Toepassing van indocyanine groene fluorescentiebeeldvormingstechnologie bij laparoscopische duodenumbehoudende pancreashoofdresectie

Samenvatting

Dit protocol biedt een fluorescentiegeleide laparoscopische benadering voor een parodenumbehoudende pancreashoofdresectie met preoperatief indocyaninegroen om de galweganatomie duidelijk te visualiseren, met als doel veelvoorkomende galwegbeschadiging te verminderen en de veiligheid en reproduceerbaarheid van de procedure te vergroten.

Samenvatting

Dit protocol heeft als doel de integratie van indocyanine green (ICG) fluorescentiebeeldvorming in laparoscopische duodenum-behoudende pancreashoofdresectie (LDPPHR) aan te tonen, om realtime visualisatie van de galboom mogelijk te maken en het risico op letsel aan de gemeenschappelijke galbuis (CBD) te minimaliseren. Volwassen patiënten met goedaardige of laaggradige kwaadaardige tumoren van de alvleesklierhoofd worden geselecteerd. Preoperatief wordt 5 mg ICG intraveneus toegediend om een optimale leveropname en galweguitscheiding te bereiken. Tijdens LDPHR wordt een nabij-infrarood camerasysteem gebruikt om fluorescentie te detecteren en de CBD en de anatomische relaties te onderscheiden. Trocaren worden geplaatst om de toegang tot het instrument te optimaliseren, en stapsgewijze dissectie brengt de alvleesklier en galweg bloot. Fluorescentiebeeldvorming begeleidt nauwkeurige skeletvorming en bescherming van de CBD tijdens de scheiding van het alvleesklierhoofd. De pancreasnek wordt verdeeld met ultrasone energie; Reconstructie wordt uitgevoerd via duct-to-mucosa pancreaticojejunostomie. Intraoperatieve echografie wordt als aanvulling gebruikt om anatomische marges en vasculaire nabijheid te bevestigen. Postoperatief beheer omvat het plaatsen van de afvoer en monitoring onder leiding van amylasemetingen. Bij een reeks van zes patiënten maakte dit protocol nauwkeurige galwegidentificatie mogelijk, voorkwam het galwegbeschadiging en was het geassocieerd met gunstige uitkomsten. Deze fluorescentiegeleide techniek verbetert de chirurgische veiligheid en kan de toepassing van orgaanbehoudende strategieën bij geselecteerde pancreashoofdlaesies vergemakkelijken.

Inleiding

Goedaardige en laaggradige kwaadaardige tumoren van de alvleesklier hebben over het algemeen een gunstige prognose en omvatten voornamelijk sereuze cysteuze neoplasmata (SCN), mucineuze cystische neoplasmatische (MCN), neuro-endocriene tumoren, solide pseudopapillaire neoplasmatische (SPN) en intraductale papillaire mucineuze neoplasmatische tumoren (IPMN). Klinisch gezien mist SCN vaak specifieke symptomen en wordt het meestal toevallig ontdekt tijdens routinematige beeldvormingsonderzoeken ^1,2. Sommige patiënten kunnen buikpijn, een opgeblazen gevoel of geelzucht ervaren. Epidemiologische gegevens geven aan dat SCN ongeveer 25% van de cystische tumoren van de pancreas uitmaakt en voornamelijk voorkomt bij vrouwen van middelbare en oudere leeftijd. In de afgelopen jaren heeft de incidentie een stijgende trend laten zien, mogelijk gerelateerd aan vooruitgang in beeldvormingstechnologieën en een toegenomen bewustzijn van de volksgezondheid. Hoewel SCN een laag kwaadaardig potentieel heeft, kan de groei omliggende weefsels en organen samendrukken, wat leidt tot een reeks klinische symptomen en een toename van de ziektelast voor patiënten. De huidige behandelstrategieën bestaan voornamelijk uit nauwlettend bewaken en chirurgische resectie. Voor asymptomatische SCN-patiënten met kleine tumordiameters en geen risico op maligniteit kunnen regelmatige vervolgobservaties worden gekozen. Voor gevallen met significante symptomen, tumorvergroting of vermoedelijke maligniteit is chirurgische resectie echter de voorkeursbehandeling.

Laparoscopische duodenumbehoudende pancreashoofdresectie ^3,4,5 (LDPPHR), als een geavanceerde minimaal invasieve chirurgische techniek, heeft de afgelopen jaren brede aandacht gekregen voor de behandeling van goedaardige en laaggradige kwaadaardige ziekten van het alvleesklierhoofd. Het kernconcept van LDPPHR is het verwijderen van de laesie in het alvleesklierhoofd door minimaal invasieve chirurgie, terwijl het duodenum en de gemeenschappelijke galweg behouden blijven, waardoor het behoud van de endocriene en exocriene functies van de alvleesklier wordt gemaximaliseerd. In vergelijking met de klassieke pancreaticoduodenectomie (PD) voorkomt LDPPHR overmatige verwijdering van alvleesklierweefsel en omliggende organen, vermindert het interferentie met de anatomische structuur van het spijsverteringskanaal, verlaagt het aantal postoperatieve complicaties en verbetert het de kwaliteit van leven na de operatie^{van patiënten 6}. Door de complexe anatomische structuur van de alvleesklier en de nauwe nabijheid van het alvleesklierhoofd tot vitale bloedvaten en het galwegstelsel, ondervindt LDPPHR echter bepaalde uitdagingen bij de toepassing, vooral met betrekking tot de blootstelling en bescherming van het intrapancreassegment van de gemeenschappelijke galweg. Het disseceren van de intrapancreas-gemeenschappelijke galgang is gevoelig voor galwegletsels, met een hogere incidentie van postoperatieve gallekkage en galvernauwing, wat de verdere bevordering van LDPHR beperkt.

Indocyanine green ^7,8 (ICG) is een veilige, niet-giftige nabij-infrarood fluorescerende kleurstof met uitstekende weefselpenetratie- en fluorescentie-eigenschappen. ICG is een amfifiel jodidekleurstof met een snelle leverzuiveringsgraad van 18%-24% per minuut⁹. Na intraveneuze injectie kan ICG binnen twee minuten de extrahepatische galgangen binnendringen, waardoor het galwegstelsel zichtbaar wordt gemaakt, en het kan meerdere keren worden geïnjecteerd tijdens de operatie. Indocyanine green (ICG) fluorescentiebeeldvorming is uitgegroeid tot een veelbelovend intraoperatief hulpmiddel bij hepatopancreatobiliaire chirurgie, dat realtime weergave van gal- en vasculaire anatomie^{biedt 10,11}. In vergelijking met conventionele benaderingen die uitsluitend vertrouwen op visuele anatomische herkenningspunten of intraoperatieve echografie, biedt ICG-fluorescentie verbeterde visualisatie en precisie, waarbij recente studies een duidelijke vermindering van het aantal galwegbeschadigingen aantonen. Daarnaast vereist fluorescentiebeeldvorming geen intraoperatieve straling, is eenvoudig herhaalbaar en kan worden geïntegreerd in standaard high-definition laparoscopische platforms.

Het primaire doel van dit protocol is het bevorderen van oncologisch veilige maar orgaanbehoudende resectie van geschikte pancreashoofdlaesies met behulp van laparoscopische duodenumbehoudende pancreashoofdresectie (LDPPHR) geïntegreerd met indocyanine green (ICG) nabij-infraroodfluorescentiebeeldvorming (Figuur 1). Door zowel de duodenum als de natuurlijke galanatomie te behouden, streeft LDPPHR ernaar de gastro-intestinale continuïteit te behouden, de endocriene en exocriene pancreasfunctie te beschermen en de postoperatieve morbiditeit aanzienlijk te verminderen in vergelijking met de conventionele pancreaticoduodenectomie. Dit protocol is het meest geschikt voor volwassenen die zich presenteren met goedaardige of laaggradige kwaadaardige tumoren (zoals branch-duct intraductale papillaire mucineuze neoplasma's of neuro-endocriene tumoren kleiner dan 3 cm) die beperkt zijn tot het alvleesklierhoofd, zonder vasculaire of duodenale invasie bij preoperatieve beeldvorming. De beschreven techniek wordt het beste toegepast in centra met hoog volume met geavanceerde laparoscopische ervaring en toegang tot fluorescentiebeeldvormingssystemen.

Protocol

De operatie werd goedgekeurd door het Eerste Geaffilieerde Ziekenhuis van de Kunming Medische Universiteit, en er werd geïnformeerde toestemming verkregen van alle patiënten voor zowel deelname als publicatie.

1. Patiëntselectie

1. Includeer patiënten met de diagnose goedaardige of laaggradige kwaadaardige tumoren, met bijzondere aandacht voor het identificeren van sereuze cystische neoplasma's (SCN's).
2. Bekijk alle preoperatieve beeldvormingsstudies (Figuur 2A-I), zoals contrastversterkte CT of MRI, en bevestig dat de tumor gelokaliseerd is in de alvleesklierhoofd en voldoet aan alle criteria voor chirurgische resectie, inclusief grootte, grens en anatomische relaties.
3. Onderzoek beeldvorming en intraoperatieve bevindingen om patiënten met een grote vasculaire invasie, zoals betrokkenheid van de portaalader of superieure mesenteriale vene, of invasie van omliggende organen, uit te sluiten. Selecteer patiënten die dus geschikt zijn voor laparoscopische duodenumbehoudende pancreashoofdresectie (LDPPHR).
4. Voer een grondige preoperatieve evaluatie uit, inclusief lichamelijk onderzoek, laboratoriumtesten en cardiopulmonale beoordeling, om te bevestigen dat de algehele gezondheidstoestand van de patiënt bevredigend is en dat de patiënt algehele anesthesie en laparoscopische chirurgie kan verdragen.
5. Verkrijg en documenteer schriftelijke geïnformeerde toestemming, zodat patiënten de chirurgische ingreep, de risico's en mogelijke complicaties begrijpen, en akkoord gaan met een operatie en het gebruik van chirurgische beelden/video's voor onderzoek.

2. Preoperatieve voorbereiding

1. Bereid indocyanine green (ICG) oplossing volgens de aanbevelingen van de fabrikant. Bereken de exacte dosis op basis van het patiëntgewicht (0,5 mg/kg).
2. Injecteer ICG intraveneus via een perifere ader precies 24 uur voor de operatie om optimale opname voor intraoperatieve fluorescentienavigatie te waarborgen.
3. Houd de patiënt in de gaten op eventuele bijwerkingen na de ICG-injectie en noteer de injectietijd en dosering in het medisch dossier van de patiënt.
4. Zorg ervoor dat alle benodigde apparatuur, inclusief het fluorescentie-laparoscopisch systeem dat wordt gebruikt, met excitatiegolflengte van 780-790 nm, verzamelgolflengte van 800-900 nm en cameraafstand van 3-150 mm), functioneel en beschikbaar is voordat de operatie begint.

3. Positionering van de patiënt en verspreiding van trocar

1. Plaats de patiënt in de rugligging met beide benen uit elkaar. Begin een analgesie met een langzame intraveneuze bolus remifentanil (0,5-1,0 μg/kg), gevolgd door hypnose met intraveneuze propofol (1,5-2,0 mg/kg). Bevestig succesvolle maskerbeademing en bereik vervolgens een neuromusculaire blokkade met intraveneus rocuronium (0,6-0,9 mg/kg). Na tracheale intubatie wordt de anesthesie behouden met continue infusies van propofol (75-150 μg/kg/min) en remifentanil (0,05-0,2 μg/kg/min); Plaats geschikte patiëntenmonitoren en verwarmingsdekens.
2. Desinfecteer de buikhuid met een povidon-jodiumoplossing, beginnend bij de navel en spiraalvormig naar buiten. Bedek de patiënt op een steriele manier.
3. Maak een 1,5 cm lange transversale huidincisie aan de onderkant van de navel. Steek een Veress-naald in om een CO2-pneumoperitoneum te creëren en stel de intraabdominale druk in op 14 mmHg. Vervang de naald door een 12 mm trocaris voor de observatieopening en plaats een laparoscoop om de buikholte te visualiseren.
4. Identificeer het snedpunt van de linker- en rechtermiddenclaviculaire lijnen met een horizontaal vlak 2 cm boven de navel. Maak op deze punten twee kleine incisies. Plaats een 12 mm trocar aan de rechterkant en een 5 mm trocar aan de linkerkant onder direct zicht.
5. Lokaliseer de linker- en rechter voorste axillaire lijnen en markeer punten twee vingerbreedtes onder de ribrand. Maak incisies en plaats een 5 mm trocar op elke plek.
6. Plaats de chirurg aan de rechterkant van de patiënt, de eerste assistent aan de linkerkant, en de cameraassistent tussen de benen van de patiënt voor optimale toegang en visualisatie.

4. Dessociatie van het alvleesklierhoofd

1. Blootstelling van de alvleesklierkop
   1. Open het hepato-maagligament met een laparoscopisch ultrasone scalpel. Hang de linker laterale kwab van de lever op met een koesdraad-hechting.
   2. Incèreer het gastrocolische ligament nabij de colonale zijde met een energieapparaat. Wikkel een klein stukje steriel gaas om de buik om een mitella te maken, hef dan de maag op en bevestig de mitella aan de bovenbuikwand met een 2-0 hechting om de alvleesklier volledig bloot te leggen.
   3. Maak het weefsel tussen het rechteruiteinde van de dwarsdrukdarm en de twaalfvingerige darm schoon om de dalende en horizontale delen van de twaalfvingerige darm en het voorste oppervlak van de alvleesklier bloot te leggen.
2. Dissectie van de slagader gastroduodenale darm (GDA)
   1. Identificeer de bovenste rand van de pylorus. Dissectie voorzichtig om de arteria hepatica, de juiste leverarteria en de gastroduodenale arteria (GDA) bloot te leggen. Gebruik rubberen slangen om deze vaten op te hangen voor een betere visualisatie.
   2. Volg de GDA distaal en dissectie om zowel de voorste als de achterste takken te onthullen die de alvleesklierkop en het duodenum voeden. Transecteer takken van de anterieure arteria superior pancreaticoduodenus (ASPDA) naar de alvleesklier, waarbij een ultrasoon scalpel wordt gebruikt voor hemostase en de posterior superior pancreaticoduodenale arteria (PSPDA) behouden blijft.
3. Verhoog de dwarsdikke darm en ontleed de voorste laag van de transversale mesocon. Ligater en verdeel de gastrocolische stam (Henle's stam) en zijn zijrivieren met hemoclips. Trek het weefsel naar beneden terug en leg de hoofdromp van de vena superior mesenteria (SMV) bloot aan de onderste rand van de alvleesklierhals.

5. Resectie van het pancreashoofd

1. Doorsnijding van de alvleesklierhals
   1. Ontleed het losse bindweefsel dat de SMV omhult. Identificeer en verdeel individueel de kleine alvleeskliertakken die in de SMV aflopen met behulp van geschikte energieapparaten of clips.
   2. Creëer een achterste tunnel door de alvleesklierhals, vóór de SMV, met behulp van een stompe dissectie en een rechthoekige tang. Steek een zijden hechting door de tunnel en gebruik deze om de distale alvleesklier op te tillen en te stabiliseren.
   3. Breng een intraoperatieve echo toe op de alvleesklierhals. Controleer of de chirurgische marges negatief zijn voordat je doorgaat. Klem de nek af met een atraumatische tang en snijd de alvleesklierhals met een ultrasoon scalpel onder direct zicht.
   4. Snijd het hoofdkanaal van de alvleesklier scherp door met behulp van een laparoscopische schaar. Bevestig de aanwezigheid van heldere alvleeskliervloeistof die uit het kanaal komt.
2. Behandeling van de portaalader (PV)
   1. Til voorzichtig de alvleesklierkop op en ontinkeer het proces van links naar rechts. Verdeel alle kleine takken van de portaalader die de alvleesklier van water voorzien met ligaturen of klemmen, terwijl de hoofdstam van de inferieure pancreaticoduodenale vaten behouden blijft.
3. Blootstelling van de gemeenschappelijke galweg (CBD)
   1. Draai het uncinate proces en de alvleesklierkop naar rechts en ontleed het retro-pancreasfasciale vlak met een ultrasoon scalpel ingesteld op laag of gemiddeld vermogen. Blijf dicht bij het pancreasparenchym om schade aan de vena superior mesenteria en de galgang te voorkomen. Identificeer en bewaar kleine vaattakken en leg de gemeenschappelijke galgang nabij de papille bloot.
   2. Activeer het fluorescentie-laparoscopisch systeem om de CBD duidelijk te visualiseren en te identificeren. Ontleed en bescherm de galgang zorgvuldig gedurende de procedure.
4. Sluiting van het hoofdkanaal van de alvleesklier
   1. Scheid de alvleesklierkop van de duodenale lus. Snijd het hoofdkanaal van de pancreasvorm door bij de pancreatobiliaire overgang en sluit deze met onderbroken langzaam absorberende hechtingen om lekkage van pancreaas te voorkomen.
   2. Plaats het geresecteerde alvleesklierkopmonster in een steriele opvangzak en haal het indien nodig via een verlengde incisie in de haven.
5. Chirurgisch veldonderzoek
   1. Spoel het operatieveld met warme, steriele zoutoplossing. Gebruik zuigkracht om vloeistof te aspireren en zorg voor een schoon operatieveld.
   2. Stuur indien nodig monsters van bevroren sneden in om negatieve chirurgische marges te bevestigen.
   3. Controleer de bloedtoevoer naar de galgang en de wand van de twaalfvingerige darmdarm, evenals naar de darmperistaltie. Test de darmperistaltie door voorzichtig te pronken met laparoscopische pincetten. Gebruik fluorescentielaparoscopie om te controleren op gallekkage.

6. Reconstructie van de Voedingsbaan

1. Identificeer het jejunum en meet 20 cm distaal van het ligament van Treitz. Snijd het jejunum op deze locatie door met een laparoscopische lineaire nietmachine.
2. Verhoog de distale ledemaat van het jejunum door een raam in de transversale mesocolon, zodat deze omhoog wordt gebracht naar de alvleesklierstomp voor een latere pancreaticojunostomie.
3. Plaats een siliconen stent in het afgesneden uiteinde van het hoofdkanaal van de alvleesklier om de afwatering te begeleiden en de anastomose te ondersteunen.
4. Hecht continu het achterste deel van de alvleesklier en de seromusculaire laag van de dunne darm met een langzaam absorberende hechting. Bij directe visualisatie voert u onderbroken hechtingen uit van de achterste slijmvlieslaag van de pancreaticojejunostomie met langzaam absorberende hechtingen. Herhaal deze techniek voor de voorste slijmvlieslaag.
   1. Hecht continu het voorste deel van de alvleesklier en de seromusculaire laag van de dunne darm met een langzaam absorberende hechting. Spoel tenslotte de anastomose door en controleer zorgvuldig op luchtdichtheid en het ontbreken van lekkage.
5. Maak een zij-aan-zij-jejunostomie ~35 cm vanaf de plek van de pancreaticojejunostomie door de darm uit te lijnen en een laparoscopische lineaire nietmachine te gebruiken. Controleer de nietlijn en versterk deze indien nodig met extra hechtingen.

7. Plaatsing van de afvoer

1. Spoel de hele buikholte grondig met warme zoutoplossing en aspireer restvloeistof met zuigkracht.
2. Plaats twee siliconen buikdrains; Positie één voorste en één posterior van de plaats van de pancreaticojejunostomie. Haal ze eruit via aparte steekincisies en hecht de huid rond de buisjes om ze vast te zetten.
3. Verwijder alle trocaren onder directe visualisatie. Gesloten fasciale defecten ≥ 10 mm met absorberbare hechtingen. Sluit alle huidincisies met niet-absorberbare hechtingen of huidvaste stukjes en breng steriele verbanden aan.

8. Postoperatieve behandeling

1. Geef intraveneuze breedspectrumantibiotica profylactisch om infectie te voorkomen volgens het institutionele protocol.
2. Dien medicijnen toe zoals somatostatine-analogen intraveneus of subcutaan om de secretie van pancreasenzymen te onderdrukken en hemostase te bevorderen zoals aangegeven (bijv. somatostatine, continue intraveneuze infusie van 0,25 mg/u via een spuitpomp).
3. Begin met enterale voeding na herstel van de darmfunctie (gastro-intestinale motiliteit), meestal binnen 72 uur. Als enterale voeding niet mogelijk is, start dan totale parenterale voeding om de calorie- en elektrolytenbehoefte te behouden.
4. Postoperatief drainagebeheer: Monitor dagelijks het amylaseniveau en het output volume van de afvoer. Verwijder de drain als het amylaseniveau na de operatie op dag 3 na de operatie minder dan 3 keer hoger is dan het bovenste normale serumamylase en het uitgangsvolume minder dan 50 mL/dag is, zonder tekenen van infectie. Als er biochemische lekkage optreedt, blijf dan voorzichtig met het beheer en stel het verwijderen van de afvoer uit totdat het lek is opgelost. Let goed op tekenen van infectie of bloedingen en grijp indien nodig snel in.
5. Voer dagelijkse laboratoriumevaluaties uit, inclusief het aantal witte bloedcellen, lever- en nierfunctie, serumamylase en lipase, en ontstekingsmarkers. Pas medicatie en voedingsondersteuning aan op basis van de voortgang van de patiënt.

Resultaten

Van januari 2022 tot januari 2024 werden in totaal zes patiënten in de studie opgenomen, met een follow-upperiode van 6 maanden.

Intraoperatieve aandoeningen
De operatie werd bij alle patiënten succesvol uitgevoerd, met een operatietijd van 370-560 minuten en een intraoperatief bloedverlies van 150-350 mL (Tabel 1). Tijdens de resectie van het pancreashoofd kan ICG-fluorescentiebeeldvorming duidelijk helpen om de gemeenschappelijke galweg te visualiseren (Figuur 3A, B). Na resectie kan ICG-fluorescentiebeeldvorming worden gebruikt om gallekkage te detecteren (Figuur 3C-F).

Postoperatieve status
Alle patiënten herstelden goed en konden op postoperatieve dagen 1-3 lopen. De neusmaagsonde werd verwijderd op postoperatieve dagen 3-7. De postoperatieve bloedsuikerspiegels bleven bij alle patiënten binnen 10 mmol/L (Tabel 1).

Geen enkele patiënt ervoer gallekkage, buikinfectie, anastomotische bloedingen of strictuur, of perforatie van de duodenum. Vijf patiënten ontwikkelden postoperatief biochemische lekkage. De drainagebuisjes werden verwijderd op postoperatieve dagen 5-7, en de patiënten werden op postoperatieve dagen 5-8 ontslagen (Tabel 1).

Histopathologische resultaten
Het postoperatieve pathologische onderzoek toonde aan dat vijf patiënten de diagnose serous cystisch neoplasma (SCN) kregen (Figuur 4A), en één patiënt de diagnose intraductaal papillair mucineus neoplasma (IPMN) (Figuur 4B).

Vervolgstatus
Alle patiënten werden 6 maanden postoperatief opgevolgd (Figuur 2J-L). De algemene toestand was goed, zonder tumorrecidief, chronische diarree, diabetes, dyspepsie, gastro-intestinale lekkage of galwegvernauwing. De patiënt behield een goede levenskwaliteit.

Figuur 1: Schematisch diagram van ICG-fluorescentiebeeldvorming in laparoscopische duodenumbehoudende pancreashoofdresectie. Afkortingen: ICG = indocyaninegroen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 2: Pre- en postoperatieve beelden. (A-C) Preoperatieve CT-beelden, (A) plain scan, (B) arteriële fase, (C) veneuze fase; (D-F) Preoperatieve MRI-beelden, (D) T₂, (E) MRCP, (F) T₁ versterking; (G-I) Preoperatieve EUS-beelden, (G) tumor, (H) relatie tussen alvleesklierbuis en tumor, (I) galweg; (J-L) Postoperatieve MRI-beelden, (J) T2, (K) MRCP, (L) T1-versterking. Opmerking: gele pijl: tumor; groene pijl: galweg; Blauwe pijl: Pancreasbuis. Afkortingen: CT = computertomografie; MRI = magnetische resonantiebeeldvorming; MRCP = magnetische resonantie cholangiopancreatografie; EUS = endoscopische echo. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: Intraoperatieve aandoeningen. (A) CBD tijdens resectie van het alvleesklierhoofd; (B) CBD met ICG-fluorescentiebeeldvorming tijdens de resectie van het alvleesklierhoofd; (C) CBD na resectie van het alvleesklierhoofd; (D) CBD met ICG-fluorescentiebeeldvorming na een pancreashoofdresectie; (E) De vasculaire cursus in het chirurgische veld; (V) Geremde tumorweefsel. Afkortingen: CBD = gemeenschappelijke galweg; ICG = indocyaninegroen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 4: Histopathologische resultaten. (A) SCN; (B) IPMN. Afkortingen: SCN = sereuze cystische neoplasma; IPMN = intraductaal papillair mucineu neoplasma. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Geval	Arbeider Tijd (min)	Intraoperatief Bloedverlies (mL)	Beweeg (dag)	Nasogastrisch Buis verwijderd (dag)	Drainagebuis Verwijderd (dag)	Postoperatieve ziekenhuisopname (dag)	Pathologisch Resultaten
1	420	200	2	3	5	6	SCN
2	480	300	1	5	5	6	SCN
3	560	350	3	7	7	8	SCN
4	370	150	3	5	5	5	SCN
5	390	200	1	5	5	5	IPMN
6	550	300	3	5	6	7	SCN

Tabel 1: Intraoperatieve en postoperatieve aandoeningen van patiënten die LDPPHR met ICG ondergingen.

Discussie

In deze studie beschreven we de stappen die nodig zijn voor het toepassen van Indocyanine Green (ICG) fluorescentiebeeldvormingstechnologie op laparoscopische duodenumbehoudende pancreashoofdresectie (LDPPHR), met de nadruk op de rol ervan bij intraoperatieve anatomische identificatie en het voorkomen van postoperatieve complicaties. Door de preoperatieve intraveneuze injectie van een passende dosis ICG werd het galwegstelsel duidelijk zichtbaar onder nabij-infraroodfluorescentiebeeldvorming tijdens de procedure. Deze techniek stelde ons effectief in staat het alvleeskliersegment van de gemeenschappelijke galweg nauwkeurig te lokaliseren en te beschermen, waardoor het risico op galwegbeschadiging door de complexiteit van de anatomische structuren werd verminderd en de precisie en veiligheid van de operatie werd verbeterd.

Goedaardige of laaggradige kwaadaardige tumoren van het pancreashoofd^12,13 zijn de primaire chirurgische indicaties voor laparoscopische duodenumbehoudende pancreashoofdresectie (LDPPHR), waaronder sereuze cystische tumoren, mucineuze cystadenomen, intraductale papillaire mucineuze neoplasma's, solide pseudopapillaire tumoren en neuro-endocriene tumoren. Zowel LDPPHR als laparoscopische pancreaticoduodenectomie (LPD) kunnen therapeutische doelen bereiken voor deze aandoeningen. LDPPHR behoudt echter de continuïteit van het spijsverteringskanaal terwijl het pathologisch weefsel verwijdert, wat resulteert in aanzienlijk minder chirurgisch trauma vergeleken met LPD, minder complicaties en een verbeterde kwaliteit van leven van de patiënt. Preoperatieve kwalitatieve diagnose van de laesie is een vereiste voor het uitvoeren van deze operatie. Hoewel er momenteel verschillende diagnostische modaliteiten beschikbaar zijn voor de lokalisatie en karakterisering van pancreashoofdlaesies, blijft het bereiken van een nauwkeurige kwalitatieve diagnose een uitdaging. Daarom wordt een intraoperatief snel bevroren snede-pathologisch onderzoek bijzonder belangrijk. In deze studie werden chirurgische aanwijzingen voor de patiënt vervuld. Preoperatieve beoordeling van het type en de aard van de laesie werd uitgevoerd door de medische voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek, laboratoriumtesten en beeldvormende bevindingen van de patiënt te integreren, met een eerste beoordeling van een goedaardige lae. Na de resectie van het monster suggereerde intraoperatief snel bevroren snede-pathologisch onderzoek een grote kans op een goedaardige alvleesklierhoofdlaesie, wat voldeed aan de eisen voor LDPPHR.

Het succes van LDPPHR ligt in het behouden van de bloedtoevoer naar de twaalfvingerige darm en het gemeenschappelijke galkanaal (CBD)¹⁴. Het duodenum en de pancreaskop delen een gemeenschappelijke bloedtoevoer en veneuze terugkeer, voornamelijk via de anterieure en posterieure pancreaticoduodenale arterië/venerarcades, waaronder de posterior superior pancreaticoduodenale arterie/ader (PSPDA/V), anterieure superieure pancreaticoduodenale arterie/-ader (ASPDA/V), anterieure inferieure pancreaticoduodenale arterie/-ader (AIPDA/V) en posterior inferior pancreaticoduodenale arterie/-ader (PIPDA/V). De klassieke Beger-procedure¹⁵ behoudt een deel van het alvleesklierweefsel langs de twaalfvingerige darmrand om de integriteit van de voorste en achterste pancreaticoduodenale arteriële arcades te behouden, waardoor voldoende bloedtoevoer naar de duodenum en distale CBD wordt gegarandeerd.

In feite leveren de posterieure pancreaticoduodenale arteriële arcade en haar takken voornamelijk de distale CBD en de ampulla van Vater. Het behoud van deze arcade is cruciaal om postoperatieve ischemie-gerelateerde complicaties zoals duodenale necrose en CBD-strictuur te voorkomen. Omdat deze slagaders voornamelijk aan de dorsale zijde van de alvleesklier ontspringen en zich achter het CBD verplaatsen, zijn ze relatief gemakkelijker te behouden. Aan de andere kant vergemakkelijkt het delen van de ASPDA de mobilisatie en resectie van alvleesklierweefsel in het hoofdgebied. Daarom stelden Takada et ^al.16 voor dat de anterieure pancreaticoduodenale arteriële arcade volledig of gedeeltelijk kan worden verwijderd zolang de posterieure pancreaticoduodenale arteriële arcade behouden blijft om voldoende bloedtoevoer naar het duodenum en het alvleeskliersegment van de galgang te garanderen. In deze studie hebben we de ASPDA doorkruist terwijl we de PSPDA, AIPDA en PIPDA behouden bleven. Daarnaast hebben we tijdens de dissectie van het alvleeskliersegment van de CBD het gebruik van het ultrasone scalpel geminimaliseerd om schade aan de bloedtoevoer rond de galweg te voorkomen.

Een ander cruciaal aspect van LDPPHR is de anatomische blootstelling van het alvleeskliersegment van de gemeenschappelijke galgang (CBD)¹⁷. Dit segment van de galweg wordt omringd door alvleesklierweefsel, waardoor het moeilijk is om het te lokaliseren en bloot te stellen tijdens een laparoscopische operatie vanwege het ontbreken van tactiele feedback om de galweg te identificeren. Deze moeilijkheid leidt vaak tot intraoperatieve conversies en een hogere incidentie van postoperatieve galwegcomplicaties. Intraoperatieve cholangiografie¹⁸ via het cystische kanaal is geprobeerd om dit probleem aan te pakken, maar de procedure is complex, vereist aanzienlijke stralingsblootstelling en kost veel tijd. Om CBD beter bloot te leggen en te beschermen, introduceerde Ishizawa^19,20 indocyanine green (ICG) fluorescentiebeeldvorming voor intraoperatieve galwegvisualisatie. Deze techniek maakt realtime identificatie van de galweganatomie mogelijk, waardoor het risico op galwegbeschadiging afneemt. ICG-beeldvormingstechnologie maakt realtime intraoperatieve tracking en visualisatie van het CBD mogelijk, wat helpt galwegbeschadiging te voorkomen en het voorkomen van postoperatieve gallekkage en galwegvernauwing vermindert. Daarnaast kan ICG-fluorescentiebeeldvorming occulte gallekkages detecteren die tijdens de operatie niet met het blote oog zichtbaar zijn, waardoor de chirurg deze snel kan herstellen. Factoren die de kwaliteit van ICG-fluorescentiebeeldvorming beïnvloeden zijn onder andere de dosering en timing van ICG-injectie. In onze studie kregen patiënten die LDPPHR ondergingen met ICG-fluorescentiebeeldvorming een preoperatieve perifere intraveneuze injectie van 0,5 mg/kg ICG 24 uur voor de operatie. De kwaliteit van intraoperatieve fluorescentiebeeldvorming was over het algemeen voldoende om aan chirurgische eisen te voldoen.

In deze studie is de precieze toepassing van ICG-fluorescentiebeeldvorming in LDPPHR cruciaal voor het optimaliseren van intraoperatieve anatomische identificatie en veiligheid. Belangrijke stappen zijn onder meer preoperatieve intraveneuze toediening van ICG in een dosis van 0,5 mg/kg 24 uur vóór de operatie, wat zorgt voor een helder fluorescentiecontrast in het galweg. Tijdens de resectie van het alvleesklierhoofd wordt de gemeenschappelijke galgang (CBD) betrouwbaar afgebakend door nabij-infrarood (NIR) fluorescentiebeeldvorming, waardoor de blootstelling en bescherming ervan mogelijk worden, met name voor het intrapancreassegment. Een andere essentiële stap is nauwkeurig vasculair behoud: namelijk het behouden van de posterior superior pancreaticoduodenale arterie (PSPDA), anterieure inferieure pancreaticoduodenale arteria (AIPDA) en posterior inferior pancreaticoduodenale arteria (PIPDA), terwijl de anterieure superieure pancreaticoduodenale arteria (ASPDA) wordt gesplitst om mobilisatie te vergemakkelijken. Deze maatregelen minimaliseren gezamenlijk intraoperatieve galwegbeschadiging, ischemie en anatomische verstoring.

Onvoldoende galwegvisualisatie kan het gevolg zijn van suboptimaal ICG-gebruik of beeldvormingsparameters; Remedies zijn onder andere ICG-herinjectie, camera-aanpassing of een zachte dissectie. Vermoedelijke duodenale ischemie vereist beoordeling van de pancreaticoduodenale arcades; Als het gecompromitteerd is, beperk dan de resectie of stap over op een andere procedure om ischemische complicaties te voorkomen. Beperk het gebruik van energieapparaten nabij het CBD. Als er een blessure optreedt, herstel dan onmiddellijk of plaats een T-sonde of overweeg alternatieve chirurgische methoden als het niet is opgelost^22,23.

Integratie van ICG-fluorescentiebeeldvorming in LDPPHR biedt aanzienlijke voordelen ten opzichte van conventionele technieken, waaronder verminderd chirurgisch trauma, behoud van gastro-intestinale continuïteit en een beter postoperatief herstel vergeleken met LPD of traditionele pancreaticoduodenectomie. Realtime galwegmapping met ICG overtreft intraoperatieve cholangiografie door directe, stralingsvrije visualisatie te bieden en de detectie en reparatie van occulte gallekken te vergemakkelijken, wat mogelijk postoperatieve galcomplicaties en stricturen vermindert^{met 24,25}. Vooruitkijkend kan het combineren van ICG-fluorescentie met geavanceerde beeldvormingsmodaliteiten – zoals 3D-navigatie of intraoperatieve echografie – beperkingen in stroompenetratie overwinnen en het gebruik ervan uitbreiden naar complexere gevallen, anatomische variaties en geselecteerde maligniteiten. Bovendien kan realtime beoordeling van weefselperfusie helpen ischemische complicaties te voorkomen, wat de veelbelovende toekomstige richting van deze techniek onderstreept.

Ondanks de verbetering van de identificatie van CBD kent ICG-fluorescentiebeeldvorming inherente beperkingen. De beperkte weefselpenetratie (meestal enkele millimeters) belemmert visualisatie bij obese patiënten of mensen met significante ontsteking²⁶. Fluorescentie van de hepatische achtergrond kan anatomische details verhullen, vooral in complexe gevallen. Onze studie beperkt zich tot goedaardige en laaggradige kwaadaardige alvleeskliertumoren; De werkzaamheid ervan is niet bevestigd bij gevorderde tumoren of anatomische veranderingen.

Samenvattend behoudt LDPPHR de integriteit en continuïteit van het spijsverteringskanaal, handhaaft het de normale fysiologische functie van organen en verbetert het de langetermijnkwaliteit van leven voor patiënten met goedaardige of laaggradige kwaadaardige tumoren van de alvleesklierhoofd. De toepassing van ICG-fluorescentiebeeldvorming vergemakkelijkt de visualisatie van het alvleeskliersegment van de gemeenschappelijke galweg, vermindert de complexiteit van de chirurgische procedure en biedt het potentieel om het voorkomen van postoperatieve complicaties zoals galwegvernauwing en gallekkage te verminderen. Deze techniek toont een aanzienlijke klinische waarde.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
4K fluorescence laparoscopische camera systeem	Healnoc, Zhejiang, China	ECS-F400	Near-infrared fluorescencbeelden (gebruikt met ICG)
Absorb suture (4-0 PDS PLUS Pudis)	Johnson & Johnson, New Jersey, USA	PDP771D	Pancreaticojejunostomie
Clip applier	Kang Ji, Zhejiang, China	101.113B	Toepassing van polymere clips voor weefsel-/vaatligatie
CO2 Insufflator	Karl Storz, Thüringen, Duitsland	UI400	CO2 insufflatie om een pneumoperitoneum tot stand te brengen
Indocyanine green (ICG)	Dandong Yichuang, Liaoning, China	Goedkeuringsnr. (China): H20055881	Fluorescentiekleurstof voor het visualiseren van de galwegen
Intraoperatief echografiesysteem	BK medical, Kopenhagen, Denemarken	BK5000	Intraoperatieve afbakening van tumorranden
Laparoscopische lineaire stapler	Medtronic, Dublin, Ierland	Endo GIA 45	Gebruikt voor jejunojejunostomie
Laparoscopische naaldhouder	Karl Storz, Thüringen, Duitsland	26173KL	Voor intraoperatief hechten
Laparoscopisch ultrasoon scalpel	Ethicon, Ohio, VS	HARH36	Ultrasoon energieapparaat voor dissectie en hemostase
Polymeer ligatieclips	Kang Ji, Zhejiang, China	103Y.301	Voor gebruik met clip applier
Siliconen abdominale drainagebuizen	Diall, Zhengzhou, China	52-3522	Abdominale drainage
Siliconen stent	Nantong Sanli, Jiangsu, China	FQ-type	Pancreasgangstent/splint voor pancreato-enterische anastomose
Trocar, 12 mm	Kang Ji, Zhejiang, China	101Y.307	Laparoscopische instrumentpoorten (12 mm)
Troca, 5 mm	Kang Ji, Zhejiang, China	101Y.302	Laparoscopische instrumentpoorten (5 mm)
Ultrasone transducer (curvilineair)	BK medical, Kopenhagen, Denemarken	I12C4f (9066) 4	Gebruikt met BK5000; laparoscopische/curvilineaire sonde