Deze studie heeft tot doel de haalbaarheid van macro- en microdissectie van de mesenteriale lymfevaten in de wortel van het mesenterium met bijbehorende morfometrie van de lymfeklaringen te presenteren.
Methodenartikel
De rol van anatomische dissectie bij het definiëren van lymfovasculaire bundels van koliek- en dunne darmslagaders in het D3-volume van mesenterium in de dunne en dikke darm
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
De D3-lymfadenectomie met uitgebreide mesenteriale/mesofolische excisie wordt een standaard in de chirurgie van dunne en dikke darmcarcinoom. Het doel van deze studie is om de haalbaarheid van macro- en microdissectie van de mesenteriale lymfevaten in de wortel van het mesenterium te presenteren met bijbehorende morfometrie van de lymfeklaringen. Het onderzoek werd uitgevoerd op drie gebalsemde kadavers uit het lichaamsdonorprogramma. Na het verwijderen van de anterolaterale buikwand werd het grotere omentum craniaal ingetrokken, waardoor toegang werd gegeven tot het mesenterium, het rechter en het transversale mesocolon. Na het markeren van de relevante oriëntatiepunten (ileocolische plooi, middelste koliekplooi, duodenojejunale hoek), werd het viscerale peritoneum zorgvuldig ingesneden langs de ongeveer grotere omtrek van het D3-volume en verwijderd. Het subperitoneale vet- en bindweefsel werd verwijderd door voorzichtig centrifugaal schrapen, waardoor het onderliggende diepe lymfe- en bloedvatnetwerk zichtbaar werd. We gebruikten smalle spatels, een microdissectieschaar, een klein pincet, een gebogen tang en een 5x vergrootglas met een fluorescerende ring. De centraal gepositioneerde superieure mesenteriale vaten waren cruciaal bij het identificeren van hun takken, zijrivieren en het bijbehorende lymfenetwerk. De lymfevaten werden geïdentificeerd door continuïteit met de collectorvaten en hun link met de lymfeklieren. Ten slotte werden de lymfeklaringen, d.w.z. afstanden tussen de genoemde slagaders en hun naburige bloedvaten, gemeten met een digitale schuifmaat. Concluderend geeft de dissectie van de mesenteriale lymfevaten een synoptisch beeld van het lymfevatennetwerk en levert het waardevolle informatie op voor D3-chirurgie van dunne en dikke darmtumoren.
Inleiding
Chirurgie van colorectale kankers en tumoren van de dunne darm is tegenwoordig gericht op D3 lymfadenectomie, d.w.z. het verwijderen van zoveel mogelijk lymfeweefsel rond de centrale vasculaire as van superieure (of inferieure) mesenteriale vaten 1,2. De kennis van de macro-anatomie van de mesenteriale lymfevaten is duidelijk een voorwaarde voor dergelijke uitdagende ingrepen. Om die reden is het D3-volume van het mesenterium gedefinieerd als een rechthoek met de volgende limieten: 2 cm craniaal tot de oorsprong van de middelste koliekslagader, 2 cm caudaal tot de oorsprong van de ileocecale slagader, 3 cm rechts van de laterale rand van de mesenteriale vene superior, en langs de linkerkant van de mesenteriale slagader3. Wat de derde dimensie betreft, omvat het D3-volume weefsel anterieur en posterieur van de superieure mesenteriale vaten, met respect voor de embryonale vlakken4.
De lymfe-inhoud van dit delicate gebied is behandeld in historische literatuur5, maar ook in hedendaagse studies, gericht op de visualisatie van de lymfe-affluenten met behulp van verschillende methodologieën 3,6,7. Sommige bronnen volgen een didactische en wetenschappelijke benadering van de kwestie van het lymfestelsel 5,8,9, terwijl de andere 2,3,6,7,10 een directer standpunt innemen, maar alleen met betrekking tot een bepaald deel van het mesenterium en de daarmee verbonden entiteiten. Wat in de literatuur lijkt te ontbreken is een synoptische weergave van de lymfeklieren en vaten van de dunne en de dikke darm, op een stratigrafische manier gerealiseerd. Aangezien dissectie de hoeksteen van de anatomie is en anatomie een van de grondslagen van chirurgie is, is het logisch dat de lymfevaten van de anatomische dissectie van het D3-volume per minuut grondig moeten worden gepresenteerd voor educatieve en trainingsdoeleinden. Het doel van deze studie is daarom om een gedetailleerde stapsgewijze anatomische benadering van de mesenteriale bloed- en lymfevaten na te bootsen, die tot op zekere hoogte vergelijkbaar is met de operatieve setting van de D3-lymfadenectomie.
Protocol
Het protocol van de studie volgt de richtlijnen van het lichaamsdonorprogramma van de Eenheid Anatomie, Faculteit der Geneeskunde, Universiteit van Genève, Zwitserland. De lichaamsdonoren ondertekenden officieel een verklaring waarin ze ermee instemden het hele lichaam of lichaamsdelen te gebruiken voor onderwijs- of onderzoeksdoeleinden. De wetgevende auspiciën van het lichaamsdonatieprogramma zijn gebaseerd op de federale wet op onderzoek waarbij mensen betrokken zijn (Human Research Act, HRA), op de richtlijnen van de Zwitserse Academie voor Medische Wetenschappen en de principes van de Zwitserse Vereniging voor Anatomie, Histologie en Embryologie (SGAHE/SSAHE).
1. Benodigde materialen
- Gebruik een door Jores gebalsemd (1.875 ml 40% formaldehyde, 750 ml chloraalhydraat, 750 g Carlsbad-zout en 12.375 ml gedestilleerd water; bewaard bij 5 °C voorafgaand aan dissectie) kadaver zonder een medische voorgeschiedenis van buikoperatie, trauma of pathologie.
- Controleer op chirurgische of traumalittekens op de buikwand.
- Gebruik voor videoregistratie een frontale camera, eventueel draadloos.
2. Eerste stap van de procedure
- Maak een brede, diepe scalpelincisie van de anterolaterale wand van de buik, snijd door alle lagen, inclusief het pariëtale peritoneum, maar vermijd de intraperitoneale organen. Zorg ervoor dat de incisielijn begint vanaf het middelpunt van de liesplooi, naar achteren kruist in de richting van de midaxillaire lijn en dan omhoog beweegt tot aan de ribbenboog.
- Zorg ervoor dat deze incisie de punt van het xiphoid-proces volgt en aan de andere kant symmetrisch doorgaat. Verdeel de falciforme en ronde ligamenten van de lever (Figuur 1) en leun vervolgens de hele buikwandflap caudaal achterover.
3. Voorbereiding van het dissectieveld
- Ga aan de rechterkant van het kadaver staan.
- Laat de assistent, die aan de linkerkant staat, het mesenterium van het kadaver blootleggen door handmatig craniaal aan het grotere omentum, de dwarse dikke darm en het transversale mesocolon te trekken.
- Trek vervolgens de dunne darmlussen caudaal en naar links. Trek de blindedarm naar rechts en presenteer de ileocecale plooi.
4. Peritoneum ontleden
- Baken het grotere gebied van het D3-volume af volgens de hierboven aangegeven limieten, maar met marges van ongeveer 3 cm eromheen voor alle zijden van de rechthoek. Snijd met een scalpel heel ondiep (1-2 mm) het viscerale peritoneum erboven in (Figuur 2). Zorg ervoor dat u niet te diep snijdt om de subperitoneale structuren te behouden.
- Maak het buikvliesblad voorzichtig los van het onderliggende vet en bindweefsel met behulp van een tang, schaar en/of pincet (Figuur 3). Besteed bijzondere aandacht aan het gebied van het transversale mesocolon waar het dubbele serosale blad dun is.
5. Subperitoneale dissectie - uitgangspunt
- Trek de blindedarm weer caudaal aan, waardoor de ileocecale vaten strakker en sterker worden.
- Begin met dissectie van de lymfovasculaire bundels die deze bloedvaten vergezellen met behulp van de fijne gebogen dissectietang, pincet, dissectienaalden, kleine spatels en microchirurgische scherpe-scherpe schaar.
- Zorg ervoor dat de dissectie parallel loopt met de loop van de lymfevaten (Figuur 4). Gebruik meestal het schrapen van vetlobben in plaats van scherpe dissectie. Het identificeren van de lymfevaten kan moeilijk zijn in de context van de bindweefselstrengen; Gebruik daarom een tweeledige differentiatie: de lymfevaten zijn langer, elastischer en ze beginnen/eindigen in de lymfeklieren.
6. Lymfeklieren vrijmaken
- Zoek de lymfeklieren van variabele grootte langs de ileocecale vaten en proximaal in de richting van de superieure mesenteriale as.
- Elke knoop moet worden vrijgemaakt door het vet en bindweefsel er radiaal uit te schrapen, in een centrifugale richting (Figuur 5). Dit zal zijn afferente en efferente lymfevaten presenteren, die in beide richtingen moeten worden gevolgd.
7. Bloedvaten ontleden en scheiden
- Ontleed en scheid de onderliggende bloedvaten (bijv. ileocecale slagader en ader) in hun vaginae vasorum zonder het bovenliggende lymfenetwerk te verstoren (Figuur 6). Om dit te bereiken, gebruikt u openingen in het vasculaire netwerk, met minimale spanning op de lymfevaten. Gebruik in geschikte delen van het dissectieveld een schaar van het scherpe, scherpe type, waarbij u de messen voorzichtig uit elkaar duwt, evenwijdig aan de richting van de ileocecale bloedvaten.
- Spuit het dissectiegebied regelmatig in met een fenoloplossing om uitdroging van fijne structuren te voorkomen. Zuig het overtollige vocht op uit de peritoneale spleten en fossae.
- Zodra de ileocolische bloed- en lymfevaten zijn bevrijd van het omringende bindweefsel en vet, meet u de lymfeklaring, d.w.z. afstanden tussen de slagader en de begeleidende lymfevaten aan beide zijden, superieur en inferieur eraan, met behulp van een fijn gekalibreerde schuifmaat. Meet ter hoogte van de kruising met de rechterkant van de bovenste mesenteriale ader en 1 cm distaal daarvan.
8. Ontleden van superieure mesenteriale vaten
- Door de ileocolische vaten proximaal te volgen, identificeert u hun oorsprong op de superieure mesenteriale vaten. Voorafgaand aan hun dissectie, blijf de lymfevaten volgen met behulp van een fijn gebogen tang en een sonde, en presenteer hun netwerk aan de wortel van het D3-volume.
- Identificeer hier het collector lymfekanaal dat in de lengterichting langs de linkerkant van de superieure mesenteriale slagader loopt (Figuur 7). Bewaar dit vat en ontleed er centrifugaal de zijrivieren aan beide zijden van.
- Ga nu verder met het ontleden van de superieure mesenteriale slagader en ader, waarbij de oppervlakkige lymfevaten en -klieren intact blijven (Figuur 8). De paravasculaire zenuwschede van de superieure mesenteriale slagader vereist inspanning bij deze dissectie. Verwijder zoveel mogelijk van dit zenuwweefsel met behulp van de scherpe, scherpe schaar.
- Let op de syntopie van de ileocolische slagader naar de superieure mesenteriale ader, d.w.z. of deze een achterste of een anterieure kruising vormt. Zorg ervoor dat de dissectie, op dezelfde manier (waarbij de bloedvaten worden bevrijd maar de omliggende lymfevaten behouden blijven), caudaal verloopt, langs de superieure mesenteriale slagader, inclusief de niveaus van oorsprong van 2-3 ileale slagaders en craniaal boven het niveau van de oorsprong van de middelste koliekslagader.
9. Ontleden van dunne darmvaten
- Wissel van plaats met de assistent en ga aan de linkerkant van het ontlede preparaat staan. Zodra de oorsprong van de jejunale en ileale slagaders is vastgesteld, zet u de dissectie voort in een centrifugale richting vanaf de superieure mesenteriale as. Lus de slagaders met chirurgische draad voor identificatiedoeleinden en om ze te scheiden van de begeleidende lymfevaten.
- Let op in gevallen van jejunale ader(s) die de superieure mesenteriale slagader anterieur kruisen. Als dit het geval is, gebruik dan een gebogen tang of een sonde, til de ader voorzichtig op en ga verder met de dissectie eronder. Voer een zorgvuldige aanpak en minutieuze dissectie uit, aangezien de jejunale en ileale slagaders talrijker zijn dan de koliekslagaders en de bijbehorende lymfevaten een dichter netwerk vormen. Doe dit met behulp van een grote 5x vergrootglas met een TL ringlamp.
- Voer dezelfde meting van de lymfeklaring uit als voor de koliekvaten (Figuur 9). Identificeer in het gebied van de inkeping van de alvleesklier de hoogste, d.w.z. superieure jejunale slagader. Controleer of dit bloedvat een gemeenschappelijke stam heeft met de inferieure pancreaticoduodenale slagader.
10. Ontleden van de middelste koliekslagader
- Volg de bloedvaten vanaf de oorsprong van de middelste koliekslagader en de bijbehorende lymfeplexussen omhoog in het transversale mesocolon.
- Gebruik een tang en/of een scherpe/scherpe schaar om de primaire en secundaire vertakking van de middelste koliekslagader te presenteren en scheid vervolgens duidelijk het transversale mesocolische en het superieure jejunale lymfenetwerk.
OPMERKING: De distale tak(ken) van de middelste koliekslagader moeten over de gang van de superieure mesenteriale vaten buigen wanneer ze het gebied van de inkeping van de alvleesklier verlaten. - Nogmaals, meet de maximale afwijking van de naburige lymfevaten ten opzichte van de middelste koliekslagader (Figuur 10).
Resultaten
In totaal werden drie door Jores gebalsemde lichamen (alle 3 vrouwen in de leeftijd van 59, 70 en 84 jaar, gemarkeerd als A, B, C) uit het lichaamsdonorprogramma van de Eenheid Anatomie, Faculteit der Geneeskunde, Universiteit van Genève, Zwitserland, in het onderzoek opgenomen. In alle drie de gevallen verkreeg de minuscule dissectie een uitgebreid en synoptisch beeld van de lymfevaten en -klieren in het D3-volume en hun relaties tot de superieure mesenteriale vasculaire as en hun vertakkingen en zijrivieren. Wat de koliektakken betreft, was de rechter koliekslagader in geen van de gevallen aanwezig. Het nummer van de jejunale slagaders was A = 4, B = 5, C = 4. De ondergrens van het ontlede gebied omvatte maximaal drie ileale slagaders en hun aangrenzende lymfevaten. Het lymfevatische netwerk omvatte de lymfovasculaire bundels naast de darmslagaders, de anastomosetakken, de onafhankelijke takken die tussen de bundels lopen, en ten slotte het constante collectorlymfekanaal, dat langs de linkerrand van de superieure mesenteriale slagader stroomt en zo drainage ontvangt van de dikke darm (rechts) en de dunne darm (links). De gemiddelde lymfeklaringen, d.w.z. afstanden tussen een bepaalde slagader en de aangrenzende lymfevaten in een lymfovasculaire bundel, worden gegeven in tabel 1. De gegevens ondergingen statistische analyses met behulp van Statistica 64-bit v. 14.0.0.15 (TIBCO Software Inc. 2020). De kleine steekproef werd gekwalificeerd met behulp van een Mann-Whitney U-test met twee variabelen. Er waren geen statistische verschillen tussen de drie groepen met betrekking tot de klaring van de jejunale slagader (p > 0,05). Hetzelfde resultaat (p > 0,05) werd verkregen bij het vergelijken van de ileale klaringen tussen de drie gevallen. Aan de andere kant, wanneer alle jejunoileale klaringen (samen genomen) werden vergeleken met de koliekklaringen (ileocolie en middelste koliek), stond de steekproefomvang het gebruik van de t-test van de student toe. De klaringen van kolieken waren significant groter dan die van de dunne darm (t-waarde 14,35, df = 26, p<0,05). In twee van de drie gevallen zagen we een jejunale ader die de superieure mesenteriale slagader en de jejunale slagaders anterieur kruiste. De craniaal georiënteerde dissectie bracht geen gevallen aan het licht van de gemeenschappelijke stam voor de superieure jejunale slagader en de inferieure pancreaticoduodenale slagader, en een duidelijke scheiding van de lymfeschede van de superieure mesenteriale slagader en de lymfevaten die de linkertak(ken) van de middelste koliekslagader volgen.
Figuur 1: Ligamenten. Verdeling van het falciforme (FL) en ronde ligament van de lever Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Peritoneum - incisie. Insnijden van het buikvlies over het D3-volume (pijlen). Aan de rechterkant van de afbeelding, dwarse dubbele punt (TC) Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Peritoneum - hoogte. Pincet die het ingesneden buikvlies (*) optilt en het D3-volume deudeert Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Weefselklaring. Linker pincet die een lymfevat vasthoudt (Ly), de rechter ruimt het omliggende vet en bindweefsel op Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Lymfeklier. Dissectie van de lymfeklier en zijn afferente en efferente bloedvaten (pijlen) Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Ileocolische vaten. Ileocolische slagader (A) en ader (V), met bovenliggende lymfevaten Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Collectorkanaal. De twee tangen die het collectorlymfevaat (pijlen) vasthouden die langs de bovenste mesenteriale slagader (wit) aan de linkerkant liggen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8: Synoptische weergave. De superieure mesenteriale ader (blauw, SMV) en de superieure mesenteriale slagader (wit), met talrijke lymfevaten die deze anterieur kruisen. GTH: gastrocolische stam van Henle. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 9: Lymfeklaring. Het meten van de lymfeklaring van een jejunale slagader (JA, bij de bovenarm van de schuifmaat) Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 10: Middelste koliekslagader. Middelste koliekslagader (MCA) die ontstaat uit de superieure mesenteriale slagader (SMA) en zich vertakt in het bovenste deel van het beeld. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Een | B | C | |
| Gemiddelde lymfeklaring voor: | |||
| Ileocolische slagader | 4,9 mm | 5,3 mm | 3,7 mm |
| Middelste koliek | 5,4 mm | 6,6 mm | 7,1 mm |
| Jejunale slagaders | 0,9 ± 0,14 mm | 1,2 ± 0,22 mm | 1,8 ± 0,17 mm |
| Ileale slagaders | 1,0 ± 0,10 mm | 0,7 ± 0,10 mm | 0,5 ± 0,08 mm |
Tabel 1: Gemiddelde lymfeklaring van de koliek- en jejunoileale slagaders
| Referentie | Soort studie | Commentaar |
| Rouvière, 1981 (9) | Anatomisch | Gedetailleerde studie van lymfevaten en knopen, zij het geen morfometrie |
| Conley et al. 2010 (12) | Anatomisch | Dissectie van mesenterieën van de dunne darm met morfometrie van de jejunale en ileale slagaders |
| Thakur et al. 2011 (13) | Anatomisch | Handmatige dissectie van mesorectale lymfeklieren |
| Delrivière et al., 2000 (14) | Anatomisch | Kadaver dunne darm opgehaald en verkleind. Mesenteriale transilluminatie, angiografie, disssectie van bloedvaten. Lymfevaten van ileaal mesenterium bewaard |
| Açar et al., 2014 (15) | Anatomisch | CME-achtige stapsgewijze dissectie van vasculaire structuren, fascia's en autonome zenuwen |
| Stelzner 2016 (16) | Anatomisch | CME-achtige stapsgewijze dissectie van vasculaire structuren, diafanoscopie, lymfevaten gepresenteerd door histologie |
| Nesgaard et al, 2018 (10) | Anatomisch | Lymfeklaring voor rechter colectomie, morfometrie |
| Ueki et al., 2019 (17) | Chirurgisch | D3-lymfeklierdissectie voor transversale darmkanker, waarbij het lymfo-vetweefsel boven de SMV en SMA en rond de MCA wordt opgeruimd |
| Petz et al., 2021 (18) | Chirurgisch | Indocyanine Groen (ICG) endoscopische submucosale injectie om intraoperatief het lymfebekken van de tumor te identificeren door nabij-infrarood (NIR) fluorescentie |
| Luo et al., 2022 (19) | Sappig | Tractie van MCA- en ICA-steeltjes, die het peritoneum en de lymfoadipose tisue boven de SMA/SMV definiëren |
| Tei et al. 2023 (20) | Chirurgisch | Van houding veranderen tijdens de operatie voor het verkrijgen van een optimaal gezichtsveld op mesenteriale vaten |
| Efetov et al., 2024 (21) | Chirurgisch | Posterieure, d.w.z. retroperitoneale grensvlakbenadering van superieure mesenteriale vaten |
| Gao, et al., 2024 (22) | Chirurgisch | Vergelijking van D3-grenzen bij CME rechter colectomie; de SMV als mediale grens heeft belangrijke oncologische voordelen |
| Sjah et al., 2025 (23) | Chirurgisch | Stap-voor-stap CME rechter colectomie met de nadruk op darmpositionering, identificatie van vasculaire anatomie, caudale naar craniale mesocolische dissectie en vasculaire ligatie |
| Vasic et al., 2025 (24) | Anatomisch | Mesenteriale 3D-reconstructie van preoperatieve CT's en anatomische dissectie. Hoofdpunten: SMA bi/trifurcatie, ileale klaringen |
Tabel 2: Lijst van gepubliceerde dissectiestudies.
Discussie
De hoge complexiteit van het lymfestelsel, in vergelijking met de bloedvaten, is al vastgesteld8. Het is in de schijnwerpers van darmchirurgie komen met de introductie van totale mesenteriale excisie met D3 lymfadenectomie1. De klassieke anatomische dissectie is geïntroduceerd als een methode om de mesenteriale zenuwplexussente onderzoeken 11, en dit studie-instrument heeft bewezen toepasbaar te zijn bij mesenteriale lymfevaten.
Het voordeel van deze studie is de nauwkeurige, stapsgewijze presentatie van de anatomische benadering van de D3-volume lymfevaten. De meest opvallende punten zijn onderstreept, van het definiëren van de limieten van het volume tot de precieze techniek van identificatie en ontleding van minuscule structuren. De moeilijkheden en mogelijke valkuilen worden ook gepresenteerd - deze dissectie vereist subtiele manipulatie, vooral bij het scheiden van de lymfevaten van de onderliggende bloedvaten, of bij het ontleden van de paravasculaire zenuwomhulsels door de openingen van het lymfenetwerk.
Het morfometrische deel van de studie heeft een duidelijke klinische betekenis. De gemeten afstanden tussen de bloedvaten en hun aangrenzende lymfovasculaire bundels geven richtlijnen voor lymfeklaringen tijdens operaties. De resultaten, hoewel gebaseerd op een kleine steekproef, vertonen een kleinere klaring in jejunoileal dan in koliektakken, wat in overeenstemming is met de kleinere onderlinge ruimtes tussen de dunne darmslagaders, in vergelijking met de koliek. Bovendien zijn de verkregen waarden in overeenstemming met de reeds gepubliceerde 2,10.
We hebben een literatuuronderzoek gedaan op PubMed met de volgende trefwoorden: dissectie, mesenterium, lymfe en anatomie, met behulp van de Booleaanse operator AND. Deze zoekopdracht leverde 196 resultaten op, die verder werden gefilterd, exclusief casusrapporten en artikelen zonder presentatie van dissectietechnieken. De zoekresultaten worden weergegeven in Tabel 2 9,10,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24. De meeste artikelen gaan over de dissectie van bloedvaten 12,14,15,20,21, maar ook over fascia's en autonome zenuwen15, en lymfevaten en klieren 9,13,16,18. Wat dit laatste betreft, gebruiken sommige artikelen een ondergedefinieerde algemene term van lymfoadiposeweefsel rond de belangrijkste bloedvaten in het mesenterium, zonder details te geven over het lymfovasculaire netwerk17,19. Twee referenties geven een waarheidsgetrouw synoptisch beeld van de specifieke lymfevaten in het D3-volume en in de buurt ervan, één met de aangrenzende morfometrie10 en de andere zonder9. Gezien de geïntegreerde weergave (anatomisch en morfometrisch) van de mesenteriale lymfevaten, is onze studie relatief superieur aan de geanalyseerde.
Drie laatste referenties komen overeen met dit protocol voor de dissectiemethodologie. De eerste22 gaat in op de definitie van de D3-volumegrenzen, waarbij de nadruk wordt gelegd op het feit dat de superieure mesenteriale ader als mediale limiet aanzienlijke oncologische voordelen met zich meebrengt, waaronder een groter aantal geoogste lymfeklieren, zowel totale als positieve. De tweede studie23 stelt een gestandaardiseerde procedure voor voor volledige mesocolische excisie tijdens rechter colectomie voor kanker, met gedetailleerde stap-voor-stap beschrijvingen. Hoewel er kleine verschillen zijn met onze methode (bijv. initiële identificatie van superieure mesenteriale vaten door tractie van het transversale mesocolon), zijn de overige stappen in overeenstemming met de methodologische benadering die hier wordt gepresenteerd: identificatie van ileocolische vaten, caudale tot craniale mesocolische dissectie, incisie van mesenterium, het betreden van het perivasculaire vlak, enz. De derde24 combineert segmentatie en 3D-reconstructie van preoperatieve CT's met gedetailleerde anatomische dissectie. Het omvat morfometrie van de eerste drie ileale slagaders, hetzelfde als in onze studie.
Men kan duidelijk zien dat de beschikbare literatuur over volledige mesocolische/mesenteriale excisie het gebied van de rechter colectomie ruimschoots bestrijkt. De gegevens over D3-lymfadenectomie in gevallen van dunne darmkanker zijn schaars 2,24. Tegenwoordig wordt het mesenterium van de hele abdominale darmbuis beschouwd als één orgaan, daarom moeten de lymfevaten als geheel worden bestudeerd. In die zin biedt onze studie deze gecombineerde, intuïtieve en veelzijdige methodologische benadering van de mesenteriumlymfevaten, inclusief morfometrie als een waardevolle toevoeging.
De dissectietechniek die in dit artikel wordt gepresenteerd en de daaruit afgeleide resultaten vormen de basis voor de operatieve techniek die wordt toegepast in onze twee klinische onderzoeken: a) Chirurgie met uitgebreide (D3) mesenterectomie voor dunne darmtumoren (https://clinicaltrials.gov/study/NCT05670574), en b) Veilige D3 rechter hemicolectomie voor kanker door middel van multidetector computertomografie (MDCT) angio (https://clinicaltrials.gov/study/NCT01351714). Dit zijn lopende onderzoeken; Momenteel omvatten ze respectievelijk 107 en 623 patiënten. De voorlopige en tussentijdse resultaten hebben aangetoond dat overleving (algemeen en ziektevrij) haalbaar is bij de meeste patiënten met metastase in het D3-volume van de rechterdikke darm na radicale chirurgie25. De totale overleving van 1, 3 en 5 jaar was respectievelijk 100%, 87,5% en 72,9%, terwijl de ziektevrije overleving na 1, 3 en 5 jaar respectievelijk 86,5%, 78,4% en 73,1% was. De kortetermijnresultaten vertonen een acceptabel niveau van complicaties, met name 9,5% vasculaire verwondingen, anders geen intraoperatieve complicaties. Dit laatste houdt verband met de preoperatieve anatomie CT-reconstructie ("road mapping"), die de operatietijd aanzienlijk verkort en de incidentie van vasculaire gebeurtenissen verlaagt26.
Wat betreft de complexiteit van de vaten die relevant zijn voor D3-lymfeklierdissectie, presenteerde de studie van Efeteov et al.27 een eenvoudige, maar bruikbare classificatie. Er werden drie interpositiecriteria gebruikt: de superieure mesenteriale slagader en ader (kruising of parallel), de ileocolische slagader en de superieure mesenteriale ader (anterieure of posterieure kruising) en de jejunale ader in relatie tot de superieure mesenteriale slagader (anterieure of posterieure kruising). Concluderend onderstrepen de auteurs de waarde van de gepersonaliseerde benadering van elke patiënt met betrekking tot de variant vasculaire anatomie. We kunnen er alleen aan toevoegen dat er in een aantal gevallen twee of meer jejunale aders bestaan die de SMA zowel anterieur als posterieur doorkruisen.
Er zijn twee beperkingen van deze studie. Ten eerste werd het uitgevoerd op gebalsemd menselijk materiaal, dat tot op zekere hoogte op levend weefsel lijkt, maar zonder bloedcirculatie. De tweede beperking is het aantal opgenomen gevallen (3); Dit was echter bedoeld als een pilotstudie, dicht bij een proof-of-principle.
Concluderend levert de anatomische dissectie van mesenteriale lymfevaten waardevolle gegevens op voor hoogwaardige chirurgie van tumoren in de grote en kleine darmen. Het kan ook dienen als een educatief hulpmiddel voor chirurgische training.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen belangenconflicten te onthullen.
Dankbetuigingen
De auteurs willen hun diepste dankbaarheid betuigen aan de donateurs van het Body Donation Program van de Anatomie Unit, Faculteit der Geneeskunde, Universiteit van Genève. Dit onderzoek ontving geen financiering.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Camera 7.5 mm | CinVivo, Redwood City, CA | Serienummer 0131 | Model CVCAM0028CT |
| Hub | CinVivo, Redwood City, CA | Serienummer 402917004000069 | Model CV4002SHC |
| Sugical head camera system Titan - 4k | CinVivo, Redwood City, CA | Serienummer 0069 |
Referenties
- Weber, K., Hohenberger, W. Right hemicolectomy with central vascular ligation in colon cancer. Surg Endosc. 26 (1), 282(2012).
- Vasic, T., Stimec, B. V., Stimec, M., Kjaestad, E., Ignjatovic, D. Jejunal lymphatic and vascular anatomy defines surgical principles for treatment of jejunal tumors. Dis Colon Rectum. 68 (5), 553-561 (2025).
- Stimec, B. V., Ignjatovic, D. Visible lymph affluents in the D3 volume: An MDCTA pictorial essay. Diagnostics (Basel). 12 (10), 2441(2022).
- Chemtob, A., Ignjatovic, D., Stimec, B. V. Retrocolic fascia - An anatomical and multidetector computed tomographic angiography (MDCTA) morphometric analysis in patients with right colon cancer. Diagnostics (Basel). 14 (17), 1952(2025).
- Servelle, M., Nogués, C. Anatomy of the Lymphatics of the Small Intestine. The Chyliferous Vessels. , Expansion Scientifique Française. Paris, France. (1981).
- Sun, X., Shen, W., Chen, X., Wen, T., Duan, Y., Wang, R. Primary intestinal lymphangiectasia: Multiple detector computed tomography findings after direct lymphangiography. J Med Imaging Radiat Oncol. 61 (5), 607-613 (2017).
- Watanabe, J., Ota, M., Suwa, Y., Ishibe, A., Masui, H., Nagahori, K. Real-time indocyanine green fluorescence imaging-guided complete mesocolic excision in laparoscopic flexural colon cancer surgery. Dis Colon Rectum. 59 (7), 701-705 (2016).
- Skandalakis, J. E., Skandalakis, L. J., Skandalakis, P. N. Anatomy of the lymphatics. Surg Oncol Clin N Am. 16 (1), 1-16 (2007).
- Rouvière, H. Anatomie des Lymphatiques de l'Homme. , Masson. Paris. (1981).
- Nesgaard, J. M., et al. Defining minimal clearances for adequate lymphatic resection relevant to right colectomy for cancer: a post-mortem study. Surg Endosc. 32 (9), 3806-3812 (2018).
- Luzon, J. A., et al. Reconstructing topography and extent of injury to the superior mesenteric artery plexus in right colectomy with extended D3 mesenterectomy: a composite multimodal 3-dimensional analysis. Surg Endosc. 36 (10), 7607-7618 (2022).
- Conley, D., Hurst, P. R., Stringer, M. D. An investigation of human jejunal and ileal arteries. Anat Sci Int. 85 (1), 23-30 (2010).
- Thakur, S., Somashekar, U., Chandrakar, S. K., Sharma, D. Anatomic study of distribution, numbers, and size of lymph nodes in mesorectum in Indians: A autopsy study. Int J Surg Pathol. 19 (3), 315-320 (2011).
- Delrivière, L., et al. Size reduction of small bowels from adult cadaveric donors to alleviate the scarcity of pediatric size-matched organs: an anatomical and feasibility study. Transplantation. 69 (7), 1392-1396 (2000).
- Açar, H. I., Cömert, A., Avşar, A., Çelik, S., Kuzu, M. A. Dynamic article: surgical anatomical planes for complete mesocolic excision and applied vascular anatomy of the right colon. Dis Colon Rectum. 57 (10), 1169-1175 (2014).
- Stelzner, S., et al. Anatomy of the transverse colon revisited with respect to complete mesocolic excision and possible pathways of aberrant lymphatic tumor spread. Int J Colorectal Dis. 31 (2), 377-384 (2016).
- Ueki, T., et al. Vascular anatomy of the transverse mesocolon and bidirectional laparoscopic D3 lymph node dissection for patients with advanced transverse colon cancer. Surg Endosc. 33 (7), 2257-2266 (2019).
- Petz, W., et al. Fluorescence-guided D3 lymphadenectomy in robotic right colectomy with complete mesocolic excision. Int J Med Robot. 17 (3), e2217(2021).
- Luo, W., et al. Laparoscopic complete mesocolic excision with central vascular ligation (CME + CVL) for right-sided colon cancer: A new "Superior Mesenteric Artery First" approach. Ann Surg Oncol. 29 (8), 5066-5073 (2022).
- Tei, M., Sueda, T., Yoshikawa, Y., Hasegawa, J. Laparoscopic Right hemicolectomy with complete mesocolic excision and central vascular ligation using a right colon rotation technique (Flip-Flap Method). Am Surg. 89 (5), 1793-1797 (2023).
- Efetov, S. K., Semchenko, B. S., Rychkova, A. K., Panova, P. D. A new technique of primary retroperitoneal approach for minimally invasive surgical treatment of cecal colon cancer with D3 lymph node dissection. Tech Coloproctol. 28 (1), 144(2024).
- Gao, F., et al. Comparison of effect of different medial boundaries in laparoscopic right hemicolectomy: a meta-analysis. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 27 (12), 1276-1283 (2024).
- Shah, S. Simplified and reproducible laparoscopic complete mesocolic excision with D3 right hemicolectomy. Colorectal Dis. 27 (1), 17242(2025).
- Vasic, T., Stimec, M., Stimec, B. V., Ignjatovic, D. Lymphatic and vascular anatomy define surgical principles for bowel-sparing radical treatment of ileal tumors. (forthcoming) Surg Endosc. 39 (4), 2711-2720 (2025).
- Banipal, G. S., et al. Are metastatic central lymph nodes (D3 volume) in right-sided colon cancer a sign of systemic disease? A sub-group analysis of an ongoing multicenter trial. Ann Surg. 279 (4), 648-656 (2024).
- Willard, C. D., et al. Preoperative anatomical road mapping reduces variability of operating time, estimated blood loss, and lymph node yield in right colectomy with extended D3 mesenterectomy for cancer. Int J Colorectal Dis. 34 (1), 151-160 (2019).
- Efetov, S. K., Zubayraeva, A. A., Rychkova, A. K. Personalized evaluation of D3-lymph node dissection complexity for right colorectal cancer considering anatomy of superior mesenteric vessels. Khirurgiia (Mosk). 10, 29-37 (2024).
Herprints en machtigingen
