Wapeningsreconstructie met behulp van Fascia Lata autotransplantaat voor door ruitverlamming geïnduceerde scapulaire vleugels

Samenvatting

Hier presenteren we een protocol waarin een unieke aanpak wordt geschetst voor het bereiken van een stabiel scapulothoracaal gewricht en het herstellen van de dynamiek van de rhomboïde spier.

Samenvatting

Scapuliervleugels veroorzaakt door verlamming van de rhomboïde spier is een relatief ongebruikelijke aandoening bij poliklinische schouders. Ondanks de schaarste presenteert het zich als een slopende aandoening met gevolgen van slechte functie en deconditionering. Versterking, reconstructie en herstel van de romboïde spierdynamiek biedt een biomechanische behandelingsoptie voor patiënten vanwege verlamde rhomboïden. Voortbouwend op ons eerder onderzoek dat succesvolle myointegratie van autologe fascia lata-transplantaten aantoont, introduceren we een innovatieve reconstructie-chirurgische techniek waarbij deze transplantaten worden gebruikt om romboïde spierverlamming aan te pakken. We voerden een versterkingsreconstructie uit met behulp van fascia lata autotransplantaat bij een patiënt voor pijnlijke scapulaire vleugels veroorzaakt door verlamde rhomboïden en streefden naar een normaal ritme van het scapulothoracale gewricht. De procedure bereikte functioneel herstel en stabilisatie van het scapulier door middel van versterkingsreconstructie. Postoperatieve beoordeling na 6 weken toonde een volledig bewegingsbereik van de schouder, afwezigheid van scapulothoracaal ongemak en verdwijning van de scapuliervleugels bevestigd door klinische tests. Deze vooruitgang biedt schouderorthopedisch chirurgen een nieuwe biomechanische oplossing voor het beheersen van vuurvaste scapulaire vleugels.

Inleiding

De scapulaire vleugeling werd voor het eerst beschreven in 1723¹, en deze ziekte was een zeldzame scapulothoracale aandoening die werd gekenmerkt door veranderde beweging en positionering van de scapula, bekend als scapulaire dyskinese. Deze aandoening manifesteerde zich als de prominentie van de mediale rand van het schouderblad ten opzichte van de thorax, zowel in rust als tijdens beweging ^2,3. Abnormale beweging van het scapulier komt voort uit het onvermogen van de scapulothoracale spieren om het schouderblad te stabiliseren tegen de thorax, en mogelijke oorzaken waren onder meer neurologisch letsel, afwijkingen van zacht weefsel en botten, of secundaire effecten van andere schoudergewrichtsaandoeningen⁴. De belangrijkste oorzaken van het vleugelen van het scapulier zijn verlamming van de serratus anterieure spier en de trapeziusspier⁵. Veel zeldzamer kan de vleugelvleugel van het scapulier het gevolg zijn van ruitvormige spierverlamming⁶.

Traditionele behandelingsmaatregelen waren voornamelijk gericht op conservatieve therapieën zoals revalidatiebehandelingen, waaronder ultrasone therapie, transcutane elektrische stimulatie en kinesitherapie van het schoudergewricht⁷. Voor patiënten die niet goed reageren op deze conservatieve behandelingen, waren uiteindelijk chirurgische opties zoals scapulothoracale fusie echter nodig. Deze operaties beperkten het bewegingsbereik van het scapulothoracale gewricht aanzienlijk en waren ook zeer invasief.

Liao et al. ontdekten dat het fascia lata autotransplantaat heel goed kon versmelten met de spier⁸. Op basis van die bevinding zou fascia lata het scapulier kunnen stabiliseren als het is gefuseerd met ruitvormige spieren. Daarom voerden we een versterkingsreconstructie uit met behulp van fascia lata autotransplantaat voor pijnlijke scapulaire vleugels veroorzaakt door verlamde rhomboïden en streefden we naar een normaal ritme van het scapulothoracale gewricht (Figuur 1 en Figuur 2).

Protocol

Deze studie is goedgekeurd door de ethische commissie van het First Affiliated Hospital van de Army Medical University (BIIT2025060)

OPMERKING: De patiënt is een 21-jarige man die zich gedurende meer dan 2 jaar presenteert met pijn in het rechterscapulier en een mobiliteitsstoornis, waarbij conservatieve behandeling niet effectief is gebleken (Figuur 1A). Preoperatieve CT-scans van de wervelkolom en het schouderblad van de patiënt toonden geen significante botafwijkingen aan (Figuur 2A).

1. Voorbereiding van de patiënt

1. Zorg voor standaard pre-operatieve voorbereiding. Controleer de gegevens van de patiënt, de operatieplaats en de allergiegeschiedenis.

2. Chirurgische voorbereiding

1. Anesthesie toedienen.
   1. Evalueer het operatieve risico door een cijfer toe te kennen op basis van de classificatie van lichamelijke gezondheid door de American Society of Anesthesiologists (ASA). De ASA van dit geval is Graad I.
   2. Breng ten minste één intraveneuze canule met grote diameter (14 G of 16 G) in een perifere ader in.
   3. Bewaak het elektrocardiogram, de arteriële druk (via canulatie van de radiale slagader), capnografie, pulsoximetrie, urineproductie en lichaamstemperatuur.
      OPMERKING: De anesthesist beheert de intraoperatieve anesthesie en begint met het toedienen van de anesthetica na verificatie van de informatie van de patiënt. Er werden zowel inhalatie- als intraveneuze anesthesietechnieken gebruikt.
   4. Voer een bloedgasanalyse uit om het bloedgasgehalte en de pH tijdens de chirurgische ingreep te beoordelen.
2. Steek het resorbeerbare lupineanker in de wervelpedikel.
   1. Plaats de patiënt in buikligging. Voer routinematige desinfectie uit van het operatiegebied, waaronder het aangedane bovenste ledemaat van de patiënt (inclusief het gehele schouderblad), dat zich uitstrekt tot aan de nek, naar beneden naar de navel en lateraal naar de contralaterale scapula.
   2. Lokaliseren de T5- en T10-steeltjes onder anteroposterieure en laterale fluoroscopie met behulp van de C-boog. Markeer de huid dienovereenkomstig.
   3. Maak een incisie in de huid van ongeveer 1 cm lang. Ontleed botweg tot op het wervellichaam met behulp van een vaatklem.
   4. Plaats de geleidingsapparaten in de steeltjes van de T5 en T10. Onder begeleiding van de C-boog fluoroscopie wordt voorzichtig een hechtanker in de pedikel ingebracht (materiaaltabel, figuur 2B, figuur 3).
3. Oogst fascia lata enten (Figuur 4).
   1. Plaats de patiënt in een laterale decubituspositie (Figuur 4A). Begin op 2 cm van het proximale uiteinde van de grote trochanter op de ipsilaterale dij en maak een longitudinale incisie door de huid en het onderhuidse weefsel langs het laterale aspect van het dijbeen om de fascia lata bloot te leggen.
   2. Meet de afstand van de mediale rand van het schouderblad tot de borstwervel (Figuur 4B,C) en oogst ongeveer 18 cm lang en 4 cm breed van de fascia lata vanaf de ipsilaterale dij, verwijder vervolgens eventuele resterende spier en vetweefsel van het fascia lata-transplantaat (Figuur 4F,G).
   3. Reseceer de fascia lata graft in twee 18 cm 2 cm grafts en fixeer de uiteinden van de fascia lata grafts met een lopende zweepsteekhechttechniek met nr. 2 zeer sterke hechtdraad (Materiaaltabel).
4. Voer een versterkingsreconstructie uit van de ruitvormige grote en kleine spieren.
   1. Maak een incisie van 2 cm aan de mediale rand en de onderste hoek van het schouderblad, ontleed zachte weefsels en breng hechtdraadankers in (Figuur 4D, E).
   2. Verleng het ene uiteinde van het fascia lata-transplantaat met behulp van een geleidepen naar de incisies op T10, hecht en zet het transplantaat vervolgens vast met een hechtanker. Breng vervolgens een ander hechtanker in om het andere uiteinde van het fascia lata-transplantaat in de onderste hoek van het schouderblad te bevestigen (Figuur 4H).
   3. Voer soortgelijke procedures uit om het fascia lata-transplantaat vast te zetten op het T5-scapulier en het snijpunt tussen de mediale rand van het schouderblad en de wervelkolom van het schouderblad (Figuur 4I).
   4. Stop na de operatie met de anesthesie en stabiliseer de patiënt veilig tijdens het herstel.

3. Postoperatieve revalidatie

1. Houd het aangedane ledemaat in een neutrale positie met behulp van een abductieorthese, die voldoende bescherming biedt en tegelijkertijd een gecontroleerd actief bewegingsbereik voor de elleboog- en polsgewrichten mogelijk maakt tijdens de eerste postoperatieve periode van 6 weken.
2. Instrueer de patiënt om na 6 weken schouder- en scapulierbewegingsoefeningen uit te voeren, gevolgd door krachttraining na 3 maanden.
3. Adviseer de patiënt na 3 maanden om deel te nemen aan niet-competitieve schouderkrachtsportactiviteiten op basis van hun tolerantie en geleidelijk terug te keren naar sportactiviteiten.

Resultaten

6 weken na de operatie had de patiënt een normale mobiliteit van het schoudergewricht, met flexie op 180°, abductie op 180°, interne rotatie tot T7 en externe rotatie op 75°. Er was geen pijn of ongemak in het scapulothoracale gebied en de scapuliervleugeltest liet normale resultaten zien (Figuur 1B, Tabel 1, Tabel 2).

Discussie

Scapulaire vleugels werden meestal geassocieerd met serratus anterieure spierverlamming, terwijl gevallen veroorzaakt door ruitvormige spierverlamming relatief ongewoon waren. De romboïde spierverlamming kan leiden tot vleugels van de mediale rand en zijwaartse rotatie van de onderste hoek van het schouderblad. Daarom was de operatietechniek gericht op het herstellen van de rek van de rhomboïde spier door reconstructie van de verlamde rhomboid met behulp van fascia lata autotransplantaat...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Absorbable Lupine anchor	DePuy Mitek	210712	Voor inbrenging in het wervellichaam en schouderblad, en voor hechting van de graft
C-shaped X-ray imaging device	General Electric Company	https://www.gehealthcare.com/zh-cn/products/surgical-imaging/oec-one-cfd	De C-arm wordt gebruikt voor intraoperatieve pedicle lokalisatie en pedicle schroefplaatsing
Orthocord	DePuy Synthes	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/orthocord-high-strength-suture#jnj-64e8f507470cb
WilSuture	Rejoin Medical	800648300	Voor gevlochten hechtdraad grafts