling en plan:
Nadat de patiënt was opgenomen, werden passende tests en onderzoeken uitgevoerd. Cardiale echocardiografie bracht de volgende diagnoses aan het licht: 1. linkerventrikelhypertrofie, 2. proximale dilatatie van de aorta ascendens. De aorta bleek abnormaal te zijn en verder CTA-onderzoek bevestigde de diagnose van aortadissectie (Stanford A-type) zonder scheuring van de stijgende aorta of boog. De dissectie betrof de superieure mesenteriale slagader, de bilaterale gemeenschappelijke darmslagaders en de rechter externe darmbeender. De rechter nierslagader werd gevoed door de pseudoholte, en bilaterale pleurale effusies en onvoldoende uitzetting van de onderste longkwabben werden opgemerkt. Symptomatische behandeling, waaronder bloeddruk- en hartslagcontrole en analgesie, werd toegediend. De diagnose van de patiënt werd bevestigd, er werd een hoofd- en buikonderzoek uitgevoerd, contra-indicaties voor een operatie werden uitgesloten en de familie van de patiënt kreeg gedetailleerde informatie om de preoperatieve voorbereiding te vergemakkelijken.

Protocol

Er werd schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënt verkregen voor de procedure en er werd toestemming gegeven om een aortavervanging aan stijgende sistiek te ondergaan met de gefenestreerde SG's. Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met alle institutionele, nationale en internationale richtlijnen voor menselijk welzijn¹² en kreeg goedkeuring van de ethische commissie van Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology (documentnummer TJ-IRB20220124 van de Institutional Review Board). Voor de publicatie van het manuscript en eventuele bijbehorende afbeeldingen werd schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënten verkregen.

1. Preoperatieve CTA-evaluatie

1. De fenestratie werd ontworpen op basis van de kenmerken van de laesie, de nauwkeurige meting vóór de operatie en de configuratie van het SG (Figuur 2).
2. De diameters van de aorta en de drie belangrijkste vertakkende slagaders werden gemeten met behulp van CTA-beelden, waarbij gebruik werd gemaakt van de cirkelvormige diameter of de elliptische gemiddelde diameter van de slagaders. Er werden metingen gedaan bij meerdere anatomische oriëntatiepunten, met bijzondere aandacht voor de aortaboog en zijn vertakkingen, die cruciaal zijn voor de planning van hybride chirurgie voor TAAD.
3. Om nauwkeurige metingen te verkrijgen, werd eerst een middellijn gedefinieerd langs de lengte van de aorta en zijn vertakkingen. Voor elke slagader werd de diameter gemeten op het loodrechte dwarsdoorsnedevlak dat de middellijn op de gekozen meetplaats doorsneed om artefacten of onregelmatigheden in de vaatwand te voorkomen die de nauwkeurigheid van de metingen zouden kunnen beïnvloeden.
4. De aorta werd gemeten op belangrijke punten, waaronder de stijgende aorta, de aortaboog (distaal van de oorsprong van de brachiocephalische slagader) en de dalende thoracale aorta. Evenzo werden de diameters van de belangrijkste takken (brachiocephalisch, linker gemeenschappelijke halsslagader en linker subclavia-slagaders) gemeten aan de oorsprong en distale punten langs de boog, wat zorgt voor consistentie in de meettechniek. De metingen werden verkregen met behulp van een gekalibreerde softwaretool die in staat is om nauwkeurige dwarsdoorsnedeweergaven te genereren en een betrouwbare diameterbeoordeling mogelijk te maken.
5. De hoek van de aortaboog is de hoek tussen de lijn tussen de proximale en distale uiteinden van de aortaboog en het horizontale vlak. De booghoek werd bepaald met de patiënt in rugligging. Deze hoek bepaalt de projectiehoek van de lamp wanneer de aortaboog wordt uitgeklapt. Het wordt meestal links anterior schuin 30°-60°, met een gemiddelde van 45°.

2. Vervanging van de aorta ascendens

1. Het juiste kunstmatige vasculaire transplantaat (AVG) werd geselecteerd op basis van de natuurlijke vaatdiameter, zoals gemeten door CTA.
2. De toestand van de sinussectie van de aorta, de intima van de aortawortel, het ostium van de kransslagader en de bijsluiterstructuren van de aortaklep werden geëvalueerd om te bepalen of het meer proximale segment moest worden behandeld.
3. In dit geval was de aortaklep betrokken bij de laesie, inclusief betrokkenheid van de aortaannulus en regurgitatie van de klep. Na toediening van heparine om een adequate antistolling te bereiken, werd extracorporale circulatie (ECC) tot stand gebracht door de oksel- en dijbeenslagaders en werd de patiënt niet blootgesteld aan een diepe onderkoelde hartstilstand. ECC werd bijgestaan om de chirurgische ingreep veilig uit te voeren.
4. De aorta ascendens werd vervolgens weggesneden en een op maat gemaakt kunstmatig transplantaat (30 mm), geselecteerd op basis van de preoperatieve CTA-metingen, werd op zijn plaats gehecht om het zieke aortasegment te vervangen. Tegelijkertijd werd de aortaklep vervangen door een mechanische klepprothese om klepdisfunctie aan te pakken en hemodynamische stabiliteit op lange termijn te garanderen.
5. Tijdens de procedure werd de integriteit van het ostium van de kransslagader behouden door deze zone te vermijden voor chirurgische ingrepen en werden de aortawortelstructuren zorgvuldig geïnspecteerd om een goede uitlijning van het transplantaat en de klep te garanderen. De procedure was gericht op het behalen van zowel onmiddellijk als langdurig succes bij het herstellen van de integriteit en functie van de aorta.

3. SG's raamvorming

1. Na voltooiing van de aortavervanging in stijgende toestand, werd de borstkas opzettelijk open gelaten om de latere evaluatie van de distale anastomose te vergemakkelijken. Om een nauwkeurige identificatie van de anastomoseplaats voor latere beoordeling te garanderen, werden Kelly-klemmen of titaniumclips op de plaats van de distale anastomose geplaatst. Deze markers dienen als duidelijke anatomische referentiepunten voor beeldvorming en daaropvolgende chirurgische ingrepen.
2. Nadat de markeringen waren geplaatst, werd digitale aftrekkingangiografie (DSA)¹³ uitgevoerd om de integriteit en doorgankelijkheid van het nieuw geconstrueerde aortasegment te beoordelen (Figuur 3). De DSA-beeldvormingstechniek werd gebruikt om real-time beelden met hoge resolutie van de distale anastomose te verkrijgen, waardoor een nauwkeurige evaluatie van de dynamiek van de bloedstroom mogelijk was en er geen complicaties zoals stenose, lekkage of verkeerde positie waren. Het digitale aftrekproces verbetert de zichtbaarheid van de vasculaire structuren door achtergrondweefsel te elimineren en het met contrast gevulde lumen te benadrukken.
3. De positie en lengte van de SG-openingen werden bepaald op basis van intraoperatieve beeldvorming en preoperatieve CTA-gegevens. In dit geval was de locatie van de dalende scheur in de buurt van de linker subclavia-slagader.
4. Om endolekkage en onvolledige laesiebehandeling te voorkomen, werd in situ venstering gepland voor de linker subclavia-slagader om de Viabahn te implanteren, en in vitro fenestratie werd gepland voor de resterende twee boogtakken.
   1. Eerst werd het voorste uiteinde van de stent bedekt en overschreed deze de distale aorta-anastomose met 10-15 mm. De lengte van het venster van SG's werd bepaald door het proximale uiteinde van het brachiocephalische stamostium en het distale uiteinde van het ostium van de linker gemeenschappelijke halsslagader. De breedte van het raam werd vooral bepaald door de diameter van de vaten in de boog en hun relatieve positie ten opzichte van elkaar.
   2. Om de ramen van de SG's nauwkeurig te positioneren met de overeenkomstige takken van de aortaboog, werden aan beide uiteinden van het SG-raam vaste hechtingen van röntgenope materialen zoals roestvrijstalen draad of dunne metalen platen gebruikt. Deze materialen zijn gekozen vanwege hun radiopaciteit, die een duidelijke visualisatie mogelijk maakt onder fluoroscopische begeleiding tijdens de procedure.
   3. Het hechten werd uitgevoerd met het zorgvuldig plaatsen van onderbroken of doorlopende hechtingen door de SG's aan de randen van het raam. De metalen draad of plaat werd op deze punten aan de stent bevestigd om een stabiele positionering en nauwkeurige uitlijning van het gewijzigde raam met de boogvaten te garanderen, met name ter hoogte van de brachiocephalische stam en de linker gemeenschappelijke halsslagader, om het risico op complicaties zoals restenose of verkeerde uitlijning van het takostium te minimaliseren.
   4. Als de takken op de boeg verder uit elkaar lagen, werden voor elk van de drie takken aparte ramen gebruikt, waardoor nauwkeurige metingen van een 3D-beeld nodig waren.

4. SG's implantatie

1. Gemodificeerde SG's werden geïmplanteerd via de dijbeenslagader (Figuur 4).
2. De hendel van SG's werd gedraaid en de SG werd losgelaten voordat deze langzaam uit de schede werd gehaald en de beugel werd geopend naar de startpositie van de beugeloverlay. De kant van het SG die overeenkomt met de witte stip op het handvat wordt geïdentificeerd als de openingszijde en de markering aan de openingszijde is bevestigd.
3. De voorste en achterste posities van het openende raam kunnen ook worden gemarkeerd met behulp van de overeenkomstige SG-segmenten. De positie van de aortaboog en de tak in de boog werd herhaaldelijk bepaald door de aortaboog en twee takken te markeren met schermmarkeringen en bijbehorende markeringen op het bot.
4. Een voerdraad werd door de huls in de linker subclavia-slagader gebracht, waarbij real-time fluoroscopie de procedure begeleidde om een nauwkeurige plaatsing van de katheter op de plaats te garanderen die overeenkomt met de eerder ingezette SG's, waarna een ballonkatheter door de huls werd ingebracht en naar het ostium van de subclavia-slagader ging.
5. Ballondilatatie werd zorgvuldig uitgevoerd op de plaats van de SG's om de uitzetting van de stent te optimaliseren, de hechting aan de aortawand te verbeteren en de doorstroming in de ontlede aorta te herstellen. De ballon werd geleidelijk opgeblazen en de druk werd zorgvuldig gecontroleerd om letsel aan het vat te voorkomen en tegelijkertijd te zorgen voor voldoende uitzetting van de stent. Na succesvolle ballondilatatie werd een met Viabahn bedekte stentgraft over de hele locatie ingezet om het risico op endolekkage te minimaliseren en de positie van de SG's veilig te stellen.
6. Afhankelijk van de behoeften van de patiënt werd een tweede stent in de dalende aorta geïmplanteerd om zoveel mogelijk van het valse lumen te verwijderen.

5. Positionering van de voerdraad

1. In de TEVAR-procedure voor TAAD vereist de implantatie van SG's een nauwgezette behandeling van de voerdraad om een nauwkeurige plaatsing van de stent te garanderen. In eerste instantie werd een voerdraad geselecteerd en zorgvuldig gevormd om overeen te komen met de anatomie van de aorta. Om de voerdraad op de juiste manier te ondersteunen en complicaties tijdens de vooruitgang te voorkomen, werd een vertakte of voorbehandelde AVG gebruikt.
2. Zodra de voerdraad stevig op zijn plaats zat, werd de SG over de voerdraad geschoven, wat zorgde voor een soepele, gecontroleerde inzet op de doellocatie met behulp van fluoroscopische geleiding.
3. In dit geval van hybride chirurgie voor TAAD werd de implantatie van de stentgraft (SG) bemoeilijkt door een kort vervangend aortatransplantaat (AVG) en de aanwezigheid van een mechanische aortaklep, die de doorgang van de voerdraad door de klep belemmerde. Om deze uitdaging het hoofd te bieden, werd een vertakte of voorbehandelde AVG gebruikt, waardoor de voerdraad boven de aortaklep kon worden geplaatst, waardoor directe interactie met de mechanische componenten van de klep werd vermeden.
4. De AVG werd voorzichtig naar voren geschoven zodat de voerdraad uit het transplantaat stak, verankerd buiten het lumen van de aortaklep. Dit zorgde voor een stabiele, veilige weg om de voerdraad door de aorta te laten voortbewegen en tegelijkertijd mogelijke schade aan de klep of verstoring van de functie te voorkomen. De positie van de voerdraad werd zorgvuldig gecontroleerd met behulp van fluoroscopie om ervoor te zorgen dat deze correct boven de klep werd geplaatst.
5. Omdat de vervangende AVG kort is en de aortaklep niet is vervangen, is de voerdraad bovendien verlengd tot in het ventrikel. De punt werd voorbehandeld om ervoor te zorgen dat deze gebogen was, waardoor het risico op hartbeschadiging werd verminderd. Wanneer de vervangende AVG echter de ideale lengte heeft, heeft de aortaklep geen invloed op de voerdraad en is deze rechtstreeks in het vat geplaatst.

6. Postoperatieve DSA

1. Na de chirurgische ingreep werd DSA uitgevoerd om de uitkomst van de hybride reparatie bij de patiënt te beoordelen. DSA zorgde voor beeldvorming met hoge resolutie, waardoor gedetailleerde visualisatie van de gehele aorta mogelijk was, inclusief de drie belangrijkste takken van de aortaboog (brachiocephalische stam, linker gemeenschappelijke halsslagader en linker subclavia-slagader). Dit was cruciaal om ervoor te zorgen dat de aortaboog goed patent had, zonder bewijs van stenose of enig compromis voor de bloedstroom naar het hoofd, de nek en de bovenste ledematen.
2. Bovendien maakt DSA de beoordeling van de nieuw ingezette SG's mogelijk, waarbij wordt bevestigd dat ze correct zijn gepositioneerd zonder knikken of verplaatsingen. De procedure was ook van cruciaal belang bij het opsporen van mogelijke complicaties, zoals interne lekkage, stentmigratie of endolekkages, die de reparatie in gevaar zouden kunnen brengen en verdere interventie noodzakelijk zouden kunnen maken. Een soepele, onbelemmerde bloedstroom over de aortaboog en in de takken werd gebruikt als een indicator van een succesvol resultaat, waardoor de hybride procedure de normale hemodynamica effectief heeft hersteld.
3. Nadat de DSA de afwezigheid van lekkage en de succesvolle plaatsing van de stentgraft had bevestigd, werd de kist in lagen gesloten. Dit omvat de zorgvuldige sluiting van het hartzakje, gevolgd door de herbenadering van de borstwandspieren, fascia en huid, waardoor een goede hemostase wordt gegarandeerd en het risico op postoperatieve complicaties zoals infectie of wonddehiscentie wordt geminimaliseerd.

Resultaten

De representatieve resultaten van deze case tonen het technische succes en de haalbaarheid van de hybride benadering van TAAD aan. De operatie werd voltooid in een redelijk tijdsbestek van 6 uur met een gecontroleerd bloedverlies van 500 ml, wat het minimaal invasieve karakter van de hybride benadering weerspiegelt in vergelijking met traditionele open chirurgie. Het snelle herstel van de patiënt, die slechts 3 uur na de operatie wakker wordt zonder sensorische of motorische afwijkingen, is een belangrijke indicator van de effectiviteit van de procedure bij het behoud van de neurale en vasculaire integriteit. De afwezigheid van complicaties zoals neurologische gebreken en het feit dat de patiënt tijdens de procedure geen diepe onderkoeling nodig had, benadrukt de verminderde fysiologische stress die wordt opgelegd door de hybride techniek.

Bovendien ondersteunt postoperatieve CTA-beeldvorming (Figuur 5), die geen significante contrastlekkage, geen losraken van de stent en een soepele bloedstroom in de drie takken van de aortaboog vertoonde, het technische succes van de plaatsing van de stent en bevestigt het de doorgankelijkheid en stabiliteit van de reparatie. Deze beeldvormingsresultaten zijn van cruciaal belang om de werkzaamheid van de hybride procedure aan te tonen bij het herstellen van de TAAD en het herstellen van de normale bloedtoevoer naar het hoofd, de nek en de bovenste ledematen. De patiënt werd op postoperatieve dag 11 ontslagen zonder grote complicaties, wat het gunstige resultaat en het snelle herstel van deze aanpak verder onderstreept.

Om de uitkomst te analyseren, is het belangrijk om zowel de onmiddellijke postoperatieve resultaten te beoordelen, zoals te zien is in de beeldvormings- en herstelgegevens, als de follow-up op langere termijn om de duurzaamheid van de stentgraft en de mogelijkheid van late complicaties zoals endolekkage of restenose te evalueren. Bovendien kan het vergelijken van deze hybride benadering met traditionele chirurgische technieken in termen van operatietijd, bloedverlies en complicaties waardevolle inzichten opleveren in de voordelen van hybride chirurgie bij TAAD.

Figuur 1: Schematisch diagram van de hybride techniek klimmende aortavervanging in combinatie met een gefenestreerde stentgraft. De gefenestreerde plaats was precies uitgelijnd met de takken van de boog, waardoor een vlotte bloedtoevoer naar het hoofd, de nek en de bovenste ledematen mogelijk was en de aorta-laesie volledig kon worden verwijderd zonder endolekkage. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 2: Beelden van preoperatieve CTA. (A) Een driedimensionaal CTA-beeld van de plaats van de laesie is zichtbaar, maar er zijn geen scheuren aanwezig in de aorta. (B) De afbeelding van het CTA-dwarsvlak toont de stijgende en dalende delen van de aorta met een dubbel lumen met een intimale flap. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: Beelden van intraoperatieve DSA. a is de scheur van de aortadissectie. B is de distale anastomose van een kunstmatig vasculair transplantaat. A is de lengte van de in vitro fenestratie. B is de positie van de in-suit raampartij. C is de lengte van de beginpositie van het SG-venster vanaf het voorste uiteinde van het SG. Afkortingen: BCT = Brachiocephalische stam; LCCA = Linker gemeenschappelijke halsslagader; LSA = Linker subclavia-slagader Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 4: Chirurgische ingreep. (A) Zelfmodificatie van stentgrafts met behulp van een cauterisatiepen of scalpel - Fenestratie. De lengte van het raam is de totale lengte van de uitsteeksels van de takken en de breedte is de diameter van de takken. (B) Het proces van het implanteren van een stentgraft (SG). (C) Verstelbare buig- en doorsteeknaalden die worden gebruikt in in-situ raamtechnologie. Dit apparaat kan de hoek en positie van de voorkant flexibel aanpassen. (D) Gebruik een ballon om de prikplaats te verwijden om de implantatie van de Viabahn te vergemakkelijken nadat de naald door de afgedekte stent is gegaan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 5: Beelden van postoperatieve CTA. (A) Het postoperatieve driedimensionale CTA-beeld laat zien dat de aortastent zich in de aortaboog bevindt en dat de scheur in de linker subclavia-slagader volledig gesloten is. (B) Het horizontale CTA-beeld toont de schaduw van de stent zonder hematoom- of contrastlekkage. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Discussie

Deze procedure is momenteel geïndiceerd voor geselecteerde patiënten met aortabogen van hoge kwaliteit, zoals patiënten met 1) scheuren in de dalende en/of stijgende aorta waarbij de aortaboog voldoende intact is om het gebruik van een blokkeerklem mogelijk te maken, zonder scheuren aan de grotere krommingszijde en zonder beknelling van de supra-arteriële takken; 2) zelfs als er scheuren in de boog zijn, blijven deze beperkt tot de kant van de kleinere kromming en de TEVAR-procedure zal de scheuren isoleren, waardoor het risico op inwendige lekkage wordt geminimaliseerd. De belangrijkste stappen in de fenestratieprocedure zijn als volgt: stijgende aortavervanging, intraoperatief DSA-onderzoek, fenestratie van de SG's, implantatie van gemodificeerde SG's die de anastomose bedekken en verlengen met 10-15 mm, lokalisatie en koppeling aan de boogtak, en gebruik van een superstijve voerdraad.

Deze procedure vereist minder anastomosen, vermindert het aantal chirurgische stappen, is gemakkelijk uit te voeren en vermijdt diepe onderkoelde bloedsomloopstilstand¹⁴. Bij TEVAR wordt de borstkas niet gehecht en wordt alleen een hechtend membraan gebruikt, voornamelijk om herheparinisatie en hernieuwde toediening van protamine te voorkomen, wat het risico op thoracale bloedingen verhoogt en het niet op tijd detecteren van bloedingen. Bovendien biedt het kleefmembraan een steunpunt als de stent moeite heeft met het passeren van de distale anastomose. In geval van een verkeerde positie kan het probleem snel worden aangepakt, bijvoorbeeld door een bypass te creëren of een naaldpunctie van het membraan uit te voeren. Naast de gebruikelijke chirurgische complicaties moeten neurologische complicaties postoperatief nauwlettend worden gevolgd^15,16. Behandeling van de boog kan de bloedtoevoer naar het hoofd, de nek en de bovenste ledematen beïnvloeden. Vanwege dit risico wordt een DSA ten minste postoperatief in de operatiekamer uitgevoerd om de bloedtoevoer naar de boogtakken te beoordelen. De motorische en sensorische functie van het aangedane ledemaat moet zo snel mogelijk worden beoordeeld wanneer de patiënt wakker is. De stabiliteit van de SG's kan in het gedrang komen na een open operatie aan de bovenliggende stent en er bestaat een risico op SG-migratie. Deze hybride procedure vereist een hoog vaardigheidsniveau van de hartchirurg, die niet alleen bekwaam moet zijn in open chirurgische technieken, maar ook over geavanceerde endovasculaire vaardigheden moet beschikken.

Door ervoor te zorgen dat de verankeringszone voldoende lang is, kan het gebruik van een overlay-stent het aantal procedurele stappen minimaliseren¹⁷. Het ontwerp van de overlay-stent kan worden aangepast aan de kenmerken van de laesie van de patiënt¹⁸. Als de drie takken van de supra-aortaboog bijvoorbeeld ver uit elkaar staan, kunnen dubbele of driedubbele vensters worden geselecteerd om de stabiliteit van de stent te behouden. Wanneer de supra-aortatakken van de boog betrokken zijn, zoals in het geval van een afgeknipte infraclaviculaire slagader, kan in vitro fenestratie in combinatie met in situ fenestratie worden gebruikt om een takstent in het vat te implanteren, waardoor het risico op endolekkage wordt verminderd. Deze aanpak kan helpen de stabiliteit van de stent te waarborgen, zoals in dit geval is aangetoond.

Hybride chirurgie is haalbaar, maar toekomstige prospectieve studies zijn nodig om deze aanpak te valideren. De beschreven techniek, in combinatie met adequate CTA-metingen en nauwkeurige ruptuurlokalisatie, kan een waardevol alternatief bieden voor zowel traditionele open chirurgie als klassieke hybride procedures. Verdere studies zijn nodig om de korte- en langetermijnresultaten van deze hybride procedure te vergelijken met die van open chirurgie en klassieke hybride chirurgie.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Aanpasbare buiging	Lifetech	106938370117414.00	De Lifetech Aanpasbare Buiging is gemaakt van hoogwaardige, biocompatibele materialen, die zowel flexibiliteit als duurzaamheid garanderen. De buitenlaag bestaat meestal uit een polyurethaan of soortgelijk materiaal dat bestand is tegen knikvorming, terwijl de binnencomponenten een nikkel-titaniumlegering (nitinol) omvatten, bekend om zijn superelastische eigenschappen, die de katheter in staat stellen om terug te keren naar zijn oorspronkelijke vorm na buigen om de navigeerbaarheid en aanpasbaarheid van endovasculaire procedures in uitdagende vasculaire anatomieën te verbeteren.
Kunstvaattransplantaat	Terumo	734006	Het kunstvaattransplantaat dat in dit onderzoek wordt gebruikt, is gemaakt van geëxpandeerd polytetrafluorethyleen (ePTFE), een biocompatibel synthetisch materiaal dat wordt gebruikt in vaatchirurgieën.
Ballonkatheter	Boston Scientific	H74939171060410	De Boston Scientific B-Ballonkatheter is een zeer geavanceerd, nauwkeurig ontworpen apparaat dat is ontworpen voor gebruik in percutane transluminale angioplastiek (PTA) procedures, met name in vasculaire interventies. Het belangrijkste kenmerk is de ballonkathetertechnologie, die de effectieve dilatatie van stenotische laesies in zowel perifere als coronaire slagaders mogelijk maakt.
Leidraad	Cook Medical	G14544	De Cook Leiddraad is een hoogwaardig medisch apparaat dat wordt gebruikt om katheters, ballonnen en andere apparaten in interventionele procedures te navigeren en te leiden. Het is gemaakt van duurzame materialen zoals roestvrij staal en nikkel-titaniumlegering en is beschikbaar in een reeks maten en ontwerpen die zijn afgestemd op specifieke klinische behoeften. De leiddraad heeft een flexibele, draaibare en duwbare structuur die nauwkeurige navigatie mogelijk maakt door uitdagende anatomische paden.
Mechanische klep	Medtronic	A7700	De mechanische hartklep is een veelgebruikt prothetisch apparaat dat is ontworpen voor het vervangen van beschadigde of zieke hartkleppen en is bijzonder geschikt voor jongere patiënten die een langdurige oplossing voor klepvervanging nodig hebben, met een bewezen klinische trackrecord van meer dan 20 jaar duurzaamheid.
Katheter met pigtail	Cook Medical	G11916	De Cook Pigtail Katheter is geconstrueerd uit radiopaque materialen, die een duidelijke visualisatie mogelijk maken onder fluoroscopie, en een veelzijdig, betrouwbaar apparaat dat de effectiviteit van verschillende diagnostische en therapeutische interventies verbetert. Het flexibele, radiopaque ontwerp en de pigtailvorm bieden stabiliteit en gemakkelijke navigatie, waardoor het een waardevol hulpmiddel is voor clinici die cardiale en vasculaire procedures uitvoeren.
Stent-graft	Lifetech	(01)06938370139126	De Lifetech Stent-Graft is een zeer effectieve en betrouwbare oplossing voor de endovasculaire behandeling van een verscheidenheid aan vasculaire aandoeningen, met name aortadissectie. Het heeft een discontinue, niet-radiopaque metalen strip op de achterkant. Het hybride ontwerp, dat een zelfuitbreidende nitinol stent combineert met een duurzame, biocompatibele graft, biedt zowel structurele ondersteuning als afdichting, wat aanzienlijke voordelen biedt ten opzichte van traditionele open chirurgie in termen van patiënt herstel en procedureel risico.
Stent-graft	Medtronic	VAMF3232C200TE	De Medtronic Stent-Graft vertegenwoordigt een belangrijke vooruitgang op het gebied van endovasculaire chirurgie, die een veilige en effectieve alternatief biedt voor open chirurgische reparatie voor patiënten met complexe vasculaire pathologieën zoals aortadissectie. De combinatie van een zelfuitbreidende nitinol stent met een duurzame, biocompatibele graft biedt optimale afdichting en langetermijnduurzaamheid.
Viabahn	Gore	VBHR080202W	De Gore Viabahn Stent-Graft bestaat uit een roestvrij stalen of nitinol stent bedekt door een ePTFE (geëxpandeerd polytetrafluorethyleen) graft. De Viabahn combineert de mechanische ondersteuning van een zelfuitbreidende stent met de afdichtingscapaciteiten van een biocompatibel graft, wat een duurzame, minimaal invasieve oplossing biedt om complexe vasculaire laesies te behandelen.