Dit manuscript beschrijft de chirurgische techniek voor robotische enucleatie van een slokdarmleiomyoom en dient als referentie voor soortgelijke gevallen.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Robotische enucleatie van het slokdarmleiomyoom
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Oesofageale leiomyoma is een zeldzame, goedaardige tumor van de slokdarm. Afhankelijk van lokale complicaties is volledige resectie de voorkeursbehandeling. Minimaal invasieve chirurgische enucleatie moet worden uitgevoerd als endoscopische dissectie niet mogelijk is. In dit manuscript beschrijven we de techniek voor robotachtige enucleatie van een slokdarmleiomyoom in het midden van het derde deel. Een 58-jarige patiënt meldde zich met toenemende dysfagie bij onze polikliniek. Endoscopie toonde een submucosale tumor op ongeveer 25 cm, gemeten vanaf de bovenste snijtanden. Een CT-scan toonde een slokdarmtumor van 7 cm in diameter tussen de overgang van de azygosvena en de tracheale bifurcatie. Een biopsie van de exemplaren wees op de aanwezigheid van leiomyoma. Na overleg in het multidisciplinaire tumorcomité werd chirurgische resectie aanbevolen. De operatie werd uitgevoerd met een robotsysteem met een vierarmige techniek. De enucleatie van de tumor is geslaagd zonder het slokdarmslijmvlies te beschadigen en zonder andere intraoperatieve complicaties. Het postoperatieve verloop verliep zonder incidenten en de orale voedselinname werd gestart op de postoperatieve dag 1. De wondgenezing was onopvallend. De patiënt werd na 5 dagen ontslagen. Histologisch onderzoek bevestigde de diagnose van slokdarmleiomyoma. Het doel van dit artikel is om de geavanceerde techniek voor de chirurgische verwijdering van een slokdarmleiomyoom te presenteren als een orgaanbesparende procedure. Deze aanpak kan een waardevolle bron zijn voor chirurgen die optimale zorg aan hun patiënten willen bieden.
Inleiding
Leiomyoma van de slokdarm is een zeldzame mesenchymale tumor en ongeveer 50 keer minder vaak dan slokdarmkanker1. Hoewel goedaardig van aard, leidt tumorgroei vaak tot lokale symptomen zoals dysfagie2. Leiomyoma is de meest voorkomende goedaardige tumor van de slokdarm en komt vooral voor in het midden- en onderste derde deel van het orgaan; De locatie van de tumor in het proximale deel van de buis isvrij zeldzaam.
De diagnose van slokdarmleiomyoom is cruciaal. Endoscopie en endoscopisch geleide echo tonen intraluminale tumorgroei die beperkt is tot de submucosale laag. Computertomografie (CT) of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) toont een homogeen intraluminaal tumorverschijnsel, gekenmerkt als een soepel verhoogde en zittende laesie in het posterieure mediastinum4. De biopsie die tijdens de endoscopie wordt genomen, vertegenwoordigt de gouden standaard voor nauwkeurige diagnose.
Behandeling van oesofageale leiomyoom wordt aanbevolen na diagnose en is relevant bij lokale symptomen, voornamelijk dysfagie. Afhankelijk van de grootte van de laesie moet endoscopische behandeling worden geprefereerd zolang het technisch haalbaar is5. Echter, endoscopische verwijdering van de tumor brengt het risico op perforatie met zich mee, wat kan leiden tot mediastinitis, sepsis en andere kritieke gezondheidsproblemen.
Chirurgische resectie van slokdarmleiomyoom is een geldige behandelingsoptie en wordt voornamelijk toegepast als er een grotere tumorgroei aanwezig is6. Chirurgie kan worden uitgevoerd met een open trans-thoracale benadering of minimaal invasief, zoals thoracoscopisch of robotondersteund. In de afgelopen jaren is de minimaal invasieve benadering steeds vaker toegepast in de klinische praktijk en wordt deze nu routinematig uitgevoerd in gespecialiseerde centra6. De grenzen van minimaal invasieve chirurgie kunnen een tumorgrootte groter zijn dan 10 cm en een laesielocatie hoger dan 15 cm, gemeten vanaf de bovenste snijtanden. In vergelijking met thoracoscopie vermindert robotgeassisteerde chirurgie het chirurgische trauma dankzij hoge, 3D-gebaseerde vergroting en de triangulatiemogelijkheden. Verschillende robotsystemen van verschillende bedrijven worden in de klinische praktijk gebruikt.
Talrijke intrathoracale operaties worden veilig uitgevoerd, met robotondersteuning, waaronder slokdarm- of longresectie 7,8. Robot-geassisteerde enucleatie van slokdarmleiomyoom is zelden beschreven. Enkele afzonderlijke rapporten zijn te vinden in de literatuur 9,10,11. Robotchirurgie wordt geassocieerd met minder intraoperatieve en postoperatieve complicaties, een verhoogde nauwkeurigheid van de operatie en een vroeger herstel van de operatie, wat resulteert in kortere ziekenhuisopnames12.
Het doel van dit artikel is om een casusrapport te presenteren van een mannelijke patiënt met een leiomyoom in het midden van het derde deel van de slokdarm. Chirurgische verwijdering wordt uitgevoerd door robotondersteunde enucleatie. Dit biedt een stapsgewijze tutorial die begint bij het plaatsen van de robotpoort tot de enucleatie van het monster en het sluiten van de borstkas. Het kan dienen als gids voor verdere operaties die door andere chirurgen worden uitgevoerd bij patiënten met een eiomniom van de slokdarm.
Casuspresentatie:
We presenteren het geval van een 58-jarige mannelijke patiënt met een geschiedenis van 6 maanden toenemende dysfagie. Bovenste endoscopie toont submucosale tumorgroei op 25 cm. Daarom werd een CT-scan uitgevoerd, waarbij een tumor van 7 cm in de slokdarm werd aangetoond. Histologisch werd een goedaardig leiomyoom vastgesteld. Chirurgie was geïndiceerd.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
De behandeling van de patiënt werd uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de Verklaring van Helsinki. De operatie werd uitgevoerd na schriftelijke toestemming van de patiënt. Daarnaast heeft de patiënt schriftelijk toestemming gegeven voor het opstellen van dit artikel.
1. Preoperatieve procedures
- Voer endotracheale intubatie uit met een dubbel-lumen buis, waarbij één ventilatie van de linkerlong wordt gegarandeerd nadat de operatie in de rechterhemithorax is uitgevoerd.
- Na onderhoud van algehele narcose wordt de patiënt in een links-laterale positie geplaatst. Zorg ervoor dat de linkerarm tijdens het kruipen in een zwemmerachtige houding wordt geplaatst.
- Plaats de afdekkingen na steriele desinfectie van het operatieveld.
2. Poortplaatsing en robotkoppeling
- Gebruik een robotplatform met een vierarmige techniek: 8 mm robotpoorten, één 12 mm assistentpoort werd gebruikt.
- Plaats de eerste 8 mm robotpoort, 4 cm middelmatig-schedelachtig tot aan de top van het schouderblad, in de vierde intercostale ruimte.
- Gecontroleerd via thoracoscopie, plaats de resterende drie 8 mm robottrocaren in de 6e, 8e en 10e intercostale ruimte.
- Plaats de 12 mm assistent-trocar in de vierde intercostale ruimte, 10 cm mediaal van de aanvankelijk geplaatste 8 mm opening (Figuur 1). Daarna dok je de robot.
- Rust arm één uit met een tang, arm twee met een bipolaire tang, arm drie met een 30° camera en arm vier met een monopolaire cauteriehaak.
- Verkrijg pneumoperitoneum met 8 mmHg. Gebruik arm één om de long terug te trekken, ondersteund door de assistent met een gaasstaafje.
3. Chirurgie
- Begin de operatie door de overgang van de azygosader te tonen. Ligaer de ader met plastic clips door de assistent-trocar.
- Vervolgens mobiliseer je de slokdarm terwijl je de rechter vaguszenuw behoudt. Na volledige mobilisatie van de slokdarm over een lengte van ~10 cm, start de enucleatie van de laesie zelf.
- Voer myotomie uit met de monopolaire cauteriehaak. Bij bloeding gebruik je de bipolaire pincet.
OPMERKING: Een formele myotomie was in dit geval niet nodig. We gebruikten deels de energie van de haak, terwijl andere stappen van de procedure goed werkten door alleen al de stomp te verplaatsen van de spiervezels. - Zorg er tijdens de enucleatie voor dat het slokdarmsubmucosa intact blijft. Indien nodig, voer tractie uit met arm twee en de bipolaire pincett, geassisteerd via de 12 mm poort met een grijper. Nadat het leiomyoom volledig is verwijderd, plaats je het in een endobag.
- Sluit de myotomie met een lopende hechting. Daarna wordt een intraoperatieve endoscopie uitgevoerd om schade aan het slokdarmslijmvlies uit te sluiten. Tijdens de endoscopie plaats en corrigeer je een neusmaagsonde.
4. Postoperatieve stappen
- Koppel de robot los en haal het monster terug via de 12 mm incisie. Hiervoor vergroot je de incisie tot 3 cm. Zorg ervoor dat de ribben zorgvuldig zijn gespreid, eerst met een kleine Roux-haak. Plaats indien nodig een wondbeschermer.
- Verwijder het monster en stuur het naar histologisch onderzoek (Figuur 2D-F).
- Plaats en repareer een 16 Charrière borstdrain. Sluit na het verwijderen van de wondbeschermer de borstkas. Ventileer voordat je de knopen maakt de rechterlong en controleer visueel of er voldoende opblaas is.
- Sluit het subcutane weefsel met 3-0 polyfil-hechtingen. Sluit de huid af met 3-0 monofil hechtingsmateriaal.
- Geef een injectie van 2% ropivacaïne om voldoende pijnstilling te garanderen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Na de operatie werd de patiënt in de herstelruimte begeleid en voor één nacht overgebracht naar een intensivecare. De volgende dag werd de neusmaagsonde verwijderd en was drinken toegestaan. De orale voedselopname nam gedurende de dag continu toe. De laboratoriumwaarden bleven binnen een normaal postoperatief bereik: het aantal witte bloedcellen (WBC) was 7.300/μL en het C-reactief eiwit (CRP) niveau was 25,6 mg/L. De wondgenezing was onopvallend. De patiënt werd ontslagen op de vijfde p...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
De beste strategie voor de behandeling van slokdarmleiomyoom is altijd gebaseerd op multidisciplinaire discussie. Succesvolle endoscopische submucosale tunneldissectie voor resectie van submucosale slokdarmtumoren is beschreven vóór13 jaar. Daarom hangt de beste behandeling ook af van de lokale capaciteiten en beschikbaarheid. Grote leiomyomen kunnen veilig worden behandeld door een operatie. De voorkeursmethode om de tumor te enucleeren is robotondersteund. De vo...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
J.Klo. en J.Kle. ontving een subsidie van de Duitse Onderzoeksvereniging (DFG-Programm "Großgeräte der Länder" GZ: INST 271/527-1 LAGG) voor robotfinanciering. Anders verklaren de auteurs dat zij geen bekende concurrerende financiële belangen of persoonlijke relaties hebben die het werk in dit artikel zouden kunnen beïnvloeden.
Dankbetuigingen
Er is geen financiering voor dit werk. Figuur 1 is gerepareerd met AdobeStock.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Alexis wondbeschermer | Applied Medical | C8702 | |
| Dafilon hechtdraad | B. Braun | C0932213 | |
| DaVinci Xi | Intuitive | IS4001-01 | |
| Endobag | Homeport | SL-A1 | |
| Hem-o-lok clip | Teleflex | 544204 | |
| PDS snoer | Ethicon | ZX2026 | |
| Stratafix hechtdraad | Ethicon | SXMP1B425 | |
| Vicryl hechtdraad | Ethicon | VP2401 |
Referenties
- Punpale, A., et al. Leiomyoma of esophagus. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 13 (2), 78-81 (2007).
- Lee, L. S., et al. Current management of esophageal leiomyoma. J Am Coll Surg. 198 (1), 136-146 (2004).
- Postlethwait, R. W., Musser, A. W. Changes in the esophagus in 1,000 autopsy specimens. J Thorac Cardiovasc Surg. 68 (6), 953-956 (1974).
- Yang, P. S., et al. Esophageal leiomyoma: Radiologic findings in 12 patients. Korean J Radiol. 2 (3), 132-137 (2001).
- Seo, M., et al. Superficial esophageal neoplasms overlying leiomyomas removed by endoscopic submucosal dissection: Case reports and review of the literature. Clin Endosc. 48 (4), 322-327 (2015).
- Sun, X., Wang, J., Yang, G. Surgical treatment of esophageal leiomyoma larger than 5 cm in diameter: A case report and review of the literature. J Thorac Dis. 4 (3), 323-326 (2012).
- Amirkhosravi, F., Kim, M. P. Complex robotic lung resection. Thorac Surg Clin. 33 (1), 51-60 (2023).
- Kingma, B. F., et al. Robot-assisted minimally invasive esophagectomy (ramie) improves perioperative outcomes: A review. J Thorac Dis. 11 (Suppl 5), S735-S742 (2019).
- Amore, D., et al. Circumferential esophageal leiomyoma: Management by combined robotic surgery and intraoperative endoscopy. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 32 (1), 40-42 (2024).
- Gadelkarim, M., Harpole, B., Abdelsattar, Z. Totally robotic enucleation of a mid-esophageal leiomyoma. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2022, (2022).
- Ivey, N., Rochester, S. N., Bolton, W., Stephenson, J., Ben-Or, S. Robotic resection of an esophageal leiomyoma. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2020, (2020).
- Jara, R. D., Guerrón, A. D., Portenier, D. Complications of robotic surgery. Surg Clin North Am. 100 (2), 461-468 (2020).
- Xiang, A. Y., et al. Endoscopic resection of giant esophageal subepithelial lesions: Experience from a large tertiary center. Gastrointest Endosc. 99 (3), 358-370.e11 (2024).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
