OSTSS leidt tot gepoolde ontstekingsmediatoren in de traanfilm, wat symptomen zoals epiphora en ongemak veroorzaakt. Hier presenteren we een geval waarin therapeutische nasolacrimale spoeling om de 2 maanden epiphora en jeuk oploste, wat de werkzaamheid ervan als therapeutische interventie voor OSTSS suggereert. Daarnaast rapporteren we subjectieve verbeteringen in symptomen bij 3 extra patiënten.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Nasolacrimale lavage als behandeling voor het toxische soepsyndroom van het oogoppervlak
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Ocular surface toxic soup syndrome (OSTSS) wordt gekenmerkt door onvoldoende traanafvoer door het nasolacrimale kanaalsysteem, wat leidt tot de accumulatie van ontstekingsmediatoren in de traanfilm. Deze aandoening kan leiden tot toxische keratoconjunctivitis, met symptomen zoals conjunctivale hyperemie, jeuk, ongemak en epiphora. Dilatatie en irrigatie zijn veel voorkomende diagnostische procedures in zowel optometrie als oogheelkunde, die worden gebruikt om obstructie van de nasolacrimale ductus te beoordelen in gevallen van epiphora. Deze techniek omvat de injectie van zoutoplossing in het nasolacrimale kanaalsysteem via de puncta, gevolgd door de evaluatie van reflux, wat duidt op obstructie. Hoewel bedoeld om diagnostisch te zijn, melden veel patiënten significante verbeteringen in epiphora en oculair comfort na de procedure. In dit artikel presenteren we een casestudy waarin een patiënt volledige verdwijning van epiphora en jeuk bereikte na therapeutische nasolacrimale spoeling die elke 2 maanden werd uitgevoerd. Subjectieve verbeteringen in symptomen bij 3 extra patiënten worden ook gerapporteerd. We stellen nasolacrimale lavage niet alleen voor als een diagnostisch hulpmiddel, maar ook als een effectieve therapeutische interventie voor de behandeling van OSTSS.
Inleiding
Traanstroom is essentieel voor de homeostase van het oogoppervlak, die in stand wordt gehouden door interacties tussen de secretoire en neurovasculaire systemen, waarbij de klieren, de traanklier, de slijmbekercellen, het bindvlies en hun vasculaire en neurale netwerken samenwerken om een stabiele traanfilm in stand te houden 1,2. Deze balans is gebaseerd op het dynamische samenspel tussen traanproductie en drainage, dat rechtstreeks van invloed is op de totale scheuromloopsnelheid (TTR)3. Een verminderde TTR kan de symptomen van droge ogen verergeren door te leiden tot de ophoping van ontstekingsmediatoren op het oogoppervlak, wat resulteert in wat we Ocular Surface Toxic Soup Syndrome (OSTSS) noemen. Vermoed wordt dat een verminderde TTR bijdraagt aan droge ogen, aangezien symptomatische patiënten doorgaans een lagere traanomloopsnelheid hebben in vergelijking met asymptomatische controles4. De productie en omloopsnelheid van traan hebben waarschijnlijk invloed op de cytokine-omgeving van het oogoppervlak, zowel door cytokinen via het traanvocht af te geven als door de cytokinen die zich op het oogoppervlak hebben opgehooptte verwijderen 5. De disfunctie van het nasolacrimale systeem, die de traanafvoer en de absorptie van traanvloeistofcomponenten schaadt, kan bijdragen aan de ontwikkeling van OSTSS door ontstekingsmediatoren toe te staan zich op te hopen op het oogoppervlak, waardoor mogelijk abnormale immuunresponsen kunnen worden uitgelokt en de pathologie van droge ogen kan verergeren 6,7.
Punctale pluggen zijn al lang een hoeksteen bij de behandeling van droge ogen die gepaard gaan met waterige traandeficiëntie door de traanafvoer te blokkeren om de traanretentie op het oogoppervlak te verbeteren 8,9. De effectiviteit van punctale occlusie is echter onlangs in twijfel getrokken10. Traanirrigatie, of nasolacrimale spoeling, biedt daarentegen een mogelijke alternatieve behandeling om de symptomen van droge ogen te verlichten in gevallen van vermoedelijke OSTSS. In dit rapport presenteren we een geval waarin nasolacrimale lavage aanzienlijke verlichting bood voor een patiënt met gemengde etiologieën, wat de veelzijdigheid ervan als behandelingsoptie aantoont.
Toestemming voor nasolacrimale lavage is vergelijkbaar met toestemming voor sonde en irrigatie, met als belangrijkste verschil dat nasolacrimale lavage een off-label, therapeutische behandeling is voor keratoconjunctivitis sicca en allergische conjunctivitis, terwijl sonde en irrigatie wordt beschouwd als een diagnostische procedure om de oorzaak van epiphora te bepalen. Patiënten moeten worden geïnformeerd over het off-label karakter van deze behandeling.
Het doel van nasolacrimale spoeling is het verbeteren van de traanafvoer door het nasolacrimale systeem om de traanomzet te bevorderen en de traanzak vrij te maken. Er zijn geen directe alternatieven die hetzelfde doel bereiken.
Nasolacrimale spoeling brengt een minimaal risico met zich mee. Indien correct uitgevoerd en bij afwezigheid van obstructie van de nasolacrimale ductus, zullen patiënten een zoutoplossing ervaren in de achterkant van de keel (met het hoofd naar achteren gekanteld) of in de neus (met het hoofd naar voren gekanteld). Er kan lichte irritatie optreden rond de puncta of bij de punctale opening. Bovendien is er een klein risico op onbedoeld contact met het ooglid of de bol van de stompe canule.
In de setting van epiphora en klinisch aangewezen, is nasolacrimale lavage een procedure die over het algemeen wordt gedekt door een verzekering onder de beschrijving van sonde en irrigatie.
Een 73-jarige zwarte vrouw presenteerde zich met klachten van intermitterende, maar ernstige, jeuk mediaal en milde korreligheid in beide ogen. De oculaire medicatie van de patiënt omvatte ciclosporine 0,05%, tweemaal daags in beide ogen; conserveringsmiddelvrije kunsttranen indien nodig in beide ogen; alcaftadine 0,25%, eenmaal daags in beide ogen; en oogliddoekjes eenmaal per dag. Ze had eerder tobramycine 0,3% en dexamethason 0,1% viermaal daags gedurende 10 dagen gebruikt, wat een effectieve verlichting van de symptomen opleverde, maar haar symptomen keerden terug bij stopzetting. Haar medische voorgeschiedenis was opmerkelijk vanwege bilaterale keratoconjunctivitis, bilaterale disfunctie van de klier van Meibom en plaveiselcelfaritis van de boven- en onderoogleden in beide ogen. Oculaire chirurgische voorgeschiedenis omvatte barrièrelaserretinopexie in het rechteroog voor een scheur in het netvlies, 7 maanden eerder uitgevoerd. Systemische medicatie omvatte atorvastatine voor hyperlipidemie en een dagelijkse inhalatie van fluticasonfuroaat 200 μg/umeclidinium 62,5 μg/vilanterol 25 μg voor chronische obstructieve longziekte (COPD).
Bij onderzoek van het oogoppervlak was er sporen van inferieure hoornvlieskleuring in beide ogen, 1+ bulbaire conjunctivale injectie in beide ogen, 1+ papillaire reactie van het ooglidbindvlies in beide onderste oogleden, milde conjunctivochalasis, 1+ blefaritis van beide bovenoogleden en 3+ disfunctie van de klier van Meibom met verdikte afscheidingen. Milde laxiteit van het onderste ooglid werd ook in beide ogen opgemerkt. De I-score van Schimer was 17 mm in het rechteroog en 14 mm in het linkeroog.
De patiënt meldde pruritus in de binnenste canthus van beide ogen, waar tranen via de puncta van het oogoppervlak in het nasolacrimale kanaalsysteem terechtkomen. Bovendien was er conjunctivale injectie aan het nasale aspect van het bulbaire bindvlies, waar tranen zich ophopen voordat ze van het oogoppervlak wegvloeien. Deze bevindingen komen overeen met het oculair oppervlak tear dysfunction syndrome (OSTSS), dat geassocieerd is met de accumulatie van allergeendeeltjes en ontstekingsmediatoren. Daarom werd nasolacrimale lavage uitgevoerd aan de onderste puncta van beide ogen als een off-label therapeutische interventie om een goede traanafvoer te vergemakkelijken en de opbouw van allergenen en ontstekingsmediatoren in de binnenste canthus te verminderen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
De studie kreeg goedkeuring van de Colorado Multiple Institutional Review Board en al het onderzoek voldeed aan de principes van de Verklaring van Helsinki.
1. Voorbereiding van het steriele veld
- Verzamel de benodigde instrumenten en materialen: plaatselijke verdoving (bijv. proparacaïne), punctale dilatator, traancanule (25 G x 1/2 inch) en een spuit van 3 ml gevuld met zoutoplossing.
- Bereid een steriel veld voor om een schone procedureomgeving te garanderen.
- Bekijk het toestemmingsformulier grondig en laat de patiënt het toestemmingsformulier ondertekenen voorafgaand aan de procedure. Leg de patiënt uit dat nasolacrimale lavage een off-label therapeutische procedure is, tenzij ze in aanmerking komen voor een on-label sonde en irrigatieprocedure.
2. Instructies voor de patiënt
- Overzicht van de procedure
- Leg uit dat de bilaterale nasolacrimale spoelingsprocedure doorgaans ongeveer 5 minuten duurt.
- Informeer de patiënt dat hij tijdens de procedure licht ongemak, irritatie, prikken of tranen kan ervaren. Er kan enige druk zijn, maar er mag geen openlijke pijn zijn.
- Positionering
- Laat de patiënt achterover leunen en ontspannen. Zorg ervoor dat de achterkant van het hoofd wordt ondersteund door de hoofdsteun.
- Instrueer de patiënt om omhoog te kijken, wat helpt om de zoutoplossing naar de keel te leiden als het kanaal open is.
- Tijdens de procedure
- Instrueer de patiënt om zo stil en kalm mogelijk te blijven. Beperk het praten, behalve het uiten van ongemak. Dit minimaliseert afleiding en zorgt voor een vlotte procedure.
- Adviseer de patiënt om normaal te ademen en vermijd het inhouden van de adem. Dit vermindert spanning en helpt de patiënt ontspannen te blijven.
- Vertel de patiënt om het knipperen tot een minimum te beperken. Als ze hun ogen niet open kunnen houden, trek dan voorzichtig het onderste ooglid naar voren om het onderste punctum bloot te leggen.
- Zorg ervoor dat het hoofd van de patiënt correct is gepositioneerd, met de ogen omhoog en naar buiten gericht naar het plafond terwijl het onderste punctum wordt onderzocht.
- Na de ingreep
- Patiënten kunnen licht ongemak, prikken of tranen rond de binnenste ooghoek ervaren. Deze sensaties zijn normaal en zouden binnenkort moeten verdwijnen.
- Na de ingreep wordt enig slijm of afscheiding uit het oog verwacht. Adviseer de patiënt om eventuele afscheiding voorzichtig weg te vegen met een schoon doekje.
- Adviseer patiënten om niet in hun ogen te wrijven, omdat dit irritatie of letsel kan veroorzaken.
- Als de patiënt ongemak of lichte zwelling ervaart, raad dan aan om gedurende 10-15 minuten een koud kompres te gebruiken. Stel kunsttranen zonder conserveringsmiddelen voor om irritatie te verlichten.
- Instrueer de patiënt om terug te keren naar de kliniek of contact op te nemen met de uitvoerende optometrist of oogarts als ze aanhoudende afscheiding, verhoogde roodheid, zwelling, pijn of veranderingen in het gezichtsvermogen ervaren.
3. Werkwijze
- Handhygiëne en controle van apparatuur
- Was de handen grondig en trek schone handschoenen aan.
- Controleer of alle benodigde instrumenten beschikbaar zijn in het steriele veld (zoals vermeld in paragraaf 1.1).
- Bevestig de spuit van 3 ml gevuld met zoutoplossing aan de traancanule.
- Anesthesie
- Druppel één druppel plaatselijk verdovingsmiddel (bijv. proparacaïne) in het (de) beoogde oog(en).
- Wacht 30-60 s totdat de verdoving inwerkt. Monitor voor comfort voor de patiënt.
- Punctale dilatatie (indien nodig)
- Als het punctum te klein is om door te gaan met canulatie, selecteer dan de kleinste punctale dilatator en breng deze voorzichtig verticaal 1-2 mm in het onderste punctum in.
- Draai de dilatator 90° zodat de punt naar de neus wijst.
- Vergroot de dilatator geleidelijk totdat deze comfortabel plaats biedt aan de traancanule. Zorg ervoor dat het punctum verwijd is zonder trauma te veroorzaken.
- Cannulatie
- Steek de traancanule voorzichtig in het onderste punctum en schuif deze in de verticale canaliculus.
- Draai de canule horizontaal met de stompe punt naar de neus gericht.
- Schuif de canule voorzichtig 3-6 mm in de canaliculus. Zorg ervoor dat de canule soepel beweegt zonder weerstand.
- Irrigatie
- Injecteer langzaam 2-3 ml zoutoplossing door de canule in het traankanaalsysteem. Oefen lichte druk uit om ongemak of trauma te voorkomen.
- Let op weerstand of reflux tijdens irrigatie. Controleer op weerstand, dit kan duiden op een kanaalobstructie. Reflux kan duiden op een onjuiste plaatsing of obstructie van de canule.
- Verwijder de canule uit het punctum.
- Beoordeling en herhaling.
- Let na irrigatie op verplaatst slijm of tekenen van verbetering van de symptomen van oculair ongemak.
- Gebruik een spleetlamp om de traanstroom te beoordelen door kleine deeltjes te observeren die langs de onderste scheurmeniscus naar het punctum bewegen.
- Als de patiënt geïrrigeerde vloeistof achter in de keel (hoofd naar achteren gekanteld) of neus (hoofd naar voren gekanteld) detecteert, controleer dan of het traanstelsel patent heeft.
- Als de patiënt pijn ervaart tijdens de irrigatie, vermoed dan distale obstructie bij de ductus nasolacrima. Vervang de zoutoplossing door een plaatselijke verdoving om de traanzak te verdoven. Ga door met irrigatie om te proberen de obstructie te verwijderen.
- Herhaal de procedure aan de contralaterale zijde (indien van toepassing)
- Als behandeling aan het andere oog nodig is, herhaal dan de procedure volgens dezelfde stappen voor het contralaterale onderste punctum.
- Zorg na de procedure
- Verwijder overtollige afscheiding of slijm uit het oog met behulp van een schone tissue.
- Controleer de patiënt op tekenen van ongemak, roodheid of aanzienlijke afscheiding.
- Geef instructies na de procedure, inclusief het gebruik van koude kompressen en indien nodig kunsttranen zonder conserveermiddel.
Figuur 1: Positionering van de canule. (A,B) De canule in de verticale canaliculus van het onderste punctum inbrengen en vervolgens de canule in de horizontale canaliculus draaien. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
4. Onderzoek na de procedure
- Onderzoek na de ingreep het voorste segment van het (de) behandelde oog(en) om er zeker van te zijn dat er geen trauma is opgetreden aan het hoornvlies, het bulbaire bindvlies, het bulbaire bindvlies, het punctum of de oogleden.
- Verwijder overtollige afscheiding of slijm uit het oog met een schone tissue of een steriel wattenstaafje.
- Controleer de patiënt op tekenen van ongemak of complicaties (bijv. zwelling, roodheid of aanzienlijke afscheiding).
- Geef de patiënt indien nodig instructies na de procedure, inclusief het gebruik van koude kompressen en conserveermiddelvrije kunsttranen voor comfort.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
De patiënt (patiënt 1) meldde aanvankelijk 100% verbetering van de jeuk aan de neus onmiddellijk na de procedure. Bij haar follow-up van 3 maanden meldde ze dat ze sinds het vorige bezoek vrij was van jeuk. Bij onderzoek waren bilaterale verkleuring van het inferieure hoornvlies, bulbaire injectie en papilla verdwenen. Vier maanden later keerde de patiënt terug naar de kliniek met een recidief van mediale jeuk in beide ogen. Haar bilaterale inferieure hoo...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Nasolacrimale spoeling is een procedure die is ontworpen om het nasolacrimale kanaalsysteem te irrigeren, analoog aan het gebruik van een sinusspoeling voor de neusholtes. Onze hypothese is dat het allergenen en inflammatoire biomarkers uit het traanafvoersysteem kan verwijderen, die anders zouden kunnen terugstromen naar het oogoppervlak. Bovendien heeft nasolacrimale lavage tot doel de traanomzet te verbeteren door slijm of dacryolieten te verwijderen die de traanafvoer kunnen belemmer...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te onthullen.
Dankbetuigingen
Wij willen hun oprechte dank betuigen aan de in dit geval besproken patiënt, die inmiddels is overleden. Haar overlijden wordt diep gevoeld door zowel haar familie als het personeel van de kliniek. Tijdens haar behandeling inspireerde haar oprechte waardering tijdens elke nasolacrimale spoeling ons niet alleen om deze procedure met andere patiënten voort te zetten, maar moedigde ze ook het schrijven van dit manuscript aan. We hopen dat dit manuscript dient als een klein eerbetoon aan haar nagedachtenis.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Blunt Fill Needle | BD | 305180 | 18 G |
| Lacrimal cannula | BVI VisiTec | 585068 | 25 G x 1/2 inch |
| Luer Lock Disposable Syringe | Medline | SYR105010 | 5 mL |
| Nitrile Gloves (SensiCare Ice) | Medline | MD26803 | Nitrile Gloves |
| Polylined Sterile Field | Busse | 697 | 18' x 26", fenestreerd |
| Saline bullets | Hudson RCI | 200-59 | 5 mL steriele |
Referenties
- Dartt, D. A. Neural regulation of lacrimal gland secretory processes: relevance in dry eye diseases. Prog Retin Eye Res. 28 (3), 155-177 (2009).
- Pflugfelder, S. C., Stern, M. E. Biological functions of tear film. Exp Eye Res. 197, 108115(2020).
- Garaszczuk, I. K., Montes Mico, R., Iskander, D. R., Expósito, A. C. The tear turnover and tear clearance tests-a review. Expert Rev Med Devices. 15 (3), 219-229 (2018).
- Sorbara, L., Simpson, T., Vaccari, S., Jones, L., Fonn, D. Tear turnover rate is reduced in patients with symptomatic dry eye. Cont Lens Anterior Eye. 27 (1), 15-20 (2004).
- Barton, K., Nava, A., Monroy, D. C., Pflugfelder, S. C. Cytokines and Tear Function in Ocular Surface Disease. Lacrimal Gland, Tear Film, and Dry Eye Syndromes 2: Basic Science and Clinical Relevance. , Springer. Boston, MA. (1998).
- Paulsen, F., Schaudig, U., Thale, A. B. Drainage of tears: impact on the ocular surface and lacrimal system. Ocul Surf. 1 (4), 180-191 (2003).
- Wang, D., et al. Detection & analysis of inflammatory cytokines in tears of patients with lacrimal duct obstruction. Indian J Med Res. 154 (6), 888-894 (2021).
- Willis, R. M., Folberg, R., Krachmer, J. H., Holland, E. J. The treatment of aqueousdeficient dry eye with removable punctal plugs: a clinical anti impressioncytologic study. Ophthalmology. 94 (5), 514-518 (1987).
- Jehangir, N., Bever, G., Mahmood, S. J., Moshirfar, M. Comprehensive review of the literature on existing punctal plugs for the management of dry eye disease. J Ophthalmol. 2016 (1), 9312340(2016).
- Ervin, A. -M., Law, A., Pucker, A. D. Punctal occlusion for dry eye syndrome: summary of a Cochrane systematic review. Br J Ophthalmol. 103 (3), 301-306 (2019).
- Tsubota, K. Tear dynamics and dry eye. Prog Retin Eye Res. 17 (4), 565-596 (1998).
- Tawfik, H. A., Abdulhafez, M. H., Fouad, Y. A. Congenital upper eyelid coloboma: embryologic, nomenclatorial, nosologic, etiologic, pathogenetic, epidemiologic, clinical, and management perspectives. Ophthalm Plast Reconstr Surg. 31 (1), 1-12 (2015).
- Dua, H. S., Ting, D. S. J., Al Saadi, A., Said, D. G. Chemical eye injury: pathophysiology, assessment and management. Eye. 34 (11), 2001-2019 (2020).
- Kuo, M. T., et al. Tear proteomics approach to monitoring Sjögren syndrome or dry eye disease. Int J Mol Sci. 20 (8), 1932(2019).
- HorwathWinter, J., Thaci, A., Gruber, A., Boldin, I. Long-term retention rates and complications of silicone punctal plugs in dry eye. Am J Ophthalmol. 144 (3), 441-444 (2007).
- Tai, M. -C., Cosar, C. B., Cohen, E. J., Rapuano, C. J., Laibson, P. R. The clinical efficacy of silicone punctal plug therapy. Cornea. 21 (2), 135-139 (2002).
- Bourkiza, R., Lee, V. A review of the complications of lacrimal occlusion with punctal and canalicular plugs. Orbit. 31 (2), 86-93 (2012).
- Chen, F., et al. Tear meniscus volume in dry eye after punctal occlusion. Invest Ophthalmol Vis Sci. 51 (4), 1965-1969 (2010).
- Hartikainen, J., Lehtonen, O. -P., Saari, K. M. Bacteriology of lacrimal duct obstruction in adults. Br J Ophthalmol. 81 (1), 37-40 (1997).
- Kelly, D. J., Hughes, N. J., Poole, R. K. Microaerobic Physiology: Aerobic Respiration, Anaerobic Respiration, and Carbon Dioxide Metabolism. Helicobacter pylori: Physiology and Genetics. , ASM Press. Washington, DC. (2001).
- McGinnigle, S., Naroo, S. A., Eperjesi, F. Evaluation of dry eye. Surv Ophthalmol. 57 (4), 293-316 (2012).
- Dursun, D., et al. A mouse model of keratoconjunctivitis sicca. Invest Ophthalmol Vis Sci. 43 (3), 632-638 (2002).
- Pflugfelder, S. C., et al. Evaluation of subjective assessments and objective diagnostic tests for diagnosing tearfilm disorders known to cause ocular irritation. Cornea. 17 (1), 38(1998).
- Afonso, A. A., et al. Correlation of tear fluorescein clearance and Schirmer test scores with ocular irritation symptoms. Ophthalmology. 106 (4), 803-810 (1999).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
