Enorme onherstelbare scheuren in de rotator cuff (MIRCT's) vormen aanzienlijke klinische uitdagingen vanwege hun complexe pathologie en beperkte behandelingsopties. Deze studie introduceert reconstructie van de gehele rotatorkabel (WRCR) met behulp van autotransplantaat van proximale bicepspees als een nieuwe chirurgische techniek voor MIRCT's.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Arthroscopisch beheer van massieve onherstelbare scheuren in de rotator cuff: reconstructie van de hele rotatorkabel met behulp van proximale bicepspees autotransplantaat
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Enorme onherstelbare scheuren in de rotator cuff (MIRCT's) zijn niet ongewoon in de klinische praktijk en hebben een aanzienlijke invloed op de schouderfunctie en dagelijkse activiteiten. Uitgebreide scheurgrootte, peescontractuur en vetinfiltratie in de rotator cuff vormen aanzienlijke uitdagingen voor zowel patiënten als clinici. Dit type traan is een belangrijk interessegebied en een uitdaging in onderzoek en behandelingen. De huidige behandelingsopties omvatten conservatieve behandeling, debridement, gedeeltelijke reparatie, superieure capsulereconstructie (SCR), peestransfers en omgekeerde totale schouderartroplastiek (RTSA). De klinische resultaten lopen echter sterk uiteen.
De rotatorkabel (RC) vertoont een loodrechte oriëntatie ten opzichte van de superieure rotator cuffs, vormt daardoor een boogvormige bevestiging aan het proximale opperarmbeen, en speelt een essentiële rol bij het in stand houden van het krachtpaar van de rotator cuff. De aanhechtingen van zowel de voorste als de achterste RC spelen een cruciale rol bij het vergemakkelijken van bewegingen boven het hoofd. Wanneer een volledige spanningsvrije dekking van de voetafdruk niet kan worden bereikt, is de reconstructie van de gehele rotatorkabel (WRCR) een alternatieve benadering voor MIRCT's. We gebruikten autologe pees geoogst uit de proximale bicepspees voor arthroscopische WRCR. De voorgestelde techniek biedt duidelijke voordelen: autoloog weefselgebruik elimineert immunogeniciteit; vereenvoudigd oogsten vermindert de operationele complexiteit; En een minimaal gebruik van ankers verbetert de kosteneffectiviteit. In deze studie ondergingen 12 patiënten WRCR, waarbij significante verbeteringen in schouderfunctie en pijnverlichting werden waargenomen tijdens een follow-up van 1 jaar.
Inleiding
Massieve rotator cuff tears (MRCT's) worden gedefinieerd als scheuren waarbij ten minste twee pezen betrokken zijn of scheuren die breder zijn dan 5 cm. Ongeveer 20% van de primaire scheuren in de rotator cuff en 80% van de terugkerende scheuren vallen in deze categorie 1,2. Het gedocumenteerde percentage falen van de behandeling voor MRCT's is ongeveer 40%3. In sommige gevallen worden MRCT's als onherstelbaar beschouwd als gevolg van spieratrofie, vetinfiltratie en ernstige peescontractuur, waardoor anatomisch herstel met lage spanning onmogelijk wordt 4,5. Sommige onderzoekers hebben de incidentie van MIRCT's tot 30%6,7 gemeld. Vanwege de toenemende prevalentie van schouderpijn bij oudere patiënten en de escalerende eisen van dagelijkse activiteiten en lichaamsbeweging, evenals de unieke kenmerken van MIRCT's, vereist de behandeling ervan een zeer ingewikkeld en cruciaal besluitvormingsproces.
De huidige therapeutische strategieën voor MIRCT's omvatten een spectrum van interventies, variërend van conservatieve behandeling tot geavanceerde chirurgische technieken zoals superieure kapselreconstructie (SCR) en omgekeerde totale schouderartroplastiek (RTSA) 8. De juiste behandeling hangt af van een uitgebreide evaluatie van verschillende factoren. Het reconstrueren van de rotator cuff wordt beschouwd als de primaire behandeling voor oudere patiënten met een lage vraag en niet-schouderartrose9.
De rotatorkabel (RC), die zich uitstrekt van de supraspinatus voorste rand tot de infraspinatus achterrand, functioneert als een biomechanisch ophangsysteem dat het evenwicht van de coronale vlakkracht in het rotator cuff-complex10 behoudt. Er zijn aanwijzingen dat de gecombineerde techniek van reparatie van de rotator cuff en reconstructie van de voorste kabel met behulp van de proximale bicepspees bevredigende functionele en anatomische resultaten oplevert bij patiënten met massieve ingetrokken anterosuperieure L-vormige scheuren in de rotator cuff11. In een eerdere studie werd de reconstructie van de voorste rotatorkabel met succes bereikt met behulp van een V-vormig hamstringtransplantaat voor de behandeling van MIRCT's, wat een gunstige biomechanische functionaliteit aantoonde12.
Er is gemeld dat het inbrengen van de achterste kabel een cruciale rol speelt als verbindingsstructuur tussen de Teres minor (TM), infraspinatus (ISP) en supraspinatus (SSP). Als gevolg hiervan kan een volledige breuk van de gehele kabel leiden tot een aanzienlijke verslechtering van de schouderfunctie bij patiënten13. Eerder onderzoek werd gedaan om de werkzaamheid te onderzoeken van kabelreconstructie op basis van hechtingen bij het gedeeltelijk repareren van de rotator cuff14. Op basis van eerder onderzoek passen we de WRCR-techniek (Whole Rotator Cable Construction) toe om MIRCT's te behandelen. Theoretisch biedt deze techniek een groter potentieel om een optimaal evenwicht in het coronale vlak te herstellen en is de kans groter dat de schouderfunctie van de patiënt wordt verbeterd wanneer de rotator cuff niet volledig kan worden gerepareerd zonder spanning uit te oefenen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Deze studie voldeed aan de richtlijnen van de ethische commissie van het 909th Hospital, Xiamen University School of Medicine. Van alle deelnemers werd geïnformeerde toestemming verkregen. Aan de studie namen 12 patiënten deel (7 vrouwen en 5 mannen) in de leeftijd van 50 tot 70 jaar.
1. Preoperatieve voorbereiding
- Stel de volgende inclusiecriteria vast: patiënten met een voorlopige diagnose van MIRCT door middel van magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) en Hamada type 2 of type 1 MIRCT15, in de leeftijd tussen 50 en 70 jaar, en patiënten met falen van de behandeling na standaard conservatieve behandeling.
OPMERKING: Bevestig MIRCT onder artroscopie als spanningsvrije hechtingen de voetafdruk niet voldoende kunnen bedekken. - Stel de volgende uitsluitingscriteria vast: patiënten met een voorgeschiedenis van eerdere schouderoperaties; degenen met graad 4 vetinfiltratie16; letsel waarbij meer dan de helft van de pees van de lange kop van de biceps brachii betrokken is of afwezigheid van de pees; patiënten met intolerantie voor algemene anesthesie; en degenen met onherstelbare scheuren in de voorste of achterste rotator cuff die de balans van het horizontale krachtpaar niet konden herstellen.
2. Artroscopie chirurgische ingrepen
- Anesthesie en positionering van de patiënt
- Voer de operatie uit onder algehele narcose met een plexusblok brachialis. Leg de patiënt op zijn zij. Bescherm alle benige uitsteeksels met sponspads om decubitus te voorkomen. Beoordeel de mate van hechting in het schoudergewricht en maak het gewricht handmatig los.
- Immobiliseer de operatiearm met behulp van een schuimrubberen tractiehuls. Oefen een trekkracht van 3-6 kg uit met behulp van een eenvoudig tractieframe. Kantel de romp in een hoek van 30° naar achteren, houd de abductie van de operatiearm op 60° en stel de flexie in op 30°. Markeer anatomische oriëntatiepunten en portaalposities voorafgaand aan desinfectie met behulp van jodiumtinctuur en alcohol (Figuur 1).
- Vaststelling van de arthroscopische benaderingen
- Maak een standaard posterieure portal. Maak een incisie in de huid van 0,5 cm met een mes van 11 G.
- Plaats een artroscoop van 30° in de richting van het rotatorinterval. Richt je op de voorste lichtvlek via een incisie langs de laterale processus coracoide. Observeer de inhoud van de schouderholte, evalueer de biceps lange koppees en laat het rotatorinterval los als deze zich aanhoudt.
- Betreed de subacromiale ruimte via de posterieure arthroscopische benadering. Breng anterolaterale en laterale benaderingen aan op 4 cm voorbij de laterale acromiongrens (Figuur 2).
- Evaluatie van de subacromiale ruimte
- Observeer de subacromiale ruimte vanaf het achterste portaal en breng een scheerapparaat in door de anterolaterale benadering om verdikte slijmbeurs en zelfklevende tissues te debriden. Gebruik een radiofrequente sonde voor hemostase en markeer het anterolaterale acromion als hyperplasie of impingement wordt waargenomen. Debride subacromiale zachte weefsels met hyperplasie met behulp van een arthroscopisch scheerapparaat en verwijder subacromiale sporen met een brabraam.
- Beoordeel de scheuren in de rotator cuff van het laterale portaal opnieuw, inclusief scheurpatroon, extensie, vetatrofie, terugtrekking en locatie. Evalueer de biceps lange kop pees. Ga verder met WRCR als MIRCT's na het loslaten niet zonder spanning naar de voetafdruk kunnen worden hersteld (Figuur 3).
- Voorbereiding van de lange koppees van de biceps
- Gebruik een radiofrequente sonde om het distale uiteinde van de lange kop van de bicepspees minutieus te ontleden en volledig bloot te leggen, zodat de omliggende structuren duidelijk zichtbaar zijn. Transecteer de pees voorzichtig bij het inbrengen met behulp van een mandpons en houd de peeslengte van 6-7 cm aan (Figuur 4).
- Vlecht de lange koppees met behulp van vier nr. 2 Orthocord gevlochten composiet hechtingen aan beide uiteinden en het midden (Figuur 5).
- Losmaken van de rotator cuff en voorbereiding van de voetafdruk
- Verfris de voetafdruk op het botoppervlak voorzichtig met behulp van een braam. Creëer een 'U'-vormige groef die zich uitstrekt van de kraakbeenrand tot het distale uiteinde van de grotere tuberkel, gepositioneerd op de oorspronkelijke locaties van de voorste en achterste kabel (Figuur 6).
OPMERKING: Ingetrokken weefsel van de rotator cuff moet grondig worden losgemaakt om beschadiging van de suprascapulaire zenuw te voorkomen. Indien aanwezig, moeten gescheurde subscapulaire pezen worden gerepareerd met behulp van ankerhechtingen.
- Verfris de voetafdruk op het botoppervlak voorzichtig met behulp van een braam. Creëer een 'U'-vormige groef die zich uitstrekt van de kraakbeenrand tot het distale uiteinde van de grotere tuberkel, gepositioneerd op de oorspronkelijke locaties van de voorste en achterste kabel (Figuur 6).
- Reconstructie van de hele rotatorkabel
- Plaats twee ankers van 4,5 mm (elk geladen met twee #2 hechtingen). Plaats het eerste anker aan de voorrand van de U-vormige groef langs de kraakbeenrand; Plaats vervolgens het tweede anker aan de achterste rand van de groef. Trek de gevlochten lange koppees voorzichtig in de subacromiale ruimte en bevestig de pees aan het distale uiteinde van de 'U'-vormige groef met behulp van twee voetafdrukankers. Zorg ervoor dat beide uiteinden van de lange kop van de bicepspees stevig verankerd zijn in het distale deel van de 'U'-vormige groef (Figuur 7).
- Selecteer de witte hechtdraad van het kraakbeenrandanker en haal de witte hechtdraad door de lange koppees om een veilige grip te garanderen. Knoop de witte hechtdraad vast met een SMC-knoop om de pees stevig in de botgroef vast te zetten. Zorg voor een gelijkmatige spanning en een goede plaatsing van de pees in de groef. Knip de gehechte staart niet af, maar laat deze staan voor het daaropvolgende hechten van de ingetrokken rotator cuff.
- Gebruik een hechtshuttle om achtereenvolgens de hechtingen van het kraakbeenrandanker en de gevlochten hechtingen in het midden van de lange kop van de bicepspees door het ingetrokken weefsel van de rotator cuff te halen. Met behulp van een knopmanipulator met volledige lus zet u de reparatie vast met een SMC-knoop. Gebruik een canule om de hechtingen te beheren en klitten tijdens de procedure te voorkomen. (Figuur 8).
- Beoordeel het hechten met een arthroscopische sondehaak. Voeg indien nodig ankers of composiethechtingen toe voor versterking om het glenohumerale gewricht en de subacromiale ruimte te sluiten.
OPMERKING: Het aantal ankers of composiethechtingen dat nodig is om de hechting te versterken, moet worden bepaald op basis van de intraoperatieve situatie. Dit wordt geïllustreerd in de casus die in de video wordt gepresenteerd.
- Hechting van de incisie
- Voer radiofrequente ablatie uit voor hemostase. Tap vloeistof af uit de subacromiale ruimte. Hecht de incisie met een 3-0 zijden gevlochten hechtdraad.
3. Revalidatie en opvolging
- Instrueer patiënten om zes weken na de operatie een abductiebrace te dragen. Laat pols- en elleboogbewegingen toe vanaf postoperatieve dag 1. Start passieve schouderbewegingen na 3 weken, actieve bewegingen na 6 weken en spierkrachttraining na 12 weken. Sta volledige activiteit toe, inclusief contactsporten vanaf 6 maanden.
- Moedig patiënten aan om op postoperatieve dag 2 te lopen.
- Vervang het verband om de 3 dagen. Verwijder hechtingen 14 dagen na de operatie.
- Voer schouderradiografie uit (AP- en supraspinatus-uitlaatweergaven) voorafgaand aan ontslag.
- Ontsla patiënten zodra de pijn afneemt (VAS ≤ 4).
- Plan vervolgbezoeken na 3 en 6 weken, 3 en 6 maanden en 1 jaar na de operatie.
- Beoordeel de VAS-score, schouder-ROM, ASES-score, röntgenfoto en MRI na 6 maanden, 12 maanden en daarna jaarlijks.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
WRCR met behulp van de proximale bicepspees-autotransplantaat werd uitgevoerd bij 12 patiënten tussen februari 2021 en maart 2023, met hechtdraadherstel in vier gevallen van gedeeltelijke scheuring in de subscapulaire spier; 7 van de 12 patiënten hadden verklevingen in verschillende mate en ondergingen allemaal een handmatige release na anesthesie. Postoperatieve complicaties werden niet waargenomen. De follow-up van een jaar toonde een significante verbe...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
De behandeling van MIRCT's blijft een cruciale uitdaging in de orthopedische chirurgie, waardoor voortdurende verkenning van biomechanisch verantwoorde reconstructietechnieken noodzakelijk is. De spanningsvrije anatomische restauratie van de gescheurde rotator cuff vertegenwoordigt de optimale therapeutische benadering in onze klinische praktijk. De aanwezigheid van uitgebreide scheuren en ernstige peescontractuur bij patiënten met MIRCT's heeft een nadelige invloed op het bereiken van s...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen belangenconflicten te melden.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| ACCU-PASS Suture Shuttle | smith&nephew | 7210423 | 45°, links |
| ACCU-PASS Suture Shuttle | smith&nephew | 7210424 | 45°, rechts |
| Basket Punch | smith&nephew | 7207057 | 3.5 mm |
| Blade | smith&nephew | 72202534 | 4.5 mm |
| Burr | smith&nephew | 7205668 | Recht |
| Camera Control Unit | smith&nephew | 72202334 | NTSC/PAL |
| Camera Head | smith&nephew | 72200561 | NTSC/PAL |
| Diagnostic Cannula | smith&nephew | 72200829 | |
| Diagnostic Cannula Obturator | smith&nephew | 4356 | 100-240 VAC, 50/60 Hz |
| Direct-View Arthroscopes | smith&nephew | 72202087 | |
| DYONICS POWER Footswitch | smith&nephew | 7205399 | |
| DYONICS POWER II Shaver System | smith&nephew | 72200873 | 6.0 mm, dubbele klep |
| DYONICS RF System | smith&nephew | 72202149 | conische tip |
| DYONICS Shaver Handpiece | smith&nephew | 72200616 | 4.0 mm, 30° |
| Fiber Optic Light Cables and Adaptors | smith&nephew | 7205180 | 4.5 mm |
| FOOTPRINT Ultra PK Suture Anchor | smith&nephew | 72202901 | 4.5mm |
| Full Loop Knot Manipulator | smith&nephew | 72201213 | 4.0 mm x 10 ft |
| Healix advance BR anchor | DePuy Mitek | 222295 | 4.5 mm |
| Light Source | smith&nephew | 72200588 | 500XL |
| ORTHOCORD Violet Braided composite suture | DePuy Mitek | 223104 | #2 |
| Spade Tip Drill | smith&nephew | 72202116 | 3.5 mm |
| Suture Cutter | smith&nephew | 7209492 | |
| Suture Loop Horizontal Grasper | smith&nephew | 72201179 | |
| Suture Loop Vertical Grasper | smith&nephew | 7209494 | |
| Threaded Cannula | smith&nephew | 72200905 | 7.0 mm x 72 mm |
Referenties
- Lo, I. K., Burkhart, S. S. Arthroscopic revision of failed cuff repairs: technique and results. Arthroscopy. 20 (3), 250-267 (2004).
- Burkhart, S. S., Danaceau, S. M., Pearce, C. E. Arthroscopic rotator cuff repair: Analysis of results by tear size and by repair technique-margin convergence versus direct tendon-to-bone repair. Arthroscopy. 17 (9), 905-912 (2001).
- Chung, S. W., Kim, J. Y., Kim, M. H., Kim, S. H., Oh, J. H. Arthroscopic repair of massive rotator cuff tears: outcome and analysis of factors associated with healing failure or poor postoperative function. Am J Sports Med. 41 (7), 1674-1683 (2013).
- Shon, M. S., et al. Arthroscopic partial repair of irreparable rotator cuff tears: Preoperative factors associated with outcome deterioration over 2 years. Am J Sports Med. 43 (8), 1965-1975 (2015).
- Rockwood, C. A., Williams, G. R., Burkhead, W. Z. Débridement of degenerative, irreparable lesions of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 77 (6), 857-866 (1995).
- Warner, J. J. Management of massive irreparable rotator cuff tears: the role of tendon transfer. Instr Course Lect. 50, 63-71 (2001).
- Neri, B. R., Chan, K. W., Kwon, Y. W. Management of massive and irreparable rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 18 (5), 808-818 (2009).
- Oh, J. H., Park, M. S., Rhee, S. M. Treatment strategy for irreparable rotator cuff tears. Clin Orthop Surg. 10 (2), 119-134 (2018).
- Burnier, M., Elhassan, B. T., Sanchez-Sotelo, J. Surgical management of irreparable rotator cuff tears: What works, what does not, and what is coming. J Bone Joint Surg Am. 101 (17), 1603-1612 (2019).
- Burkhart, S. S., Esch, J. C., Jolson, R. S. The rotator crescent and rotator cable: an anatomic description of the shoulder's "suspension bridge". Arthroscopy. 9 (6), 611-616 (1993).
- Yang, H., Lee, S., Shin, S. J. Satisfactory functional and structural outcomes of anterior cable reconstruction using the proximal biceps tendon for large retracted rotator cuff tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 31 (5), 1910-1918 (2023).
- Denard, P. J., Park, M. C., McGarry, M. H., Adamson, G., Lee, T. Q. Biomechanical assessment of a V-shaped semitendinosus allograft anterior cable reconstruction for irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy. 38 (3), 719-728 (2022).
- Rahu, M., Kolts, I., Põldoja, E., Kask, K. Rotator cuff tendon connections with the rotator cable. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 25 (7), 2047-2050 (2017).
- Adams, C. R., Pasqualini, I., Heidenthal, J. M., Brady, P. C., Denard, P. J. A Technique for a suture-based cable reconstruction of an irreparable posterosuperior rotator cuff tear. Arthrosc Tech. 11 (11), e2055-e2060 (2022).
- Brolin, T. J., Updegrove, G. F., Horneff, J. G. Classifications in brief: Hamada classification of massive rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. (11), 2819-2823 (2017).
- Fuchs, B., Weishaupt, D., Zanetti, M., Hodler, J., Gerber, C. Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff: assessment by computed tomography versus magnetic resonance imaging. J Shoulder Elbow Surg. 8 (6), 599-605 (1999).
- Kovacevic, D., et al. Management of irreparable massive rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis of patient-reported outcomes, reoperation rates, and treatment response. J Shoulder Elbow Surg. 29 (12), 2459-2475 (2020).
- Collin, P., Matsumura, N., Lädermann, A., Denard, P. J., Walch, G. Relationship between massive chronic rotator cuff tear pattern and loss of active shoulder range of motion. J Shoulder Elbow Surg. 23 (8), 1195-1202 (2014).
- Mihata, T., McGarry, M. H., Pirolo, J. M., Kinoshita, M., Lee, T. Q. Superior capsule reconstruction to restore superior stability in irreparable rotator cuff tears: a biomechanical cadaveric study. Am J Sports Med. 40 (10), 2248-2255 (2012).
- Mihata, T., et al. Clinical results of arthroscopic superior capsule reconstruction for irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy. 29 (3), 459-470 (2013).
- Denard, P. J., Brady, P. C., Adams, C. R., Tokish, J. M., Burkhart, S. S. Preliminary results of arthroscopic superior capsule reconstruction with dermal allograft. Arthroscopy. 34 (1), 93-99 (2018).
- Kim, Y. S., et al. Arthroscopic in situ superior capsular reconstruction using the long head of the biceps tendon. Arthrosc Tech. 7 (2), e97-e103 (2018).
- Burkhart, S. S., Pranckun, J. J., Hartzler, R. U. Superior capsular reconstruction for the operatively irreparable rotator cuff tear: Clinical outcomes are maintained 2 years after surgery. Arthroscopy. 36 (2), 373-380 (2020).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
