Een verbeterde continue hechtingstechniek met een hechthaak voor subscapularis reparatie

Summary

Scheuren van de subscapularispees blijven een uitdaging bij orthopedische chirurgie. Conventionele hechtingen veroorzaken een ongelijke belastingsverdeling, terwijl geavanceerde methoden de resultaten verbeteren maar de procedures bemoeilijken. Hier wordt een unieke hybride techniek geïntroduceerd met een naaimachine-achtige hechting met een enkelportaal-benadering, die sterkere fixatie, minder trauma, verbeterde resultaten en meer gemak biedt voor effectieve subscapularis-reparatie.

Abstract

Peesblessures van subscapularis vormen vaak aanzienlijke uitdagingen bij artroscopisch herstel, waarbij traditionele technieken vaak worden beperkt door langere operatietijd, ongelijke spanningsverdeling en een verhoogd complicatierisico. Hoewel geavanceerde hechtings- en hechtingsmethoden biomechanische resultaten kunnen verbeteren, vereisen ze doorgaans complexe instrumentatie. Hier wordt een hybride benadering gepresenteerd die een continue naaimachine-achtige hechtingstechniek integreert met een enkelportaal spinale naaldmethode voor subscapularisreparatie. De naaimachine-achtige techniek faciliteert efficiënte lusvorming, wat zorgt voor een gelijkmatige spanningsverdeling en zorgt voor precieze hechting via flexibele lekpunten. De single-portal-aanpak minimaliseert de invasieve invasie, vermindert weefseltrauma en stroomlijnt het chirurgische proces. Gezamenlijk vergroten deze technieken de biomechanische sterkte, verkorten de operatietijd en sluiten aan bij de principes van moderne minimaal invasieve chirurgie. Deze verbeterde en innovatieve strategie vormt een veelbelovend alternatief voor conventionele methoden, met het potentieel om klinische uitkomsten te verbeteren. Verdere klinische validatie en langdurige follow-up zijn nodig om de effectiviteit te bevestigen.

Introduction

Rotator cuff-letsels waarbij de subscapularispees betrokken is, vormen aanzienlijke uitdagingen vanwege de unieke anatomische positie van de pees, beperkte chirurgische blootstelling en cruciale rol bij het behouden van schouderstabiliteit en -functie¹. Deze scheuren veroorzaken vaak hevige pijn, functionele beperkingen en een verminderde levenskwaliteit². Huidige artroscopische reparatietechnieken zijn gericht op het aanpakken van deze uitdagingen, maar worden beperkt door complexe instrumentatie, lange operatietijden en suboptimale biomechanische uitkomsten. Ondanks vooruitgang in hechtingstechnologie en minimaal invasieve methoden blijft het herstel van subscapularispeesscheuren technisch veeleisend.

Traditionele hechtingsmethoden, waaronder onderbroken en matrastechnieken, zijn veel gebruikt bij het repareren van arthroscopische rotatormanchetten. Hoewel effectief bij het bereiken van basale peesfixatie, vereisen deze methoden vaak meerdere portals en uitgebreide weefselmanipulatie, wat leidt tot langere operaties en hogere complicatierisico's. Burkhart et al. rapporteerden de complexiteit van dual-portal benaderingen en benadrukten het verhoogde risico op zachte weefselschade en de langere hersteltijden die met^{deze technieken} gepaard gaan. Ankertechnieken, vaak gebruikt vanwege hun fixatiesterkte, hebben ook beperkingen zoals ankerfalen en het onvermogen om een uniforme spanning over de pees te bereiken, wat kan leiden tot suboptimale genezing.

Geavanceerde methoden zoals de transosseuse equivalente hechtingsbrugtechniek bieden een betere dekking van de voetafdruk en een verbeterde biomechanische stabiliteit⁴. Deze aanpak verhoogt echter vaak de technische complexiteit en het risico op te strakker aantrekken, wat de bloedtoevoer en het genezingsvermogen kan aantasten. Deze uitdagingen benadrukken de noodzaak van innovatieve strategieën die precisie, efficiëntie en minimale invasieve kracht combineren.

Eerder onderzoek introduceerde de continu naaimachine-achtige hechtingstechniek, geïnspireerd door de mechanische precisie en efficiëntie van naaimachines⁵. Deze methode maakt continue hechtingen met een lusstructuur mogelijk, waardoor een gelijkmatige trekverdeling wordt gegarandeerd en knoopgerelateerde storingen worden verminderd. De techniek vereenvoudigt het hechtingsproces, verbetert de biomechanische stabiliteit en vermindert de operatietijd en kosten aanzienlijk. De toepassing ervan bij meniscusreparatie heeft aangetoond dat het klinische resultaten verbetert, wat suggereert dat het ook nuttig is bij rotator cuff-reparatie.

Studies naar de single-portal-benadering voor subscapularis-reparatie waarbij een spinale naald als hechtingspasseraar wordt gebruikt, hebben voordelen aangetoond bij het verminderen van invasieve invasiviteit en het verbeteren van de chirurgische precisie⁶. Door gebruik te maken van één anterior portaal voor visualisatie en instrumentatie, minimaliseert deze techniek zachte weefseltrauma, verlaagt het risico op neurovasculaire complicaties en stroomlijnt de procedure. Zo'n aanpak is vooral voordelig voor het behandelen van subscapularisscheuren, waarbij chirurgische ruimte van nature beperkt is.

Hoewel elk van deze technieken afzonderlijk aanzienlijke voordelen heeft getoond, biedt hun integratie een veelbelovende oplossing voor de uitdagingen van het herstel van de subscapularispees. De naaimachine-achtige hechtingstechniek biedt robuuste, efficiënte en precieze hechting, terwijl de enkelportaalmethode minimale invasieve nadruk en chirurgische eenvoud benadrukt. Gezamenlijk creëren deze methodologieën een synergetisch effect dat de biomechanische kracht versterkt, de operatietijd verkort en postoperatieve complicaties vermindert.

Voortbouwend op eerdere bevindingen ontwikkelt en evalueert deze studie een chirurgisch protocol dat de continue naaimachine-achtige hechtingstechniek combineert met de single-portal benadering. Het protocol is ontworpen om de chirurgische efficiëntie te verhogen, de invasieve kracht te minimaliseren en superieure biomechanische resultaten te behalen ten opzichte van traditionele methoden. Door de huidige beperkingen in subscapularis-reparatie aan te pakken, is deze aanpak bedoeld om een nieuwe standaard te vestigen voor de behandeling van subscapularis-letsels.

Protocol

Alle procedures waarbij menselijke deelnemers betrokken waren, werden uitgevoerd in overeenstemming met de ethische normen van het institutionele en/of nationale onderzoekscomité en volgens de principes uiteengezet in de Verklaring van Helsinki. Goedkeuring van de Institutional Review Board (IRB) werd verkregen voorafgaand aan de start van het onderzoek, en schriftelijke geïnformeerde toestemming werd van alle deelnemers verkregen vóór inschrijving. Patiëntvertrouwelijkheid en privacy werden gedurende het hele onderzoek strikt gehandhaafd.

1. Preoperatieve voorbereiding

1. MRI-onderzoek: Voer preoperatief een MRI uit van de aangedane schouder om de omvang van de rotator cuff-schade te beoordelen.
2. Aanvullende beeldvorming: Voer een CT-scan en röntgenfoto uit van het schoudergewricht om microfracturen, ontwrichtingen of andere pathologische veranderingen te identificeren.
3. Medische voorgeschiedenis van de patiënt: Evalueer leeftijd en onderliggende aandoeningen, zoals hypertensie of diabetes, tijdens de preoperatieve beoordeling om de planning van postoperatieve revalidatie en verwachte uitkomsten te begeleiden.

2. Anesthesie

1. Voer de procedure uit onder algehele narcose in combinatie met een plexusblok brachiaal plexus (interscalene-blok) (volgens institutioneel goedgekeurde protocollen).
2. Gebruik algehele anesthesie als voorkeurskeuze, tenzij dit niet is gecontra-indiceerd, omdat dit zorgt voor betere spierontspanning tijdens de ingreep.

3. Medicatie en intraoperatieve maatregelen

1. Antibioticaprofylaxe: Dien profylactische antibiotica toe, zoals cefazolinnatrium (1 g), 30 minuten voor de operatie om infectie te voorkomen.
2. Voedingsondersteuning: Bied indien nodig preoperatief voedingsondersteuning.
3. Arteriële en centrale veneuze lijnen: Beoordeel de noodzaak van plaatsing van arteriële en centrale veneuze lijnen op basis van toestand en verwachte operatieduur.

4. Patiëntpositie

1. Plaats de patiënt in de laterale decubituspositie met de getroffen arm in tractie.
2. Hang een gewicht van 5 kg op de arm en plaats de schouder in 50° abductie en 15° voorwaartse buiging.

5. Installatie van het chirurgische portaal

1. Desinfecteer en bedek het operatiegebied. Richt een posterior portaal op voor observatie en plaats een 30° arthroscoop om het glenohumerale gewricht te visualiseren.
2. Maak een anterior portal voor de operatieve benadering. Gebruik een radiofrequentie (RF) apparaat via de anterieure portal om het rotator cuff-interval schoon te maken en de gescheurde pees duidelijk bloot te leggen.

6. Chirurgische ingreep

1. Scheurbeoordeling
   1. Gebruik de posterior portal om de omvang van de rotator cuff scheur te beoordelen. Vers het botbed bij de peesaanhechtingsplaats met een botschijver om een gezond botoppervlak te creëren en beschadigd weefsel te verwijderen.
2. Voorbereiding van hechtingshaak en eerste set continue hechtingen
   1. Zie de representatieve resultaten voor een illustratie van het hechtingsproces. Bereid de hechtingshaak voor, laad de hechting met hoge sterkte door het oog van de haak en laat een deel van de hechting aan de kop van de haak om een lusstructuur te vormen. Steek de hechtingshaak door de voorste portal en leid deze naar de scheurplaats. Voer de eerste doorgang door het peesweefsel uit.
   2. Voer een klem door de voorste portal om de hechtingslus vast te pakken, en trek dan het vrije uiteinde van de hechting uit de haak. Maak indien nodig een kleine laterale incisie om de klemwerking te vergemakkelijken. Trek de hechthaak langzaam terug terwijl je de hechting binnenin de haak houdt, en voer een tweede keer door de pees uit.
   3. Houd de hechtlus vast met de klem en haal dan het vrije uiteinde van de hechting door de lus. Blijf hechten indien nodig, waarbij meerdere passes worden uitgevoerd om de pees te stabiliseren met een verbeterde hechtingsstructuur.
3. Tweede set continue hechtingen of extra hechtingen
   1. Plaats een tweede set hechtingen om parachutefixatie van de rotator cuff te bereiken. Kies een geschikte locatie voor de tweede set en herhaal hetzelfde proces als bij de eerste set, waarbij het aantal passes wordt aangepast op basis van de weefselconditie en reparatievereisten.
4. Hechtingsfixatie
   1. Verzamel alle vrije uiteinden van de hechtingen en bevestig ze met ankerapparaten. Plaats ankers voordat de hechtingen worden voltooid en knoop knopen nadat de hechtingen zijn geplaatst om een stevige bevestiging te garanderen.
5. Laatste artroscopische evaluatie
   1. Gebruik de artroscop om de kwaliteit van de reparatie te bevestigen. Controleer of de hechtingen gelijkmatig verdeeld zijn, de knopen stevig zitten en dat er geen hechtingsverschuiving of interferentie is.

7. Postoperatieve zorg, revalidatieaanbevelingen en vervolg

1. Huidsluiting: Sluit huidincisies in lagen en verbind het operatiegebied met drukverband.
2. Revalidatie: Stel het postoperatieve revalidatieplan op volgens de aandoening. Geef instructies om een schouderimmobilisator te dragen gedurende 4-6 weken. Progressieve revalidatie: begin met vuistklemmen, polsflexie en -strekking, en elleboogflexie en -strekking, gevolgd door progressieve oefeningen voor de functie van het schoudergewricht om de functie te herstellen.
3. Follow-up: Plan een vervolgafspraak één maand na de operatie voor klinisch onderzoek en functionele beoordeling. Voer een MRI uit om de genezing van de rotator cuff te beoordelen.

Results

Preoperatieve beeldvorming en diagnose

Een preoperatief MRI-onderzoek van de patiënt toonde een scheur in het bovenste 1/3 van de subscapulaire pees en een scheur in de supraspinatuspees. Deze bevindingen waren cruciaal voor het sturen van de chirurgische aanpak en het bepalen van de omvang van de peesschade (Figuur 1).

Discussion

Het repareren van scheuren in de subscapularispees blijft een technisch uitdagende onderneming vanwege de diepgewortelde anatomische positie en de cruciale biomechanische rol van de pees. Hoewel traditionele hechtingstechnieken in veel gevallen bevredigende resultaten opleveren, benadrukken hun beperkingen de noodzaak van innovatie op dit gebied. De verbeterde techniek, die de continue naaimachine-achtige hechtingsmethode combineert met een enkelportaal-benadering, biedt een veelbelovend...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° Arthroscope	Arthrex	https://www.arthrex.com	Gebruikt voor artroscopische visualisatie van het schoudergewricht
Ankerapparaten	Arthrex	https://www.arthrex.com	Ankers voor het bevestigen van hechtingen aan bot
CT-scanner	Siemens	https://www.siemens-healthineers.com	Computertomografie-scanner voor preoperatieve beoordeling van botkwaliteit
Hoge sterkte hechtdraden (bijv. FiberWire, Ethibond)	Arthrex	https://www.arthrex.com	Hoge sterkte hechtdraden voor peesfixatie
MRI-scanner	Siemens	https://www.siemens-healthineers.com/magnetic-resonance-imaging	Magneetresonantie-imagingscanner voor preoperatieve en follow-up evaluatie
Radiofrequentie (RF) apparaat	Arthrex	https://www.arthrex.com	Gebruikt voor het vrijmaken van het interval van de rotatormanchet en het afvoeren van zacht weefsel
Schoudertractiesysteem	Smith & Nephew	https://www.smith-nephew.com	Gebruikt voor patiëntpositionering en schoudertractie tijdens chirurgie
Chirurgische klemmen	Medtronic	https://www.medtronic.com/	Gebruikt voor klemmen en assisteren bij het hanteren van hechtingen
Hechtdraad haak	Arthrex	https://www.arthrex.com	Gebruikt voor continu hechtdraad passeren tijdens peesreparatie