Liggende laterale minimaal invasieve retropleurale corpectomie met behulp van een draaibare radiolucente Jackson-tafel

Samenvatting

Hier presenteren we een laterale retropleurale corpectomie in één positie met een draaibare Jackson-tafel. Deze techniek is haalbaar voor verschillende etiologieën, waaronder misvorming, infectie, trauma's en tumoren.

Samenvatting

Liggende laterale spinale chirurgie in één positie maakt gelijktijdige manipulatie van de voorste en achterste kolommen mogelijk, waardoor opnieuw draperen wordt vermeden en de lordotische uitlijning wordt verbeterd. Een minimaal invasieve retropleurale benadering vermijdt mogelijke complicaties die gepaard gaan met beademing met één long en verwijdering van het middenrif.

Met behulp van een draaibare radiolucente Jackson-tafel voeren we minimaal invasieve retropleurale corpectomie uit voor laesies van T7 tot L1. Nadat de patiënt in buikligging is vastgezet met tape en contralaterale positioneerders, wordt de tafel 30° van de chirurgische zijde gedraaid. Echte anteroposterieure (AP) en laterale aanzichten worden verkregen met behulp van intraoperatieve C-arm fluoroscopie. Er wordt een incisie van 5-6 cm gemaakt tussen de voorste en achterste randen van de beoogde wervel. De dichtstbijzijnde rib onder de incisie wordt ongeveer 8-9 cm weggesneden, wat de toegang vergemakkelijkt. Zorgvuldige dissectie van de retropleurale ruimte wordt uitgevoerd zonder het pariëtale borstvlies binnen te dringen, en strekt zich uit langs de ventrale zijde van de rib tot aan de ribkop van de beoogde wervel. De ribkop wordt uitgesneden en het segmentale vat wordt afgebonden. Aangrenzende schijfniveaus en het voorste wervellichaam worden blootgelegd. De bovenstaande en onderstaande schijven worden geprepareerd en corpectomie wordt uitgevoerd met behulp van geschikte instrumenten. De pedikel kan worden verwijderd om de achterste wervelwand bloot te leggen voor directe decompressie van de ventrale dura indien nodig. Het gelijktijdig inbrengen van een percutane pedikelschroef kan worden uitgevoerd tijdens de zijwaartse benadering of na het terugdraaien van de tafel naar de horizontale positie als een osteotomie nodig is. Voordat de wond wordt gesloten, wordt een luchtlektest uitgevoerd; Een thoraxbuis kan worden ingebracht als het borstvlies wordt geschonden.

Deze liggende, laterale, minimaal invasieve retropleurale corpectomietechniek maakt gelijktijdige laterale en posterieure benaderingen mogelijk zonder opnieuw te draperen. Het is vooral nuttig voor minimaal invasieve benaderingen van anterieure laesies zonder het posterieure ligamenteuze complex op te offeren.

Inleiding

Benaderingen van thoracale pathologie blijven een uitdaging. Laesies kunnen worden benaderd via een posterieure benadering (transpediculaire, costotransversectomie of laterale extracavitaire benadering) of een laterale benadering (thoracotomie of thoracoscopische benaderingen)¹.

Van de anterolaterale benaderingen kan thoracotomie worden uitgevoerd via transpleurale (TP) of retropleurale (RP) benaderingen. Het belangrijkste verschil tussen TP en RP ligt in benaderingsgerelateerde complicaties. De TP-benadering vereist ventilatie met één long en pleurale schending, wat leidt tot een hoger percentage benaderingsgerelateerde complicaties, met name longcomplicaties en intercostale neuralgie, die variëren van 16,7% tot 50%2,3,4,5. De RP-benadering minimaliseert weefselinvasie en vermijdt ventilatie met één long, waardoor longcomplicaties worden verminderd. Zoals aangetoond in een directe vergelijking door Soda et al., was de RP-benadering geassocieerd met een significant lagere mate van pleurale effusie met longontsteking in vergelijking met de TP-benadering (5,2% vs. 20%)⁶. Bovendien kan de RP-benadering, indien nodig, worden gecombineerd met de retroperitoneale benadering in de thoracolumbale regio zonder dat het middenrif hoeft te worden verwijderd ^7,8.

Onlangs heeft de dubbele benadering met één positie de aandacht getrokken vanwege het vermogen om de werkzaamheid van de operatiekamer te verbeteren. Zoals aangetoond, werden kortere operatietijden en ziekenhuisverblijven gerapporteerd bij patiënten met één positie in vergelijking met flip-patiënten in een meta-analyse met 1196 patiënten. In de groep met één positie werden complicaties bij het plaatsen van de pedikelschroef echter vaker waargenomen in de enkele positie van de decubitus in vergelijking met de liggende enkele positie. Dit geeft aan dat chirurgen zich meer op hun gemak voelen bij het uitvoeren van de posterieure benadering in buikligging ^9,10.

Een liggende laterale retropleurale benadering waarbij gebruik wordt gemaakt van een draaibare Jackson Table biedt drie belangrijke voordelen. Ten eerste, minimale pleurale invasie: De RP-benadering vermindert pleurale schending, waardoor het risico op postoperatieve longcomplicaties wordt verminderd. Ten tweede, bekendheid met posterieure procedures in de horizontale buikligging voor de chirurg: Het uitvoeren van posterieure procedures in de decubituspositie is minder bekend voor de chirurg, waardoor het risico op complicaties bij het plaatsen van schroeven toeneemt. Ten derde, verbeterde efficiëntie in de operatiekamer: Het gebruik van een draaibare Jackson-tafel zorgt voor een snelle overgang van de gedraaide buikligging naar de horizontale buikligging zonder dat opnieuw draperen en herpositioneren nodig is.

Het doel van deze studie is het evalueren van de haalbaarheid van de liggende laterale RP-benadering en het rapporteren van resultaten in een opeenvolgende reeks patiënten met verschillende etiologieën. Bovendien heeft de studie tot doel longcomplicaties en chirurgische resultaten te vergelijken tussen de liggende laterale RP-benadering en de conventionele tweetraps decubitus TP-benadering corpectomie in combinatie met een horizontale posterieure benadering.

Protocol

Deze studie is goedgekeurd door de institutionele beoordelingsraad van Chang Gung Medical Foundation (IRB-nr. 202400604B0). Er werden geïnformeerde toestemmingen verkregen van de patiënten die bij dit onderzoek betrokken waren.

1. Preoperatieve positionele voorbereiding

1. Preoperatieve communicatie
   1. Het uitvoeren van preoperatieve communicatie tussen de wervelkolomchirurg en de anesthesist is essentieel voor laterale chirurgie in buikligging. Plaats de patiënt hiervoor intraoperatief in een rotatie van 30°-40° gedurende een bepaalde duur.
2. Besluitvorming aan de kant van de benadering
   1. Gebruik voor thoracale segmenten (T8-T11) een rechtszijdige benadering om mobilisatie van de aorta te voorkomen. Omgekeerd gebruikt u voor thoracolumbale segmenten (T11-L2) een linkszijdige benadering vanwege de mogelijke verbinding met de linker retroperitoneale antepsoas-benadering.
      OPMERKING: De keuze van de naderingszijde kan echter variëren op basis van de lateraliteit van de laesie.
3. Plaatsing van de Jackson tafel
   1. Er zijn geen specifieke regels voor de positie van de remblokken voor de retropleurale benadering. Zorg ervoor dat u het operatieveld niet blokkeert (Figuur 1).
      OPMERKING: Als een gecombineerde retroperitoneale benadering nodig is, zorg er dan voor dat het heupkussen aan de naderingszijde naar beneden is gericht tot aan het bovenbeen, zodat de ribben volledig worden blootgesteld aan de bekkenkam in buikligging.
4. Positionering van de patiënt
   1. Gebruik het Mizuho Jackson modulaire tafelsysteem voor alle liggende zijoperaties. Na de inductie van algemene anesthesie, plaatst u de patiënt in buikligging op de draaibare radiolucente Jackson-tafel.
5. Plaatsing van de laterale positioner
   1. Plaats twee radiolucente laterale positioneerders aan de contralaterale zijde, die de ribben en het femorale trochantere gebied ondersteunen tijdens de rotatie en dienen als backstop tijdens het plaatsen van het transplantaat.
   2. Als u niet-radiolucente positioneerders gebruikt, zorg er dan voor dat deze het intraoperatieve fluoroscopische zicht niet belemmeren, zoals de druppel van de obturator schuin zicht voor de plaatsing van de S2-alar-iliacale (S2AI) schroef.
      OPMERKING: Er is geen beperking van het lichaamsgewicht voor patiënten die zich momenteel in het instituut bevinden waar deze operaties worden uitgevoerd. De meest zwaarlijvige patiënt in de casusreeks woog 108,7 kg. Chirurgen kunnen een vetkussentje toevoegen tussen de patiënt en de positioneerders om huiddruk, zweertjes of schaafwonden te voorkomen.
6. Taping voor stabilisatie
   1. Om de patiënt verder te stabiliseren, brengt u tape aan op de benen, armen en hoofd. Plak de kop voorzichtig vast aan de tafel om overmatige spanning te voorkomen en blijf tijdens het draaien van de tafel ondersteund binnen de positioneringskussens (Figuur 2).
7. Handmatige rotatie van de patiënt
   1. Zodra de patiënt stevig gepositioneerd is, draait u de patiënt handmatig 30°-40° weg van de naderingszijde. Voor procedures aan de thoracale of thoracolumbale wervelkolom moet u handmatig ongeveer 30° draaien (Figuur 3).
      OPMERKING: Als een gecombineerde retroperitoneale benadering is gepland, optimaliseert een rotatie van ongeveer 40° de toegang tot de antepsoas-corridor voor lagere lumbale niveaus (L3-L5).
8. Markeren van chirurgische niveaus
   1. Markeer de laterale en posterieure chirurgische niveaus onder echt lateraal en AP-aanzicht onder de C-boog.
   2. Voor thoracale of thoracolumbale segmenten, centreer de huidincisie over de dichtstbijzijnde rib naar het beoogde niveau, die vervolgens zal worden geoogst als een autotransplantaat. Een incisie van 4-5 cm is doorgaans voldoende voor een discectomie op één of twee niveaus (Figuur 4).
      OPMERKING: Een echt zijaanzicht wordt gekenmerkt door het feit dat de eindplaten en steeltjes evenwijdig zijn, terwijl een echt AP-beeld wordt gedefinieerd door het doornuitsteeksel dat de steeltjes symmetrisch doorsnijdt.
9. Positionering van de C-boog
   1. Na het markeren, steriliseer en drapeer de patiënt om de laterale en posterieure chirurgische gang bloot te leggen. Plaats de C-boog in een waarheidsgetrouw AP-beeld en zet hem vast op zijn plaats (Afbeelding 5). Zorg indien nodig voor een echt zijaanzicht door de C-boog te draaien.
   2. Om het verplaatsen van echte AP en zijaanzichten bij geroteerde patiënten in buikligging te vergemakkelijken, documenteert u de specifieke rotatiehoeken van de C-boog.

2. Chirurgische technieken

1. Werkstroom
   1. Voor laterale chirurgie in buikligging begint u met een retropleurale benadering voor interbody-fusie in een geroteerde buikligging, gevolgd door plaatsing van de pedikelschroef in een horizontale positie.
2. Ergonomie van de chirurg
   1. Opereren aan de ventrale zijde van de patiënt.
      OPMERKING: De chirurg staat tijdens de blootstelling aan de chirurgische gang en kan de rest van de laterale procedure zitten.
3. Rib dissectie
   1. Snijd in een ongeveer 30° gedraaide buikligging in de huid. Voer vervolgens een circumferentiële subperiostale dissectie van de rib uit die zo dorsaal mogelijk is.
   2. Gebruik een ribsnijder en rongeur voor gedeeltelijke ribresectie na het losmaken van de rib van de subcostale neurovasculaire bundel en het pariëtale borstvlies.
4. Retropleurale ontwikkeling
   1. Zoals beschreven door Uribe et ^al.11, ontwikkel de retropleurale ruimte tussen de endothoracale fascia en het pariëtale borstvlies zorgvuldig.
   2. Om het risico op incidentele pariëtale pleurascheuren tijdens de daaropvolgende procedure te minimaliseren, voert u een royale retropleurale stompe dissectie uit boven en onder de beoogde schijf.
5. Verwijderen van de ribkop en aankoppelen van het oprolmechanisme
   1. Na de ontwikkeling van de retropleurale ruimte, koppelt u een op een tafel gemonteerde schuine laterale interbody fusie (OLIF) retractor om het pariëtale pleura ventraal in te trekken. Verwijder vervolgens de ribkop in de buurt van de beoogde schijf en de steel om het operatieveld indien nodig bloot te leggen (Figuur 6).
6. Schijf voorbereiding
   1. Nadat de chirurgische gang volledig is blootgelegd, bereidt u de schijven boven en onder het beoogde wervellichaam voor door middel van annulotomie met een mes en discectomie met een schijfscheerapparaat en rongeur.
7. Corpectomie en plaatsing van de kooi
   1. Verwijder na de voorbereiding van de schijf voorzichtig het wervellichaam met osteotoom, rongeur en hogesnelheidsbraam. Als directe decompressie geïndiceerd is, verwijder dan de ipsilaterale pedikel om directe visualisatie van het achterste longitudinale ligament (PLL) en de ventrale dura mogelijk te maken.
   2. Voer directe decompressie uit onder een chirurgische microscoop. Snijd het voorste longitudinale ligament (ALL) door wanneer een aanzienlijke herschikking van de hoek nodig is.
      NOTITIE: Als de ALL wordt losgelaten, zorg er dan voor dat de kooi niet te naar voren wordt geplaatst, terwijl als de PLL wordt losgelaten, ervoor moet zorgen dat de kooi niet te achterwaarts wordt geplaatst.
8. Test op luchtlekken
   1. Na het voltooien van de retropleurale procedure in een 30° gedraaide buikligging, test u de integriteit van het borstvlies door de wond met steriel water te vullen met behulp van een spuit.
   2. Zodra de wond is gevuld, begint u met het inpakken van Ambu. Als het viscerale borstvlies wordt geschonden, verschijnen er luchtbellen op het wateroppervlak, waardoor een thoraxbuis moet worden geplaatst.
9. Posterieure benadering
   1. Draai de tafel na de luchtlektest naar een horizontale positie zonder opnieuw te draperen.
      OPMERKING: Deze positie is meer bekend bij chirurgen voor het uitvoeren van posterieure procedures zoals het inbrengen van een pedikelschroef (open of percutaan), decompressie, osteotomie, cementvergroting en endoscopische chirurgie.

Resultaten

Demografie van cohorten
Van april 2022 tot januari 2025 ondergingen 27 opeenvolgende patiënten een prone-laterale retropleurale (RP) corpectomie in één positie. Dit cohort werd vergeleken met 54 patiënten die een conventionele tweetraps transpleurale (TP) benadering corpectomie ondergingen in de decubituspositie in combinatie met een posterieure benadering in buikligging. In de RP-groep was de gemiddelde leeftijd 62,3 jaar, waarbij mannen 63% van het cohort uitmaakten...

Discussie

Deze studie presenteert een gedetailleerd protocol voor een laterale retropleurale corpectomie in één positie. Tijdens de operatie moet bijzondere aandacht worden besteed aan de voorbereiding van de schijf, aangezien de balans tussen het verwijderen van de schijf en het behoud van de benige eindplaat cruciaal is voor het bereiken van verbinding en het voorkomen van verzakking van de kooi¹². Bovendien, als tijdens de luchtlektest een accidentele pleurale overtredin...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Femoral strut allograft en rib autograft	N/A	N/A
Humerus strut en cancellous allograft	N/A	N/A
Obelisc Vertebraal Body Vervanging	Ulrich	CS 2920-17	uitbreidbare kooi
Obelisc Vertebraal Body Vervanging	Ulrich	CS 2920-20	uitbreidbare kooi
Obelisc Vertebraal Body Vervanging	Ulrich	CS 2920-23	uitbreidbare kooi
T2 STRATOSPHERE	Medtronic	436013D	uitbreidbare kooi
Tibia cancellous allograft, rib autograft en tibia strut allograft	N/A	N/A
Tibia strut allograft en cancellous tibia allograft	N/A	N/A
Tibia strut allograft en rib autograft	N/A	N/A
Tibia strut allograft, femoral head cancellous allograft en rib autograft	N/A	N/A
Tibia strut en cancellous allograft	N/A	N/A
Ulnar strut allograft en lokaal bot autograft	N/A	N/A