Lateraal-PLIF is een geavanceerde techniek voor fusie van posterieure lumbale interlichaamsfusie die een veiligere inzet van de kooi mogelijk maakt met minimale neurale manipulatie. Dit artikel beschrijft de stapsgewijze procedure en benadrukt de voordelen van de bilaterale aanpak, optimale kooioriëntatie, hoge fusiesnelheden en lage complicatierisico's, en biedt een veelbelovend alternatief voor traditionele PLIF.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Laterale PLIF voor lumbale spinale arthrodese: een gedetailleerde stapsgewijze chirurgische techniek
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Posterior lumbale interlichaamfusie (PLIF) wordt algemeen erkend als een effectieve chirurgische benadering voor de behandeling van degeneratieve lumbale wervelkolomaandoeningen. Om de uitdagingen van de klassieke PLIF-techniek aan te pakken, zoals de noodzaak van uitgebreide neurale retractie en het bijbehorende risico op durale scheuren, hebben we een nieuwe variant ontwikkeld, de Lateral-PLIF, die de plaatsing van kooien optimaliseert om de uitkomsten te verbeteren en risico's te minimaliseren. Dit artikel biedt een gedetailleerde, stapsgewijze uitleg van de procedure en benadrukt de voordelen op het operatieve gebied. Hier presenteren we een geval van een posterieure interlichaamfusie uitgevoerd bij een lumbale degeneratieve aandoening. De techniek houdt in dat de kooi wordt geplaatst door de overgangszone, tussen het centrale kanaal en het tussenwervelforamen, net boven de laterale uitsparing. Dit toegangspunt is strategisch gekozen omdat het veiliger is voor respect voor de omliggende zenuwstructuren, waardoor manipulatie van de foraminale wortel wordt voorkomen, mediale durale retractie wordt verminderd en een betere kooioriëntatie wordt geboden. Tot slot behoudt de techniek de voordelen van de bilaterale aanpak: directe bilaterale decompressie, hoogwaardige discectomie en reiniging van eindplaten aan beide zijden, progressieve afleiding vanuit de tussenwerpselruimte afwisselend rechts/links, en mogelijkheid voor massale bottransplantatie. Lateraal-PLIF is een veilige en effectieve chirurgische techniek voor lumbale interlichaamfusie. De hoge fusiesnelheid, verbeterde functionele uitkomsten en lage complicatiepercentages maken het een veelbelovend alternatief voor traditionele PLIF. Dit stapsgewijze artikel dient als praktische gids voor chirurgen en bevordert de bredere adoptie en verdere validatie van deze techniek in vergelijkende studies.
Inleiding
Laterale posterieure lumbale interlichaamfusie (Lateraal-PLIF), beschreven door Capo et al., is een innovatieve chirurgische techniek die is ontworpen om de voordelen van zowel posterior lumbale interlichaamfusie (PLIF) als transforaminale lumbale interlichaamfusie (TLIF) te combineren, met als doel de beperkingen van deze benaderingen te overwinnen1. De techniek streeft ernaar een stabiele artrodose van de lumbale wervelkolom te bereiken, terwijl complicaties zoals zenuwwortelletsel, spierschade en durale scheuren, die veel voorkomen bij traditionele PLIF- en TLIF-procedures 2,3,4,5, worden geminimaliseerd. Door gebruik te maken van een laterale benadering van het intervertebrale foramen, maakt laterale PLIF directe posterieure en foraminale decompressie mogelijk, wat zorgt voor optimale uitlijning van de wervelkolom en draagvermogen. Dit is vooral belangrijk voor patiënten met degeneratieve aandoeningen, spondylolisthesisen en terugkerende schijfhernia, omdat het een veiliger alternatief voor decompressie biedt en tegelijkertijd een biomechanisch stabiele fusieomgeving biedt.
De ontwikkeling van Lateral-PLIF werd gemotiveerd door de noodzaak om de hoge complicatiepercentages te verminderen die bij meer traditionele posterieure technieken worden waargenomen, met name PLIF, dat bekendstaat om de hogere incidentie van neurologische en durale complicaties 6,7,8. Studies hebben aangetoond dat hoewel PLIF goede decompressie- en fusiesnelheden biedt, de risico's chirurgen vaak aanzetten om veiligere alternatieven te onderzoeken, waaronder TLIF en laterale benaderingen zoals XLIF en OLIF 7,9. Lateraal-PLIF combineert de voordelen van deze alternatieven door de noodzaak van uitgebreide zenuwwortelmanipulatie te minimaliseren, spierweefsel te behouden en gemakkelijker toegang tot de lumbale wervelkolom via een posterieure benadering te vergemakkelijken. Het bewijs ondersteunt de veiligheid en effectiviteit van Lateral-PLIF, waarbij studies suggereren dat patiënten betere uitkomsten hebben op het gebied van neurologisch behoud en fusiesucces in vergelijking met conventionele technieken1. Deze methode is bijzonder geschikt voor patiënten met complexe wervelkolompathologieën, waarbij traditionele methoden mogelijk hogere risico's met zich meebrengen. Naarmate de techniek aan populariteit wint, biedt het een veelbelovende oplossing voor chirurgen die effectieve decompressie willen combineren met verminderde complicaties, en biedt het een haalbare optie in het bredere landschap van wervelkolomchirurgie.
Dit artikel heeft als doel de Lateral-PLIF-techniek stap voor stap te beschrijven, op een praktische manier voor wervelkolomchirurgen, en zo de bredere adoptie en het gebruik ervan te bevorderen om de effectiviteit en veiligheid in vergelijkende studies te valideren. Hier wordt een stapsgewijze procedure gepresenteerd voor een enkelvoudige L4-L5 Laterale-PLIF die een L4-L5 type III (het degeneratieve type, volgens de Wiltse-classificatie10), graad I spondylolisthesis met significante kanaalstenose aanspreekt.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
De chirurgische procedure werd uitgevoerd volgens het beoogde gebruik en de standaard klinische praktijk. Alle stappen volgden de vastgestelde medische richtlijnen en institutionele protocollen van het Pierre Wertheimer Neurologisch Ziekenhuis, Hospices Civils de Lyon, Frankrijk. Er werden geen afwijkingen van goedgekeurde technieken ondernomen.
1. Preoperatieve voorbereiding
- Geef de patiënt algehele narcose. Leg de patiënt vervolgens in buikligging op de Jackson-tafel met een borststeun en heupbeschermers.
- Toon de radiologische beelden van de patiënt en uw operatieplan in de operatiekamer.
- Voer de standaard preoperatieve checklist uit.
- Bepaal het streefniveau met behulp van fluoroscopie en markeer de incisieplaats op de rug van de patiënt.
- Bereid de rug van de patiënt voor en drapeer deze volgens de standaard steriele stijl.
2. Chirurgische ingreep
- Maak een standaard binnenste middenlijnincisie op de huid, gecentreerd op het operatieve niveau.
- Incèreer de lumbale fascia en leg zorgvuldig de achterste botelementen subperiosteaal bloot, inclusief de lamina van de twee aangrenzende wervels, achterste facetten en pediculaire toegangszones.
- Voer een subtotale facetectomie uit door het onderste facet van de bovenste wervel bidraaal te verwijderen met behulp van een osteotoom. Verwijder gedeeltelijk het bovenste facet van de onderste wervel, waarbij deze wordt afgeplat om het inbrengen van de pedikelschroef te vergemakkelijken.
- Plaats multiaxiale pedikelschroeven op de juiste niveaus en bevestig de correcte plaatsing met biplanaire fluoroscopie of CT-geleide navigatie.
- Pas een interlaminaire distractor aan aan de basis van de doornuitsteeksels om de belichting te verbeteren en de werkruimte te vergroten.
- Introduceer de steriel gedrapeerde microscoop in het operatieveld, met vergroting en verlichting die passend zijn voor de specifieke chirurgische stap.
OPMERKING: Meestal wordt lage vergroting gebruikt voor de eerste chirurgische stappen. - Verwijder de ligamenteuze structuren op de middellijn terwijl de aangrenzende uitsteeksels intact blijven.
- Verwijder de punt en het mediale deel van het bovenste facet om het proximale intervertebrale foramen bloot te leggen, gelegen in de overgangszone tussen het centrale en laterale kanaal, net boven de laterale uitsparing.
- Gebruik indien nodig een Kerrison rongeur om de laterale uitsparing verder te openen en de passerende zenuwwortel te decompresseren. Als extra centrale decompressie nodig is, voer dan een gedeeltelijke laminectomie en flavectomie uit.
- Faciliteren van de blootstelling van de onderliggende tussenwervelschijf door het verwijderen van het laterale ligamentum flavum en het onderliggende vetweefsel, waarbij het vetweefsel rondom de zenuwwortel behouden blijft.
- Beheers de epidurale bloeding indien nodig met bipolaire stolling en/of hemostatische middelen.
- Zodra hemostase is bereikt, laat je de schijf tussen de durale zak en de foraminale wortel zijwaarts zien, met minimale of geen terugtrekking van neurologische structuren.
OPMERKING: Verhoog de vergroting en lijn de microscoop uit op de as van de schijf om de juiste belichting, incisie en verwijdering mogelijk te maken. - Maak een rechthoekig venster in de annulus met een scalpelblad, waarbij het wordt geplaatst in de overgangszone tussen het laterale deel van het centrale kanaal en het mediale deel van het tussenwervelforamen.
- Gebruik een zenuwwortelretractor om de durale zak te beschermen en pas slechts beperkte terugtrekking toe.
- Gebruik gespecialiseerde rechte en schuine osteotomen, hypofyse-rongeuren, rasps en curettes om schijfmateriaal te verhogen en te verwijderen.
- Breng intervertebrale distractie aan aan één kant, beginnend bij 6-7 mm en geleidelijk oplopend tot 11-12 mm, zodat een veilige en gecontroleerde discectomie aan de contralaterale zijde mogelijk is.
- Voer afleiding geleidelijk uit, waarbij zijden afwisselend in stappen van 1 mm worden bereikt, totdat een bevredigende herstelstelling van de schijfhoogte is bereikt volgens de preoperatieve planning.
- Volledige eindplaatvoorbereiding aan beide zijden van de durale zak met verwijdering van de kraakbeenlaag totdat de benige eindplaat van de aangrenzende schedel- en staartwervel duidelijk zichtbaar is.
- Meet de schijfruimte voor een passend grote interbody-kooi.
OPMERKING: De meest gebruikte kooien hebben een hoogte van 11-12 mm, een lordosehoek van 8-10° en een lengte van 20-25 mm. - Vul de voorste schijfruimte en beide kooien met bottransplantatie, waarbij je afhankelijk van de klinische situatie lokale bot- of botvervangers gebruikt.
OPMERKING: Om de botfusie te verbeteren, wordt routinematig een 1,0 cc pakket synthetisch bioactief botsubstituut toegevoegd aan het morseliseerde autologe bot dat elke kooi vult. - Plaats de twee kooien in de interbodyruimte en schuif ze naar voren met een rechte impactor.
- Contour de staven licht in een lordose en plaats ze in de schroefkoppen.
- Pas segmentale compressie toe om het herstel van lokale lordose te optimaliseren.
- Bescherm de dura met een collageenspons en plaats extra bottransplantatie langs de staafjes, waarbij enkele botstokjes allograft in de brug tegen de twee aangrenzende gedecoreerde lamina worden geplaatst.
- Bevestig de juiste plaatsing van kooien, pedikelschroeven en staven met behulp van planaire fluoroscopie of een intraoperatieve CT-scan.
- Sluit de incisie op een standaardmanier.
3. Postoperatieve zorg
- Laat de patiënt op de postoperatieve dag 1 beginnen met lopen en maak staande röntgenfoto's voordat hij wordt ontslagen.
- Op de postoperatieve dag 1 kun je overstappen op orale pijnmedicatie voor meer comfort en mobiliteit.
- Ontsla de patiënt op postoperatieve dag 3 met vervolgafspraak over 3 maanden.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Volgens bevindingen van Capo et al. heeft de laterale-PLIF-techniek opmerkelijke effectiviteit getoond, niet alleen bij het verlichten van pijn en het verbeteren van functioneel herstel, maar ook in het aanzienlijk verbeteren van neurologische tekorten1. De procedure kent een indrukwekkend laag complicatiepercentage, zowel op korte als lange termijn, gecombineerd met een uitstekende slagingskans bij botfusie.
In de cohort van 104 patiën...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
De laterale-PLIF-techniek introduceert een nieuwe benadering van posterieure lumbale interlichaamfusie (PLIF) door de standaardprocedure aan te passen om bevredigende decompressie te bereiken met kleine zenuwstructuren terugtrekking, gemakkelijker plaatsing van de kooi en een hogere fusiesnelheid1.
Een belangrijk kenmerk van deze techniek is de bilaterale aanpak, die gelijktijdige interlichaamsafleiding en vereenvoudigde invoeging van d...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten of openbaarmakingen hebben.
Dankbetuigingen
De auteurs willen JoVE bedanken voor de gelegenheid om deze publicatie te produceren.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Glassbone | Noraker | https://noraker.com/en/products/glassbone-putty/ | Synthetisch en bioactief botsubstituut |
| Icotec | Global S | https://www.icotec-medical.com/en-us/implants/plif-cage/ | Intervertebrale met carbon-titanium gecoate cages |
| Legacy | Medtronic | https://gahpl.com/pdf/thoracolumber/Legacy.pdf | Schroeven + staven |
| Osteopur | OST | https://www.ost-laboratoires.com/wp-content/uploads/2024/02/Catalogue-Osteopure-2022-SANS-PRIX.pdf | Botallograft |
| PASS | Medicrea | https://thespinemarketgroup.com/wp-content/uploads/2021/09/PASS-LP-Degen-SGT.Medicrea.pdf | Schroeven + staven |
| Tivato 700 | Zeiss | https://www.zeiss.com/meditec/en/products/surgical-microscopes/tivato-700.html#LanguageSwitchOverlayCloseButton | Microscoop |
| VITOM 3D | KARL STORZ | https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000161026 | Endoscoop |
| Ziehm Vision FD | Ziehm Imaging | https://www.ziehm.com/en/products/ziehm-vision-fd/ | Röntgenfluoroscoop |
Referenties
- Capo, G., Calvanese, F., Vandenbulcke, A., Zaed, I., Barrey, C. Y. Lateral-PLIF for spinal arthrodesis: concept, technique, results, complications, and outcomes. Acta Neurochir (Wien). 166 (1), 123(2024).
- De Kunder, S. L., et al. Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) versus posterior lumbar interbody fusion (PLIF) in lumbar spondylolisthesis: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 17 (11), 1712-1721 (2017).
- Ghobrial, G. M., et al. Unintended durotomy in lumbar degenerative spinal surgery: a 10-year systematic review of the literature. Neurosurg Focus. 39 (1), E8(2015).
- Katz, A. D., et al. Approach-based comparative and predictor analysis of 30-day readmission, reoperation, and morbidity in patients undergoing lumbar interbody fusion using the ACS-NSQIP dataset. Spine (Phila Pa 1976). 44 (6), 432-441 (2019).
- Said, E., et al. Posterolateral fusion versus posterior lumbar interbody fusion: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Glob Spine J. 12 (6), 990-1002 (2022).
- Jin-Tao, Q., et al. Comparison of MIS vs. open PLIF/TLIF with regard to clinical improvement, fusion rate, and incidence of major complication: a meta-analysis. Eur Spine J. 24 (5), 1058-1065 (2015).
- Reid, P. C., Morr, S., Kaiser, M. G. State of the union: a review of lumbar fusion indications and techniques for degenerative spine disease. J Neurosurg Spine. 31 (1), 1-14 (2019).
- Launay, O., Perrin, G., Barrey, C. Advanced Concepts in Lumbar Degenerative Disk Disease. , Springer. Heidelberg. (2016).
- Mobbs, R. J., Phan, K., Malham, G., Seex, K., Rao, P. J. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg. 1 (1), 2-18 (2015).
- Wiltse, L. L. Classification, terminology and measurements in spondylolisthesis. Iowa Orthop J. 1, 52-57 (1981).
- Postacchini, F. Surgical management of lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 24 (10), 1043-1047 (1999).
- Xu, H., et al. Biomechanical comparison of posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion by finite element analysis. Neurosurgery. 72 (1), 21-26 (2013).
- Zhang, B. F., Ge, C. Y., Zheng, B. L., Hao, D. J. Transforaminal lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion in degenerative lumbar spondylosis: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 95 (35), e4995(2016).
- Seo, D. K., Kim, M. J., Roh, S. W., Jeon, S. R. Morphological analysis of interbody fusion following posterior lumbar interbody fusion with cages using computed tomography. Medicine (Baltimore). 96 (4), e7816(2017).
- Aoki, Y., et al. A prospective randomized controlled study comparing transforaminal lumbar interbody fusion techniques for degenerative spondylolisthesis: unilateral pedicle screw and 1 cage versus bilateral pedicle screws and 2 cages. J Neurosurg Spine. 17 (2), 153-159 (2012).
- Cho, J. H., Hwang, C. J., Lee, D. H., Lee, C. S. Clinical and radiological outcomes in patients who underwent posterior lumbar interbody fusion: comparisons between unilateral and bilateral cage insertion. BMC Musculoskelet Disord. 22, 963(2021).
- Kepler, C. K., et al. Restoration of lordosis and disk height after single-level transforaminal lumbar interbody fusion. Orthop Surg. 4 (1), 15-20 (2012).
- Du, L., et al. The role of cage height on the flexibility and load sharing of lumbar spine after lumbar interbody fusion with unilateral and bilateral instrumentation: a biomechanical study. BMC Musculoskelet Disord. 18, 474(2017).
- Wang, H., Chen, W., Jiang, J., Lu, F., Ma, X., Xia, X. Analysis of the correlative factors in the selection of interbody fusion cage height in transforaminal lumbar interbody fusion. BMC Musculoskelet Disord. 17, 9(2016).
- Phan, K., Thayaparan, G. K., Mobbs, R. J. Anterior lumbar interbody fusion versus transforaminal lumbar interbody fusion-systematic review and meta-analysis. Br J Neurosurg. 29 (5), 705-711 (2015).
- Schwab, F., et al. The comprehensive anatomical spinal osteotomy classification. Neurosurgery. 74 (1), 112-120 (2014).
- Tye, E. Y., Alentado, V. J., Mroz, T. E., Orr, R. D., Steinmetz, M. P. Comparison of clinical and radiographic outcomes in patients receiving single-level transforaminal lumbar interbody fusion with removal of unilateral or bilateral facet joints. Spine (Phila Pa 1976). 41 (13), E1039-E1045 (2016).
- Barrey, C., Darnis, A. Current strategies for the restoration of adequate lordosis during lumbar fusion. World J Orthop. 6 (1), 117-126 (2015).
- Fallatah, S., Wai, E., Baily, C. S. The value of adding posterior interbody fusion in the surgical treatment of degenerative lumbar spine disorders: a systematic review. Int J Spine Surg. 7, e24-e28 (2013).
- Martin, C. T., Niu, S., Whicker, E., Ward, L., Yoon, S. T. Radiographic factors affecting lordosis correction after transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral facetectomy. Int J Spine Surg. 14 (6), 681-686 (2020).
- Kalina, R. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MIS TLIF) in treatment of degenerative diseases of lumbosacral spine compared to modified open TLIF: a prospective randomised controlled study. Neurol Neurochir Pol. 58 (5), 503-511 (2024).
- Phan, K., Rao, P. J., Kam, A. C., Mobbs, R. J. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion for treatment of degenerative lumbar disease: systematic review and meta-analysis. Eur Spine J. 24 (5), 1017-1030 (2015).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
