Dit artikel beschrijft een open reconstructietechniek van het voorste kapsel met behulp van een humaan dermaal allotransplantaat voor onherstelbare subscapularisscheuren, die structurele ondersteuning biedt en functionele resultaten verbetert door nauwkeurige transplantaatfixatie en revalidatie.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Anterieure capsulaire reconstructie met menselijk huidtransplantaat voor onherstelbare subscapularisscheuren
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Anterieure capsulaire reconstructie (ACR) met behulp van humaan dermaal allotransplantaat (HDA) is een innovatieve chirurgische techniek voor de behandeling van onherstelbare subscapularis (SSc) scheuren. Deze procedure begint met het positioneren van de patiënt in de strandstoelconfiguratie onder algemene anesthesie, gecombineerd met een interscaleneblok voor postoperatieve pijnbestrijding. Er wordt een deltopectorale benadering gebruikt, met een incisie van 8-10 cm die zich uitstrekt van de coracoïde punt tot de tuberositas deltoïde . Na het identificeren en intrekken van het deltopectorale interval, wordt de voorste glenoïd bereid door het botoppervlak te ontsnoepen om de integratie van het transplantaat te bevorderen. Twee hechtankers worden geplaatst op de 2- en 4-uurs posities van de voorste glenoïde. De HDA, met een afmeting van 50 mm × 40 mm en een dikte van 3-4 mm, wordt gevouwen tot een dubbellaagse configuratie of gebruikt als een enkele laag op basis van de behoeften van de patiënt. Het transplantaat wordt met hechtingen aan de glenoïde-ankers vastgezet, waarbij de arm in neutrale flexie, 30° abductie en 30° externe rotatie is geplaatst voor optimale spanning. Extra fixatie op de kleine tuberositas wordt bereikt met behulp van een tweerijige hechtbrugtechniek met ankers. Voor gevallen met een levensvatbare maar ingetrokken SSc-pees wordt vergroting over het transplantaat uitgevoerd. Postoperatieve immobilisatie in een abductiebrace wordt gedurende 6 weken aangehouden, gevolgd door geleidelijke revalidatie. De nauwkeurige fixatie, spanning en structurele ondersteuning van het transplantaat die door deze techniek worden geboden, maken ACR met HDA tot een waardevol alternatief voor peestransfers, waarbij de natuurlijke biomechanica van de schouder behouden blijft en een levensvatbare niet-artroplastiekoplossing biedt voor ernstige anterieure kapseldeficiëntie.
Inleiding
De subscapularis (SSc) is een cruciaal onderdeel van de rotator cuff, verantwoordelijk voor het behoud van schouderstabiliteit, het vergemakkelijken van interne rotatie en het fungeren als een beperking tegen anterieure instabiliteit1. Schade of onherstelbare scheuren aan de SSc kunnen leiden tot aanzienlijke pijn, disfunctie en progressieve schouderinstabiliteit, vaak culminerend in manchetscheurartropathie2. Hoewel chirurgische technieken zoals peestransfers veel worden gebruikt om deze scheuren aan te pakken, hebben ze inherente beperkingen. Peestransfers, waaronder pectoralis major transfer, latissimus dorsi transfer en latissimus dorsi met teres major transfers, zijn biomechanisch niet-anatomisch en slagen er vaak niet in om de natuurlijke schouderkinematica te herstellen, wat leidt tot hoge faalpercentages en complicaties 3,4,5,6.
Anterieure kapselreconstructie (ACR) met allotransplantaat is naar voren gekomen als een veelbelovend alternatief voor de behandeling van onherstelbare SSc-scheuren 5,7. Deze techniek biedt een biomechanisch anatomische oplossing door het voorste kapsel na te bootsen zonder toekomstige chirurgische opties in gevaar te brengen8. Het behoudt de biomechanica van de schouder en zorgt voor een stabiele en functionele gewrichtsomgeving8. Het succes van ACR is geïnspireerd door de principes van superieure capsulereconstructie, die verbeterde resultaten hebben aangetoond bij het herstellen van de schouderstabiliteit bij andere rotator cuff-pathologieën9.
Aan de andere kant hebben talrijke onderzoeken de effectiviteit van menselijke dermale allotransplantaten als vergroting bij het herstel van de rotator cuff benadrukt, waarbij hun klinische voordelen ook goed gedocumenteerd zijn bij superieure kapselreconstructie 9,10,11.
Deze technische nota geeft een uitgebreid overzicht van de ACR-techniek waarbij gebruik wordt gemaakt van humane dermale allotransplantaten om onherstelbare SSc-scheuren aan te pakken. Door ons te concentreren op deze specifieke techniek, willen we chirurgen begeleiden bij de essentiële stappen en overwegingen voor een succesvolle ACR, met de nadruk op procedurele nuances en het potentieel voor verbeterde klinische resultaten. Deze aanpak is gericht op het optimaliseren van functioneel herstel en pijnverlichting voor patiënten met ernstige SSc-schade, en biedt een haalbare oplossing voor mensen met beperkte behandelingsopties.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Het protocol volgt de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van onze instelling.
1. Positionering en voorbereiding van de patiënt
- Plaats de patiënt in een strandstoelconfiguratie (Materiaaltabel) onder algemene anesthesie om een optimale toegang tot het schoudergewricht te garanderen.
- Dien een interscalene blok toe voor postoperatieve pijnbestrijding.
OPMERKING: Een interscalene blokkade wordt uitgevoerd door de anesthesist die een plaatselijk anestheticum injecteert in de buurt van de plexus brachialis ter hoogte van de voorste en middelste scalene spieren. De procedure wordt geleid door echografie om een nauwkeurige plaatsing te garanderen, waardoor gerichte zenuwblokkades worden opgeworpen voor schouder- en bovenarmoperaties. - Bereid de operatieplaats voor met behulp van een standaard steriele drapertechniek om het voorste schoudergebied bloot te leggen.
2. Chirurgische techniek
- Aanpak en exposure
- Maak een deltopectorale incisie van 8-10 cm, beginnend bij de coracoïde punt en distaal reikend in de richting van de tuberositas deltoïde (Figuur 1).
- Identificeer het deltopectorale interval en trek de cephalische ader mediaal of lateraal terug om deze tegen beschadiging te beschermen.
- Snijd de clavicopectorale fascia in met behulp van elektrochirurgische potloden om het kapsel van het voorste gewricht bloot te leggen (Figuur 2).
- Gebruik oprolmechanismen om een vrij operatieveld te behouden en trauma aan omliggende structuren te minimaliseren (Figuur 3).
- Subscapularis beoordeling en voorbereiding
- Gebruik een curette om een bloedend botoppervlak te creëren op de humerusknobbelas om de integratie van het transplantaat te verbeteren (Figuur 4).
- Mobiliseer de SSc-pees met scherpe en stompe dissectie om verklevingen los te maken.
- Evalueer visueel de haalbaarheid van een spanningsvrije reparatie door de kwaliteit en terugtrekking van de pees te beoordelen.
- Ga verder met reconstructie van het voorste kapsel5 als de pees ernstig is ingetrokken of van slechte kwaliteit is.
- Glenoïde preparaat
- Plaats een Fukuda-oprolmechanisme (materiaaltabel) om de zichtbaarheid van de glenoïde te verbeteren (Figuur 5).
- Decorticeer het voorste glenoïde oppervlak op de 2- en 4-uursposities met behulp van een periostale lift, rasp en curette om een bloedend botoppervlak te creëren.
- Plaats twee hechtankers (Materiaaltabel) op de voorbereide glenoïde plaats voor een stabiele transplantaatfixatie (Figuur 6).
- Voorbereiding van het transplantaat
- Kies een humane dermale allotransplantaat (materiaaltabel) van ongeveer 50 mm × 40 mm en 3-4 mm dik.
- Als er extra dikte nodig is, vouw het transplantaat dan dubbel om een dubbellaagse constructie te creëren. Vouwen is optioneel en naar goeddunken van de chirurg.
- Versterk de randen van het transplantaat met 1-0 zijden hechtingen voor stabiliteit en gebruiksgemak tijdens het fixeren (Figuur 7).
- Fixatie van het transplantaat
- Plaats twee extra hechtankers (Materiaaltabel) in de humerus-kleine tuberositas om het transplantaat vast te zetten (Figuur 8).
- Rijg hechtingen van de glenoïde ankers door het transplantaat en bevestig het aan de voorste glenoïd met stevige knopen (Figuur 9 en Figuur 10).
OPMERKING: In dit geïllustreerde geval is het transplantaat niet gevouwen om de dikte te vergroten. Afhankelijk van de voorkeur van de chirurg kan het transplantaat echter worden gevouwen om een dikkere constructie te creëren. - Plaats de arm in neutrale flexie met 30° abductie en 30° externe rotatie om ervoor te zorgen dat de gereconstrueerde capsule goed wordt gespannen.
- Gebruik hechtingen van de humerusankers (Tabel met materialen) om door het transplantaat te gaan (Figuur 11). Bevestig het transplantaat aan de humeruszijde met behulp van een tweerijige hechtbrugtechniek (Figuur 12).
- Voltooiing en uitbreiding
- Als de SSc-peesstomp ingetrokken maar levensvatbaar is, hecht deze dan over het transplantaat om de reconstructie te vergroten.
- Sluit het rotatorinterval (Figuur 13) en de inferieure capsule (Figuur 14) met behulp van aangrenzende weefselhechtingen om de natuurlijke envelop van zacht weefsel te herstellen.
3. Postoperatieve revalidatie
OPMERKING: cefalosporines van de eerste generatie werden toegediend als antibiotica tot postoperatieve dag 1. Voor pijnbestrijding werden NSAID's naast opioïden op PRN-basis verstrekt. Opioïden werden toegediend wanneer de postoperatieve pijn visuele analoge schaal (VAS)-score hoger was dan 7.
- Immobilisatiefase
- Immobiliseer de schouder gedurende 6 weken in een abductiebrace om de reconstructie te beschermen en de eerste genezing te vergemakkelijken.
- Start tijdens deze periode een passief bewegingsbereik van voorwaartse flexie-oefeningen om stijfheid te voorkomen en de beweeglijkheid van de gewrichten te behouden zonder de transplantaatfixatie in gevaar te brengen.
- Vroege revalidatiefase
- Begin na 6 weken met een geleidelijk revalidatieprogramma met de nadruk op passieve en actief ondersteunde bewegingsoefeningen.
- Beperk de externe rotatie in eerste instantie tot 30° om overmatige belasting van het transplantaat te voorkomen.
- Versterkende fase
- Introduceer isometrische versterkende oefeningen na drie maanden om geleidelijk spierkracht weer op te bouwen.
- Vooruitgang naar volledig actief bewegingsbereik en geavanceerde versterkende oefeningen na zes maanden.
- Terug naar activiteit
- Geleidelijk overgaan van patiënten naar dagelijkse activiteiten en atletische bezigheden na het bereiken van voldoende kracht en stabiliteit.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Deze retrospectieve studie5 werd uitgevoerd met goedkeuring van de institutionele beoordelingsraad van patiënten die tussen augustus 2020 en januari 2022 een open ACR met humaan huidtransplantaat ondergingen voor onherstelbare SSc-scheuren.
In totaal ondergingen 18 patiënten (gemiddelde leeftijd: 63,7 jaar) een open reconstructie van het voorste kapsel (ACR) met behulp van humane dermale allotransplantaten voor onherstelbare subscapular...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Het succes van ACR met humaan huidtransplantaat is afhankelijk van een nauwgezette chirurgische techniek en het naleven van belangrijke procedurele stappen. Een nauwkeurige voorbereiding van de voorste glenoïd en de kleinere tuberositas van het opperarmbeen is cruciaal om een optimale fixatie te bereiken en de integratie van het transplantaat te vergemakkelijken. Een goede spanning van het gereconstrueerde kapsel is even cruciaal en wordt bereikt door de arm tijdens de procedure in neutr...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te onthullen.
Dankbetuigingen
De auteurs hebben geen erkenning.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Lift-Assist Beach Chair Positioner | Arthrex, Naples, FL, USA | AR-1627 | Chirurgisch bed |
| Universal Head Positioner | Arthrex, Naples, FL, USA | AR-1627-05 | Hoofdhouder |
| SPIDER2 | Smith & Nephew, Watford, UK | 72203299 | Pneumatische armhouder |
| HEALICOIL | Smith & Nephew, Watford, UK | 72203707 | Ankers voor glenoid |
| Hi-Fi Tape | CONMED, Utica, NY, USA | YRC03 | Ankers voor humerus, mediale rij |
| CrossFT | CONMED, Utica, NY, USA | CFK-55DT | Ankers voor humerus, |
| Knotless DT | CONMED, Utica, NY, USA | CFK-55DT | laterale rij |
| Electrosurgical Pencils | CONMED, Utica, NY, USA | 131307A | Elektrocauterisatie |
| BellaCell HD | Hans, Daejeon, Korea | Niet van toepassing | Allografts van menselijk dermis |
| Modified Fukuda-type Retractor | Innomed, Savannah, GA, USA | 1930 | Retractor voor het optimaliseren van het chirurgische zicht op de glenoid |
Referenties
- Meshram, P., Rhee, S. M., Park, J. H., Oh, J. H. Comparison of functional and radiological outcomes of tears involving the subscapularis: Isolated subscapularis versus combined anterosuperior rotator cuff tears. Orthop J Sports Med. 8 (2), 2325967119899355(2020).
- Su, W. -R., Budoff, J. E., Luo, Z. -P. The effect of anterosuperior rotator cuff tears on glenohumeral translation. Arthroscopy. 25 (3), 282-289 (2009).
- Elhassan, B. T., Wagner, E. R., Kany, J. Latissimus dorsi transfer for irreparable subscapularis tear. J Shoulder Elbow Surg. 29 (10), 2128-2134 (2020).
- Luo, Z., et al. Outcome comparison of latissimus dorsi transfer and pectoralis major transfer for irreparable subscapularis tendon tear: A systematic review. Am J Sports Med. 50 (7), 2032-2041 (2022).
- Rhee, Y. G., Kyeong, T. H., Rhee, S. M., Kantanavar, R. Anterior capsular reconstruction in irreparable subscapularis tear: human dermal allograft. J Shoulder Elbow Surg. 32 (11), 2256-2263 (2023).
- Baek, C. H., Kim, J. G., Baek, G. R. Outcomes of combined anterior latissimus dorsi and teres major tendon transfer for irreparable anterosuperior rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 31 (11), 2298-2307 (2022).
- Pogorzelski, J., Hussain, Z. B., Lebus, G. F., Fritz, E. M., Millett, P. J. Anterior capsular reconstruction for irreparable subscapularis tears. Arthrosc Tech. 6 (4), e951-e958 (2017).
- Omid, R., et al. Biomechanical analysis of anterior capsule reconstruction and latissimus dorsi transfer for irreparable subscapularis tears. J Shoulder Elbow Surg. 29 (2), 374-380 (2020).
- Mihata, T., et al. Biomechanical role of capsular continuity in superior capsule reconstruction for irreparable tears of the supraspinatus tendon. Am J Sports Med. 44 (6), 1423-1430 (2016).
- Nuvoli, N., et al. Biological patch in the repair of rotator cuff tears: Functional and clinical evaluation of twenty-three cases with a mean follow-up of six years. J Clin Med. 13 (18), 5596(2024).
- Russo, M., Dirkx, G. K., Rosso, C. Patch augmentation in arthroscopic rotator cuff surgery-review of current evidence and newest trends. J Clin Med. 13 (17), 5066(2024).
- Mirzayan, R., Korber, S. Anterior capsular reconstruction with acellular dermal allograft for subscapularis deficiency: a report of two cases. Clin Shoulder Elb. 27 (1), 126-130 (2024).
- Shin, J. J., et al. Pectoralis major transfer for treatment of irreparable subscapularis tear: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24 (6), 1951-1960 (2016).
- Elhassan, B., et al. Transfer of pectoralis major for the treatment of irreparable tears of subscapularis: does it work. J Bone Joint Surg Br. 90 (8), 1059-1065 (2008).
- Ruiz-Ibán, M. A., Murillo-González, J. A., Díaz-Heredia, J., Avila-Lafuente, J. L., Cuéllar, R. Pectoralis major transfer for subscapular deficiency: anatomical study of the relationship between the transferred muscle and the musculocutaneous nerve. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 21 (9), 2177-2183 (2013).
- Komperda, K. W., et al. Anterior Capsule reconstruction versus pectoralis major transfer for irreparable subscapularis tears involving the anterior capsule: A comparative biomechanical cadaveric study. Arthroscopy. 35 (11), 3002-3008 (2019).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
