$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Tuberculose (tbc) blijft wereldwijd een belangrijke doodsoorzaak en vormt een voortdurende uitdaging voor de volksgezondheid, vooral in lage- en middeninkomenslanden 1,2. Ondanks initiatieven die gericht zijn op het verbeteren van tbc-bestrijdingsmaatregelen, is de vooruitgang traag verlopen, deels als gevolg van moeilijkheden bij het bereiken van snelle, nauwkeurige, kosteneffectieve en uitgebreide diagnostische technieken 3,4,5. Hoewel moleculaire diagnostische methoden zoals line probe assays (LPA's) en geautomatiseerde nucleïnezuuramplificatietests (NAAT's) de identificatie van tuberculose en resistente tuberculose (DR-TB) hebben versneld, beperkt hun beperkte mutatiedetectie grondige gevoeligheidstests voor geneesmiddelen (DST). Deze beperking is vooral belangrijk in landen met een hoge tbc-last 6,7,8,9.
Om deze beperkingen aan te pakken, heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) het gebruik van next-generation sequencing (NGS) -technologieën aanbevolen, die naar voren zijn gekomen als krachtige hulpmiddelen voor tbc-surveillance en resistentiedetectie10,11. Zowel whole genome sequencing (WGS) als gerichte NGS (tNGS)-benaderingen bieden een bredere mutatiedekking, waardoor resistentie-geassocieerde varianten in meerdere geneesmiddelen kunnen worden geïdentificeerd 8,12,13,14,15. Hoewel whole genome sequencing (WGS) een uitgebreid DST-rapport biedt, maakt de afhankelijkheid van cultuur het ongeschikt voor snelle diagnostiek, aangezien cultuur tot zes weken kan duren 15,16,17. Gerichte NGS biedt een beter alternatief omdat het niet afhankelijk is van cultuur; Sequencing kan rechtstreeks worden uitgevoerd vanuit klinische monsters18. Als gevolg hiervan heeft de WHO het gebruik van drie tNGS-assays voor DST aanbevolen: Deeplex Myc-TB-assay: Deze test detecteert resistentie tegen rifampicine, isoniazide, fluoroquinolonen, aminoglycosiden (amikacine, kanamycine, capreomycine), ethambutol, pyrazinamide en ethionamide 19,20,21. Sentinel TB-test: Dit is gericht op resistentie tegen rifampicine, isoniazide, fluoroquinolonen en tweedelijns injecteerbare geneesmiddelen18,20. AQ-TB-test: Dit identificeert resistentie tegen rifampicine, isoniazide, fluoroquinolonen en tweedelijns injecteerbare geneesmiddelen. Deze assays zijn geoptimaliseerd voor gebruik op het short-read-platform vanwege de hoge nauwkeurigheid20. Aan de andere kant bieden long-read-platforms van ONT MinION realtime gegevens, overdraagbaarheid en het potentieel voor kosteneffectieve implementatie22,23. Het wijdverbreide gebruik van NGS wordt echter beperkt door de eisen van infrastructuur en kosten, vooral bij short-read-systemen10.
De Deeplex-test is de meest uitgebreide van de drie aanbevolen tests. De test was oorspronkelijk ontworpen om multiplex-PCR uit te voeren op 18 regio's die geassocieerd zijn met resistentie tegen 13 anti-tbc-geneesmiddelen. De WHO heeft het echter aanbevolen voor 10 anti-tbc-medicijnen, wat wijst op voldoende gevoeligheid en specificiteit. Deze studie optimaliseerde het voor gebruik met de ONT MK1B MinION, een long-read sequencing-platform. Het draagbare en herbruikbare flowcelsysteem van dit platform verlaagt zowel de infrastructuur- als de potentiële sequencingkosten per monster 4,22,23. Hoewel er andere long-read-compatibele assays zijn ontwikkeld, hebben ze meestal een beperkt DST-bereik, meestal gericht op slechts een beperkt aantal resistentiegenen. Daarentegen biedt de test een brede doeldekking, waardoor het een uitgebreider diagnostisch hulpmiddel is voor gedecentraliseerde DST24,25. Een gedetailleerde lijst van de genomische doelen die door de test worden versterkt en de bijbehorende geneesmiddelassociaties wordt gegeven in tabel 1, waarbij de diagnostische mogelijkheden van de test worden benadrukt25.
Voorafgaand aan DNA-extractie moeten monsters worden ontsmet en geïnactiveerd onder bioveiligheidsniveau 3 (BSL-3) omstandigheden, volgens de nodige veiligheidsmaatregelen 25,26,27. In elke run moeten interne versterking en externe controles worden opgenomen, waarbij besmetting wordt gevolgd door middel van negatieve controles en routinematige laboratoriumevaluaties25. Belangrijke kwaliteitsstatistieken, waaronder leesdiepte, dekkingsbreedte en versterkingssucces, moeten na de sequentiebepaling worden beoordeeld. Voor gerichte sequencing adviseert de WHO een minimale leesdiepte van 100x voor elke amplicon en een adequate dekking van alle gerichte geneesmiddelresistentieregio's om de detectie van kleine varianten mogelijk te maken die aanwezig zijn bij ≥5%28. De Wereldgezondheidsorganisatie onderschrijft deze gerichte sequencingmethoden voor het identificeren van resistentie tegen eerste- en tweedelijnsgeneesmiddelen, op voorwaarde dat er kwaliteitsborgingssystemen worden opgezet en dat alle doelregio's voldoende worden bestreken28.