Method Article

Toepassing van laparoscopische programmatische neurolympische radicale pancreaticoduodenectomie bij pancreaskopkanker

DOI:

10.3791/68272

⸱

September 2nd, 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Pancreas Center, Department of General Surgery, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, Southern Medical University, 2Department of General Surgery, Fogang County People's Hospital, 3Guangdong Provincial People's Hospital (Guangdong Academy of Medical Sciences), Southern Medical University, 4School of Medicine, South China University of Technology, 5Guangdong Cardiovascular Institute, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dit protocol introduceert Laparoscopische Programmatische Neurolymfatische Radicale Pancreaticoduodenectomie (LPNRPD), een gestandaardiseerde chirurgische benadering voor kanker van de alvleesklierkop, waarbij de nadruk ligt op veiligheid, reproduceerbaarheid en effectieve R0-resectie door middel van modulaire technieken en radicale neurolymfatische dissectie.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Laparoscopische pancreaticoduodenectomie (LPD) is een algemeen aanvaarde chirurgische benadering geworden voor de behandeling van pancreaskopkanker. Traditionele open pancreaticoduodenectomie (OPD) gaat gepaard met aanzienlijk chirurgisch trauma, waarbij een postoperatief ziekenhuisverblijf vaak langer dan 2 weken duurt. LPD brengt daarentegen hogere chirurgische risico's met zich mee vanwege het ontbreken van gestandaardiseerde protocollen, wat met name uitdagingen met zich meebrengt bij minimaal invasieve resectie en anastomose. Bovendien blijft de optimale omvang van lymfatische en neurale dissectie bij pancreaskopkanker controversieel en wordt er nog steeds actief gedebatteerd. Om deze uitdagingen bij de traditionele behandeling van alvleesklierkanker aan te pakken, hebben we een modulaire chirurgische aanpak en een model met twee chirurgen ontwikkeld om laparoscopische pancreaschirurgie te systematiseren. Onze nieuwe Laparoscopische Programmatische Neurolymphatische Radicale Pancreaticoduodenectomie (LPNRPD) techniek zorgt niet alleen voor chirurgische veiligheid, maar is ook gebruiksvriendelijk, waardoor het bijzonder geschikt is voor beginners in laparoscopische chirurgie. Voor radicale resectie van pancreaskopkanker stellen we voor dat volledige dissectie van de peripancreatische neurale plexus van cruciaal belang is voor het bereiken van R0-resectie. Door middel van multicenter RCT-studies hebben we gestandaardiseerde protocollen opgesteld voor radicale neurolymfatische dissectie die zijn afgestemd op verschillende subtypes van alvleesklierkanker. Voor patiënten met resectabele pancreaskopkanker (preoperatieve CA19-9 < 200 E/ml, geen vasculaire invasie), raden we de LPNRPD-strategie aan. De succesvolle implementatie van LPNRPD is echter sterk afhankelijk van de vaardigheid en expertise van de chirurg. Dit artikel geeft een uitgebreid overzicht van de technieken voor het uitvoeren van LPNRPD, waarbij de nadruk wordt gelegd op de veiligheid, reproduceerbaarheid en toepasbaarheid ervan in de context van de behandeling van alvleesklierkanker.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Alvleesklierkanker, bekend als de koning van de kanker, wordt gekenmerkt door late detectie, lage resecteerbaarheid en slechte prognose. Chirurgische resectie blijft de enige potentieel curatieve behandeling en een cruciale eerste stap. Ondanks de vooruitgang in multidisciplinaire strategieën, blijft het overlevingspercentage van 5 jaar na R0-resectie onbevredigend, wat de noodzaak van verbeterde therapieën benadrukt1.

Perineurale invasie (PNI), gekenmerkt door tumorinfiltratie en verspreiding langs zenuwen, is een belangrijke oorzaak van vroege progressie, recidief en slechte prognose bij kankerpatiënten 2,3. Met een incidentie van meer dan 90% bij alvleesklierkanker, begint PNI vaak als pathologische neurale proliferatie tijdens vroege PanIN-achtige laesies in ongeveer 80% van de gevallen4. Het veroorzaakt niet alleen hevige pijn en een verminderde kwaliteit van leven, maar ondermijnt ook de werkzaamheid van de behandeling5. Pancreaticoduodenectomie (PD) is de standaardbehandeling voor pancreaskopkanker6. Traditionele PD slaagt er echter niet in om de dichte neurale plexus tussen de coeliakie (CA) en de superieure mesenteriale slagader (SMA) aan te pakken, waardoor patiënten kwetsbaar zijn voor vroeg recidief en metastase. Eerdere gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) waarin standaard pancreaticoduodenectomie (SPD) werd vergeleken met uitgebreide pancreaticoduodenectomie (EPD) hebben aangetoond dat EPD geen overlevingsvoordeel biedt ten opzichte van de standaard Whipple-procedure, ondanks de theoretische voordelen 7,8,9. Ons team heeft zich lang gericht op radicale zenuwdissectie voor alvleesklierkanker, en was een pionier in de eerste nauwkeurige neurale dissectiekaart voor alvleesklierkankerchirurgie10. Door middel van multicenter RCT's hebben we aangetoond dat radicale pancreaticoduodenectomie in combinatie met retroperitoneale zenuwdissectie de ziektevrije overleving aanzienlijk verlengt en pathologische pijn verlicht, wat bewijs op hoog niveau oplevert voor zenuwgerichte radicale chirurgie6. Met technologische vooruitgang zijn we met succes overgestapt van open naar volledig laparoscopische zenuwdissectie 11,12,13,14. Het verbeteren van chirurgische resultaten en het waarborgen van veiligheid blijft een centraal doel bij de behandeling van alvleesklierkanker.

In 2017 hebben Chinese experts consensusrichtlijnen over LPD uitgevaardigd, waarin wordt aanbevolen dat teams aan de volgende criteria voldoen: (1) uitgebreide ervaring met OPD, inclusief het vermogen om intraoperatieve en postoperatieve complicaties te behandelen en tijdige conversie naar open chirurgie; (2) vaardigheid in laparoscopische vaardigheden zoals hechten, knopen, dissectie en hemostase; en (3) een stabiel chirurgisch team bestaande uit de hoofdchirurg, eerste assistent, cameraman, scrubverpleegkundige en anesthesist, die consistente workflows en collectieve groei bevordert tijdens de eerste leercurve. Voor patiënten met alvleesklierkanker vereist routinematige implementatie van LPD het overwinnen van de leercurve en het opzetten van een multidisciplinair behandelingsmodel (MDT). Deze aanpak zorgt voor een grondige preoperatieve beoordeling van de tumorbiologie, comorbiditeiten van de patiënt en de kans op het bereiken van R0-resectie. Recent onderzoek door Renyi et al. analyseerde 1.029 LPD-gevallen in meerdere centra in China, waaruit blijkt dat het beheersen van de LPD-leercurve doorgaans het uitvoeren van 104 gevallen15 vereist. Zowel nationale als internationale richtlijnen van experts benadrukken dat LPD moet worden uitgevoerd in centra met een hoog volume. Definities van drempels voor hoge volumes variëren van 10 tot 50 gevallen per jaar16,17. In de VS toonde analyse van 3.079 LPD-gevallen van 2010 tot 2017 aan dat de drempel voor centra met een hoog volume is gedaald van 22 naar 20 gevallen per jaar, als gevolg van de groeiende ervaring van chirurgen en verbeterde veiligheidsresultaten16,18.

Minimaal invasieve chirurgie vertegenwoordigt de toekomst van de behandeling van alvleesklierkanker. Sinds de publicatie van de Chinese Expert Consensus over LPD19 is de ontwikkeling van LPD aanzienlijk versneld, wat gepaard gaat met een golf van gerelateerde publicaties. De meeste gevallen zijn echter nog steeds geconcentreerd in grote pancreascentra, voornamelijk met ampullaire kanker, distale galwegkanker, duodenale kanker en goedaardige of laaggradige periampullaire tumoren. Veel chirurgen blijven voorzichtig met het uitvoeren van volledig laparoscopische radicale chirurgie voor alvleesklierkanker20. Studies hebben aangetoond dat laparoscopische radicale pancreaticoduodenectomie voor pancreaskopkanker veilig is, maar voornamelijk wordt aanbevolen voor pancreascentra met een hoog volume en substantiële LPD-ervaring 21,22,23. Bovendien bereikt laparoscopische chirurgie oncologische resultaten die vergelijkbaar zijn met of beter zijn dan open chirurgie 24,25,26. Op basis van onze ervaring kunnen laparoscopische procedures het postoperatieve ziekenhuisverblijf verkorten, waardoor een eerdere start van adjuvante therapie mogelijk wordt. Als een van de eerste teams in China die LPD heeft ingevoerd, hebben we een unieke programmatische chirurgische workflow ontwikkeld 13,15,27. In de afgelopen jaren hebben we actief de gestandaardiseerde en programmatische toepassing van LPD en radicale zenuwdissectietechnieken voor alvleesklierkanker in het hele land gepromoot. Daarnaast hebben we bijgedragen aan het opstellen van consensusrichtlijnen van Chinese experts over LPD. Op basis van onze ervaring met laparoscopische radicale chirurgie voor pancreaskopkanker, presenteren we nu de gestandaardiseerde workflow voor Laparoscopische Programmatische Neurolymfatische Radicale Pancreaticoduodenectomie (LPNRPD). Het algemene doel van de LPNRPD-methode is het vaststellen van een veilige, gestandaardiseerde en reproduceerbare chirurgische strategie voor radicale resectie van pancreaskopkanker met behulp van een volledig laparoscopische benadering. Gezien de complexiteit van PD, met name de uitdagingen van neurolympische dissectie en vasculaire nabijheid, hebben we een modulaire techniek ontwikkeld die geworteld is in anatomische oriëntatiepunten en een model met twee chirurgen. Elke procedurele stap werd ontworpen met een specifieke grondgedachte: (1) het verbeteren van operatieve visualisatie en efficiëntie door middel van vasculaire as-gecentreerde dissectie, (2) het waarborgen van radicaliteit door zich te richten op lymfeklierstations en neurale plexussen die verband houden met vroeg recidief, en (3) om complicaties te minimaliseren door gestandaardiseerde anastomosetechnieken toe te passen. Door de operatie op te splitsen in discrete, leerbare modules, vergemakkelijkt LPNRPD training, verbetert het de reproduceerbaarheid en vermindert het de leercurve-gerelateerde morbiditeit, waardoor geavanceerde laparoscopische pancreaschirurgie toegankelijker en veiliger wordt voor chirurgische teams.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Deze studie omvatte 76 patiënten die tussen augustus 2019 en januari 2022 LPNRPD ondergingen. Het protocol kreeg goedkeuring van de Institutional Review Board van het Guangdong Provincial People's Hospital en alle deelnemers gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming. De tabel met materialen bevat details over de gebruikte verbruiksartikelen en apparatuur.

1. Inclusie criteria

  1. Includeer patiënten met pancreaskopcarcinoom, waaronder ductaal adenocarcinoom (64 gevallen), adenosquameuze carcinoom (11 gevallen) en colloïdcarcinoom (1 geval).
  2. Includeer patiënten met tumorbetrokkenheid van de CA, SMA of abdominale aorta (AA) van minder dan 180°, zonder niet-reconstrueerbare invasie van de poortader (PV) of superieure mesenteriale ader (SMV).
  3. Neem patiënten op met afwezigheid van metastasen op afstand, een goede algemene conditie, waardoor tolerantie voor laparoscopische chirurgie mogelijk is, procedures uitgevoerd door een consistent en toegewijd chirurgisch team en schriftelijke geïnformeerde toestemming werd gegeven.

2. Uitsluitingscriteria

  1. Sluit patiënten uit met lokaal gevorderde tumoren of metastasen op afstand en een slechte algemene toestand die tolerantie voor laparoscopische chirurgie uitsluit.

3. Preoperatieve voorbereiding

  1. Voer preoperatieve galdrainage uit bij patiënten met een totaal bilirubinetotaal van meer dan 200 μmol/L. Kies voor percutane transhepatische cholangiale drainage (PTCD) of endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) met plaatsing van een stent. Plan een operatie zodra bilirubine onder de 100 μmol/L komt en verwijder PTCD-katheters voordat u wordt ontslagen.
  2. Dien kruiselingse transfusie van rode bloedcellen toe wanneer de hemoglobine < 70 g/l is en verhoog de hemoglobine tot ≥ 80 g/l voordat de anesthesie-inductie wordt toegediend.
  3. Plaats de patiënt 7 dagen voor de operatie op een vloeibaar dieet plus orale lactulose (Duphalac) om de darm voor te bereiden. Dwing een vasten van 6 uur af op de operatiedag en geef 2 uur voor overdracht naar de operatiekamer 200 ml heldere koolhydraatdrank om peri-operatieve insulineresistentie te verminderen.

4. Chirurgische techniek

  1. Voorbereiding van de chirurg op de belangrijkste punten van programmatische en radicale dissectie
    1. Transecteer eerst de maag en doorsnijd vervolgens achtereenvolgens de alvleesklier, het jejunum en de gemeenschappelijke galwegen, waarbij elke stap gecentreerd blijft op de vasculaire as (Figuur 1A).
    2. Gebruik de middelste (veneus) benadering van Chen wanneer vasculaire reconstructie niet nodig is. Stel de PV-SMV veneuze as bloot van het voorste aspect van het eerste hepatische hilum naar het processus pancreasuncinaat. Reseceer posterieur aan dezelfde veneuze as en voltooi de uncinatetohilum dissectie (Figuur 1B).
    3. Voer lymfonurale dissectie uit rond de vasculaire as. Volg de arteriële assen CHA, PHA, CA en SMA-CA en concentreer je op het gebied tussen de SMA- en CA-wortels.
    4. Verwijder lymfekliergroepen 13, 17, 5, 6, 8, 9, 14 (a-d), 12 (a, b, c, h) en 16 (a2, b1; Figuur 1C).
    5. Snijd de zenuwplexussen van groep 8 en 12, de rechtszijdige 270° CA-SMA-AA-plexus en de achterste plexus pancreaskop weg (Figuur 1C).
  2. Opstelling van de operatiekamer en plaatsing van de trocar
    1. Richt de operatiekamer in (Figuur 2A). Plaats het energieplatform aan de rechterschedelzijde van de patiënt en plaats de laparoscopische toren aan de linkerschedelzijde van de patiënt. Plaats de instrumentenwagen aan de rechterkant van de patiënt.
    2. Positioneer het team en de patiënt (Figuur 2A,B). Zet de primaire chirurg rechts van de patiënt; plaats de eerste assistent aan de linkerkant; Zoek de scopist tussen de benen. Leg de patiënt op de rug; ontvoering van de rechterarm voor intraveneuze toegang; Spreid de benen 45° - 60°. Kantel de tafel na het inbrengen van de trocar 30° achteruit en draai 30° met de goede kant naar boven.
    3. Maak een pneumoperitoneum zoals hieronder beschreven (Figuur 2C).
      1. Bereid de navel en de omliggende 10 cm huid voor met 3% povidon-jodiumoplossing in concentrische cirkels, laat deze drogen.
      2. Gebruik een #11 wegwerpscalpel om een verticale infra-navelstrengincisie van 12 mm te maken. Plaats een Veress-naald; insuffleer CO2 tot 12 mmHg; Controleer de stabiele druk.
      3. Breng een 12 mm cameratrocar door dezelfde incisie en onderzoek de buik op metastase.
    4. Plaats werkende trocars onder visie (Figuur 2C). Plaats een trocar van 12 mm op het snijpunt van de rechter anterieur-oksellijn/ribbenrand. Plaats een trocar van 12 mm op het snijpunt van de linker anterieure-axillaire lijn/ribbenrand. Plaats twee extra trocars van 12 mm op de rechter- en linkerkruispunten in het midden van de claviculaire/ribbenrand, zorg voor ≥ afstand van 7 cm tussen de trocars.
  3. Leversuspensie en maagtranssectie
    1. Suspendeer de linker leverkwab. Verhoog de linker leverkwab met een atraumatische grijptang en verdeel het kleine omentum met behulp van een ultrasone harmonische scalpel (Figuur 3A). Steek een naald met een tasje 3 cm links van de xiphoid; omcirkel het ronde ligament intra-abdominaal; uitgang 5 cm rechts van de xiphoid (Figuur 3B). Bevestig de hechtdraad aan het kleine omentum met drie clips van 5 mm en draai vast om de lob op te hangen (Figuur 3C).
    2. Mobiliseer en transecteer de maag. Verdeel het gastrocolische ligament met het ultrasone scalpel en knip de gastro-epiploïsche vaten vast (Figuur 3D). Ontleed de kleinere kromming op dezelfde manier en knip de linker maagvaten af met clips van 12 mm (Figuur 3E). Plaats een lineaire nietmachine van 60 mm over het maaglichaam en vuur om het te transecteren (Figuur 3F). Trek de neussonde terug tot < 40 cm voordat u deze niet, om te voorkomen dat de buis wordt niet.
  4. Mobilisatie van de bovengrens van de alvleesklier en vasculaire dissectie.
    1. Mobiliseer de bovenste rand van de alvleesklier en til de maag voorzichtig op om de bovenste rand van de alvleesklier bloot te leggen (Figuur 4A). Skeletteren en wegsnijden van neurolymfatisch weefsel van groep 8a en bloc (Figuur 4B).
    2. Leg leverslagaders bloot. Identificeer de gemeenschappelijke leverslagader (CHA) en knip de rechter maagslagader af met een clip van 5 mm (Figuur 4C). Ga door met cephalad langs de juiste leverslagader (PHA); Leg de rechter leverslagader bloot. Visualiseer het oppervlak van de voorste poortader en het heldere peri-PHA bind- en lymfeweefsel (Figuur 4D).
    3. Controle van de gastroduodenale slagader. Trek de CHA naar rechts in om de gastroduodenale slagader (GDA; Figuur 4E). Ligate de GDA-wortel met 7-0 zijde en plaats twee clips van 5 mm distaal van de knoop (Figuur 4F). Bind de zijden hechtdraad voorzichtig vast om intimaal letsel te voorkomen; Te strak aanspannen kan de arteriële integriteit in gevaar brengen.
  5. Mobilisatie van de inferieure pancreasrand en veneuze dissectie
    1. Transecteer de hals van de alvleesklier. Leg het voorste oppervlak van de SMV bloot aan de inferieure pancreasrand (Figuur 5A). Ligate de inferieure centrale pancreasader en open de retropancreastunnel. Transecteer de hals van de alvleesklier met het ultrasone scalpel op laag vermogen (Figuur 5B). Zorg voor een glad doorsnijdingsvlak; ontleed de hoofdductus van de alvleesklier met een schaar (Figuur 5C), niet het ultrasone mes.
    2. Bestuur Henle's slurf. Ontleed en ligate de rechter (of accessoire rechts) koliekader (Figuur 5D). Ga door met de cephalad om de slurf van Henle bloot te leggen (Figuur 5E). Breng een 1-0 zijden ligatuur van 9 cm rond de stamwortel aan; plaats een clip van 5 mm direct op de knoop en een clip van 10 mm distaal (Figuur 5F); Transecteer het vat met een schaar. Klem de Hem-o-lok over de knoop om wegglijden te voorkomen.
  6. Kocher-manoeuvre en mobilisatie van de twaalfvingerige darm
    1. Voer de Kocher-manoeuvre uit. Verhoog de dalende twaalfvingerige darm met een niet-traumatische tang (Figuur 6A). Ontleed het vlak tussen de laterale achterwand van de twaalfvingerige darm en de dikke darm om de voorwand van de inferieure vena cava (IVC; Figuur 6B). Pak een breed deel van de darmwand vast om punctie te voorkomen.
    2. Mobiliseer de achterste pancreaskop. Verleng de Kocher-incisie mediaal om de linker nierader en de abdominale aorta bloot te leggen (Figuur 6C). Snijd 16B1 neurolymfatisch weefsel weg en onthul het voorste longitudinale ligament (Figuur 6D).
    3. Trek het jejunum in en verdeel het. Ga door met het vrijmaken van de horizontale twaalfvingerige darm en trek het proximale jejunum achter de SMV en SMA naar rechts (Figuur 6E). Mobiliseer het proximale jejunale mesenterium en transecteer het jejunum met een laparoscopische nietmachine (Figuur 6F).
  7. Beheer van processen en SMA/SMV-filialen
    1. Leg de inferieure aders bloot en controleer ze. Til de horizontale twaalfvingerige darm naar buiten en naar boven met atraumatische grijpers (Figuur 7A). Ontleed craniaal van het inferieure duodenale mesenterium om de eerste jejunale ader (FJV) en de inferieure pancreaticoduodenale ader (IPDV; Figuur 7B). Knip en verdeel de IPDV.
    2. Ontleed tussen het uncinaat en het SMA/SMV. Scheid het weefselvlak tussen het processus uncinaat en de SMV/SMA en bloc. Leg de eerste jejunale slagader (J1A) en de inferieure pancreaticoduodenale slagader (IPDA; Figuur 7C); klem en verdeel beide vaten wanneer er een uncinate massa aanwezig is (Figuur 7D). Accijnzen lymfekliergroepen 12a, 12b, 12c en 12d.
    3. Ruim resterend vasculair en neuraal weefsel op. Ga door met de dissectie van de cephaladen; knip en verdeel de resterende processus uncinaataders en slagaders (Figuur 7E). Verwijder neurolymfatisch weefsel achter het processus uncinaat om de klaring te voltooien (Figuur 7F).
  8. Heidelberg driehoek neuro-lymfatische dissectie
    1. Strip neurolymfatisch weefsel langs de SMA-stam. Identificeer de ondergrens van de SMA (Figuur 8A). Snijd craniaal langs de SMA-schede en verwijder alle omliggende knooppunten en neurale vezels totdat de CA-oorsprong is bereikt (Figuur 8B).
    2. Skeletaliseer de CHA van rechts naar links. Pel peri-arterieel lymfatisch en neuraal weefsel weg van de CHA terwijl u naar de linkerrand gaat (Figuur 8C,D).
    3. Voltooi de vrije ruimte Heidelberg-driehoek. Til de linker nierader voorzichtig op met een zacht oprolmechanisme om de rechter nierslagader zichtbaar te maken (Figuur 8E). Begin bij het vrijgemaakte 16A2-gebied en ontleed het resterende neurolymfeweefsel van de buitenste inferieure rand naar de binnenste superieure top (Figuur 8F).
  9. Beheer van de galwegen en het ophalen van monsters
    1. Wis groep-12 knopen (Figuur 9A). Volg de rechter leverslagader craniaal. Accijns peri-arterieel neurolymfatisch weefsel van station 12 en bloc.
    2. Mobiliseer de galblaas (Figuur 9B). Verhoog de fundus en ontleed het galblaasbed van het leverkapsel om de blootstelling te verbeteren.
    3. Verdeel het gemeenschappelijke galkanaal (Figuur 9C). Isoleer de CBD; Plaats proximale en distale clips. Transecteer het kanaal tussen de clips en bevestig de volledige afgifte van het pancreaticoduodenale monster.
    4. Haal het monster op (Figuur 9D). Plaats het monster in een steriele ophaalzak; Sluit de zak goed af. Laat het in zakken verpakte exemplaar in het bekken vallen voor tijdelijke opslag. Sluit de afzuigpoort; insuffleer CO2 tot 12 mmHg om de procedure voort te zetten. Vermijd het scheuren van de ophaalzak bij het manipuleren van grote of verkalkte exemplaren.
  10. Intra-operatieve veldbevestiging na resectie
    1. Toon de belangrijkste veneuze oriëntatiepunten (Figuur 10A). Identificeer en maak de oppervlakken van de SMV, IVC, linker nierader (LRV) en rechter nierslagader (RRA) vrij. Leg de AA en het voorste longitudinale ligament (ALL) bloot.
    2. Leg arteriële structuren en de Heidelberg-driehoek bloot (Figuur 10B). Traceer de CA vanaf zijn oorsprong en skeletaliseer zijn stam. Volg de CHA distaal en visualiseer de vertakking. Ontleed de SMA-schede om de definitie van de grenzen van de Heidelberg-driehoek te voltooien.
  11. Duct-to-mucosa pancreaticojejunostomie
    1. Bereid de stent van het pancreaskanaal voor (Figuur 11A). Kies een stent van 13-15 cm die geschikt is voor het kanaalkaliber. Schuin het uiteinde af dat onder een hoek van 45° de ductus pancreaticus binnenkomt en snijd een enkel zijgat 1 cm proximaal van die afgeschuinde punt.
    2. Bereid de hechtingen voor. Snijd twee 25 cm enkelnaalds 4-0 Prolene hechtingen voor de buitenste doorlopende lagen (Figuur 11B). Bind twee 5-0 PDS-hechtingen aan elkaar om een dubbele naald te maken, 9 cm per naald voor duct-to-mucosa hechtingen (Figuur 11C).
    3. Naai de achterste buitenlaag. Snijd een biopsie van 3 mm uit de ductus hoofdpancreaticus voor pathologie (figuur 11D). Gebruik één 4-0 Prolene om continu tussen het achterste pancreaskapsel en de jejunale seromusculaire laag te lopen (Figuur 11E). Omvat de bovenste en onderste randen van de stomp van de achterste pancreasslagader om postoperatieve bloedingen tot een minimum te beperken.
    4. Creëer de anastomose van kanaal naar slijmvlies. Maak een jejunale enterotomie die overeenkomt met de diameter van het kanaal of de stent met een elektrocauterisatiehaak (Figuur 11F). Plaats doorlopende achterste duct-tot-mucosa hechtingen van craniaal naar caudaal met behulp van de PDS met dubbele naald (Figuur 11G). Plaats de stent en voltooi de voorste ductus-naar-slijmvlieslaag in dezelfde richting (Figuur 11H).
    5. Naai de voorste buitenlaag. Laat de tweede 4-0 Prolene continu van caudale naar craniale lopen tussen het voorste pancreaskapsel en de jejunale seromusculaire laag (Figuur 11I). Zorg ervoor dat elke hap voldoende pancreaskarenchym en jejunale wand opvangt om de stronk volledig te bedekken zonder spanning.
  12. Hepaticojejunostomie
    1. Selecteer het hechtmateriaal. Kies een hechting met weerhaken met dubbele naalden of een PDS met dubbele naald, afhankelijk van de diameter van de galwegen en de wanddikte. Wijzig de PDS-dubbele naald op dezelfde manier als beschreven voor de pancreaticojejunostomie als PDS is geselecteerd.
    2. Plaats de galstent wanneer dit is aangegeven. Breng een stent van 5 cm, 12-Fr in niet-verwijde galwegen; Snijd een enkel zijgat op 1 cm van het ductale uiteinde om de afvoer te verbeteren.
    3. Bouw de hepaticojejunostomie. Maak een jejunale enterotomie gelijk aan de helft van de diameter van de galwegen met een elektrocauterisatiehaak (Figuur 12A). Voer een continue circumferentiële anastomose uit tussen de galwegen en het jejunum (Figuur 12B); plaats de stent voordat u de voorste rij sluit indien nodig en voltooi vervolgens de voorste doorlopende hechtlijn (Figuur 12C).
  13. Gastrojejunostomie
    1. Plaats de jejunum en vuur de nietmachine af. Identificeer een jejunale lus 40 cm distaal van het ligament van Treitz, liggend anterieur van de transversale dikke darm. Verhoog het geselecteerde jejunale segment naar de grotere kromming; suspendeer zowel de grotere kromming als het jejunum met 4-0 Prolene stay hechtingen. Breng een lineaire nietmachine van 60 mm aan om de gastrojejunostomie te maken (Figuur 12D). Inspecteer de intraluminale zijde van de anastomose op bloedingen voordat u de nietmachine terugtrekt.
    2. Sluit en versterk de invoer van de nietmachine. Sluit de gemeenschappelijke enterotomie af met een V-Loc-hechtdraad met weerhaken met één naald op een continue manier over de volledige dikte en voeg vervolgens een tweede ononderbroken seromusculaire laag toe (Figuur 12E). Versterk alle blootliggende kruispunten van nietjes met behulp van 4-0 Prolene achtvormige hechtingen (Figuur 12F).
  14. Plaatsing van afvoerbuizen
    1. Plaats een siliconenslang van 8 mm direct achter de pancreaticojejunostomie (Figuur 12G).
    2. Plaats een irrigatiebuis met dubbel lumen van 8 mm achter de hepaticojejunostomie (Figuur 12H).
    3. Schuif een irrigatiebuis met dubbel lumen van 10 mm vóór de pancreaticojejunostomie naar voren en richt de punt naar achteren naar de caudatuskwab (figuur 12I). Kruis de distale uiteinden van de twee buizen van 8 mm om een efficiënt spoel- en afvoercircuit te creëren wanneer irrigatie nodig is.

5. Postoperatieve behandeling

  1. Infectiemarkers om de andere postoperatieve dag controleren (POD 1, 3, 5, enz.)
    1. Controleer een volledig bloedbeeld (focus op WBC) met een geautomatiseerde analysator. Meet serum C-reactief proteïne (CRP) en procalcitonine (PCT), stuur afvoervloeistof voor celgetal/differentieel, en - als de temperatuur hoger is dan 38,5 °C - verkrijg perifere bloed- en ascitische culturen voor bacteriën en schimmels.
    2. Start of pas antibiotica aan als een marker boven de institutionele drempel ligt.
  2. Het leveren van routinematige ondersteunende therapie
    1. Dien protonpompremmers, octreotide, hepatoprotectieve middelen en enterale voeding toe.
    2. Ga door met octreotide gedurende 7 dagen als het POD-5-drainamylase verhoogd blijft.
    3. Zorg 3x per dag voor vernevelde zoutoplossing om de sputumklaring te bevorderen.
  3. Verwijderen van buizen volgens gedefinieerde criteria.
    1. Nasogastrische sonde: Trek de buis 1 ochtend op POD terug nadat u de afwezigheid van gastro-intestinale bloedingen hebt bevestigd.
    2. Urinekatheter: Verwijder de katheter binnen 48 uur als de patiënt spontaan kan lopen of plassen.
    3. Abdominale drains: Controleer of drainamylase 3x de serumwaarde van de bovengrens <. Zorg ervoor dat de output gedurende 3 opeenvolgende dagen < 100 ml/d is. Controleer de afwezigheid van gallekkage, enterische fistels, chylous lekkage of geïnfecteerde vloeistofverzameling. Verwijder de afvoer als aan alle drie de voorwaarden is voldaan. Breng de buik opnieuw in beeld met echografie of CT als de afvoeroutput toeneemt of van kleur verandert na POD 5.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Baseline- en intraoperatieve gegevens (tabel 1)
Van januari 2018 tot januari 2022 werden in totaal 76 gevallen van LPNRPD uitgevoerd. De conversieratio naar open chirurgie was 10,5% en de snelheid van laparoscopische veneuze reconstructie was 5,3%. Het aandeel preoperatieve galdrainage was 39,4%. De mediane operatietijd was 250 minuten (135-425 minuten), het mediane intraoperatieve bloedverlies was 50 ml (20-1500 ml) en de snelheid van intraoperatieve rode bloedceltra...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De huidige consensus onder experts, zowel in eigen land als internationaal, beveelt aan om LPD uit te voeren in minimaal invasieve chirurgiecentra voor alvleesklier met een hoog volume20. Naarmate de chirurgische ervaring toeneemt, is de leercurve voor LPD geleidelijk korter geworden. Een analyse door Adam's team aan de Duke University, gebaseerd op 865 LPD-gevallen in de Verenigde Staten van 2000 tot 2012, toonde aan dat het uitvoeren van meer dan 22 LPD's per ja...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De auteurs hebben niets te onthullen.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dit werk werd ondersteund door subsidies van de National Natural Science Foundation of China (subsidienummers 82372858), het Guangzhou Science and Technology Bureau Basic and Applied Research Project (subsidienummers 2025A04J4765), de Major Clinical Technology Projects in Guangzhou (subsidienummers 2023P-ZD08).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
4-0 Prolene *5 strengen8521Geen
4-0 Prolene *5 strengenW8557Geen
5-0 PDS-naad *2 strengenPDP148Geen
5-0 Prolene *5 strengenW8310/EPH8710Geen
0 Absorbeerbare naad *1 strengVCP752DGeen
3-0 (15 cm) V-LOC-naad *1 strengLOCL0614Geen
4-0 (7x7 cm) Absorbeerbare naad *1 strengVCP771DGeen
5-0 Prolene *5 strengenEPH8710?W8310/W8710Geen
5-0 *3 strengenPDP148Geen
4-0 Prolene *2 strengenHS6855Geen
Titanium clips *3 verpakkingenGeen
Trocars (12 mm) *5Geen
Ultracision Harmonic gebogen schaar *1HAR36CNGeen
Rechte sluiting *1PSEE60AGeen
60 mm blauwe en witte spijkers voor snijapparaat *2 (elk)ECR60BGeen
Multifunctionele abdominale drainagebuizen *1 (elk)M8A/M10AGeen
Hem-o-lok groene clips *20 verpakkingenGeen
Hem-o-lok paarse clips *10 verpakkingenGeen
Hem-o-lok bruine clips *5 verpakkingenGeen
4K3D fluoroscopieGeen
Bipolare elektrocoagulatieklemGeen
Ultrasoon scalpelhandvatGeen

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Palmer, D. H., et al. Pancreatic Adenocarcinoma: Long-Term Outcomes of Adjuvant Therapy in the ESPAC4 Phase III Trial. J Clin Oncol. , (2024).
  2. Zheng, S., et al. Extracellular vesicle-packaged PIAT from cancer-associated fibroblasts drives neural remodeling by mediating m5C modification in pancreatic cancer mouse models. Sci Transl Med. 16 (756), eadi178(2024).
  3. Shi, D. D., et al. Therapeutic avenues for cancer neuroscience: translational frontiers and clinical opportunities. Lancet Oncol. 23 (2), e62-e74 (2022).
  4. Wang, J., Chen, Y., Li, X., Zou, X. Perineural Invasion and Associated Pain Transmission in Pancreatic Cancer. Cancers. 13 (18), 4594(2021).
  5. Hirth, M., et al. CXCL10 and CCL21 Promote Migration of Pancreatic Cancer Cells Toward Sensory Neurons and Neural Remodeling in Tumors in Mice, Associated With Pain in Patients. Gastroenterology. 159 (2), 665-681 (2020).
  6. Lin, Q., et al. Standard pancreatoduodenectomy versus extended pancreatoduodenectomy with modified retroperitoneal nerve resection in patients with pancreatic head cancer: a multicenter randomized controlled trial. Cancer Commun. 43 (2), 257-275 (2023).
  7. Jang, J. Y., et al. A prospective randomized controlled study comparing outcomes of standard resection and extended resection, including dissection of the nerve plexus and various lymph nodes, in patients with pancreatic head cancer. Ann Surg. 259 (4), 656-664 (2014).
  8. Riall, T. S., et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma--part 3: update on 5-year survival. J Gastrointest Surg. 9 (9), 1191-1206 (2005).
  9. Farnell, M. B., et al. A prospective randomized trial comparing standard pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy in resectable pancreatic head adenocarcinoma. Surgery. 138 (4), 618-630 (2005).
  10. Lin, Q., et al. Radical nerve dissection for the carcinoma of head of pancreas: report of 30 cases. Chinese J Cancer Res. 28 (4), 429-434 (2016).
  11. Qin, T., et al. Effect of Laparoscopic and Open Pancreaticoduodenectomy for Pancreatic or Periampullary Tumors: Three-year Follow-up of a Randomized Clinical Trial. Ann Surg. 279 (4), 605-612 (2024).
  12. Zhang, H., et al. Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy versus open pancreaticoduodenectomy (TJDBPS01): study protocol for a multicentre, randomised controlled clinical trial. Bmj Open. 10 (2), e33490(2020).
  13. Zhou, Y., et al. A novel anastomosis technique facilitates pancreaticojejunostomy in total laparoscopic pancreaticoduodenectomy (with video). Langenbeck Arch Surg. 406 (8), 2891-2897 (2021).
  14. Ouyang, G., et al. The short- and long-term outcomes of laparoscopic pancreaticoduodenectomy combining with different type of mesentericoportal vein resection and reconstruction for pancreatic head adenocarcinoma: a Chinese multicenter retrospective cohort study. Surg Endosc. 37 (6), 4381-4395 (2023).
  15. Wang, M., et al. Practice Patterns and Perioperative Outcomes of Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy in China: A Retrospective Multicenter Analysis of 1029 Patients. Ann Surg. 273 (1), 145-153 (2021).
  16. Conroy, P. C., et al. Determining Hospital Volume Threshold for Safety of Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy: A Contemporary Cutpoint Analysis. Ann Surg Oncol. 29 (3), 1566-1574 (2022).
  17. Conroy, P. C., et al. Determining Hospital Volume Threshold for Safety of Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy: A Contemporary Cutpoint Analysis. Ann Surg Oncol. 29 (3), 1566-1574 (2022).
  18. Adam, M. A., et al. Defining a Hospital Volume Threshold for Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy in the United States. Jama Surg. 152 (4), 336-342 (2017).
  19. Qin, R., et al. International expert consensus on laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Hepatobil Surg Nutr. 9 (4), 464-483 (2020).
  20. Asbun, H. J., et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Ann Surg. 271 (1), 1-14 (2020).
  21. Sharpe, S. M., et al. Early National Experience with Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy for Ductal Adenocarcinoma: A Comparison of Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy and Open Pancreaticoduodenectomy from the National Cancer Data Base. J Am Coll Surgeons. 221 (1), 175-184 (2015).
  22. Feng, Q., et al. Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy Versus Conventional Open Approach for Patients With Pancreatic Duct Adenocarcinoma: An Up-to-Date Systematic Review and Meta-Analysis. Front Oncol. 11, 749140(2021).
  23. Zhang, Z., et al. Comparison of laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy in patients with resectable pancreatic ductal adenocarcinoma: A propensity score-matching analysis of long-term survival. Pancreatology. 22 (2), 317-324 (2022).
  24. Xu, S., et al. Comparison of short- and long-term outcomes between laparoscopic and open pancreaticoduodenectomy in overweight patients: a propensity score-matched study. Surg Endosc. 39 (2), 881-890 (2025).
  25. Lettner, J. D., et al. Oncological survival in pancreatic head ductal carcinoma: hybrid minimally invasive versus open pancreatoduodenectomy - a single centre analysis. Int J Surg. 110 (11), 7106-7111 (2024).
  26. Xu, S., et al. Short- and long-term outcomes after laparoscopic and open pancreatoduodenectomy for elderly patients: a propensity score-matched study. Bmc Geriatr. 24 (1), 462(2024).
  27. Li, G., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Endosc Surg. 31 (1), 1-5 (2016).
  28. Brierley, J. D., Gospodarowicz, M. K., Wittekind, C. TNM Classification of Malignant Tumours. , 8th ed, Wiley-Blackwell. Hoboken, NJ. (2017).
  29. Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
  30. Wente, M. N., et al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 142 (5), 761-768 (2007).
  31. Wente, M. N., et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery. 142 (1), 20-25 (2007).
  32. Wang, M., et al. Short-Term Outcomes Following Laparoscopic vs Open Pancreaticoduodenectomy in Patients With Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: A Randomized Clinical Trial. Jama Surg. 158 (12), 1245-1253 (2023).
  33. Zhou, W., et al. Laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a propensity score matching analysis. Cancer Commun. 39 (1), 66(2019).
  34. Wang, M., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol. 6 (6), 438-447 (2021).
  35. Floortje, V. O. A., et al. Diagnosis and management of postpancreatectomy hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Hpb. 21 (8), 953-961 (2019).
  36. Ma, M. J., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy with portal or superior mesenteric vein resection and reconstruction for pancreatic cancer: A single-center experience. Hepatob Pancreat Dis. 22 (2), 147-153 (2023).
  37. van Hilst, J., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours (LEOPARD-2): a multicentre, patient-blinded, randomised controlled phase 2/3 trial. Lancet Gastroenterol. 4 (3), 199-207 (2019).
  38. Neoptolemos, J. P., et al. Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. The Lancet. 389 (10073), 1011-1024 (2017).
  39. Chen, K., et al. Laparoscopic versus open pancreatic resection for ductal adenocarcinoma: separate propensity score matching analyses of distal pancreatectomy and pancreaticoduodenectomy. Bmc Cancer. 21 (1), 382(2021).
  40. Kantor, O., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma provides short-term oncologic outcomes and long-term overall survival rates similar to those for open pancreaticoduodenectomy. Am J Surg. 213 (3), 512-515 (2017).
  41. Chapman, B. C., et al. Comparison of laparoscopic to open pancreaticoduodenectomy in elderly patients with pancreatic adenocarcinoma. Surg Endosc. 32 (5), 2239-2248 (2018).
  42. Beal, E. W., et al. Comparing Minimally Invasive and Open Pancreaticoduodenectomy for the Treatment of Pancreatic Cancer: a Win Ratio Analysis. J Gastrointest Surg. 26 (8), 1697-1704 (2022).
  43. Wang, H., et al. The learning curve for laparoscopic pancreaticoduodenectomy by a proficient laparoscopic surgeon: a retrospective study at a single center. Bmc Surg. 24 (1), 14(2024).
  44. Mazzola, M., et al. Multidimensional evaluation of the learning curve for totally laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a risk-adjusted cumulative summation analysis. Hpb. 25 (5), 507-517 (2023).
  45. Kim, H., Choi, H. Z., Kang, B. M., Lee, J. W. Learning Curve in Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: Using Risk-Adjusted Cumulative Summation Methods. J Laparoendosc Adv S. 32 (4), 401-407 (2022).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Laparoscopic PancreaticoduodenectomyPancreatic Head CancerNeurolymphatic DissectionRadical PancreaticoduodenectomyMinimally Invasive SurgeryPeripancreatic Neural PlexusDual Surgeon ModelSurgical StandardizationR0 ResectionLymphatic Dissection
Video Coming Soon

Related Articles