Nieuwe Triple-Loop Techniek voor het hechten van TFCC-letsels zonder transossale tunnel

Samenvatting

Het hier gepresenteerde protocol introduceert een nieuwe chirurgische techniek voor de behandeling van driehoekige verwondingen aan het fibrokraakbeencomplex.

Samenvatting

Verwondingen aan het driehoekige fibrokraakbeencomplex (TFCC) zijn de meest voorkomende oorzaak van ulnaire polspijn. Ter verdieping van het onderzoek naar de functie en rol van het TFCC zijn verschillende behandelmethoden ontstaan. Chirurgische behandeling is vaak nodig voor TFCC-verwondingen die niet reageren op conservatieve therapie. Momenteel omvatten hechttechnieken voor TFCC-letsels voornamelijk intra-capsulaire en transossale tunnelhechttechnieken. Traditionele intra-capsulaire hechting heeft echter een beperkte effectiviteit voor diepe scheuren met een foveale voetafdrukcontact, terwijl transossale tunneltechnieken problemen opleveren zoals moeilijkheid bij het lokaliseren van tunnels en ellepijpfractuur. We hebben een verbeterde triple-loop-techniek ontwikkeld voor de behandeling van Palmer IB-type TFCC-blessures. Deze techniek maakt het mogelijk om zowel de diepe als de oppervlakkige lagen van het TFCC te hechten zonder dat er een transossale tunnel nodig is. Klinische follow-upresultaten tonen aan dat dit een veilige, effectieve en eenvoudige chirurgische methode is voor de behandeling van TFCC-verwondingen. In dit artikel hebben we ook de vergelijking besproken tussen de drievoudige chirurgische benadering en andere veelgebruikte chirurgische benaderingen.

Inleiding

TFCC is een groep belangrijke stabiliteitsstructuren (zoals gewrichtsschijf, meniscushomoloog, de volaire en dorsale distale radio-ulnaire ligamenten, de diepe laag van de ulnaire extensorpeesschede, de ulnaire zijde van het gewrichtskapsel, het ulnaire maanligament en het ulnaire driehoekige ligament) aan de ulnaire zijde van het polsgewricht, inclusief de gewrichtsschijf, Meniscushomoloog, de volaire en dorsale distale radio-ulnaire ligamenten, de diepe laag van de ulnaire strekpeesschede, de ulnaire zijde van het gewrichtskapsel, het ulnaire maanligament en het ulnaire driehoekige ligament. De volaire en dorsale distale radio-ulnaire ligamenten bestaan uit oppervlakkige en diepe vezels, die samenkomen op de aanhechtingsplaats op het spaakbeen. Het oppervlakkige deel omcirkelt de gewrichtsschijf en eindigt bij de processus ulnaire styloïde, maar het heeft geen duidelijk gedefinieerd invoegpunt. De volaire en dorsale vezels van het diepe deel komen samen en verstrengelen zich in de buurt van het aanhechtingspunt om een gecombineerde pees te vormen, die eindigt in het concave gebied aan de basis van de ulnaire styloïde processus, die ook het ulnaire aanhechtingspunt is van het ulnaire kopligament ^1,2,3.

De functie van het TFCC is het handhaven van de stabiliteit van het distale radio-ulnaire gewricht (DRUJ), dat dient als de belangrijkste structuur in deze regio. De functies van het TFCC kunnen worden samengevat in de volgende vier punten: Het strekt zich lateraal uit vanaf het distale radiale gewrichtsoppervlak en bedekt de ulnaire kop en beschermt zo de ulnaire kop tegen directe impact. Het TFCC voert axiale spanning uit tussen het ulnaire polsgewricht en absorbeert een deel van de belasting, waardoor de directe druk op het gewricht wordt verminderd. Het vormt een stevige elastische verbinding tussen het distale spaakbeen en de ellepijp en zorgt voor rotatiestabiliteit. De TFCC biedt ondersteuning aan de ulnaire zijde van het polsgewricht. Vanwege de complexe anatomie en meerdere functies van de TFCC, is het vatbaar voor letsel en degeneratie ^4,5,6.

Veelvoorkomende oorzaken van TFCC-verwondingen zijn vallen en het gebruik van de hand om zich tegen de vloer te schrappen, verdraaiingsverwondingen door het tillen van zware voorwerpen, onjuist gebruik van halters en plotseling krachtig draaien van de pols. De belangrijkste klinische manifestaties van TFCC-letsels zijn pijn aan de ulnaire zijde van het polsgewricht en zwakte in de pols. Dit type letsel komt vaker voor bij fysieke arbeiders, fitnessliefhebbers, jonge mensen en mensen van middelbare leeftijd en dunnere vrouwen⁷. De diagnose van TFCC vereist een combinatie van typische symptomen van polspijn en -zwakte, evenals röntgen- en MRI-onderzoeken. De voorkeursbehandeling voor TFCC is conservatief, met opties voor immobilisatie die verder reiken dan of niet verder dan het ellebooggewricht. De methode van immobilisatie die verder reikt dan het ellebooggewricht heeft een hoger aandeel goede resultaten (76% versus 29%). Voor patiënten die niet reageren op conservatieve behandeling en bij wie de symptomen langer dan 3 maanden aanhouden, kan chirurgische behandeling worden overwogen ^7,8,9.

Vanwege de complexe structuur van de TFCC en de verschillende opvattingen onder chirurgen over het herstel van de TFCC-structuur, zijn er veel verschillende chirurgische methoden voor de behandeling van TFCC-verwondingen⁹. In dit artikel stellen we een nieuwe chirurgische techniek voor, de Triple-Loop Technique. Het algemene doel van deze technologie is het verbeteren van de chirurgische resultaten van TFCC-verwondingen. Het principe van de ontwikkeling van deze technologie is gebaseerd op een diepgaand begrip van de anatomische structuur van het TFCC. Uit de voorlopige follow-upresultaten van deze studie is gebleken dat deze chirurgische methode effectief is bij de behandeling van TFCC-verwondingen en een kortere operatieduur heeft.

Protocol

Dit onderzoeksprotocol volgde de richtlijnen van de Human Research Ethics Committee van het Shaoxing People's Hospital. Ethisch goedkeuringsnummer: 2024Z057. Geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle patiënten die in dit onderzoek waren opgenomen. Alle patiënten stemden ermee in hun gegevens te gebruiken. Figuur 1 illustreert de belangrijkste stappen van deze chirurgische techniek.

1. Selectie van patiënten

1. Includeer patiënten met ulnaire polspijn, positieve ballotagetest (instabiliteit van het distale radio-ulnaire gewricht; stabiliteitsclassificatie van 2-3), ineffectieve en aanhoudende symptomen na ten minste 2 maanden conservatieve behandeling (brace, orale en lokale medicatie) en MRI-bevestiging van de aanwezigheid van TFCC-letsel.
2. Gebruik de volgende uitsluitingscriteria: Positieve variatie van de ellepijp; een combinatie van de radiale, distale ellepijp of carpale fracturen; jicht, distale radio-ulnaire artritis of ulnaire artritis van de pols; niet-type IB TFCC-letsel; Niet in staat om mee te werken aan functionele revalidatietraining of niet in staat om op te volgen.
3. Voer de volgende evaluatie uit voor de Visual Analogue Scale (VAS), Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE), handicaps van de arm, schouder en hand (DASH), grijpkracht, flexie, extensie, rotatie, enz. van de patiënt.

2. Operatieve procedure

1. Plaats de patiënt in rugligging en dien algemene anesthesie toe. Plaats het aangedane ledemaat op de operatietafel naast het bed.
2. Breng een tourniquet aan op de proximale bovenarm. Plaats de tourniquet plat op de geselecteerde plaats en vermijd vouwen of draaien. Zet de tourniquet vast met een steriel verband en zorg ervoor dat deze stabiel staat en niet verschuift. Stel de tourniquetdruk in op 35 kPa.
3. Voer ballotagetests uit in de neutrale positie, pronatiepositie en supinatiepositie onder narcose. Fixeer het polsgewricht, knijp in de ellepijp en verplaats het. Als de amplitude kleiner is dan 5 mm, is deze stabiel en als deze groter is dan 5 mm, zit deze los. Vergelijk de resultaten met die van de gezonde kant.
4. Desinfecteer het aangedane ledemaat met complex jodium en bedek het met een waterdicht chirurgisch laken. Abducteer het schoudergewricht 90° en buig het ellebooggewricht 90°. Bevestig het aangedane ledemaat op de tractiesteun.
5. Trek en trek verticaal aan de wijs-, middel- en ringvinger. Oefen een trekkracht uit van ongeveer 5 kg, afhankelijk van de schaalverdeling van het tractieframe. De hoofdeenheid van de artroscopie heeft een 2,7 mm 30° lens. De met de hand bediende minihandgreep die als schaafmachine wordt gebruikt, is uitgerust met een schaafkop van 2,0 mm.
6. Gebruik een steriele marker om de 3/4-, 6R- en 6U-benaderingen te markeren. Blaas de tourniquet op. Plaats een 2,7 mm-lens via de 3/4-benadering als observatiebenadering. De 3/4-benadering is proximaal van de knoop van Lister. Steek indien nodig een naald door de 6U-nadering als afvoergoot. Verken de structuren van het polsgewricht radiaal en ulnaair, van proximaal naar distaal.
   OPMERKING: Het kanaal van polsartroscopie wordt ingesteld op basis van de locatie van bloedvaten, zenuwen en pezen. Voor gerelateerde kennis verwijzen wij u naar het onderzoek van Antonoglou et ^al.10.
7. Gebruik de 6U- en 6R-benaderingen als operationele benadering en gebruik een sonde om de radiale rand, het centrale deel en de ulnaire rand van de TFCC-microschijf te verkennen. Voer een trampolinetest uit om de TFCC-spanning te testen door de fiberschijf met een sondehaak onder de microscoop te drukken om te voelen of er een trampoline-achtig gevoel is; de sondetest controleert de scheur in de TFCC-uitsparing.
8. Gebruik voor een gecombineerde radiale randscheur of centrale perforatiescheur een schaafmachine om deze schoon te maken en gebruik plasmakrimp. Voor degenen met een positieve sondetest, gebruik de drielusmethode om de TFCC te hechten en gebruik een schaafmachine om de ulnaire rand en uitsparing op te frissen.
9. Maak een incisie van 5 mm met een scherp mes op 1,5 cm proximaal van het middelpunt van de 6R- en 6U-benaderingen en gebruik een injectienaald van 5 ml om de 3-0 Polydioxanon-hechtdraad (PDS) dicht bij de voorste ellepijp in de achterste en superieure richting binnen te dringen, en penetreer ongeveer 2-3 mm van de ulnaire rand van de TFCC. Laat de 3-0 PDS staan en verwijder de naald.
10. Gebruik de 4-0 PDS langs dezelfde benadering en dring ongeveer 2 mm voor of achter de 3-0 PDS door. Laat de 4-0 PDS staan en verwijder de naald. Gebruik voor de 6R-benadering een muggentang om de 3-0 en 4-0 PDS uit dezelfde wekedelentunnel te trekken, leg een knoop met de 4-0 PDS, plaats de 3-0 PDS en gebruik de 4-0 PDS om de 3-0 PDS naar buiten te brengen om de eerste lus te voltooien, leg niet eerst een knoop en bevestig het uiteinde van de lijn met een muggentang.
11. Gebruik de 6R- en 6U-benadering, 1,5 cm proximaal van het middelpunt. Maak een incisie op 0,5 cm met een scalpel, gebruik een injectienaald van 5 ml om de 3-0 PDS dicht bij de achterste ellepijp binnen te dringen en, in een anterieure superieure richting, ongeveer 2-3 mm van de ulnaire rand van de TFCC binnen te dringen. Laat de 3-0 PDS staan en trek de naald eruit.
12. Gebruik de 4-0 PDS langs dezelfde benadering en dring ongeveer 2 mm voor of achter de 3-0 PDS door. Laat de 4-0 PDS staan en trek de naald eruit. Gebruik een muggentang om de 3-0 en 4-0 PDS uit dezelfde weke delen tunnel te trekken via de 6R-benadering, leg een knoop met de 4-0 PDS, plaats de 3-0 PDS, gebruik de 4-0 PDS om de 3-0 PDS naar buiten te brengen, voltooi de tweede lus, leg geen knoop en gebruik een muggentang om het uiteinde van de lijn te bevestigen en te markeren.
13. Breng via de 6U-benadering de 3-0 PDS in met een injectiespuit van 5 ml. Hecht de TFCC van buiten naar binnen, laat de 3-0 PDS staan en verwijder de naald. Gebruik de 4-0 PDS om de gewrichtsholte rechtstreeks binnen te dringen via de 6U-benadering en gebruik een muggentang om de 3-0 en 4-0 PDS in dezelfde wekedelentunnel naar buiten te trekken via de 6R-benadering.
14. Leg een knoop met de 4-0 PDS, plaats de 3-0 PDS en gebruik de 4-0 PDS om de 3-0 PDS naar buiten te brengen en voltooi de derde lus zonder een knoop te leggen. Ontspan de trekkracht en test de spanning van de TFCC door middel van de trampolinetest nadat de drie lussen zijn vastgedraaid. Als u tevreden bent, legt u^{knopen onder} de huid in de volgorde van de 1e tot^{3e lussen} .
15. Voer na voltooiing de Ballotment-test opnieuw uit en doe de trampolinetest parallel. Voer op dit moment de haaktest niet uit. Hecht de incisies één voor één met 4-0 PDP-hechtingen en pas op dat u niet te diep hecht om te voorkomen dat de zenuwen en pezen worden gehecht.
16. Breng elleboog-over-elleboog lange-armpleister aan met de elleboog gebogen in een hoek van 90° en fixeer het in een neutrale positie.

3. Postoperatieve revalidatie

1. Houd de elleboog-over-elleboog lange-armpleister gedurende 4 weken, waarin onderarmrotatie, polsflexie en extensie-activiteiten beperkt zijn.
2. Begin na de operatie met vroegtijdig ingrijpen door revalidatietherapeuten, voornamelijk om vingergewrichtsactiviteiten en schoudergewrichtsactiviteiten te begeleiden.
3. Ontsla de patiënt uit het ziekenhuis op de 1e of 2e dag na de operatie. Vervang na 4 weken de pleister door een kapotte armbrace en begin met activiteitentraining. Na 9 weken operatie, de onderarm en volledige pronatie en supinatie. Na 6 maanden operatie kunnen de patiënten deelnemen aan confronterende sportactiviteiten.

4. Evaluatie van de werkzaamheid

1. Evalueer 1 maand na de operatie de VAS, PRWE, DASH, grijpkracht, flexie en extensie, rotatie en andere herstelcondities van de patiënt opnieuw.

Resultaten

We hebben de gegevens geregistreerd van 20 patiënten die de hier beschreven chirurgische methode hebben ondergaan om TFCC-verwondingen te behandelen. De follow-uptijd van de patiënten varieerde van 1 maand tot 7 maanden. Over het algemeen hadden de patiënten een significante functionele verbetering na de operatie. In termen van VAS-score was de VAS-score van de patiënten vóór de operatie 3,6 ± 0,50 en de VAS-score van de patiënten na de operatie 1,65 ± 0,75, p < 0,0001 (

Discussie

De klassieke classificatie van TFCC is gebaseerd op Plamer et al. voorgesteld in 1989¹¹. Afhankelijk van de locatie van het letsel worden TFCC-verwondingen onderverdeeld in vier typen: IA, IB, IC en ID. Type IA is een traumatische centrale scheur en type IB is een traumatische ulnaire scheur, soms met gelijktijdige avulsie van het styloïde proces. Type IC is een traumatische perifere scheur die de ulnolunate en ulnotriquetrale ligamenten omvat. Type ID is een trau...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Arthroscopische machine	Smith en Nephew	4K	Arthroscopisch beeldvormingssysteem
Automatisch tourniquetsysteem	ULAND	ATSB-III	Chirurgisch bloeden verminderen
Complex jodium	annjet	annjet-001	Huiddesinfectie
Planer handvat	Smith en Nephew	72201500	Synoviale reiniging en wondverfrissen
Polydioxanoon hechtdraad	Johnson en Johnson	PDP774D	Hechtingen
Polsgewrichttractiesysteem	Smith en Nephew	72202114	Chirurgische tractie