Nieuw micropuls transscleraal cyclofotocoagulatiesysteem voor klinische behandeling van refractair glaucoom

Samenvatting

Deze studie introduceert een nieuw protocol voor micropuls transsclerale cyclofotocoagulatie (MP-TSCPC) bij de klinische behandeling van refractair glaucoom. Het voorgestelde MP-TSCPC-systeem vertoont een significante therapeutische werkzaamheid, waaronder een substantiële vermindering van de intraoculaire druk, verminderde afhankelijkheid van medicatie en minimale incidentie van behandelingsgerelateerde complicaties.

Samenvatting

Traditionele transsclerale cyclofotocoagulatie is vastgesteld als een effectieve interventie voor refractair glaucoom. Hoewel conventionele TSCPC therapeutische werkzaamheid aantoont, geeft het aanleiding tot bezorgdheid over mogelijke complicaties van oculaire structuren. Daarentegen vertegenwoordigt micropulse transsclerale cyclofotocoagulatie (MP-TSCPC) een aanzienlijke vooruitgang door selectief gericht te zijn op gepigmenteerd epitheel om de productie van kamerwater te moduleren. Deze innovatieve aanpak is naar voren gekomen als een goed verdragen behandelingsmodaliteit met verminderde complicatiesrisico's, ondersteund door een toenemende hoeveelheid klinisch bewijs. Dit protocol beschrijft de toepassing van een in de handel verkrijgbaar MP-TSCPC-systeem voor intraoculaire drukvermindering en complicatiebeperking bij de behandeling van refractair glaucoom. De procedure vereist specifieke instrumentatie, waaronder het lasersysteem dat is uitgerust met het handstuk Micropulse Pars Plana Procedure (MP3). De werkzaamheid en veiligheid van de behandeling worden bepaald door vier kritische parameters: vermogen, inschakelduur, behandelingsduur en verblijftijd, die gezamenlijk de totale energie bepalen die aan het corpus ciliare wordt geleverd. Dit artikel geeft een systematisch overzicht van het methodologische kader voor de implementatie van MP-TSCPC bij de behandeling van refractair glaucoom.

Inleiding

Glaucoom vertegenwoordigt wereldwijd de belangrijkste oorzaak van onomkeerbaar verlies van het gezichtsvermogen, gekenmerkt door progressieve optische neuropathie. De pathogenese is voornamelijk geassocieerd met aanhoudende verhoging van de intraoculaire druk (IOP), wat structurele schade aan de oogzenuwkop veroorzaakt, wat resulteert in karakteristieke gezichtsvelddefecten en mogelijke progressie tot volledig verlies van het gezichtsvermogen¹. Epidemiologische projecties wijzen op een substantiële toename van de wereldwijde prevalentie van glaucoom, met schattingen van meer dan 100 miljoen gevallen in 2040, vooral geconcentreerd in Aziatische populaties. China, met de grootste last van glaucoom in Azië, rapporteerde een significante prevalentie van ziekten met ongeveer 21 miljoen gediagnosticeerde gevallen in 2020. Uit epidemiologische gegevens blijkt met name dat 25% van deze gevallen was gevorderd tot blindheid, wat de aanzienlijke impact op de volksgezondheid onderstreept². Het verminderen van IOD blijft de hoeksteen van de behandeling van glaucoom en is cruciaal voor het beheersen van ziekteprogressie. Behandelingsstrategieën omvatten doorgaans medicijnen, lasertherapie en chirurgische ingrepen³.

Refractair glaucoom verwijst naar glaucoom dat resistent is tegen controle ondanks maximale behandeling met medicijnen of conventionele filteroperaties en wordt geassocieerd met een slechte prognose. Deze complexe aandoening manifesteert zich als ernstige slechtziendheid en vaak slopende oogpijn, wat een aanzienlijke invloed heeft op de kwaliteit van leven van patiënten. Het spectrum van refractair glaucoom omvat verschillende subtypes, waaronder neovasculair glaucoom, secundair inflammatoir glaucoom, traumatisch glaucoom en ontwikkelingsglaucoom ^4,5,6. Op laser gebaseerde ciliaire lichaamsbehandelingen verminderen de intraoculaire druk (IOP) door selectief het corpus ciliare te beschadigen, waardoor de productie van kamerwater wordt verminderd en de progressie van glaucoom wordt vertraagd. Hoewel conventionele lasertherapieën een effectieve IOD-reductie aantonen, wordt hun klinische toepassing beperkt door significante complicatieprofielen, waaronder postoperatieve pijn, uveïtis, pigmentdispersiesyndroom en hyphema,^{onder andere 7}.

Micropulse transsclerale cyclofotocoagulatie (MP-TSCPC) is onlangs naar voren gekomen als een veelbelovende therapeutische modaliteit voor refractair glaucoom ^8,9. Deze innovatieve techniek induceert celbeschadiging onder de drempel van het gepigmenteerde epitheel en het niet-gepigmenteerde epitheel, die beide de productie van kamerwater direct kunnen verminderen. De procedure maakt gebruik van een uniek micropulsafgiftesysteem dat wordt gekenmerkt door afwisselende AAN- en UIT-cycli: tijdens de AAN-fase hoopt thermische energie zich op in gepigmenteerde ciliaire lichaamsweefsels, waardoor therapeutische stollingsdrempels worden bereikt, terwijl de daaropvolgende UIT-fase weefselkoeling mogelijk maakt, waardoor aangrenzende niet-gepigmenteerde structuren behouden blijven^10,11.

Opkomend bewijs suggereert dat MP-TSCPC zijn hypotensieve effecten uitoefent via meerdere mechanismen. De waargenomen toename van de choroïdale dikte kan een verbeterde uveosclerale uitstroom mogelijk maken⁸. Bovendien suggereren recente studies dat samentrekking van longitudinale ciliaire spiervezels posterieure en binnenwaartse verplaatsing van de sclerale uitloper induceert, waardoor de configuratie van het trabeculaire netwerk wordt vergroot en conventionele waterige uitstroom wordt bevorderd ^7,8. Deze veelzijdige mechanismen onderscheiden MP-TSCPC van conventionele TSCPC en bieden een potentieel superieure IOP-verlagende werkzaamheid met verbeterde veiligheidsprofielen.

Dit protocol heeft tot doel de behandelingsmethodologie voor refractair glaucoom systematisch te herzien met behulp van MP-TSCPC. Het is absoluut noodzakelijk om te benadrukken dat deze geavanceerde procedure alleen mag worden uitgevoerd door getrainde, gediplomeerde oogheelkundige professionals met gespecialiseerde expertise in laserglaucoomchirurgie.

Protocol

Dit protocol is ontwikkeld in strikte overeenstemming met de ethische richtlijnen die zijn opgesteld door de lokale institutionele ethische commissie voor menselijk onderzoek, de Clinical Research Ethics Committee van het Nanjing Medical University Eye Hospital. Van alle deelnemers werd geïnformeerde toestemming verkregen. Zorgen voor naleving van alle toepasselijke wettelijke normen en ethische principes voor klinisch onderzoek.

1. Voorbereiding voor de behandeling

OPMERKING: Patiënten met albinisme wordt sterk afgeraden om MP-TSCPC te gebruiken. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met congenitaal/pediatrisch glaucoom of bij patiënten met een hoog risico op postoperatieve ontsteking, zoals patiënten met uveïtis.

1. Voorbereiding van de patiënt
   1. Gebruik de volgende inclusiecriteria: 1) Positieve diagnose van behandeling van refractair glaucoom; 2) Leeftijd ≥ 18 jaar; 3) Ondertekende geïnformeerde toestemming; 4) Intraoculaire druk ≥ 21 mmHg met maximale topische en/of systemische IOP-verlagende medicatie of standaard glaucoomfiltratiechirurgie.
   2. Gebruik de volgende uitsluitingscriteria: 1) Oogchirurgie uitgevoerd in de afgelopen 3 maanden; 2) Oogontsteking; 3) albinisme; 4) aangeboren glaucoom en glaucoom bij kinderen; 5) actieve uveïtis; 6) sclerale verdunning > 1 uur uur.
      OPMERKING: Scleraal dunner worden > 1 klokuur geeft aan dat het dunner wordende gebied zich uitstrekt over meer dan één klokuur, niet de werkelijke dikte van de sclera.
   3. Bekijk de medische geschiedenis van de patiënt om op de hoogte te zijn van alle relevante informatie en bewaar de juiste documentatie in het medisch dossier van de patiënt.
   4. Voer een consult met de patiënt, zodat deze al zijn vragen over de behandeling kan stellen. Zorg er na de discussie voor dat ze een document met geïnformeerde toestemming ondertekenen ter voorbereiding op de procedure.
   5. Voer voorafgaand aan de operatie een uitgebreid oogheelkundig onderzoek uit bij alle patiënten. Dit omvat een beoordeling van de medische geschiedenis, biomicroscopie met spleetlamp, gonioscopie, beoordeling van de best gecorrigeerde gezichtsscherpte (BCVA), fundusfotografie, meting van de intraoculaire druk (IOP), optische coherentietomografie, meting van de axiale lengte (AL) met behulp van IOL-Master, evaluatie van de diepte van de voorste kamer (ACD) en meting van de dikte van het hoornvlies. De benodigde chirurgische instrumenten en apparatuur worden beschreven in de materiaaltabel.
2. Voorbereiding van de apparatuur
   1. Zorg ervoor dat alle benodigde apparatuur beschikbaar is, inclusief het lasersysteem met het originele handstuk en het laservoetpedaal.

2. Ontwerp van de behandeling

1. Configureer de laser in de MicroPulse-modus en stel de volgende parameters in:
   Vermogen: Ingesteld tussen 1,5 W en 2,5 W, waarbij 2 W de meest gebruikte waarde is.
   Inschakelduur: Ingesteld op 31,3%.
   Behandelingsduur: De totale laserbehandelingstijd varieert meestal van 100 s tot 360 s.
   Verblijftijd: de tijd(en) dat de sonde op dezelfde plek blijft.
   Totale energie = vermogen x duur x 31,3% inschakelduur.
2. Laser toepassing
   1. Breng de behandeling aan in een cirkelvormige verdeling over het gehele corpus ciliary. Gelokaliseerde intensivering kan worden geïmplementeerd op basis van specifieke klinische vereisten, zoals in gevallen waarin eerdere glaucoomoperatieplaatsen of gebieden met sclerale verdunning moeten worden vermeden.

3. Preoperatieve procedure

1. Vraag patiënten om in rugligging te gaan liggen en retrobulbaire anesthesie toe te dienen met lidocaïnehydrochloride-injectie, gecombineerd met lokale anesthesie met proparacaïnehydrochloride-oogdruppels Figuur 1.
   OPMERKING: Voor patiënten die lokale anesthesie niet kunnen verdragen, moet algemene anesthesie worden geïnduceerd door middel van intraveneuze infusie. Tracheale intubatie kan worden uitgevoerd onder algemene anesthesie met behulp van een larynxmaskerluchtweg.
2. Voer huiddesinfectie uit met 5% povidon-jodium met wat gesteriliseerd gaasje of wattenbolletjes. Baken het desinfectieveld als volgt af: gecentreerd op het operatieve oog, zich superieur uitstrekkend tot 2 cm boven de supraorbitale richel, inferieur aan de nasolabiale plooi, mediaal voorbij de nasale middellijn en lateraal aan de voorste rand van de temporale haarlijn. Breng een wegwerpbare chirurgische kleeffilm aan om een steriel veld te behouden.
3. Plaats het ooglidspeculum zo dat de oogbol volledig bloot komt te liggen en desinfecteer vervolgens de conjunctivale zak met 0,5% povidon-jodiumoplossing (verdund van 10% bouillon met uitgebalanceerde zoutoplossing) met behulp van een steriele spuit gedurende 3 minuten. Voor jodiumgevoelige patiënten, vervangen door 0,05% chloorhexidine. Vermijd contact met het hoornvlies tijdens de indruppeling.
4. Markeer de 3 uur en 9 uur posities van het geopereerde oog met behulp van een fluorescerende markeerstift om schade aan de lange achterste ciliaire slagaders te voorkomen Figuur 2.

4. Lasertherapie

1. Gebruik het fotocoagulatiesysteem van de diodelaser, dat werkt op een golflengte van 810 nm, in micropulsmodus.
2. Plaats de lasersonde loodrecht op het sclerale oppervlak, uitgelijnd langs de achterste 1,0 mm van de cornea-limbus. Richt de inkeping op de limbus en druk de sonde tegen het bulbaire bindvlies. Breng visco-elastische middelen aan op het oppervlak voor smering en koppeling (Figuur 3).
   OPMERKING: Vermijd tijdens de behandeling de vorige filterplaats, evenals de posities 3 uur en 9 uur, om letsel aan de lange ciliaire zenuw te voorkomen.
3. Voer een continue boogscan uit met de lasersonde op de bovenste helft van de oogbol van 9:30 tot 2:30, herhaal 8x gedurende elk 10 s, in totaal 80 s. Voer dezelfde procedure uit op de onderste helft van de oogbol van 3:30 tot 8:30 uur, overeenkomend met de duur die voor de bovenste helft wordt gebruikt. Stel de scansnelheid in op een boog van 150° van een oogheelkundig halfrond in 15 s. (Figuur 4).
   OPMERKING: De scansnelheid van de lasersonde mag niet te hoog zijn om de therapeutische werkzaamheid te garanderen. Bovendien mag de laser tijdens de uitzending niet op een enkele positie stil blijven staan.
4. Druk op het juiste voetpedaal om de laseremissie te stoppen. Documenteer de behandelingsgerelateerde parameters, zoals vermogen, inschakelduur, behandelingsduur en de grootte van het behandelde gebied.
5. Trek de sonde terug uit de geopereerde oogbol, gevolgd door het verwijderen van het ooglidspeculum.
6. Breng tobramycine en dexamethason oogzalf aan op de bindbindzak, verbind het oog met een steriel gaasje en help de patiënt bij het verlaten van de behandelkamer.
7. Schakel het laserfotocoagulatiesysteem uit met de aan/uit-schakelaar voordat u de stekker uit het stopcontact haalt.
8. Koppel de connectoren los van het laserfotocoagulatiesysteem en gooi ze weg in overeenstemming met het institutionele beleid.

5. Postoperatieve behandeling

1. Medische behandeling
   1. Dien ontstekingsremmende geneesmiddelen zoals tobramycine en dexamethason oogdruppels (0,3% tobramycine + 0,1% dexamethason) toe gedurende 1-2 weken na de operatie.
      OPMERKING: Deze geneesmiddelen helpen oogontsteking te verminderen, symptomen zoals roodheid en pijn van het oog te verlichten, weefselhechting en overmatige littekenvorming te voorkomen, immuunresponsen te onderdrukken en het risico op postoperatieve complicaties te minimaliseren.
   2. Dien niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) toe, zoals pranoprofen oogdruppels (0,1%) gedurende 1-2 weken.
      OPMERKING: Deze geneesmiddelen dienen als aanvulling op glucocorticoïde oogdruppels (0,1% fluorometholon), waardoor de dosering en duur van het gebruik van glucocorticoïden wordt verminderd, waardoor het risico op bijbehorende bijwerkingen wordt verlaagd.
   3. Gebruik indien nodig intraoculaire drukverlagende medicijnen zoals bètablokkers (1% Carteolol-oogdruppels), koolzuuranhydraseremmers (1% dorzolamide) en prostaglandine-analogen (0,005% latanoprost). Afhankelijk van de intraoculaire drukfluctuaties die tijdens de follow-up worden waargenomen, moeten deze medicijnen alleen of in combinatie worden voorgeschreven, voor controle op korte termijn of behandeling op lange termijn. Vroeg postoperatief gebruik van prostaglandine-analogen vereist gelijktijdige ontstekingsremmende therapie (glucocorticoïden/NSAID's) en waakzame OCT-beoordeling voor macula-oedeem.
   4. Dien antibiotische oogdruppels zoals levofloxacine oogdruppels (0,5%) toe gedurende 3-7 dagen na de operatie om ooginfecties te voorkomen en de operatieplaats te beschermen tegen bacteriële invasie en daaropvolgende ontsteking.
2. Complicaties behandeling
   1. Verhoogde intraoculaire druk: Als de postoperatieve intraoculaire druk aanzienlijk verhoogd is en niet reageert op medicatie, voer dan aanvullende maatregelen uit, zoals het doorprikken en draineren van de voorste kamer om de intraoculaire druk snel te verminderen en de oogzenuw te beschermen.
   2. Lage intraoculaire druk: Als een lage intraoculaire druk het gevolg is van overmatige remming van de ciliaire lichaamsfunctie, wat leidt tot een verminderde productie van kamerwater, dien dan neurotrofe geneesmiddelen zoals mecobalamine toe om het herstel van het ciliaire lichaam te bevorderen, de productie van kamerwater te verhogen en de intraoculaire druk te verbeteren.
   3. Ernstige ontsteking: In gevallen van ernstige ontsteking, zoals endoftalmitis, begin met toediening van systemische antibiotica of glucocorticoïden. Dien indien nodig intravitreale injecties toe.
   4. Hoornvliesoedeem: Behandel mild hoornvliesoedeem met lokale hypertone middelen, zoals 50% glucose-oogdruppels, om de hydratatie van het hoornvlies te bevorderen en zwelling te verminderen. Voor ernstig hoornvliesoedeem dat het gezichtsvermogen beïnvloedt, gebruikt u aanvullende behandelingen zoals hoornvliesverbandlenzen om het herstel van het hoornvlies te vergemakkelijken.

6. Postoperatieve observatie

OPMERKING: Postoperatieve follow-ups werden regelmatig uitgevoerd door professionele optometristen en oogartsen. Wijzigingen in het follow-upschema of behandelplan kunnen nodig zijn op basis van de individuele behoeften van de patiënt en klinische omstandigheden.

1. Follow-upschema: Plan vervolgbezoeken met een gecertificeerde optometrist of oogarts op de 1e^dag, 1 week, 1 maand, 3 maanden, 6 maanden en 1 jaar na de operatie.
2. Primaire uitkomstmaten: Noteer tijdens vervolgbezoeken de volgende primaire uitkomstmaten:
   Postoperatieve intraoculaire druk (IOP): Meet bij elk bezoek met behulp van een contactloze tonometer.
   Gezichtsscherpte: Beoordeel met behulp van een logaritmische gezichtsscherptekaart.
   Gebruik van medicijnen tegen glaucoom: Documenteer de medicijnen door een professionele optometrist of oogarts.
   Postoperatieve bijwerkingen: Bewaken en registreren om indien nodig tijdig in te grijpen.

Resultaten

Gegevens van de bovenstaande klinische studie ter evaluatie van een nieuwe MP-TSCPC zijn onlangs gepresenteerd en zijn samengevat in tabel 1. Deze studie omvatte 10 patiënten (10 ogen) met refractair glaucoom, bestaande uit 2 mannelijke patiënten (2 ogen) en 8 vrouwelijke patiënten (8 ogen). Het cohort bestond uit 4 ogen (40%) met neovasculair glaucoom, 4 ogen (40%) met chronisch geslotenhoekglaucoom, 1 oog (10%) met openhoekglaucoom en 1 oog (10%) met secundair glaucoom...

Discussie

Dit protocol stelt de methodologie vast voor MP-TSCPC-toepassing bij de behandeling van medisch refractair glaucoom, waarbij de perioperatieve workflow wordt beschreven, van preoperatieve voorbereiding tot de uitvoering van de eerste interventie. De parameters voor een typische behandelingssessie worden ook geïntroduceerd. Het is belangrijk om er tijdens de bepaling van de parameter en de daaropvolgende behandelingssessies voor te zorgen dat alle stappen van dit protocol correct worden g...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Eyelid Retractor	Nanjing Beden Medical Co.	NA	stelt het oogbol volledig bloot
Gonioscoop	Volk Optical Inc	CS002	Evalueert de hoek van de voorste kamer.
IOL-Master	Carl Zeiss Meditec	Model 700	Precieze meting van de axiale lengte, de diepte van de voorste kamer en de kromming van het hoornvlies.
Laser Sonde	Iridex	LP-3001	Geeft laserenergie af aan het doelweefsel.
Levofloxacine Oogdruppels	Santen	NA	Antibiotische oogdruppels om postoperatieve infectie te voorkomen.
Ooglid Speculum	Katena	SPC-3001	Houdt de oogleden open om het chirurgische gebied bloot te leggen.
Lidocaïne Injectie	Otsuka Pharmaceutical Co.	NA	gebruikt om retrobulbaire anesthesie toe te dienen
MicroPulse Laser Systeem	Iridex	MP3-1001	Voorbeeld: Iridex MicroPulse P3, gebruikt voor cyclofotocoagulatie.
Niet-contact Tonometer	Topcon	CT-800A	Meet de preoperatieve intraoculaire druk (IOP).
Oftalmische A/B Ultrasone Scanner	Suowei Electronic Technology Co.	SW-2100	diagnose van oogziekten door middel van nauwkeurige metingen van oculair structuren en gedetailleerde beeldvorming van het oog en de baan.
Optische Coherentie Tomografie (OCT)	Carl Zeiss Meditec	CIRRUS5000	Niet-invasieve beeldvorming voor gedetailleerde analyse van retinale lagen.
Povidon-jooplossing	JumpCan	NA	Gebruikt voor preoperatieve oculaire desinfectie (meestal 5% concentratie).
Proparacaine Oogdruppels	Alcon	NA	Topisch anestheticum voor preoperatieve anesthesie.
Spleetlamp Microscoop	KANGHUA	SLM-2ER	Gebruikt voor preoperatieve oculaire onderzoek.
Specular Microscoop	Tomey	EM-3000	Evaluatie van de dichtheid en morfologie van de cellen van het hoornvliesendotheel.
Steriele Watten	Medline	SW-8001	Gebruikt voor desinfectie en reiniging.
Steriele Handschoenen	Halyard Health	GLV-7001	Gedragen door het chirurgisch team om een aseptische techniek te garanderen.
Steriele Chirurgische Doek	3M	DRN-5001	Onderhoudt een steriele chirurgische omgeving.
Chirurgische Tape	3M	TAP-5001	Gebruikt om het oogdoek te bevestigen.
Tobramycine en Dexamethason Oogdruppels	NOVARTIS	NA	Steroïdische oogdruppels om postoperatieve ontsteking te verminderen.
Topcon Niet-Mydriatische Retina Camera	Topcon	NW-400	Laser-scanning oogspiegel met multi-modaal beeldvormingsvermogen.
Ultrasone Biomicroscopie (UBM)	Ellex	UBM-5001	Biedt gedetailleerde beeldvorming van de ciliair lichaam regio.
Visus Kaart	Reichert	VT-1001	Gebruikt om de preoperatieve gezichtsscherpte te beoordelen.