Casusrapport

Intraoperatief videoconsult na galwegdoorsnijding vergemakkelijkt directe OR-overdracht voor robotische hepaticojejunostomie in het tertiair centrum

1.8K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/68374

⸱

9 januari 2026

 ,  ,  , 
1Department of Surgery, West Virginia University School of Medicine, 2West Virginia University School of Medicine

In dit artikel

Samenvatting

Intraoperatief videoconsult versnelt en verbetert de chirurgische zorg. Hier presenteren we een geval waarbij intraoperatief videoconsult tussen een landelijk ziekenhuis en een academische hepatobiliair chirurg directe diagnose van galwegdoorsnijding tijdens laparoscopische cholecystectomie, directe overplaatsing naar operatiekamer tussen centra en blessureherstel met robotondersteunde Roux-en-Y hepaticojejunostomie mogelijk maakte.

Samenvatting

Galwegletsels tijdens een cholecystectomie worden het vaakst toegeschreven aan verkeerde identificatie van de chirurgische anatomie. De eerste behandeling na een ernstige galwegbeschadiging is tijdgevoelig en cruciaal voor het klinische verloop en het algehele resultaat van de patiënt. We presenteren een 63-jarige mannelijke patiënt die een veelvoorkomende galwegdoorsnijding heeft opgelopen tijdens een laparoscopische cholecystectomie in een landelijk chirurgisch centrum met beperkte middelen. Na de ontdekking van de blessure werd er een intraoperatief videoconsult gedaan voor hepatobiliaire chirurgie in onze academische verwijzingsinstelling, waarbij een realtime uitleg van de dissectie werd gegeven met directe visualisatie van de chirurgische anatomie. Deze versnelde sequentie vergemakkelijkte het uitvoeren van diagnostische studies, waaronder een intraoperatief cholangiogram dat de doorsnijding van de gemeenschappelijke galbuis bevestigde, en een CT-angiogram dat intacte arteriële anatomie aantoonde. Directe overplaatsing naar de operatiekamer naar de tertiaire instelling kreeg daarom prioriteit, waardoor een langdurige wachttijd op bed werd omzeild die de patiënt anders zou hebben nodig gehad in afwachting van de diagnose en karakterisering van het letsel. Hij onderging een definitieve reparatie met robotondersteunde Roux-en-Y hepaticojejunostomie op dezelfde dag dat de blessure plaatsvond. Dit artikel biedt een operatieve video met een beknopte en toepasbare methode voor het uitvoeren van een definitieve hepaticojejunostomie na galwegdoorsnijding, bedoeld voor hepatobiliaire chirurgen met fellowship-opleiding.

Inleiding

Cholecystectomie is een standaard chirurgische procedure die wordt gebruikt om cholecystitis en cholelitiasis te behandelen. Complicaties van een cholecystectomie zijn meestal zeldzaam maar significant, waaronder iatrogene galwegbeschadiging (BDI). BDI is historisch gezien vaker voorgekomen wanneer de ingreep laparoscopisch 1,2,3 wordt uitgevoerd, hoewel met meer ervaring in laparoscopische chirurgie in de afgelopen decennia de incidentie geleidelijk is afgenomen en dichterbij die van open cholecystectomie is gekomen. Recente rapporten hebben zelfs aangetoond dat de incidentie van BDI slechts 0,08% van de laparoscopische gevallenbedraagt. Deze verwondingen ontstaan meestal wanneer chirurgen anatomische structuren verkeerd identificeren. Meestal wordt de galweg ten onrechte aangeduid als de cystische buis 5,6. Meerdere classificatiesystemen worden gebruikt om BDI's te beschrijven, waaronder Strasberg-Bismuth7, McMahon8 en Stewart-Way9.

Chirurgische reparatie is cruciaal voor alle grote BDI's en vaak noodzakelijk bij kleine BDI's. BDI's die chirurgische reparatie vereisen, zijn geassocieerd met 20,8% sterfte door alle oorzaken, een stijging van 8,8% ten opzichte van het verwachte sterftecijfervan 10. Ze beïnvloeden ook de kwaliteit van leven buiten de fysieke gezondheid, met een opmerkelijke negatieve psychologische en emotionele impact op patiënten11. Daarnaast kunnen ze leiden tot kostbare rechtszaken die zowel de patiënt als de chirurgnadelig zijn. Het is cruciaal om alles te doen wat mogelijk is om iatrogene BDI tijdens een cholecystectomie te voorkomen. Wanneer het echter wel gebeurt, heeft de World Society of Emergency Surgery (WSES) richtlijnen gepubliceerd voor het beheer op basis van het tijdstip van blessureherkenning – intraoperatief versus postoperatief13. Ongeacht het tijdstip van de identificatie van de BDI wordt aanbevolen dat de patiënt wordt behandeld door een centrum met hepatobiliaire expertise, zelfs als dit vereist dat de patiënt naar een andere instelling wordt overgeplaatst. Dit verbetert duidelijk de uitkomsten voor patiënten, aangezien het slagingspercentage voor BDI-reparaties slechts 21% is wanneer uitgevoerd door de primaire chirurg, vergeleken met 95% effectiviteit bij een hepatobiliair chirurg14.

Niet alle geografische gebieden hebben toegang tot een gespecialiseerde hepatobiliaire chirurg. Landelijke gebieden zijn vooral beperkt in hun beschikbaarheid van specialistische zorg15. Telemedicine werd alomtegenwoordig na de COVID-19-pandemie en blijft de connectiviteit in de gezondheidszorg verbeteren. Dergelijke benaderingen bieden gemakkelijke, efficiënte zorg die de reislast voor patiënten vermindert en hen toegang geeft tot een breder scala aan zorgverleners16. Het gebruik van telemedicine is ook uitgebreid met consultatie tussen clinici in chirurgie. Een intraoperatief consult op afstand, hoewel zeldzaam, biedt chirurgen in realtime deskundig oordeel. Dit heeft de chirurgische zorg verbeterd bij diverse procedures, waaronder laparoscopische cholecystectomie, waarbij chirurgen hulp kunnen krijgen bij het identificeren van kritieke galwegstructuren, waardoor de kans op BDI17 wordt verminderd. Vooral landelijke chirurgen met beperkte middelen zullen het meest profiteren van deze strategie, waarbij 78% het ermee eens is dat telemedicine voordelig zou zijn voor hun praktijk, zowel door het verwerven van nieuwe vaardigheden als ondersteuning bij chirurgische complicaties18. Uit gepubliceerde literatuur ontbreken duidelijk rapporten waarin een iatrogeen letsel is opgetreden en dat deskundige consultatie op afstand werd ingewonnen voor realtime video-assessment en intraoperatieve managementbeslissingen. Relevant voor dit geval is aangetoond dat patiënten een betere levenskwaliteit hebben na BDI als de blessure intraoperatief wordt vastgesteld, door een hepatobiliair specialist wordt gerepareerd en snel wordt hersteld19,20. Dit is niet altijd mogelijk in landelijke centra. Daarom blijft het identificeren van strategieën die vroege detectie ondersteunen, de aanwezigheid van hepatobiliaire expertise en snelle reparatie in landelijke omgevingen een cruciale kenniskloof blijven. De gepresenteerde casus ondersteunt intraoperatief videoconsultatie als een onbenutte methode om deze kloof te dichten.

CASUSPRESENTATIE:
Een 63-jarige man had een voorgeschiedenis van drie maanden met episodische pijn in de rechterbovenbuik die uitstraalde naar zijn rechterzijde. De pijn trad meestal op in de uren na de maaltijd, vooral bij vette en vette voedingsmiddelen. Het ging gepaard met misselijkheid en af en toe braken. Zijn medische geschiedenis omvatte eerder roken (35 pakjaren), GERD, type 2 diabetes mellitus, chronische obstructieve longziekte, hyperlipidemie, hypertensie, hypercholesterolemie, coronaire hartziekte en niet-ST-elevatie van een myocardinfarct met angioplastiek en plaatsing van een stent vier jaar eerder. Bij onderzoek bleek dat zijn aantal witte bloedcellen, leverfunctie en elektrolyten binnen het normale bereik lagen. Beeldvorming met CT en een eerdere echo toonde bewijs van cholelithiasis zonder cholecystitis en een veelvoorkomende galwegmeting van 5,5 mm. Daarom koos hij ervoor een laparoscopische cholecystectomie te ondergaan in een landelijk ziekenhuis. Intraoperatief werd vastgesteld dat de galblaas ontstoken en samengetrokken was, met omentale adhesies aan het voorste vlak. De driehoek van Calot werd blootgelegd en een buisvormige structuur die vermoedelijk het cystische kanaal was, werd rond de omloop ontleed en afgeknipt. Naarmate de dissectie proximaal richting de fundus van de galblaas vorderde, werd een zeer korte structuur geïdentificeerd waarvan werd vermoed dat het het ware cystische kanaal van de patiënt was. De chirurg raakte bezorgd over de iatrogene doorsnijding van de gemeenschappelijke galweg.

Diagnose, Beoordeling en Plan:
Bij de vaststelling van een doorgesneden galwegstructuur zocht de opererende chirurg een intraoperatief consult bij een hepatobiliair chirurg in ons academisch ziekenhuis. Via een videogesprek werd de specialist de galweganatomie getoond en besprak hij de zaak in realtime met de opererende chirurg. Om de vermoedelijke doorsnijding van de galwegen te bevestigen, werd een intraoperatief cholangiogram aanbevolen. Een Reddick-katheter werd gebruikt om de doorgesneden galbuis te kanuleren en radio-ondoorzichtige kleurstof werd geïnjecteerd. Het cholangiogram bevestigde de aanwezigheid van een gemeenschappelijke galbuisdoorsnijding 3 cm van de bifurcatie (Figuur 1). Op dat moment heeft de chirurg de cholecystectomie uitgevoerd, maar kreeg het advies om geen laparotomie uit te voeren. Klemmen werden geplaatst op het distale deel van de galweg, en het proximale deel bleef open. Het plaatsen van een buikdrain en het overplaatsen van de patiënt naar ons academisch centrum werd aanbevolen. Dit geval vond echter plaats tijdens de COVID-19-pandemie, en ons academisch ziekenhuis was op maximale capaciteit, met een wachttijd van 3 dagen voor directe opnames. Bovendien bood de landelijke omgeving van het operatiecentrum geen directe beschikbaarheid van ambulancevervoer toe. Op basis hiervan werd een abdominale CT-angiogram gemaakt, die bevestigde dat er geen afwijkende arteriële anatomie of letsel was. Omdat tijdens het intraoperatieve consult een volledig onderzoek werd afgerond, kon de patiënt direct worden opgenomen in de operatiekamer van ons academisch ziekenhuis voor robotische Roux-en-Y-hepaticojejunostomie.

Protocol

Volgens de protocollen van het Office of Human Research Protection van de West Virginia University en in overeenstemming met het federale beleid wordt dit protocol geclassificeerd als onderzoek met niet-menselijke proefpersonen en vereist het geen goedkeuring van de Institutional Review Board. Patiënten gaven geïnformeerde toestemming voor intraoperatieve video-opname als onderdeel van ons standaard chirurgische toestemmingsproces.

1. Patiëntpositie en portplaatsing

  1. De patiënt lag op rug op een tafel met gespleten poot en zijn armen uitgestrekt. Steriele voorbereiding en chirurgische gordijnen werden op standaardwijze aangebracht. Er werd een incisie gemaakt in het linker bovenkwadrant om de buik te kunnen infiltreren met een optisch scheidingsapparaat. CO2 werd opgeblazen en de peritoneale holte onderzocht. De eerder geplaatste buikdrain werd op dat moment verwijderd.
  2. Vier robotpoorten waren geplaatst in de bovenbuik en twee assistentpoorten in de onderbuik (Figuur 2). De 12-mm poort in het linker onderste kwadrant werd gebruikt om de nietmachine in te brengen.
  3. Zodra de poorten op hun plaats waren, werd de patiënt in omgekeerde Trendelenburg geplaatst met de rechterkant verhoogd.

2. Het identificeren van de doorgesneden galstructuur en het koppelen van de robot

  1. De lever werd hersenloos ingetrokken met een flexibele rechterflankleverretractor en de robot werd gedockt. De chirurg zat aan de console van da Vinci Xi en een laparoscopisch assistent aan het bed stond tussen de benen van de patiënt.
  2. De recente cholecystectomieplaats werd geëvalueerd en de doorgesneden galwegstructuur werd vastgesteld (Figuur 3, links). De distale galbuisstomp kreeg twee laparoscopische klemmen geplaatst bij de eerdere cholecystectomie en werd overgenaaid met 2-0 zijden achtcijfers. Het doorgesneden proximale kanaal werd vervolgens geïdentificeerd en getrimd met een koude schaar met actieve bloeding aan de snijrand (wat de juiste perfusie voor anastomotische genezing aanduidt).

3. Indeling van de jejunale lus en haar doorgang door de retrocolische tunnel

  1. Het ligament van Treitz werd geïdentificeerd en het proximale jejunum werd 40 cm distaal gevolgd, waarbij een lus van jejunum werd geïdentificeerd als het segment dat was aangewezen voor de toekomstige anastomose met de galweg.
  2. Een mesenterisch venster werd gemaakt met behulp van een vatafsluitingsapparaat, en de darm werd verdeeld met een 60 mm paarse Endo GIA-nietmachine. Het vatenverzegelapparaat werd vervolgens gebruikt om de mesenterie te verdelen, zodat mesenterische vaten werden voorkomen.
  3. Er werd een retrocolische tunnel gemaakt binnen het transversale colonmesenterium met behulp van een stomp dissectie. De Roux-tak werd vervolgens door deze tunnel geleid naar de kleine zak, en het jejunale segment bereikte de anastomotische site zonder spanning.

4. Creatie van een loopende end-to-side, duct-to-mucosa hepaticojejunostomie

  1. Met behulp van een gecauteriseerde schaar werd een enterotomie gemaakt in de Roux-tak op de plaats van de anastomose. Twee 4-0 V-Loc hechtingen werden vervolgens verankerd aan de hoeken van de enterotomie op het anti-mesenterische aspect van het jejunum.
  2. De hepaticojejunostomie-anastomose werd vervolgens uitgevoerd in een end-to-side, duct-to-mucosa-stijl, waarbij elke V-loc-hechting langs weerszijden van de enterotomie werd aangebracht. Een 4-Franse Hobbs-stent werd in het kanaal geplaatst om de reconstructie te vergemakkelijken en de openheid tijdens het creëren van de anastomose te waarborgen. De hechtingen werden aan elkaar geknoopt bij voltooiing van de anastomose (Figuur 3, rechts).

5. Het herstellen van GI-continuïteit met jejunojejunostomie

  1. De gereconstrueerde gastro-intestinale anatomie werd bevestigd door het traceren van de Roux en de biliopancreasledematen. Kleine enterotomieën werden gevormd nabij het eerder vastgeknoopte uiteinde van het jejunum en op een punt ongeveer 50 cm distaal langs de Roux-tak. Een 60 mm paarse Endo GIA nietmachine werd vervolgens gebruikt om de zij-aan-zij-jejunojunostomie te vormen.
  2. De gemeenschappelijke enterotomie werd afgesloten met 3-0 V-Loc hechtingen, gevolgd door onderbroken 3-0 zijden Lembert hechtingen. De 3-0 zijden hechtingen werden ook gebruikt om het mesenterische defect in de dikke darm rond het Roux-ledemaat te sluiten.

6. Plaatsing van drains en abdominale sluiting

  1. Een 19-Franse ronde kanaalafvoer werd geplaatst met behulp van een eerdere robotische havenlocatie. De drain werd doorgevoerd in het rechterbovenkwadrant, lopend vóór de hepaticojejunostomie. De falciform werd vervolgens rond de anastomose geplaatst om als een vascularisatieklep te fungeren. De leverretractor werd vervolgens verwijderd.
  2. De buik werd uitgebreid geïrrigeerd met zoutoplossing. De 12 mm assistent-poortlocatie werd gesloten met #1 Vicryl met behulp van een laparoscopisch poort-sluitingsapparaat. De huid en het subcutane weefsel werden vervolgens geïrrigeerd en afgesloten met 4-0 Monocryl.

Resultaten

De patiënt onderging een succesvolle Roux-en-Y-hepaticojejunostomie voor een BDI-reparatie. De voltooide end-to-side duct-to-mucosa lopende hepaticojejunostomie-anastomose is gemarkeerd in het rechterpaneel van figuur 3. Door intraoperatief videoconsult, dat directe overplaatsing naar de OK mogelijk maakte, heeft deze patiënt een lange wachttijd voor opname in ons tertiaire centrum voorkomen. De BDI-reparatie in ons centrum werd slechts 10 uur na sluiting van de eerste cholecystectomie van de patiënt in het plattelandsziekenhuis afgerond (Figuur 4). Zijn postoperatieve verloop wordt samengevat in Tabel 1. Hij verdroeg de Roux-en-Y-hepaticojejunostomie goed zonder directe complicaties. Op de postoperatieve dag 3 kreeg hij koorts en werd behandeld met intraveneuze antibiotica. Hij verbeterde en werd op de dag van ontslag, postoperatief op dag vijf, overgeschakeld op orale antibiotica. Twee weken later werd hij opgevolgd zonder zichtbare chirurgische complicaties, en zijn pijnaanvallen na de maaltijd waren verdwenen. Zes maanden postoperatief presenteerde hij zich helaas met terugkerende post-prandiale pijn, verhoogde witte bloedcellen en een CT-scan die een perihepatische/subcapsulaire abces van 10 x 5 cm liet zien. Het werd behandeld met percutane, CT-geleide drainage en antibiotica. De afvoer werd twee weken later verwijderd zonder verdere infectieuze gevolgen. Daarnaast werd vastgesteld dat hij een verhoogd leverfunctiepanel (HFP) had (alkalische fosfatase 288 U/L, alanineaminotransferase [ALT] 79 U/L, en aspartaataminotransferase [AST] 37 U/L) 14 maanden postoperatief geassocieerd met postprandiale pijnepisodes. Er werd een endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) uitgevoerd met push-enteroscopie in het afferente jejunale ledemaat, waarbij een korte strictuur bij de hepaticojejunostomie werd opgemerkt. Dit werd behandeld met het plaatsen van een afgedekte metalen stent. Bij een herhaalde ERCP drie maanden later bleek dat de stent spontaan was gemigreerd met lucht die op het cholangiogram was gezien, wat wijst op een gepatenteerde anastomose, en dat HFP begon te dalen (alkalische fosfatase 214 U/L, ALT 43 U/L en AST 38 U/L). De patiënt is nu meer dan 3 jaar postoperatief en doet het goed zonder verdere symptomen of extra stentplaatsing.

figure-results-1
Figuur 1: Diagnostisch cholangiogram. Cholangiogram genomen tijdens de intraoperatieve videoconsultatie. Bevestigt kanaaldoorsnijding net distaal van de hepatische bifurcatie met abrupte afkap van de geïnjecteerde contrastkleurstof. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-2
Figuur 2: Voorgestelde poortindeling voor robotondersteunde hepaticojejunostomie. Vier supraumbilical robotpoorten waren geplaatst (groene en rode stippen), met de camera geplaatst op de middenlijnpoort. Twee infraumbilical assistant-poorten werden toegevoegd, waaronder een grotere 12 mm poort (oranje stip) bedoeld voor het inbrengen van laparoscopische nietmachine. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-3
Figuur 3: Representatieve beelden tijdens robot-ondersteunde hepaticojejunostomie. Links: Doorgesneden gemeenschappelijke galgang geïdentificeerd na het binnenkomen in de buik. Rechts: End-to-side voltooid, duct-to-mucosa met hepaticojejunostomie anastomose. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-4
Figuur 4: Tijdlijn van BDI-reparatie met en zonder intraoperatief videoconsult. De tijdlijn van BDI-reparatie door Roux-en-Y hepaticojejunostomie na intraoperatief videoconsult (zwart) vergeleken met de geschatte tijdlijn van BDI-reparatie zonder intraoperatief videoconsult (rood). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Tijd van intra-opeartieve consultatie tot
Volledige Roux-en-Y-hepaticojejunostomie
Na overplaatsing, uren		10
Technische UitkomstenCreatie van end-to-side, duct-to-mucosa
levercojejunostomie. Zie Figuur 3
Verblijfsduur, dagen6
Duur van de JP-afvoer, dagen6
Perioperatieve complicaties (binnen 90 dagen)Bacteriëmie op postoperatieve dag 3 waarbij 7-daagse antibioticakuur vereist is
Noodzaak tot revisiechirurgieGeen enkele
Noodzaak van geavanceerde procedurele interventie*CT-geleide drainplaatsing voor 10 x 5 cm peri-hepatische verzameling (6 maanden postoperatief)
*Geplaatste metalen stent voor vernauwing van korte segmenten bij hepaticojejunostomie anastomose (14 maanden postoperatief); patency van anastomose waargenomen bij herhaalde ERCP (17 maanden na operatief)
Maanden na de operatie36
SterfteN.v.t.

Tabel 1: Patiëntuitkomsten na Roux-en-Y-hepaticojejunostomie.

Discussie

Hier presenteren we het geval van een patiënt die een iatrogene doorsnijding van de gemeenschappelijke galbuis onderging tijdens een routine laparoscopische cholecystectomie voor cholelitiasis in een plattelandsinstelling met beperkte middelen. Als het ziekenhuis hepatobiliaire expertise had, zou directe reparatie of reconstructie met Roux-en-Y hepaticojejunostomie zijn geïndiceerd voor deze grote BDI (gebaseerd op Strasberg-classificatie) die intraoperatief werd ontdekt. Er waren geen hepatobiliaire chirurgen beschikbaar in het operatiecentrum om te assisteren bij de reparatie van de BDI. In deze situatie adviseren de WSES-richtlijnen het plaatsen van de drainage en doorverwijzing naar een ander centrum met hepatobiliaire ervaring binnen 0-48 uuren 13 uur. Gezien de unieke omstandigheden was het aantal ziekenhuisbedden schaars, aangezien dit geval zich voordeed tijdens de COVID-19-pandemie. De patiënt zou ofwel meerdere dagen moeten wachten op opname in een tertiaire instelling of met beperkte middelen behandeld worden in de operatiefaciliteit zonder geavanceerde gastro-intestinale capaciteiten. Gelukkig veranderde telemedicine het verloop van deze zaak.

Wat betreft reconstructieve uitkomsten zijn er veel overwegingen bij het creëren van de hepaticojejunostomie-anastomose, en de aanpak moet op individuele basis worden toegepast en gebaseerd op de ervaring van de chirurg. We voerden een continue anastomose uit met weerhaakhechtingen. Hoewel verschillende hechtingstypen (bijv. V-loc en polydioxanon [PDS]) zijn beschreven, ontbreekt het aan literatuur die uitkomsten direct met elkaar vergelijkt. Wij geven de voorkeur aan stekelhechtingen omdat deze zorgen voor een grotere spanning op de hechting tijdens het maken van de anastomose. Om het risico op occlusie door onbedoeld "backwalling" te beperken, kiezen we ervoor om tijdens het hechten een 4-Franse plastic stent te plaatsen, vooral wanneer het kanaal klein is. Uit één studie bleek dat er bij het gebruik van een stent geen verschil was in de snelheid van anastomotische strictuur, hoewel verder onderzoek gerechtvaardigd is om de uitkomsten bijhet gebruik van een intraductale stent beter te begrijpen. Een andere alternatieve aanpak is het uitvoeren van een onderbroken hechtingstechniek tijdens het maken van de anastomose. Meerdere recente gerandomiseerde onderzoeken en één meta-analyse hebben geen verschil aangetoond in algehele galwegcomplicaties, waaronder gallek, galvernauwing, cholangitis of leverabces 22,23,24. Consistent gerapporteerd worden echter statistisch significante hogere materiaalkosten en operationele tijd wanneer onderbroken hechting wordt uitgevoerd.

De incidentie van anastomotische stricture in de literatuur is relatief gebruikelijk, met veel vermeldingen van 20%, maar is gerapporteerd tot wel 69%. Een meta-analyse van 17 studies vond gelijktijdig vasculair letsel (OR 4,96; p = 0,001), gallekkage na de reparatie (OR 8,03; p = 0,003) en reparatie door een niet-specialistische chirurg (OR 11,29; p < 0,0001) als voorspellers van anastomotische strictuur26. Interessant genoeg hebben bij patiënten die een pancreaticoduodenectomie ondergaan, meerdere studies aangetoond dat een kleinere buisgrootte voorspellend is voor anastomotische strictuur. Een retrospectieve cohortstudie die 241 operatieve video's analyseerde, vond dat de buisgrootte van ≤10 mm 12 keer meer kans had op het ontwikkelen van strictuur en/of cholangitis dan grotere kanalen (p = 0,018)21. Een andere retrospectieve studie van 103 patiënten toonde aan dat kanaaldiameter <6 mm significant vaker vernauwde dan die van ≥6,0 mm (25,9% versus 1,3%, p < 0,01)27. Onze patiënt kreeg helaas de diagnose een kortsegmentstrictuur zonder cholangitis in een situatie van buikpijn en verhoogde leverenzymen, wat ERCP vereiste met het plaatsen van een bedekte metalen stent. De anastomose bleek onzichtbaar te zijn bij een follow-up endoscopisch onderzoek met verbeterde leverfunctiestudies. Hij wordt klinisch en biochemisch gemonitord zonder bewijs van recidief.

Telemedicine bestaat in verschillende vormen sinds de uitvindingen van telefoon en radio het mogelijk maakten voor clinici om medisch advies te geven aan verre collega's en patiënten28. Sindsdien is het uitgebreid met een breed scala aan modaliteiten. Bekende voordelen van telemedicine voor patiënten zijn onder andere toegang tot zorgverleners op afgelegen locaties, het voorkomen van verspreiding van besmettelijke ziekten en verminderde kosten door reizen, kinderopvang of werkverlies29. Telemedicine is beperkt in het gebruik; echter, in sommige gevallen vanwege het gebrek aan persoonlijke zorg. Ondanks beperkingen steeg telemedicine sterk tijdens de COVID-19-pandemie. Deze trend was ook specifiek zichtbaar in chirurgische specialismen, aangezien een review concludeerde dat chirurgische specialismen indeze periode intensief gebruik maakten van en artikelen publiceerden over het gebruik van telemedicine. Telemedicine is meestal nuttig voor chirurgische patiënten die te ver weg wonen om gemakkelijk toegang te krijgen tot postoperatieve kliniekbezoeken.

Een andere modaliteit van telemedicine, intraoperatief consult, wordt minder vaak toegepast bij chirurgie. In het hier gepresenteerde geval stelde intraoperatief videoconsult een hepatobiliair chirurg aan onze tertiaire instelling uniek in staat om de doorgesneden galweg direct te visualiseren en in realtime behandelingsaanbevelingen te geven. Toen BDI werd bevestigd met een cholangiogram, werd duidelijk dat een versnelde overplaatsing naar ons academisch centrum noodzakelijk was voor optimaal beheer. De arts raadde aan om niet over te stappen op een laparotomie en adviseerde de opererende chirurg om een buikdrain te plaatsen om intra-abdominale besmetting te beperken. Deze beslissing werd genomen zodat reconstructie met een hepaticojejunostomie met een robotische aanpak kon worden uitgevoerd. Terwijl we wachtten op de transplantatie van de operatiekamer werd een CT-angiogram aanbevolen om de mogelijkheid van een vasculair letsel uit te sluiten. Gezamenlijk maakten deze aanbevelingen het mogelijk dat de patiënt kandidaat was voor directe overplaatsing naar de operatiekamer (OK), een proces dat al lang bekend is om morbiditeit en mortaliteit bij een reeks ernstig gewonde patiënten te verminderen31. Een snelle verwijzing was cruciaal, want een late verwijzing naar een tertiair centrum na BDI is een onafhankelijke prognostische factor voor een slechter resultaat32. Als de consultatie was uitgesteld tot na de operatie, zou de aanvankelijke focus liggen op het bevestigen en karakteriseren van de verwonding. Een wachttijd van meerdere dagen voor een ziekenhuisbed zou gevolgd hebben, en ERCP of percutane transhepatische cholangiografie met interventionele collega's zou verder hebben bijgedragen aan de vertraging. Dit zou ongetwijfeld de patiënt buiten het raam hebben geplaatst waarin vroege reconstructie gunstig was vanwege aanhoudende intraabdominale besmetting en postoperatieve ontsteking. Al met al toont deze casus de waarde aan van een relatief nieuw gebruik van telemedicine via intraoperatief consult. Voor zover wij weten is er slechts één ander geval gerapporteerd waarin realtime intraoperatief was, wat wijst op het onbenutte potentieel om de patiëntenzorg in deze moeilijke omstandigheden te verbeteren33.

Ten slotte speelde het landelijke gebied waar deze BDI plaatsvond een belangrijke rol in de zaak. Het vond plaats in West Virginia, waar volgens de volkstelling van de Verenigde Staten in 2020 55,4% van de mensen in landelijke gebieden woont, waarmee het de derde meest landelijke staat ismet 34. Eenenvijftig van de 55 counties van West Virginia worden beschouwd als Health Professions Shortage Areas (HPSA's) of Medisch Onderbediende Gebieden (MUA's), waardoor patiënten grote afstanden moeten afleggen om zorgte krijgen 35. Het is dan ook niet verrassend dat een instelling en chirurg met hepatobiliaire expertise lokaal niet beschikbaar waren voor de patiënt. Deze beperkte toegang tot gezondheidszorg is waarschijnlijk ook een bijdrage aan de status van West Virginia als een van de ongezondste staten. Deze gecombineerde factoren plaatsen West Virginians in een lastige positie waarin ze vaker een hoge last van comorbiditeiten hebben en minder waarschijnlijk zorg zoeken. Hoewel het een multifactorieel probleem is dat vele oplossingen vereist, kan telemedicine deze last voor patiënten en lokale artsen verlichten door snelle toegang tot zorg en consultatie met collega's te bieden, zoals in dit geval het geval was. Een studie waarin specialisten op afstand colorectale operaties telementorden of telerobotisch ondersteunden in landelijke ziekenhuizen, concludeerde dat dit een effectieve methode was om lokale chirurgen geavanceerde training te geven in chirurgische technieken en direct advies te geven bij chirurgische complicaties. Dit vergrootte het chirurgische vertrouwen en de breedte van de chirurgische ingrepen die worden uitgevoerd in gemeenschapsziekenhuizen36. Een bredere implementatie van vergelijkbare strategieën zou waarschijnlijk alle landelijke gebieden ten goede komen.

Deze casus is een uniek voorbeeld van hoe uitstekende communicatie tussen chirurgen in verschillende landelijke gebieden leidde tot de snelle ontdekking en reparatie van een volledige galwegdoorsnijding tijdens een laparoscopische cholecystectomie. Het benadrukt de voordelen van telemedicine, met name intraoperatieve videoconsultatie. Hier resulteerde het consult in een versnelde intraoperatieve patiënt-"onderzoek" die directe overplaatsing naar de OK mogelijk maakte, wat anders niet mogelijk zou zijn geweest vanwege de COVID-19-pandemie. Deze zaak benadrukt ook hoe intraoperatieve consultaties vooral voordelig kunnen zijn voor plattelandsziekenhuizen die mogelijk geen toegang hebben tot een breed scala aan chirurgische specialisten. Samen resulteerde deze unieke reeks gebeurtenissen en interprofessionele samenwerking tussen meerdere ziekenhuizen in een efficiënte reparatie van de BDI van de patiënt.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben geen belangenconflicten om te melden.

Dankbetuigingen

Figuur 2 is gemaakt in BioRender. Sestito. (2025) https://BioRender.com/r46u530

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
#1 Vicryl SutureMedtronicCL-64-M
0 Vicryl TiesEthiconJ646H
2-0 Silk Suture - Cut to 8"EthiconK833-H
3-0 V-LOC V-20 6" x 3CovidienVLOCM0604
4-0 MonocrylEthiconY496G
4-0 Prolene on RB 1Ethicon8557H
4-0 V-Loc CV-23 6" x2CovidienVLOCM0024
5-0 Polydioxanone RB-2 Cut to 5"EthiconZ148-H
Banded bag 28" x 36"McKesson13628Cover non-sterile equipment in sterle field
BD ChloraPrep Hi-Lite Orange 26-mL applicator with sterile solutionBD (Becton, Dickinsone and Company)930815Sterile Chlorhexidine preparation
Bladeless optical trocar, 5 mm size, 100 mm lengthCovidienONB5STF
Bladeless Trocar, 12 mm size, 100 mm lengthCovidienNONB12STF
Bladeless Trocar, 15 mm size, 100 mm lengthCovidienNB15STF
Bladeless Trocar, 5 mm size, 100 mm lengthCovidienNONB5STF
BLAKE Silicone Drain, Size 19 Fr, RoundEthicon2232Abdominal drain
CadiereIntuitive Surgical471049
Clean and protect laparoscope lenseMcKesson21345
Coaxial umbilical cableMedtronic203CXC
Da Vinci XI Arm DrapeIntuitive Surgical470015Sterile drape for robotic arms
Da Vinci XI Column DrapeIntuitive Surgical470341Sterile drape for bedside robot
Da Vinci XI Universal Seal 5-12 mmIntuitive Surgical470500Robotic Trocar seal
Endo Floating Ball ElectrodesMedtronic122011Monopolar electrocautery device
Endo GIA Ultra Universal StaplerCovidienEGIAUXLLaparoscopic stapler
Endoscopic surgery swabCovidien173019Swab fluid and assist with blunt dissection
Exofin Skin AdhesiveMcKessonEX71010Skin glue
Fenestrated BipolarIntuitive Surgical471205
First Entry Access System, 5 x 100 mmApplied MedicalCTF03
Garment compress Medium, CalfZimmer BiometVG501MSequential compression device applied to calves for deep venous thrombosis prophylaxis
Hook electrocauteryIntuitive Surgical470183
Jackson-Pratt bulb reservoir 100 ccMcKessonSU1301305Drainage suction bulb reservoir
Laparoscopic Blade Electrode, 6.5"CovidenE14506Laparoscopic electrocautery blade
Laparoscopic Clip applier 10mmCovidien176657Laparoscopic clip applier
Laparoscopic Clip applier 5mmCovidien176630Laparoscopic clip applier
Laparoscopic electrode Flat L-hookCovidienE3774-36CLaparoscopic electrocautery hook
Laparoscopic sealer/divider, Maryland, curved JawCovidienLF1944
Laparotomy sponge, 4" x 18", X-ray and RF-DetectableMedtronicL041804P01C1
Large needle driverIntuitive Surgical471006
Large SutureCut needle driverIntuitive Surgical471296
Maryland BipolarIntuitive Surgical471172
Monopolar Curved scissor tip cover accessoryIntuitive Surgical400180
Monopolar curved scissorsIntuitive Surgical470179
Optical Obturator, 8mm, bladelessIntuitive Surgical470359Obturator for placement of robotic trocar
OR Fluid warming drapeMedlineSDREC44
Pneumoclear smoke evacuation tube setSTRYKER620050350Smoke evacuator tubing
PrograspIntuitive Surgical471093
Skin StaplerCovidien8886803712Skin stapler
Small grasping forcepIntuitive Surgical471400
Smoke MGMT EXTD Nozzle for 4in electrodeMedtronicVSMEN4Electrocautery pencil with smoke evacuation
Smoke pencil with edge electrode 10 FtMedtronicVSMP10Electrode for electrocautery
Stapler reload, 60 mm, reinforcedCovidienSIGTRSB60AXT
Step insufflation/access needle, 100 mmCovidienS100000Laparoscopic blunt tip access needle
Sterile surgical Leggings 31" W X 48" LMcKesson89408
Sterile table Drape, 4'Grayline Medical418HDS
Suction irrigation system, battery operatedMcKesson250070520
Suction tube handle, Bulb tip YankauerMcKessonK86Yankauer Suction handle
Suction Tubing 20 FT, 9/32 inchMcKessonN720ASuction tubing
Surgical GownMcKesson41734
Surgical utility drape with tapeMedlineDYNJP2405Drapes for sterild field
SURGICEL Absorbable HemostatEthicon1952SHemostatic cellulose
Tip up GrasperIntuitive Surgical471344
Vessel Loop SiliconeMcKesson31145660Vessel loop for retraction of vascular, pancreatic neck
Vessel sealer extendIntuitive Surgical480422

Referenties

  1. Renz, B. W., Bösch, F., Angele, M. K. Bile duct injury after cholecystectomy: Surgical therapy. Visc Med. 33 (3), 184-190 (2017).
  2. Connor, S., Garden, O. J. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 93 (2), 158-168 (2006).
  3. Mercado, M. A., Chan, C., Orozco, H., Tielve, M., Hinojosa, C. A. Acute bile duct injury. The need for a high repair. Surg Endosc. 17 (9), 1351-1355 (2003).
  4. Halbert, C., et al. Beyond the learning curve: incidence of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy normalize to open in the modern era. Surg Endosc. 30 (6), 2239-2243 (2016).
  5. Olsen, D. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 11 (2), 133-138 (1997).
  6. Hugh, T. B. New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury-surgeons can learn from pilots. Surgery. 132 (5), 826-835 (2002).
  7. Strasberg, S. M., Hertl, M., Soper, N. J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 180 (1), 101-125 (1995).
  8. McMahon, A. J., Fullarton, G., Baxter, J. N., O'Dwyer, P. J. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 82 (3), 307-313 (1995).
  9. Stewart, L., et al. Right hepatic artery injury associated with laparoscopic bile duct injury: incidence, mechanism, and consequences. Gastrointest Surg. 8 (5), discussion 530-531 523-530 (2004).
  10. Halbert, C., et al. Long-term outcomes of patients with common bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 30 (10), 4294-4299 (2016).
  11. Hariharan, D., et al. Quality of Life and Medico-Legal Implications following iatrogenic bile duct injuries. World J Surg. 41 (1), 90-99 (2017).
  12. Scurr, J. R., Brigstocke, J. R., Shields, D. A., Scurr, J. H. Medicolegal claims following laparoscopic cholecystectomy in the UK and Ireland. Ann R Coll Surg Engl. 92 (4), 286-291 (2010).
  13. WSES guidelines for the detection and management of bile duct injury during cholecystectomy. World J Emerg Surg. , https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-021-00369-w (2021).
  14. Stewart, L., Way, L. W. Laparoscopic bile duct injuries: timing of surgical repair does not influence success rate. A multivariate analysis of factors influencing surgical outcomes. HPB (Oxford). 11 (6), 516-522 (2009).
  15. Johnston, K. J., Wen, H., Joynt Maddox, K. E. Lack of access to specialists associated with mortality and preventable hospitalizations of rural Medicare beneficiaries. Health Aff (Millwood). 38 (12), 1993-2002 (2019).
  16. Butzner, M., Cuffee, Y. Telehealth interventions and outcomes across rural communities in the United States: narrative review. J Med Internet Res. 23 (8), e29575(2021).
  17. Broderick, T. J., Harnett, B. M., Doarn, C. R., Rodas, E. B., Merrell, R. C. Real-time Internet connections: implications for surgical decision making in laparoscopy. Ann Surg. 234 (2), 165-171 (2001).
  18. Glenn, I. C., Bruns, N. E., Hayek, D., Hughes, T., Ponsky, T. A. Rural surgeons would embrace surgical telementoring for help with difficult cases and acquisition of new skills. Surg Endosc. 31 (3), 1264-1268 (2017).
  19. Rystedt, J. M. L., Montgomery, A. K. Quality-of-life after bile duct injury: intraoperative detection is crucial. A national case-control study. HPB. 18 (12), 1010-1016 (2016).
  20. Koppatz, H., Sallinen, V., Mäkisalo, H., Nordin, A. Outcomes and quality of life after major bile duct injury in long-term follow-up. Surg Endosc. 35 (6), 2879-2888 (2021).
  21. Brown, J. A., et al. Video review reveals technical factors predictive of biliary stricture and cholangitis after robotic pancreaticoduodenectomy. HPB (Oxford). 23 (1), 144-153 (2021).
  22. Hajibandeh, S., et al. Meta-analysis of interrupted versus continuous suturing for Roux-en-Y hepaticojejunostomy and duct-to-duct choledochocholedochostomy. Arch Surg. 407 (5), 1817-1829 (2022).
  23. Brunner, M., et al. Continuous or interrupted suture for hepaticojejunostomy in pancreaticoduodenectomy (The HEKTIK Trial): findings of a randomized, controlled, single-center superiority trial. Dtsch Arztebl. 121 (21), 696-702 (2024).
  24. Yadav, T. N., et al. Continuous versus interrupted anastomotic technique for the hepaticojejunostomy: a prospective cohort study. Ann Med Surg (Lond). 86 (4), 1950-1955 (2024).
  25. Am, S., et al. Long-term impact of iatrogenic bile duct injury. Dig Surg. 37 (1), (2020).
  26. Halle-Smith, J. M., Hall, L. A., Mirza, D. F., Roberts, K. J. Risk factors for anastomotic stricture after hepaticojejunostomy for bile duct injury: a systematic review and meta-analysis. Surgery. 170 (5), 1310-1316 (2021).
  27. Nagakawa, Y., et al. Incidence of anastomotic stricture after hepaticojejunostomy with continuous sutures in patients who underwent laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surg Today. 51 (7), 1212-1219 (2021).
  28. The evolution of telehealth: where have we been and where are we going. Nesbitt, T. S. The Role of Telehealth in an Evolving Health Care Environment: Workshop Summary, , National Academies Press (US). (2012).
  29. Colbert, G. B., Venegas-Vera, A. V., Lerma, E. V. Utility of telemedicine in the COVID-19 era. RCM. 21 (4), 583-587 (2020).
  30. Gachabayov, M., Latifi, L. A., Parsikia, A., Latifi, R. The role of telemedicine in surgical specialties during the COVID-19 pandemic: a scoping review. World J Surg. 46 (1), 10-18 (2022).
  31. Fischer, R. P. Direct transfer to operating room improves care of trauma patients: a simple, economically feasible plan for large hospitals. JAMA. 240 (16), 1731(1978).
  32. de Reuver, P. R., et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg. 245 (5), 763-770 (2007).
  33. Kumar, S., Kumar, P., Chandra, A. Bile duct injury: to err is human; to refer is divine. BMJ Case Rep. 12 (4), e228361(2019).
  34. State-level 2020 and 2010 Census urban and rural information for the U.S., Puerto Rico, and Island Areas sorted by state FIPS code. , US Census Bureau. https://www2.census.gov/geo/docs/reference/ua/State_Urban_Rural_Pop_2020_2010.xlsx (2023).
  35. West Virginia State Health Plan on Rural Health. , West Virginia Healthcare Authority. https://hca.wv.gov/policyandplanning/Documents/Background%20Material/shpRurPiper.pdf (1999).
  36. Sebajang, H., et al. The role of telementoring and telerobotic assistance in the provision of laparoscopic colorectal surgery in rural areas. Surg Endosc. 20 (9), 1389-1393 (2006).

Herprints en machtigingen

Tags

Galwegletsellaparoscopische cholecystectomiehepatobiliaire chirurgieRoux-en-Y-anastomoseduct-to-mucosa-techniekjejunojejunostomieCT-angiogram
Intraoperatief videoconsult na galwegdoorsnijding vergemakkelijkt directe OR-overdracht voor robotische hepaticojejunostomie in het tertiair centrum
Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.