Gemodificeerde octopustechniek voor thoracoabdominaal aorta-aneurysma

Samenvatting

Deze studie beschrijft een gemodificeerde octopustechniek voor endovasculaire behandeling van thoracoabdominale aorta-aneurysma's, die gunstige klinische resultaten aantoont.

Samenvatting

Thoracoabdominaal aorta-aneurysma (TAAA) omvat zowel de thoracale als de abdominale aorta en chirurgische behandeling vereist het reconstrueren van verschillende belangrijke viscerale takaders. Open chirurgie wordt beschouwd als de standaardbehandeling voor TAAA, maar brengt hoge risico's en veel complicaties met zich mee. Met de vooruitgang van endovasculaire technieken is endovasculaire reparatie van TAAA geleidelijk een nieuwe trend in de behandeling geworden.

Dit artikel presenteert een geval van een 61-jarige vrouw met TAAA. De patiënt onderging een follow-up thoracoabdominale CTA na een teratoomoperatie, die een thoracoabdominaal aorta-aneurysma (Crawford Type III) onthulde dat zich uitstrekte van de zesde intercostale ruimte tot 5 cm onder de nierslagaders. De uitdaging bij de behandeling van dit geval lag in het reconstrueren van de viscerale slagaders. De octopustechniek, een soort parallelle stenting, biedt voordelen, maar heeft inherente technische beperkingen, zoals meerdere toegangsroutes voor gelijktijdige plaatsing van stents, het potentiële risico op endolekkage van goot-endolekken en onderlinge compressie tussen parallelle stents.

Om deze nadelen te voorkomen, zijn aanpassingen aan de octopustechniek noodzakelijk. We hebben meerdere kleine stentgrafts naast elkaar en end-to-end verbonden met een enkele tak van de hoofdaorta-stentgraft. Dit verbeterde ontwerp omzeilde effectief de problemen met de endolekkage van de goot en de compressie van de stent, waardoor sequentiële reconstructie van de viscerale slagader mogelijk was door toegang tot de bovenste ledematen. Deze aangepaste octopustechniek sluit nauw aan bij het ontwerpconcept van vertakte stents. Dit artikel heeft tot doel een geval te beschrijven van volledige endovasculaire reconstructie van TAAA met behulp van de gemodificeerde octopustechniek in combinatie met de externe taktechniek, en biedt een diepgaande analyse van de specifieke procedurele stappen en hun klinische toepassingswaarde.

Inleiding

Thoracoabdominaal aorta-aneurysma (TAAA) is een ernstige vaatziekte waarbij zowel de thoracale als de abdominale segmenten van de aorta betrokken zijn. Hoewel het relatief zeldzaam is en slechts 10% van alle aorta-aneurysma's uitmaakt¹, zijn het ruptuurpercentage en de mortaliteit aanzienlijk hoog en is het overlevingspercentage na 5 jaar slechts 10%-20% indien onbehandeld². Vanwege de noodzaak van een zorgvuldig beheer van de coeliakiestam, de superieure mesenteriale slagader en de bilaterale nierslagaders tijdens de behandeling, is de behandeling van TAAA lange tijd een grote uitdaging geweest bij vaatchirurgie. Sinds de eerste succesvolle TAAA-reparatie in 1955³ wordt open chirurgie beschouwd als de standaardbehandeling⁴. Ondanks talrijke ontwikkelingen en verfijningen in chirurgische technieken en perioperatieve behandeling, heeft open chirurgie echter nog steeds een relatief hoog sterftecijfer en een incidentie van complicaties ^5,6.

Met de voortdurende vooruitgang van medische hulpmiddelen en endovasculaire technieken is er aanzienlijke vooruitgang geboekt in de endovasculaire behandeling van TAAA. Op basis van verschillende strategieën voor het reconstrueren van vertakte bloedvaten, kunnen volledig endovasculaire reparatiemethoden worden gecategoriseerd in gefenestreerde en vertakte endovasculaire aortareparatie (F/B EVAR) of parallelle stenttechnieken⁷. De octopustechniek is een soort parallelle stenttechniek waarbij meerdere kleine stentgrafts parallel worden geplaatst binnen een grote stentgraft. Deze benadering reconstrueert viscerale takslagaders terwijl de aneurysmazak wordt uitgesloten, waardoor de dubbele doelen worden bereikt: het behoud van de viscerale bloedstroom en het afdichten van het aneurysma⁸.

De octopustechniek maakt gebruik van bestaande stentgrafts zonder dat structurele aanpassingen nodig zijn, waardoor behandeling van complexe aorta-laesies wordt bereikt door middel van specifieke combinatieontwerpen. Het deelt echter onvermijdelijk de beperkingen die gepaard gaan met parallelle stenttechnieken ^8,9. Om deze tekortkomingen te verhelpen, werd in dit geval een aangepaste octopustechniek gebruikt. Meerdere kleine stentgrafts werden parallel uitgelijnd en end-to-end verbonden met een enkele tak van de abdominale aorta-stentgraft. Deze wijziging maakt de verbeterde octopustechniek dichter bij een vertakte stentgraft-benadering.

We presenteren een geval van een 61-jarige vrouw met TAAA. De patiënt, die na een teratoomoperatie een herevaluatie onderging met CTA met borst- en buikcontrast, bleek een Crawford type III TAAA te hebben. De proximale dalende aorta leek normaal, met een diameter van 24 mm. Aneurysmatische dilatatie werd echter waargenomen in het middelste en onderste segment van de thoracale dalende aorta, evenals in de bovenste abdominale aorta, met een grootste diameter van 65 mm. De coeliakie stam, de superieure mesenteriale slagader en de bilaterale nierslagaders zijn allemaal afkomstig van de aneurysmawand, met diameters van respectievelijk 8 mm, 5,3 mm, 4,5 mm (linker nierslagader) en 5,5 mm (rechter nierslagader). De infrarenale aorta had een diameter van 20 mm. De primaire uitdaging van deze casus betrof gelijktijdig aneurysmaherstel en revascularisatie van de coeliakiestam, de superieure mesenteriale slagader en de bilaterale nierslagaders. Gezien de voorgeschiedenis van de patiënt van abdominale chirurgie voor teratoom en haar voorkeur om open chirurgie te vermijden, werd een aangepaste octopustechniek voorgesteld voor totaal endovasculaire herstel.

Protocol

Deze studie voldeed aan alle institutionele, nationale en internationale richtlijnen voor menselijk welzijn. De patiënt gaf schriftelijk en mondeling toestemming voor het gebruik van medische gegevens en chirurgische video's voor educatieve en wetenschappelijke doeleinden.

1. Belangrijke overwegingen voor chirurgische planning

1. Diametermetingen: Evalueer de diameters van de proximale thoracale aorta, distale abdominale aorta, aneurysma, de vier viscerale slagaders en het toegangspunt tot de dijbeenslagader.
2. Positie en hoeking: Bepaal de 12-uurspositie van de opening van elke viscerale slagader en de geschatte hoeken tussen de takken en de proximale aorta-as.
3. Lengtemetingen: Beoordeel de lengte van de gezonde verankeringszone in de thoracale aorta, de afstand van de oorsprong van het aneurysma tot elke viscerale slagader, de lengte van het aneurysma, de lengte van de verankeringszone van elke viscerale slagader en de lengte van de gezonde verankeringszone in de distale abdominale aorta.

2. Chirurgische strategie

1. Hoofdgedeelte van de stent
   1. Verleng de 30-200 mm thoracale aorta-stentgraft voor de proximale verankeringszone.
   2. Gebruik een gemodificeerde "octopus"-stent afgeleid van een abdominale aorta-stentgraft voor interne overbrugging.
   3. Pas de loslaathoogte van de takken op de juiste manier aan om de naadloze overbrugging van de afgedekte stentgrafts te vergemakkelijken.
2. Gemodificeerde octopus techniek
   1. Verdeel een stentgraft van 6-150 mm in vier segmenten van verschillende lengtes en hecht de takken dienovereenkomstig.
   2. Hecht de coeliakie stamtak bij de vertakking van de abdominale aorta-stentgraft.
   3. Koppel en hecht veilig de drie takken van de superieure mesenteriale slagader en de bilaterale nierslagaders.
   4. Creëer een gemeenschappelijke naad door de gebieden tussen de drie stentgrafts te hechten en voer vervolgens end-to-end anastomose uit op de korte tak van de abdominale aorta-stentgraft (Figuur 1).
      OPMERKING: Preoperatieve berekeningen van de afstanden tussen takken en elke slagader zijn essentieel om de juiste lengte te garanderen. Stentmodificaties vereisen een zorgvuldige behandeling en nauwkeurige hechting op de anastomoseplaats is cruciaal om lekken te voorkomen.
3. Reconstructie van de viscerale slagader
   1. Gebruik stentgrafts van 8-100 mm en 7-100 mm om de takken met de coeliakiestam en de superieure mesenteriale slagader te overbruggen.
   2. Plaats een stentgraft van 6-100 mm om de takken met de bilaterale nierslagaders te overbruggen.
   3. Plaats een interne 6-60 mm perifere blanke metalen stent om de verankeringssterkte tussen de octopustakken en de overbruggende stent te vergroten.

3. Chirurgische ingreep

1. Schuif het hoofdgedeelte van de abdominale aorta-stentgraft voort uit het 20F-plaatsingssysteem. Deploy en sectie een 6-150 mm stent graft.
2. Gebruik de aangepaste octopustechniek (zoals beschreven in paragraaf 2.2) voor de aanpassing van de stent en houd deze in reserve (Figuur 2). Na het inzetten van het hoofdgedeelte van de 30-200 mm thoracale aorta-stentgraft, gebruikt u het 22F-plaatsingssysteem voor plaatsing.
   OPMERKING: Het selecteren van de juiste gemodificeerde stent en het bijbehorende plaatsingssysteem is cruciaal voor het succes van de procedure.
3. Krijg toegang via een punctie van de rechter gemeenschappelijke dijbeenslagader en breng een 9F arteriële schede in. Schuif een katheter ter grootte van een centimeter naar de aortaboog en visualiseer de dalende aorta en het thoracoabdominale aorta-aneurysma.
4. Overbrug het proximale uiteinde in eerste instantie met een hoofdlichaam van een thoracale aorta-stentgraft, gevolgd door de plaatsing van een gemodificeerde octopustakstent.
5. Krijg toegang via een punctie van de linker armslagader en breng een 6F arteriële schede in. Schuif een voerdraad en katheter naar het hoofdgedeelte van de stent en vervang vervolgens de huls voor een 8F, 90 cm lange huls. Gebruik een angiografische katheter om achtereenvolgens de coeliakiestam, de superieure mesenteriale slagader en de bilaterale nierslagaders te selecteren.
   OPMERKING: Op basis van de vertakkingslocaties van de viscerale slagaders werden de juiste richting en loslaatpositie voor de gemodificeerde octopusanastomose geselecteerd om ervoor te zorgen dat elke tak ongeveer overeenkomt met de doelslagader.
6. Gebruik stentgrafts van 8-100 mm en 7-100 mm om respectievelijk de coeliakie romp en de superieure mesenteriale slagader te reconstrueren. Plaats een 6-100 mm stentgraft voor de rechter nierslagader en versterk de verbinding met een extra 6-60 mm blanke metalen stent.
7. Pak de scherpe hoek van de linker nierslagader aan door een bedekte stentgraft van 6-100 mm in te zetten. Maak een met abdominale aorta bedekte stentgraftverlenging aan de lange zijde los met trompetpoten van 16-24-124 mm, waarbij het distale uiteinde in de distale abdominale aorta wordt verankerd. Installeer de stentgraft van de linker nierslagader en versterk de verbinding met een blanke metalen stent van 6-60 mm.
8. Na bevestiging van bevredigende angiografische resultaten, verwijdert u de katheter, voerdraad en huls. Draai de vooraf geplaatste hechtingen vast op de prikplaats van de rechter dijbeenslagader.
9. Bereik hemostase op de plaats van de linker armslagaderpunctie door directe compressie, gevolgd door het aanbrengen van een drukverband.

Resultaten

Intraoperatieve angiografie bevestigde de succesvolle uitsluiting van het thoracoabdominale aorta-aneurysma, zonder duidelijke endolekkages. De vorm en positie van de stent waren bevredigend en de bloedstroom in de stent en naar de vertakkingsaders was onbelemmerd. Zes maanden later onderging de patiënt een routinematige follow-up met CTA, waarbij een goede uitsluiting van het thoracoabdominale aorta-aneurysma en de open bloedstroom in de coeliakiestam, de superieure mesenteriale slagade...

Discussie

Kasirajan rapporteerde voor het eerst het gebruik van de octopustechniek voor het reconstrueren van viscerale slagadertakken in 2011, met gunstige resultaten¹⁰. Door op een modulaire manier gebruik te maken van bestaande stentgrafts, sluit de octopustechniek het thoracoabdominale aorta-aneurysma effectief uit, terwijl de perfusie van de viscerale slagader behouden blijft¹¹. Deze aanpak vermijdt het uitgebreide trauma en de hoge risico's die...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Angiographic catheter MP A1	Cordis	451-506P0	Aortische angiografie.
Centimeter Sizing Catheter	Cook	PIG-CSC-20	Lengtemeting en aortische angiografie.
Endurant stent graft	Medtronic	ETBF3616C145E	Reconstructie van de bloedstroom in de abdominale aorta.
Endurant stent graft	Medtronic	ETLW1624C124E	Reconstructie van de viscerale slagader.
Hi-Torque Supra Core Guide Wire	Abbott	1002703-02	Plaatsen en uitwisselen van apparaten.
Lunderquist Extra-Stiff Wire Guide	Cook	TSCMG-35-300-7-LES	Plaatsen en uitwisselen van apparaten.
Perclose ProGlide Suture-Mediated Closure System	Abbott	12673-03	Vatverbinding door middel van hechtingen na percutane procedures.
S.M.A.R.T. Vascular Stent System	Cordis	C06060SL	Verbetering van de verankeringssterkte van de stent.
Valiant Captivia Stent Graft	Medtronic	VAMF3030C200TU	Reconstructie van de thoracale aorta.
VIABAHN Endoprosthesis	Gore	VBCR060501A	Reconstructie van de viscerale slagader.
VIABAHN Endoprosthesis	Gore	VBCR071001A	Reconstructie van de viscerale slagader.
VIABAHN Endoprosthesis	Gore	VBCR081001A	Reconstructie van de viscerale slagader.
VIABAHN Endoprosthesis	Gore	VBCR061501A	Reconstructie van de viscerale slagader.
ZIPwire Hydrophilic Guide Wire	Boston Scientific	M00146151B0	Vereenvoudigt navigatie in vasculaire paden.