Hier presenteren we een protocol voor endoscopische vacuümtherapie (EVT) bij de behandeling van anastomoselekken na totale gastrectomie met oesofagojejunostomie.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Endoscopische vacuümtherapie voor de behandeling van anastomoselekkage na totale gastrectomie met oesofagojejunostomie
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Endoscopische vacuümtherapie (EVT) biedt een effectief alternatief voor de behandeling van naadlekkage. De huidige behandelingsopties voor lekkage omvatten conservatieve behandeling, plaatsing van een stent of heroperatie. Conservatieve behandeling leidt echter vaak tot langzaam herstel en is in ernstige gevallen vaak niet effectief. Het plaatsen van een stent brengt risico's met zich mee zoals migratie of verstopping, en zowel conservatieve behandeling als stents slagen er vaak niet in om pus of necrotisch weefselexsudaat adequaat af te voeren. Bovendien gaat een heroperatie gepaard met een hoog risico op chirurgische complicaties. EVT maakt gebruik van continue negatieve druk om pus en necrotisch weefselexsudaat te verwijderen via natuurlijke openingen. Deze aanpak bevordert ook de vorming van granulatieweefsel op de fistel of lekkageplaats, waardoor het genezingsproces wordt vergemakkelijkt. Klinisch heeft EVT het potentieel aangetoond om complicaties zoals infectie, bloeding en anastomosestenose aanzienlijk te verminderen. Het verbetert niet alleen de resultaten van de patiënt, maar minimaliseert ook de noodzaak van aanvullende invasieve procedures en verkort het verblijf in het ziekenhuis. Kortom, EVT vertegenwoordigt een veelbelovende en innovatieve benadering voor het beheer van complexe gastro-intestinale lekken.
Inleiding
Slokdarmjejunale anastomoselekkage is een ernstige en mogelijk levensbedreigende complicatie na totale gastrectomie. Het verlengt niet alleen het ziekenhuisverblijf, maar verhoogt ook de medische kosten aanzienlijk 1,2,3. De incidentie van anastomoselekkage na totale gastrectomie varieert van 1% tot 14%4,5,6,7,8.
Traditionele behandelmethoden bestaan voornamelijk uit conservatieve behandeling, het plaatsen van stents en, in sommige gevallen, chirurgisch herstel9. Conservatieve behandeling omvat meestal voedingsondersteuning, ontstekingsremmende therapie en drainage. Bedekte stents kunnen de abcesholte isoleren van het gastro-intestinale lumen. Zowel conservatieve behandeling als plaatsing van de stent slagen er echter vaak niet in om pus of necrotisch weefselexsudaat effectief af te voeren. Hoewel chirurgisch herstel de lekplaats direct aanpakt, brengt het een hoog risico op chirurgische complicaties met zich mee. Daarentegen heeft EVT een superieure werkzaamheid aangetoond door continue drainage van anastomoselekken of abcesholtes te bieden en verbeterde genezing te bevorderen in vergelijking met conservatieve, stent- of chirurgische benaderingen10,11.
Met de vooruitgang in de endoscopische technologie rapporteerden Weidenhagen R. et al. voor het eerst het gebruik van EVT in 2008 voor de behandeling van anastomoselekkage na anterieure resectie van het rectum12. Deze methode is afgeleid van vacuümondersteunde sluiting (VAC)-technologie, die vaak wordt gebruikt voor open wondgenezing. VAC-therapie omvat het plaatsen van een opencellig sponsverband op de wond, het afdichten met plakband en het toepassen van controleerbare subatmosferische druk. Dit proces vermindert chronisch oedeem, verbetert de lokale doorbloeding en bevordert de vorming van granulatieweefsel13. EVT combineert endoscopische technieken met VAC-therapie. Onder endoscopische begeleiding wordt onderdruk nauwkeurig uitgeoefend op de fistel of lekkageplaats, waardoor exsudaten en bacteriën effectief worden verwijderd en de infectiebron wordt verminderd. Bovendien stimuleert het de proliferatie en migratie van weefselcellen, versnelt het de genezing en verlaagt het het risico op complicaties14,15. Het standaardprotocol van EVT is echter minder gerapporteerd.
Meerdere studies hebben de aanzienlijke voordelen van EVT aangetoond bij de behandeling van lekken van het bovenste deel van het maagdarmkanaal 16,17,18. Pattynama et al. rapporteerden een slagingspercentage van 74% bij de behandeling van postoperatieve lekken van het bovenste deel van het maagdarmkanaal met EVT, waarbij sluiting werd bereikt bij 28 van de 38 patiënten16. In een multicenter retrospectieve studie evalueerden Momblán et al. 102 patiënten met bovenste gastro-intestinale defecten, waaronder 89 anastomoselekken en 13 perforaties, en bereikten een succesvolle afsluiting in 84 gevallen (82%)17. Bovendien toonde een meta-analyse van do Monte Junior et al. aan dat EVT de leksluitingspercentages met 21% verhoogde, de mortaliteit met 12% verminderde, de behandelingsduur met 14-22 dagen verkortte en bijwerkingen met 24% verminderde in vergelijking met het plaatsen van een stent voor transmurale defecten van het bovenste deel van het maagdarmkanaal18. Deze bevindingen onderstrepen de werkzaamheid van EVT bij de behandeling van defecten van het bovenste deel van het maagdarmkanaal.
EVT is een standaardbehandeling geworden voor lekken van het bovenste deel van het maagdarmkanaal. De primaire klinische indicaties zijn onder meer anastomoselekken na oncologische resecties van het bovenste deel van het maagdarmkanaal en iatrogene perforaties19, terwijl contra-indicaties volledige luminale obstructie of laesies zijn die niet toegankelijk zijn via endoscopie20. De procedure moet worden uitgevoerd door endoscopisten die ervaring hebben met geavanceerde endoscopische technieken. EVT omvat endoscopische plaatsing van een gespecialiseerde polyurethaanspons op de plaats van het anastomoselek of in de bijbehorende abcesholte. Negatieve druk tussen -100 en -125 mmHg wordt gedurende de hele behandeling gehandhaafd met behulp van een vacuümapparaat.
In deze studie presenteren we een representatief geval dat het gebruik van EVT voor anastomoselekkage aantoont. Een 74-jarige man onderging een totale gastrectomie met slokdarmjunostomie voor slokdarmmaagkanker (Siewert type III) in een ander ziekenhuis. Op postoperatieve dag 7 suggereerde een computertomografie (CT)-scan anastomoselekkage. Ondanks conservatieve behandelingen, waaronder ontstekingsremmende therapie, voedingsondersteuning en andere maatregelen, werd geen significante verbetering waargenomen. Op postoperatieve dag 20 kreeg de patiënt een anastomosebloeding en werd ze overgebracht naar ons ziekenhuis. Radiografie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal bevestigde de lekkage en toonde contrastextravasatie vanaf de rechteronderzijde van de anastomose (Figuur 1). Een herhaalde CT-scan onthulde pneumoperitoneum in de buikholte. De patiënt werd vervolgens ingepland voor EVT.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Het protocol volgt de richtlijnen van de Human Research Ethics Committee van het Nanchong Central Hospital.
1. Voorbereiding
- Evalueer de grootte van lekkage en abces door middel van CT, gastro-intestinale radiografie of endoscopisch onderzoek.
- Communiceer volledig met de patiënt en verkrijg de geïnformeerde toestemming van de patiënt.
- EVT-afvoerapparaat (EVTDD):
- Selecteer door de FDA goedgekeurd opencellig polyurethaanetherschuim van medische kwaliteit. Vorm het schuim precies volgens de grootte en configuratie van de lekkage- of abcesholte. Gebruik een maagsonde van 6.0 Fr/18 als drainageslang.
- Wikkel het schuim stevig om de buispunt en bevestig het op zijn plaats met 3-0 polypropyleen hechtingen, zodat alle gaten aan de afvoerzijde volledig worden bedekt. Sluit ten slotte het buisuiteinde aan op het onderdrukafvoersysteem om een effectieve afvoer tot stand te brengen (Afbeelding 2).
2. Plaatsing van de EVTDD
- Dien algemene anesthesie toe aan de patiënt.
- Nadat u de endoscoop hebt gesmeerd, brengt u deze via de mond in de slokdarm in en beweegt u deze naar de abcesholte. Spoel het anastomoselek of de abcesholte met normale zoutoplossing totdat het abces volledig is verdwenen en het afvalwater met zoutoplossing helder is. Het volume normale zoutoplossing dat voor irrigatie wordt gebruikt, is afhankelijk van de grootte van het anastomoselek of het volume van de abcesholte.
- Plaats een nasojejunale voedingssonde onder endoscopische begeleiding (Figuur 3).
- Gebruik een endoscopische tang om de hechtlijn vast te pakken, die de punt van de buis en de spons vastzet. Duw vervolgens de spons in de lekholte (Figuur 4).
- Controleer of de spons onder begeleiding van endoscopie in de abcesholte is terechtgekomen of eraan is bevestigd.
- Laat de EVTDD-sonde en de nasojejunale voedingssonde leeglopen via dezelfde neusholte.
- Sluit de afvoerslang aan op de onderdrukafvoer.
- Stel de onderdruk in op het juiste bereik van -100 tot -125 mmHg. Controleer tijdens de behandeling elke 4-8 uur de drukstabiliteit en de afvoerfunctie.
- Bevestig de drainageslang en de nasojejunale voedingssonde bij de neus van de patiënt door ze af te tapen.
3. Vervanging van de EVTDD
- Vervang de EVTDD elke 5-7 dagen door deze eerst van de plaats van de anastomoselekkage te verwijderen en vervolgens van de patiënt.
- Observeer de genezende toestand van de lekplaats door middel van endoscopie bij het vervangen van de EVTDD.
- Plaats een nieuwe EVTDD zoals hierboven vermeld.
- Plaats besmette sponzen en vloeistoffen in autoclaafveilige biohazard-zakken voor correcte verwijdering.
4. Postoperatieve zorg
- Houd de afvoerslang vrij. Noteer het volume, de kleur en de eigenschappen van de inhoud van de afvoer.
- Ga op de juiste manier om met complicaties, waaronder buikpijn, koorts of bloedingen.
5. Postoperatieve opvolging
- Evalueer het behandelingseffect nauwkeurig en pas de onderdruk indien nodig aan. Gebruik CT, contrastgastro-intestinale radiografie of endoscopisch onderzoek om de genezing van de lekkage te beoordelen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
In dit representatieve geval onderging de patiënt drie keer een EVTDD-vervanging. De gemiddelde proceduretijd voor EVTDD-plaatsing was 37 minuten en het totale ziekenhuisverblijf in de faciliteit was 21 dagen. Er werden geen complicaties waargenomen tijdens of na de EVT-procedures.
Tijdens de eerste EVT-procedure onthulde endoscopie een lekkage van 1 cm × 1,5 cm bij de slokdarmjejunale anastomose, omgeven door een geelwitte etterende laag, met zichtbare hechtl...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
EVT speelt een cruciale rol bij de behandeling van naadlekkage, waardoor complicaties aanzienlijk worden verminderd en de prognoses voor patiënten worden verbeterd21. Het behandelingsproces omvat drie hoofdstappen. Eerst worden de lekplaats en eventuele bijbehorende abcesholtes preoperatief geïdentificeerd met behulp van CT-scans, gastro-intestinale radiografie of endoscopisch onderzoek. Tijdens de procedure wordt de EVTDD op de lekplaats geplaatst onder directe e...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren geen tegenstrijdige belangen.
Dankbetuigingen
Dit werk werd ondersteund door de financiering van Key Clinical Specialty in de provincie Sichuan [ZX-2428-1], Wu Jieping Medical Foundation [320.6750.2024-07-3] en het Bureau of Science & Technology Nanchong City [22JCYJPT0007].
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Disposable External Suction Connection Tube | Henna Tuoren Best Medical Equipment Co., Ltd. | Type II-2.0 | |
| Disposable Negative Pressure Drainage Device | Henna Tuoren Best Medical Equipment Co., Ltd. | Type II-1–2000 mL | |
| Drainage Tube | Yangzhou Huawei Medical Equipment Co., Ltd. | 6.0 mm (Fr18) | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H170 | |
| Endoscopic Forceps | Changzhou JIUHONG Medical Instruments Co., Ltd. | JHY-FB-23-160-O-O | |
| Nasojejunal Feeding Tube | Fresenius kabi AG | CH/FR 15,100 CM | |
| Open-cell Polyurethane Sponge | Guangdong Meiji Biotechnology Co., Ltd. | MJ-03B4 | |
| Polypropylene Non - Absorbable Suture | ETHICON | 8522H |
Referenties
- Oh, S. J., et al. Yonsei gastric cancer clinic. Complications requiring reoperation after gastrectomy for gastric cancer: 17 years experience in a single institute. J Gastrointest Surg. 13 (2), 239-245 (2009).
- Li, Q. G., Li, P., Tang, D., Chen, J., Wang, D. R. Impact of postoperative complications on long-term survival after radical resection for gastric cancer. World J Gastroenterol. 19 (25), 4060-4065 (2013).
- Sierzega, M., Kolodziejczyk, P., Kulig, J. Polish Gastric Cancer Study Group. Impact of anastomotic leakage on long-term survival after total gastrectomy for carcinoma of the stomach. Br J Surg. 97 (7), 1035-1042 (2010).
- Migita, K., et al. Risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after elective gastrectomy for gastric cancer. J Gastrointest Surg. 16 (9), 1659-1665 (2012).
- Kanaji, S., et al. Can the intraoperative leak test prevent postoperative leakage of esophagojejunal anastomosis after total gastrectomy. Surg Today. 46 (7), 815-820 (2016).
- Yoo, H. M., et al. Negative impact of leakage on survival of patients undergoing curative resection for advanced gastric cancer. J Surg Oncol. 104 (7), 734-740 (2011).
- Makuuchi, R., et al. Esophagojejunal anastomotic leakage following gastrectomy for gastric cancer. Surg Today. 49 (3), 187-196 (2019).
- Sauvanet, A., et al. Mortality and morbidity after resection for adenocarcinoma of the gastroesophageal junction: predictive factors. J Am Coll Surg. 201 (2), 253-262 (2005).
- Lang, H., Piso, P., Stukenborg, C., Raab, R., Jähne, J. Management and results of proximal anastomotic leaks in a series of 1114 total gastrectomies for gastric carcinoma. Eur J Surg Oncol. 26 (2), 168-171 (2000).
- Mandarino, F. V., et al. Endoscopic vacuum therapy (EVT) versus selfexpandable metal stent (SEMS) for anastomotic leaks after upper gastrointestinal surgery: systematic review and metaanalysis. Life (Basel). 13 (2), 287(2023).
- Azevedo, I., et al. Anastomotic leakages after surgery for gastroesophageal cancer: a systematic review and metaanalysis on endoscopic versus surgical management. GE Port J Gastroenterol. 30 (3), 192-203 (2023).
- Weidenhagen, R., Gruetzner, K. U., Wiecken, T., Spelsberg, F., Jauch, K. W. Endoscopic vacuumassisted closure of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a new method. Surg Endosc. 22 (8), 1818-1825 (2008).
- Saxena, V., et al. Vacuumassisted closure: microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg. 114 (5), 1086-1096 (2004).
- Argenta, L. C., Morykwas, M. J. Vacuumassisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg. 38 (6), 563-576 (1997).
- Pines, G., et al. Modified endoscopic vacuum therapy for nonhealing esophageal anastomotic leak: technique description and review of literature. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 28 (1), 33-40 (2018).
- Pattynama, L., et al. Endoscopic vacuum therapy for anastomotic leakage after upper gastrointestinal surgery. Endoscopy. 55 (11), 1019-1025 (2023).
- Luttikhold, J., et al. Endoscopic vacuum therapy for esophageal perforation: a multicenter retrospective cohort study. Endoscopy. 55 (9), 859-864 (2023).
- do Monte Junior, E., et al. Endoscopic vacuum therapy versus endoscopic stenting for upper gastrointestinal transmural defects: systematic review and metaanalysis. Dig Endosc. 33 (6), 892-902 (2021).
- Gutschow, C. A., Schlag, C., Vetter, D. Endoscopic vacuum therapy in the upper gastrointestinal tract: when and how to use it. Langenbecks Arch Surg. 407 (3), 957-964 (2022).
- Pattynama, L. M. D., Eshuis, W. J., Seewald, S., Pouw, R. E. Multimodality management of defects in the gastrointestinal tract: where the endoscope meets the scalpel: endoscopic vacuum therapy in the upper gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 70, 101901(2024).
- Zhang, C. C., et al. Feasibility, effectiveness, and safety of endoscopic vacuum therapy for intrathoracic anastomotic leakage following transthoracic esophageal resection. BMC Gastroenterol. 21 (1), 72(2021).
- Wedemeyer, J., et al. Management of major postsurgical gastroesophageal intrathoracic leaks with an endoscopic vacuumassisted closure system. Gastrointest Endosc. 71 (2), 382-386 (2010).
- Ruggiero, R., et al. Postoperative peritonitis due to anastomotic dehiscence after colonic resection: multicentric experience, retrospective analysis of risk factors and review of the literature. Ann Ital Chir. 82 (5), 369-375 (2011).
- Scognamiglio, P., et al. Endoscopic vacuum therapy versus stenting for postoperative esophagoenteric anastomotic leakage: systematic review and metaanalysis. Endoscopy. 52 (8), 632-642 (2020).
- Guo, J., et al. Choice of therapeutic strategies in intrathoracic anastomotic leak following esophagectomy. World J Surg Oncol. 12, 402(2014).
- Leeds, S. G., Burdick, J. S. Management of gastric leaks after sleeve gastrectomy with endoluminal vacuum (EVac) therapy. Surg Obes Relat Dis. 12 (7), 1278-1285 (2016).
- Tavares, G., Tustumi, F., Tristão, L. S., Bernardo, W. M. Endoscopic vacuum therapy for anastomotic leak in esophagectomy and total gastrectomy: a systematic review and metaanalysis. Dis Esophagus. 34 (5), doaa132(2021).
- Smallwood, N. R., Fleshman, J. W., Leeds, S. G., Burdick, J. S. The use of endoluminal vacuum (EVac) therapy in the management of upper gastrointestinal leaks and perforations. Surg Endosc. 30 (6), 2473-2480 (2016).
- Laukoetter, M. G., et al. Successful closure of defects in the upper gastrointestinal tract by endoscopic vacuum therapy (EVT): a prospective cohort study. Surg Endosc. 31 (6), 2687-2696 (2017).
- Aziz, M., et al. Safety and effectiveness of endoluminal vacuumassisted closure for esophageal defects: systematic review and metaanalysis. Endosc Int Open. 9 (9), E1371-E1380 (2021).
- Pardo, E., Camus, M., Verdonk, F. Anesthesia for digestive tract endoscopy. Curr Opin Anaesthesiol. 35 (4), 528-535 (2022).
- Grund, K. E., Schweizer, U., Zipfel, A., DuckworthMothes, B. Learning of flexible endoscopy, particularly endoscopic vacuum therapy (EVT). Chirurg. 93 (1), 56-63 (2022).
- RodriguesPinto, E., et al. International multicenter expert survey on endoscopic treatment of upper gastrointestinal anastomotic leaks. Endosc Int Open. 7 (12), E1671-E1682 (2019).
- Chon, S. H., et al. VACStent: a new option for endoscopic vacuum therapy in patients with esophageal anastomotic leaks after upper gastrointestinal surgery. Endoscopy. 52 (5), E166-E167 (2020).
- Lange, J., et al. The VACStent trial: combined treatment of esophageal leaks by covered stent and endoscopic vacuum therapy. Surg Endosc. 37 (5), 3657-3668 (2023).
- Chon, S. H., et al. A new hybrid stent using endoscopic vacuum therapy in treating esophageal leaks: a prospective singlecenter experience of its safety and feasibility with midterm followup. Dis Esophagus. 35 (4), doab067(2022).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
