Driedimensionale locatiebenadering met zijdedraad geleide laparoscopische segmentectomie voor levertumor

Samenvatting

Het gebruik van 3D-reconstructie en virtuele simulaties bij preoperatieve planning voor leverresecties vertegenwoordigt een belangrijke vooruitgang in de chirurgische oncologie. De 3D-LAST-techniek (driedimensionale locatiebenadering met de zijdedraad) van ons team maakt veilige, efficiënte en nauwkeurige tumorverwijdering mogelijk met praktische intraoperatieve navigatie, wat een brede medische acceptatie belooft.

Samenvatting

Bij het uitvoeren van een hepatectomie voor de behandeling van levertumoren is het van het grootste belang om de resectiemarge nauwkeurig te bepalen en de toereikendheid van het resterende leverparenchym te waarborgen. Op dit moment worden intraoperatieve echografie en indocyanine groene fluorescentienavigatie vaak gebruikt. Bepaalde technische beperkingen verhinderen echter een uitgebreide toepassing ervan. We hebben de 3D-LAST-techniek ontwikkeld voor nauwkeurige resectie van levertumoren. Deze techniek maakt gebruik van computernabewerking om kenmerken uit computertomografie (CT) -scans te extraheren en volumetrische beelden te genereren, waardoor driedimensionale (3D) visualisaties worden gecreëerd. Dit biedt een waardevolle bron voor klinische besluitvorming, omdat het complexe interne anatomische structuren op een intuïtieve en stereoscopische manier levendig kan weergeven. In deze studie werd preoperatieve 3D-positionering uitgevoerd bij patiënten met een enkele levertumor om anatomische oriëntatiepunten te identificeren en het resectiebereik te berekenen. Tijdens de chirurgische ingreep werden margelijnen van lengtes berekend met preoperatieve 3D-software opgesteld en werd zijdedraad gebruikt om de randen te markeren. Deze aanpak biedt een tijdbesparende en nauwkeurige manier om het optimale snijvlak te bepalen. Het doel van dit artikel is om de levensvatbaarheid aan te tonen van het toepassen van 3D-LAST bij laparoscopische segmentectomie voor levertumoren. De resultaten van het onderzoek geven aan dat 3D-LAST een veilige, effectieve en praktische nieuwe methode is voor intraoperatieve levernavigatie en een groot potentieel heeft voor grootschalige promotie.

Inleiding

Hepatectomie blijft een hoeksteenbehandeling voor levertumoren. In de afgelopen decennia zijn chirurgische benaderingen geëvolueerd van onregelmatige resecties naar nauwkeurige anatomische resecties, gedreven door vooruitgang in ondersteunende technologieën zoals intraoperatieve echografie (IOUS) en indocyaninegroen (ICG) fluorescentiebeeldvorming ^1,2. Ondanks deze innovaties blijft het bereiken van optimale resectiemarges met behoud van voldoende functioneel levervolume een cruciale uitdaging. Het algemene doel van onze voorgestelde 3D-LAST-techniek (driedimensionale locatiebenadering met zijdedraad) is om een nauwkeurige, kosteneffectieve en universeel toegankelijke intraoperatieve navigatiemethode te bieden voor resectie van levertumoren, waardoor de afhankelijkheid van gespecialiseerde apparatuur wordt geminimaliseerd en de ruimtelijke nauwkeurigheid wordt verbeterd.

De grondgedachte voor de ontwikkeling van 3D-LAST komt voort uit de beperkingen van de huidige technieken. IOUS, hoewel waardevol voor real-time tumorlokalisatie, vereist bekwame sonografen voor beeldinterpretatie en worstelt met tweedimensionale (2D) ruimtelijke visualisatie, waardoor de operatietijd vaak wordt verlengd ^3,4. ICG-fluorescentienavigatie, hoewel effectief voor oppervlakkige tumoren, wordt beperkt door de beperkte weefselpenetratiediepte (5-10 mm), waardoor het onbetrouwbaar is voor diepere laesies ^5,6. Beide methoden zijn afhankelijk van dure, gespecialiseerde hardware, waardoor hun acceptatie in omgevingen met beperkte middelen wordt beperkt.

De voordelen van 3D-LAST ten opzichte van bestaande technieken zijn veelzijdig. Driedimensionale visualisatie, afgeleid van preoperatieve computertomografie (CT)-reconstructies, overwint de ruimtelijke ambiguïteit van 2D-beeldvorming door stereoscopische anatomische begeleiding te bieden. In tegenstelling tot ICG, dat geen diepteresolutie heeft, maakt 3D-LAST een nauwkeurige volumetrische resectieplanning mogelijk, waardoor het risico op positieve marges of buitensporig parenchymaal verlies wordt verminderd. Bovendien elimineert het gebruik van zijdedraad voor intraoperatieve markering de noodzaak van real-time beeldvormingsapparatuur, waardoor de workflow wordt gestroomlijnd en de kosten worden verlaagd.

3D-LAST is met name geschikt voor centra die niet beschikken over een geavanceerde beeldvormingsinfrastructuur of expertise op het gebied van complexe intraoperatieve navigatie. Het is ideaal voor resecties van enkelvoudige tumoren waarbij anatomische oriëntatiepunten identificeerbaar zijn op preoperatieve CT en waar het minimaliseren van de procedurele complexiteit prioriteit heeft. Door de beperkingen van de huidige methoden aan te pakken en gebruik te maken van gevalideerde 3D-technologieën, vertegenwoordigt 3D-LAST een pragmatische vooruitgang in het bereiken van precisieleverchirurgie met een breed klinisch aanpassingsvermogen.

Presentatie van de case:
Bij een 59-jarige man met ongemak in de bovenbuik werd een levertumor van 2,7 cm x 1,6 cm in de rechterlever vastgesteld. De patiënt werd eerder gediagnosticeerd met adenocarcinoom van de maag en onderging een radicale gastrectomie voor maagkanker, gevolgd door routinematige chemotherapie. Er werden geen extrahepatische metastasen gevonden op de preoperatieve contrastversterkte CT-scan. CA19-9, CA15-3, CA72-4, AFP en CEA waren normaal.

Protocol

De studie werd goedgekeurd door de beoordelingscommissie van het West China Hospital van de Universiteit van Sichuan. Vóór de operatie werd geïnformeerde toestemming van de patiënt verkregen.

1. Preoperatieve voorbereiding

1. Verkrijg CT-scans met hoge resolutie van de lever van de patiënt in DICOM-formaat (Figuur 1A).
2. Start de Mimics-software, maak een nieuw project en importeer de DICOM-bestanden om ervoor te zorgen dat alle afbeeldingsgegevens correct worden geladen voor 3D-reconstructie en -analyse.
3. Reconstrueer de driedimensionale structuur van de lever, bloedvaten en tumor. Markeer de lever in roze, de poortader in blauw, de slagader in rood, de leverader en vena cava inferior in blauw en de tumor in geel (Figuur 1B).
4. Plaats drie kleine virtuele stokjes op het 3D-levermodel en verkrijg vier belangrijke punten (S1, S2, S3, S4) op het oppervlak van de lever (Figuur 2A-B).
   1. Deze virtuele sticks fungeren als digitale oriëntatiepunten en begeleiden de chirurg bij het bepalen van de precieze locatie en oriëntatie van de beoogde snede. Plaats de virtuele stokmarkering van het resectiepunt op 1 cm van de tumorrand en het middelpunt van de leverrand op de bodem van de galblaas.
      OPMERKING: Door deze belangrijke punten te markeren, kunnen chirurgen ervoor zorgen dat ze tijdens de operatie gefocust blijven op het doelgebied, waardoor het risico op onnodige weefselbeschadiging wordt geminimaliseerd.
5. Verbind de vier belangrijkste punten met lijnen op het leveroppervlak en meet hun lengte (S1-S2 = 9,8 cm, S1-S3 = 7,2 cm, S2-S3 = 10,4 cm, S4-S2 = 8,2 cm, S4-S3 = 6,5 cm) zoals weergegeven in Figuur 2C-D. Deze lijnen vertegenwoordigen het voorgestelde resectiepad en begeleiden de chirurg bij het visualiseren van de vorm en contouren van de lever na de resectie.
   1. Meet de lengte van elke lijn nauwkeurig om nauwkeurigheid en consistentie te garanderen. Deze meting is cruciaal omdat het chirurgen in staat stelt zijdedraden van exact dezelfde lengte te bereiden, die intraoperatief zullen worden gebruikt om de leversnede te geleiden.

2. Operatieve procedure

1. Plaats de patiënt in rugligging, met de benen gespreid en naar rechts hellend (Figuur 3A). Dien standaard algemene anesthesie toe, inclusief tracheale intubatie en gecontroleerde beademing.
2. Desinfecteer de huid 3x met scrub op basis van 0,5% jodium op het gebied van de verbinding tussen de tepels, de symfyse pubis, de rechter midaxillaire en de linker midclaviculaire lijnen.
3. Stel het chirurgisch team in met de chirurg aan de rechterkant en de assistent aan de linkerkant. Plaats de camera centraal tussen de trocartplaatsen, met de camerahouder ook in het midden.
4. Maak een incisie van 12 mm onder de navel als het laparoscopische gat (H1), een gebogen incisie van 12 mm en een gebogen incisie van 5 mm (H2 en H3) als de belangrijkste operatiegaten, een andere van 12 mm en een van 5 mm (H4 en H5) als de extra operatiegaten (figuur 3B).
5. Breng vijf trocars (12 mm, 12 mm, 12 mm, 5 mm en 5 mm) in de incisies in, zoals weergegeven in afbeelding 3B. Schakel het pneumoperitoneumsysteem in en injecteer 100% kooldioxidegas door de trocar om het pneumoperitoneum op een druk van ongeveer 12 mmHg te houden.
6. Voer een verkennend onderzoek uit van de buikholte, beginnend bij het linker epigastrium en naar rechts naar beneden naar het hypogastrium, om eventuele aanwezigheid van ascites, cirrose en metastase op te sporen.
7. Maak abdominale verklevingen los, maak het ronde ligament van de lever los, maak het rechter leverligament en de verklevingen vrij en leg het leversegment V volledig bloot met een ultrasoon mes.
8. Gebruik een ultrasoon mes om de galblaasdriehoek te ontleden en het galblaaskanaal en de slagader bloot te leggen. Ligate deze structuren vervolgens met kleine hemo-lock-clips voordat u de galblaas wegsnijdt.
9. Bereid drie zijden draden voor met een lengte van respectievelijk S1-S2 = 9,8 cm, S1-S3 = 7,2 cm en S2-S3 = 10,4 cm. Punt S4 bevindt zich aan de hals van de galblaas, dus bereid geen zijden draden voor op S4-S2 = 8,2 cm en S4-S3 = 6,5 cm.
10. Plaats de drie zijden draden op de anatomische positie op het leveroppervlak, overeenkomend met het preoperatief geplande resectiepad, zoals weergegeven in figuur 4. Door zijdedraden als fysieke geleider te gebruiken, kunnen chirurgen het geplande resectiepad tijdens de operatie met grotere precisie visualiseren en volgen.
    OPMERKING: Deze stap overbrugt de kloof tussen de virtuele planning en de daadwerkelijke chirurgische ingreep.
11. Gebruik een elektrisch mes om de lever dicht te schroeien door markeringen langs de zijden draad op het oppervlak van de lever te snijden (Figuur 4D) en naai een elastiekje op de lever voor grip (Figuur 5A).
12. Gebruik een ultrasoon mes om het leverparenchym langs de markeringslijnen te transecteren. Snijd bloedvaten die worden aangetroffen door home-o-lock clipping, gebruik een aspirator om het bloed op te zuigen en gebruik een bipolaire tang om het bloeden te stoppen (Figuur 5B).
13. Plaats het monster in een zak en maak een incisie van 4 cm met een scalpel in de bovenbuik om het monster te verwijderen. Bevestig dat er geen actieve bloeding in de buikholte is, plaats hemostatisch materiaal op het oppervlak van de levertranssectie en een drainagebuis die uit de rechter onderbuik komt.
14. Verwijder de trocar en hechtincisies door 3-0 resorbeerbare hechtingen laag voor laag te verwijderen. Onderzoek het monster om de integriteit van het tumorkapsel te verifiëren en meet de grootte van de tumor (Figuur 5C-D).

3. Behandeling na hepatectomie

1. Breng de patiënt over naar de afdeling na succesvol herstel van de anesthesie en observeer de vitale functies van de patiënt met behulp van ononderbroken hartbewaking tijdens de eerste herstelperiode van 24 uur na de operatie.
2. Implementeer profylactische antimicrobiële therapie door middel van intraveneuze infusie gedurende de 1e^{postoperatieve} dag om mogelijke septische complicaties te verminderen.
3. Verwijder de urinekatheterisatie 24 uur na de procedure. Voer 72 uur na de operatie een gewone computertomografiescan uit (Figuur 6). Evacueer chirurgische drains 4 dagen na de operatie zonder massale ascites en gallekkage.

Resultaten

De totale operatietijd was 150 minuten, met 50 ml bloedverlies waarvoor geen bloedtransfusie nodig was. Het intraoperatieve urinevolume was 500 ml en het intraoperatieve infusievolume was 800 ml. Op de 1e^{dag na} de operatie toonden de resultaten van het bloedonderzoek een lichte verhoging van de transaminasespiegels. CT-scan van de buik toonde volledige resectie van de levertumor en geen significante ascites 3 dagen na de operatie. De drain werd verwijderd op postoperatieve dag...

Discussie

Met de ontwikkeling van technologie en de accumulatie van ervaring is laparoscopische leverresectie steeds gebruikelijker geworden en zijn de indicaties bijna net zo uitgebreid als die van open chirurgie. In vergelijking met laparotomie heeft laparoscopische leverresectie veel voordelen, zoals minder pijn, minder perioperatieve complicaties en sneller herstel ^7,8,9. Laparoscopische leverresectie...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
BiClamp LAP	ERBE Company	No.20195-132
Laparoscopisch systeem	Olympus	VISERA OTV-S400
Ultrasoon mes	Johnson and Johnson MedTech	ETHICON HARMONIC