Hier beschrijven we een aangepaste techniek voor dermale allotransplantaat en lange kop van de bicepspees superieure kapselreconstructie voor massieve onherstelbare scheuren in de rotator cuff.
Methodenartikel
Hier beschrijven we een aangepaste techniek voor dermale allotransplantaat en lange kop van de bicepspees superieure kapselreconstructie voor massieve onherstelbare scheuren in de rotator cuff.
Sinds het gebruik van autologe fascia lata voor superieure capsulereconstructie van massieve onherstelbare rotator cuff scheuren (MIRCT's), is de techniek geëvolueerd naar verschillende aanpassingen, waaronder dermale allotransplantaten, lange kop van de bicepspees (LHBT) en combinaties van beide, die in dit artikel zullen worden besproken. Nadat ervoor is gezorgd dat de resterende manchet niet kan worden hersteld naar de anatomische voetafdruk van de supraspinatus, wordt een dubbel belast of drievoudig belast, op hechtingen gebaseerd anker 5-8 mm achter de bicipitale groef ingebracht om de lange kop van de biceps (LHBT) in eerste instantie vast te zetten. Een beentrog wordt 5 mm achter de bicipitale groef gemaakt. Een of twee lassolussen worden gemaakt door de LHBT vóór de volledige vrijlating van het transversale humerusligament zonder tenotomie van de LHBT distaal van het fixatiepunt, wat resulteert in een naar achteren omgeleide LHBT. Behoud van de proximale aanhechting van de biceps aan de glenoïde zijde blijft behouden, wat zorgt voor een natuurlijke fixatie.
Vervolgens wordt een 3 x 3 cm dermale allotransplantaat van 2 mm dikte gebruikt om de verplaatste LHBT te bedekken, waardoor de sterkte wordt vergroot en een trekeffect wordt verkregen. Vier ankers worden dan gebruikt voor bevestiging: twee dubbel belaste ankers aan de glenoïde zijde en twee laterale rijankers aan de grotere tuberositas. Na het inbrengen van het dermale allotransplantaat in het gewricht, worden de hechtingen van de glenoïdankers vastgezet en wordt de optimale spanning van het allotransplantaat gemeten tijdens het inbrengen van de laterale rijankers bij 45° schouderabductie. Het dermale allotransplantaat kan de LHBT bedekken om het spacer-effect te vergroten. Mediale rijankers zijn niet nodig. De resterende delen van de supraspinatus en infraspinatus kunnen worden gerepareerd met behulp van hechtingen die door de laterale rijankers worden geleid of worden gerepareerd met het dermale allotransplantaat samen om de stabiliteit te verbeteren.
Sinds Mihata et al.1 hun techniek publiceerden waarbij autologe fascia lata werd gebruikt om het superieure kapsel van de schouder te reproduceren, werd het idee van superieure capsulereconstructie (SCR) erg populair bij de behandeling van massieve onherstelbare rotator cuff scheuren (MIRCT's). Er waren veel modificaties van SCR, waaronder het gebruik van dermale allotransplantaten 2,3,4,5, gracilis en semitendinosus pezen6, lange kop van de bicepspees (LHBT)7,8,9, evenals combinaties van dermale allotransplantaten en autologe LHBT10.
Elke techniek heeft zijn voor- en nadelen met betrekking tot de dekking van de voetafdruk, de dikte van het transplantaat en de verschillende biomechanische eigenschappen. Op basis van Mihata's oorspronkelijke artikel11 werd een 5 mm dik transplantaat gemaakt door de fascia lata twee of drie keer te vouwen en rond de rand van de plooien te hechten. Daarentegen behaalden Denard et al. een succespercentage van 80% met een revisiepercentage van 19% op korte termijn met behulp van 1-3 mm dikke acellulaire dermale allotransplantaten in plaats van autologe fascia lata.
Barth et al. hebben autologe LHBT's naar achteren omgeleid en ontdekten dat het infraspinatus retears kon voorkomen7. Kim et al. vergeleken de resultaten van SCR met behulp van autologe LHBT of dermale allotransplantaten en vonden geen verschillen tussen de twee groepen 2 jaar na de operatie, behalve dat het autotransplantaat dikker was12, aangezien de gemiddelde dikte 6 mm was, wat vergelijkbaar was met de 6-8 mm autologe fascia lata die werd gebruikt door Mihata et al9. Dit artikel presenteert onze techniek van het combineren van een 2 mm dik dermaal allotransplantaat en autologe LHBT om MIRCT's te behandelen.
Deze techniek werd goedgekeurd door de ethische commissie van onze instelling (IRB-20230107080) en er werd geïnformeerde toestemming verkregen van alle patiënten.
1. Selectie van patiënten
2. Chirurgische ingreep
In totaal voldeden 39 patiënten aan de inclusiecriteria; Vier werden uitgesloten, waardoor er 8 mannen en 27 vrouwen overbleven voor het onderzoek. De demografische gegevens van de patiënt worden vermeld in tabel 1. Er was geen significante verandering met betrekking tot het actieve bewegingsbereik van de schouder (ROM) en de acromiohumerale afstand (AHD) voor en na de operatie (Tabel 2). Er was een significante verbetering in pijnschalen en functionele resultaten bij de follow-up na 2 jaar. De visuele analoge score (VAS) vertoonde substantiële verbeteringen, afnemend van 8,2 ± 0,6 naar 1,3 ± 0,6, subjectieve schouderwaarde (SSV) verbeterde van 23,1 ± 9 naar 79,3 ± 11,6, Constant-Murley-score (CMS) van 37 ± 7,6 naar 81,1 ± 8,1, en Amerikaanse schouder- en elleboogchirurgen (ASES) scores van 38,7 ± 10,6 naar 80,7 ± 5,3 bij de uiteindelijke follow-up (alle P < 0,001) (Tabel 2). Drieëndertig patiënten vertoonden een genezen dermaal allotransplantaat op de supraspinatusvoetafdruk tijdens het 1-jarige follow-up MRI-onderzoek (Figuur 3). Twee (5,7%) patiënten ervoeren een retearing van de humeruszijde. Beiden ondergingen een omgekeerde totale schouderartroplastiek (RSA) tijdens de revisieoperatie, wat leidde tot een rustig herstel.

Figuur 1: Preoperatieve radiologische beoordeling. (A,B) De patiënten die deze techniek ondergaan, mogen minder dan Hamada graad 2 rotator cuff tear artropathie hebben. (C) Supraspinatus peesretractie in Patte stadium III, en (D) Supraspinatus spiervetinfiltratie gelijk aan of groter dan Goutallier stadium 2. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 2: Rechterschouder, gezien vanaf het zijportaal in een strandstoelpositie. (een, b) Elke subscapularisscheur wordt gedefinieerd en gerepareerd. (C) Een dubbel of drievoudig belast anker op basis van hechtingen wordt 5 mm achter de bicipitale groef ingebracht. (D) Eén lassolus wordt gebruikt om de LHBT vast te zetten. (E) Een beentrog wordt 5 mm achter de bicipitale groef gemaakt. (F) Na het volledig loslaten van het transversale humerusligament, wordt de lassolus die door de LHBT wordt geleid, vastgemaakt en wordt de LHBT naar achteren omgeleid. Er wordt geen distale tenotomie uitgevoerd om de integriteit van de LHBT te behouden. (G) De andere hechtdraad kan worden gebruikt om de resterende voorste manchet indien nodig te repareren, waardoor meer dekking van zacht weefsel wordt geboden bovenop de verplaatste LHBT. (H) Aan de bovenkant van de glenoïde worden twee dubbel belaste ankers op basis van hechtingen ingebracht, waardoor vier hechtingen mogelijk zijn. (I) Een paar hechtingen van elk glenoïde-anker wordt door één zijde van een dermale allotransplantaat van 3 x 3 cm met een dikte van 2 mm gehaald, waardoor een dubbele katrol ontstaat. De andere twee paar hechtingen worden op een matrasmanier door het dermale allotransplantaat geleid. (J) Een half afgesneden spuit van 10 ml kan worden gebruikt als een met de hand gemaakte canule die lang genoeg is om ongeveer de glenoïde te benaderen, waardoor de dubbele katrol en de twee matrashechtingen het dermale transplantaat bovenop de mediale glenoïde kunnen bevestigen. (K) Twee ledematen van vrije hechtingen of hechtingen worden geleid vanaf de laterale zijde van het transplantaat, dat wordt gebruikt voor laterale rijfixatie. (L) Door het inbrengen van een lateraal rijanker bij de grotere tuberositas, wordt het laterale deel van het dermale allotransplantaat gefixeerd met de vooraf doorgelaten hechtingen. (M, N) De extra zijwaartse hechtingen kunnen worden gedaan tussen een vast huidtransplantaat en de infraspinatus. (O) Ten slotte wordt de gehele blootgestelde voetafdruk van het proximale opperarmbeen bedekt door LHBT, dermale allotransplantaat en restant rotator cuff. De sterretjes geven LHBT aan; Zwarte pijlpunten wijzen naar het dermale allotransplantaat. Afkortingen: SSC = subscapularis; FP = voetafdruk; LHBT = lange kop van de biceps; GL = glenoïde; SSP = supraspinatus; ISP = infraspinatus. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: Preoperatieve en postoperatieve beelden van een patiënt die deze techniek krijgt. (A) Een 70-jarige vrouwelijke patiënt met een eerder mislukte reparatie van de rotator cuff presenteerde zich met Hamada type 1 rotator cuff artropathie. De anteroposterieure röntgenfoto onthulde een acromiohumerale afstand van meer dan 7 mm, (B) en een Patte stadium III rotator cuff retractie. (C) De supraspinatus spiervetinfiltratie was Goutallier stadium 2. (D) De postoperatieve anteroposterieure röntgenfoto gepresenteerd met een bewaarde acromiohumerale afstand. (E,F) MRI met coronale en sagittale weergave onthulde een genezen dermaal allotransplantaat op de supraspinatusvoetafdruk bij het 1 jaar durende follow-up MRI-onderzoek. De pijlpunt wijst naar het dermale allotransplantaat. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Nee. van de patiënt | 35 |
| Leeftijd (jr) | 63,8 ± 7,7 |
| Man / vrouw | 8 / 27 |
| Body mass index (kg/m2) | 24,2 ± 4,4 |
| Duur van de follow-up (maanden) | 24,2 ± 5,3 |
| Zijkant van de operatie, rechts/links | 14 / 21 |
| Systematische ziekte, (diabetes, hypertensie), n / % | 22, 9% |
| Preoperatieve röntgenfoto | |
| AHD (mm) | 7.8 ± 2.2 |
| Preoperatieve MRI | |
| SSP intrekking Patte classificatie | |
| (I/II/III, n) | 0 / 0 / 35 |
| Graad voor vetverandering (0 / 1 / 2 / 3 / 4) | |
| SSC | 18 / 13 / 3 / 1 / 0 |
| SSP | 0 / 0 / 2 / 23 /10 |
| INTERNETPROVIDER | 4 / 23 / 8 / 0 / 0 |
| Preoperatieve, schouder actieve ROM | |
| FF (°) | 132,9 ± 34,6 |
| ER 1 (°) | 56,3 ± 15,2 |
| IR (1~18) | 11.4 ± 3.4 |
Tabel 1: Kenmerken van patiënten. Afkortingen: ROM = bewegingsbereik; AHD = acromiohumerale afstand; SSC = subscapularis; SSP = supraspinatus; ISP = infraspinatus; FF = voorwaartse elevatie; ER1 = externe rotatie; IR = interne rotatie.
| Preoperatief | Postoperatieve | P-waarde | |
| Röntgenstraal | |||
| AHD (mm) | 7.8 ± 2.2 | 7.2 ± 2.5 | 0.296 |
| Actief ROM | |||
| FF (°) | 132,9 ± 34,6 | 148,6 ± 19,4 | 0.022 |
| ER 1(°) | 56,3 ± 15,2 | 60,3 ± 12 | 0.225 |
| IR | 11.4 ± 3.4 | 10.7 ± 3.2 | 0.43 |
| Intensiteit van de pijn | |||
| VAS | 8,2 ± 0,6 | 1,3 ± 0,6 | <0,001 |
| Functionele score | |||
| SSV | 23.1 ± 9 | 79,3 ± 11,6 | <0,001 |
| CMS | 37 ± 7,6 | 81,1 ± 8,1 | <0,001 |
| EZELS | 38,7 ± 10,6 | 80,7 ± 5,3 | <0,001 |
Tabel 2: Postoperatieve resultaten. Afkortingen: ROM = bewegingsbereik; AHD = acromiohumerale afstand; FF = voorwaartse flexie, ER = externe rotatie; IR = interne rotatie; VAS = visuele analoge schaal; SSV = Subjectieve schouderwaarde; ASES = Amerikaanse schouder- en elleboogchirurgen; CMS = Constant-Murley-score.
De cruciale stap in dit protocol is dat we geen mediale rijankers invoegen zoals in de conventionele SCR-techniek voorgesteld door Mihata et al.11 Volgens de oorspronkelijke techniek is een nauwkeurige meting van de grootte van het transplantaat belangrijk om voldoende spanning te bieden. In plaats daarvan pendelen we de Fibertape-hechtdraad van een Swivelock-anker om een omgekeerde matrashechting te maken aan de zijkant van het dermale allotransplantaat, dat wordt gebruikt om het transplantaat op de voetafdruk te bevestigen wanneer het Swivelock-anker wordt ingebracht bij de grotere tuberositas bij 45° schouderabductie. De fixatiehoek van 45° schouderabductie handhaaft de juiste spanning op 90° van schouderabductie en voorkomt transplantaatscheuren bij 0° schouderabductie11. Op deze manier kan maximale spanning worden bereikt bij het aanspannen tijdens het inbrengen van het Swivelock-anker en wordt deze niet beïnvloed door de positie van het mediale rijanker.
Deze aangepaste techniek biedt flexibiliteit bij de fixatie van het dermale allograft, omdat de werkelijke positie van de fixatie van het dermale transplantaat afhangt van de positie om het meest blootgestelde deel van de voetafdruk te bedekken, bepaald door de ingebrachte positie van de laterale ankers. Als de infraspinatus kan worden teruggebracht tot zijn anatomische positie, kan het dermale allotransplantaat meer naar voren worden gefixeerd, bovenop de achterste omgeleide LHBT om een groter spacer-effect te creëren, omdat het anterosuperieure deel van het anatomische kapsel dikker is, met een gemiddelde van 2,3 mm. Het omvat immers het superieure glenohumerale ligament16. Als de infraspinatus niet kan worden teruggetrokken om zijn voetafdruk te bedekken, zal de auteur het allotransplantaat meer naar achteren fixeren, waardoor de meest blootgestelde voetafdruk wordt bedekt. Zoals Mirzayan et al. gemeld, heeft een transplantaatscheur die de tuberilitas bedekt verlaat minder pijn en hogere functionele scores dan degenen bij wie het gescheurde transplantaat de tuberositas onbedekt laat17. Het bedekken van zoveel mogelijk voetafdruk kan dus net zo belangrijk zijn als het bieden van een sterk afstandseffect. Verder kunnen de resterende delen van de supraspinatus en infraspinatus worden gerepareerd met behulp van hechtingen die door het Swivelock-anker worden geleid om de stabiliteit te verbeteren. Het dermale allotransplantaat kan ook dienen als biologische brug wanneer het restant supraspinatus en infraspinatus ermee worden gehecht.
Er zijn twee beperkingen aan deze techniek. Ten eerste kan de kwaliteit van LHBT niet preoperatief worden gecontroleerd. We hebben alleen patiënten uitgesloten bij wie LHBT afwezig was vóór de operatie. Als de LHBT aanwezig was, beschouwden we het als een biologische augmentatie en voerden we de bio-SCR-techniek uit, ongeacht de grootte of kwaliteit van de bicepspees, zoals gerapporteerd door McClatchy et al.18. Ten tweede hebben we geen controlegroep, zoals alleen gedeeltelijke reparatie van de rotator cuff of biceps SCR, aangezien dit een rapport is voor een chirurgisch protocol.
Het belang van de methode is dat het de voordelen van biceps en dermale SCR combineert en de complicatie van fascia lata-oogst vermijdt. Bovendien maakt deze techniek voetafdrukdekking mogelijk zonder gebruik te maken van mediale rijankers, wat kan leiden tot een meer kosteneffectieve procedure. We snijden het proximale deel van de LHBT dat al aan de glenoïde is bevestigd niet door de native ankerplaats, wat de noodzaak van ankerfixatie en een andere interface voor mogelijk falen overbodig maakt. We snijden ook niet het distale deel van de LHBT door, maar maken een nieuwe trog zoals Kim et al.19 voorstelden om de naar achteren omgeleide LHBT vast te zetten, waarbij de intacte LHBT overblijft om een ruimte-effect te bieden.
Deze techniek kan mogelijk worden toegepast op alle MIRCT's wanneer de LHBT aanwezig is en de patiënt geen externe rotatievertraging heeft. Er is nog steeds discussie tussen de biomechanica van SCR en de overdracht van de onderste trapezius (LTT) voor MIRCT's. Terwijl zowel SCR als LTT de glenohumerale superieure translatie en contactdruk verminderen in vergelijking met posterosuperieure MIRCT-condities, was de LTT superieur aan SCR in termen van superieure translatie van de humeruskop bij een hogere schouderabductiehoek. Daarentegen vertoonde de SCR gunstigere subacromiale contactkenmerken in vergelijking met LTT20. Verder onderzoek moet zich richten op de juiste positie van de transplantaatbevestiging en de dikte van het transplantaat. Samenvattend verbetert de gecombineerde SCR-techniek met behulp van een 2 mm dermaal allotransplantaat en autologe LHBT voor MIRCT's de door de patiënt gerapporteerde resultaten aanzienlijk.
De auteurs hebben geen belangenconflicten te melden.
De auteurs danken de Taiwanese minister van Wetenschap en Technologie en het Linkou Chang Gung Memorial Hospital dankbaar voor de financiële steun aan deze studie (Grant: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 3 x 3 cm dermaal allograft van 2 mm dikte | Megaderm; L&C BIO Inc., Seongnam, Korea | ||
| BioComposite SwiveLock C anker | Arthrex, Naples, FL | anker | |
| FiberTape | Arthrex, Naples, FL | naad |
Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken
Toestemming aanvragen