Dit protocol beschrijft IVUS-geleide redding van aorta-intimale intussusceptie die viscerale ischemie veroorzaakt na TEVAR in een Stanford Type B-dissectie.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Casusrapport
* These authors contributed equally
Dit protocol beschrijft IVUS-geleide redding van aorta-intimale intussusceptie die viscerale ischemie veroorzaakt na TEVAR in een Stanford Type B-dissectie.
Deze casus heeft tot doel de diagnose en behandeling van totale viscerale ischemie veroorzaakt door aorta-intimale intussusceptie (AII) na thoracale endovasculaire aortareparatie (TEVAR) te rapporteren en te analyseren bij een patiënt met Stanford type B aortadissectie, en om het gebruik van intravasculaire echografie (IVUS) bij nauwkeurige redding te onderzoeken. Een 47-jarige man met hypertensie presenteerde zich met acute pijn op de borst en rug. Computertomografie-angiografie (CTA) bevestigde Stanford type B aortadissectie en de patiënt onderging TEVAR. Op postoperatieve dag 3 ontwikkelde de patiënt een opgezette buik, hypoxemie en ernstige verslechtering van de lever- en nierfunctie (ALAT 4485 U/L, ASAT 4051 U/L, creatinine 259,3 μmol/L), wat wijst op totale viscerale ischemie. Om contrastgeïnduceerde nefropathie te voorkomen, werd IVUS gebruikt bij de herinterventie om ernstige distale true lumencompressie veroorzaakt door AII duidelijk te diagnosticeren (true/false lumen ratio 6:1). Onder begeleiding van IVUS werden met succes twee kale stents geïmplanteerd en werd ballondilatatie met drie lobben uitgevoerd om de ware doorgankelijkheid van het lumen te herstellen. Na de interventie verdwenen de symptomen van viscerale ischemie geleidelijk, en vroege follow-up CTA bevestigde dat alle viscerale slagaders door het ware lumen waren geperfundeerd. Bij de follow-up na 3 maanden waren de lever- en nierfunctie van de patiënt weer normaal (ALAT 15 U/l, creatinine 86,1 μmol/l) en had hij zijn dagelijkse activiteiten hervat. Deze casus bevestigt de cruciale rol van IVUS bij het verminderen van het gebruik van contrast, het nauwkeurig evalueren van de vasculaire anatomie en het begeleiden van de plaatsing van stents, en biedt een praktische referentie voor de diagnose en behandeling van complexe complicaties na TEVAR.
Het primaire doel van dit casusrapport is om de waarde van intravasculaire echografie aan te tonen bij de diagnose en geleide behandeling van AII-geïnduceerde totale viscerale ischemie na TEVAR voor Stanford Type B aortadissectie, en om de potentiële rol ervan bij het optimaliseren van complexe endovasculaire protocollen te benadrukken. TEVAR is de standaardbehandeling geworden voor Stanford Type B aortadissectie en biedt de voordelen van minimale invasiviteit en verminderde perioperatieve morbiditeit in vergelijking met open chirurgie1. Zeldzame complicaties zoals AII kunnen echter optreden, wat leidt tot levensbedreigende viscerale ischemie met hoge mortaliteit als deze niet onmiddellijk wordt aangepakt 2,3. Epidemiologische gegevens tonen aan dat de kans op AII optreedt na TEVAR-chirurgie voor type B-dissectie ongeveer 1,28%3 is, waarbij de meeste gevallen worden gerapporteerd als geïsoleerde casestudy's of kleine series. De subtiele klinische presentatie en het potentieel voor snelle progressie naar multi-orgaanfalen maken vroege herkenning moeilijk, wat vaak leidt tot vertraagde interventie en slechte resultaten2. Deze casus draagt bij aan de beperkte literatuur door de succesvolle redding van een patiënt met totale viscerale ischemie te beschrijven met behulp van IVUS-begeleiding, waarbij een kritieke kennislacune bij het omgaan met deze catastrofale complicatie wordt aangepakt.
Vergeleken met alternatieve beeldvormingsmodaliteiten biedt IVUS in dergelijke scenario's verschillende belangrijke voordelen: Ten eerste biedt het cross-sectionele beeldvorming met hoge resolutie van het aortalumen, waarbij de anatomie van het waar/onwaar lumen en de dynamiek van de intimale flap duidelijk worden afgebakend zonder te vertrouwen op jodiumhoudend contrast, waardoor contrastgeïnduceerde nefropathie wordt vermeden - een aanzienlijk risico bij patiënten met reeds bestaande nierinsufficiëntie of multi-orgaandisfunctie 4,5. Ondertussen bevelen de richtlijnen van de American Society for Vascular Surgery (SVS) aan dat wanneer de CT-beeldkwaliteit slecht is of het contrastmiddel moet worden verminderd, IVUS moet worden aanbevolen om de landingszone6 te beoordelen (Aanbevelingsniveau: Graad 1; Kwaliteit van bewijsmateriaal: A ). Ten tweede maakt IVUS real-time procedurele begeleiding mogelijk, waardoor nauwkeurige plaatsing van de stent en beoordeling van de stentexpansie mogelijk is, wat vooral waardevol is bij complexe anatomieën waar angiografische visualisatie beperkt is7.
Van 1980 tot 2021 werden ongeveer 87 gevallen van AII gemeld, en die gerelateerd aan TEVAR waren zelfs nog zeldzamer (ongeveer 1,28%)3,8. De meeste waren casusrapporten, zonder grote steekproefcohortstudies. De meerderheid richtte zich op intraoperatieve identificatie en conversie naar open chirurgie 2,3. Hiaten in de huidige kennis zijn onder meer het gebrek aan gestandaardiseerde diagnostische criteria, optimale timing voor interventie en consensus over technische benaderingen voor endovasculaire behandeling. Bestaande beoordelingen en registergegevens benadrukken de behoefte aan meer bewijs over beeldvormingsgestuurde strategieën om de resultaten in deze risicovolle gevallen te verbeteren6.
De huidige casus is klinisch relevant voor lezers die vergelijkbare scenario's evalueren, omdat het de belangrijkste criteria voor toepasbaarheid illustreert: patiënten met ongecontroleerde hypertensie (een belangrijke risicofactor voor aortadissectie en AII), uitgebreide dissectie waarbij de thoracoabdominale aorta betrokken is, en post-TEVAR-verslechtering met tekenen van viscerale ischemie (bijv. buikpijn, verhoogde lever-/nierbiomarkers). Deze kenmerken komen overeen met eerder gerapporteerde risicofactoren voor AII, wat het belang benadrukt van op maat gemaakte beeldvorming en interventie in dergelijke populaties 3,6.
Presentatie van de case:
Een 47-jarige Aziatische man met een body mass index (BMI) van 33,1 kg/m² (gewicht 90 kg, lengte 165 cm) meldde zich op de afdeling spoedeisende hulp met een voorgeschiedenis van 6 uur van plotseling, ernstige en aanhoudende borst- en rugpijn die gepaard ging met overvloedig zweten. Hij had een 5-jarige geschiedenis van ongecontroleerde hypertensie, met onregelmatig gebruik van niet-gespecificeerde antihypertensiva; zijn hoogst geregistreerde bloeddruk was 180/115 mmHg. Er was geen voorgeschiedenis van roken, alcoholgebruik of eerdere chirurgische ingrepen. Bij opname bleek bij lichamelijk onderzoek een temperatuur van 36,8 °C, een polsslag van 90 slagen/min, een ademhalingsfrequentie van 24 ademhalingen/min, een bloeddruk van 174/135 mmHg en een zuurstofverzadiging van 99% op de kamerlucht. Lichamelijk onderzoek toonde slechts milde epigastrische gevoeligheid, zonder andere positieve tekenen zoals koorts, opgezette buik, misselijkheid of braken. De eerste laboratoriumtests bij opname toonden een normale lever- en nierfunctie aan: alaninetransaminase (ALAT) 37 E/L (referentiebereik 9-50 E/L), aspartaattransaminase (ASAT) 24 E/L (referentiebereik 15-40 E/L) en creatinine (CREA) 82,9 μmol/L (referentiebereik 57-111 μmol/L).
Computertomografie-angiografie (CTA) bevestigde Stanford Type B aortadissectie, met primaire ingangsscheuren die zich uitstrekken van de dalende aorta (3 cm distaal van de linker subclavia-slagader) tot de rechter gemeenschappelijke darmbeenslagader (Figuur 1A-B). De aorta- en darmbeenslagaders vertoonden een dubbel lumen met uitgebreide lineaire intimale flappen met lage dichtheid en meerdere scheuren; Het ware lumen was klein en het valse lumen was groot. De coeliakie-slagader, de superieure mesenteriale slagader, de inferieure mesenteriale slagader en de bilaterale nierslagaders werden gevoed door het echte lumen.
Op dag 5 na opname werd met aanvankelijk succes een aorta-stentgraft geplaatst (Figuur 2A-C). Post-TEVAR angiografie toonde vertraagde contrastopvulling van de viscerale slagaders door het valse lumen in vergelijking met het echte lumen. Helaas werd dit angiografische detail in die tijd verwaarloosd. De patiënt ervoer voorbijgaande buikpijn na herstel van algehele anesthesie. Op postoperatieve dag 3 ontwikkelde de patiënt echter opgezette buik, hypoxemie en laboratoriumbewijs van ernstige beschadiging van de lever-/nierfunctie (ALAT 4485 U/L, ASAT 4051 U/L, creatinine 259,3 μmol/L).
Om contrastgeïnduceerde nefropathie te voorkomen, werd bij de herinterventie een PV.035 digitale IVUS-katheter gebruikt. Tijdens de herinterventie onthulde IVUS een distale AII en echt lumen dat ernstig werd samengedrukt door vals lumen (Figuur 3A-B). Onder IVUS-begeleiding werden twee kale stents ingezet om verbinding te maken met de proximale stentgraft en het distale ingeklapte ware lumen uit te zetten (Figuur 3C). Na het plaatsen van de blote stent zette de blote stent niet goed uit (Figuur 3D) en werd deze verwijd door een ballon met drie lobben (Figuur 3E). Na de interventie herstelde de viscerale ischemie geleidelijk en postoperatieve beoordeling van aorta-CTA toonde aan dat alle organen werden gevoed door het echte lumen (Figuur 4A-D). De patiënt werd in stabiele toestand ontslagen. Bij een follow-up na 3 maanden waren de lever- en nierfunctie genormaliseerd (ALAT 15 U/L, crea 86,1 μmol/l) en had hij zijn dagelijkse activiteiten hervat (tabel 1).
Diagnose, beoordeling en plan: De initiële diagnose van Stanford Type B aortadissectie werd gesteld op basis van klinische presentatie en CTA-bevindingen. Preoperatieve CTA toonde duidelijk een teken met dubbel lumen aan van de dalende aorta naar de rechter gemeenschappelijke darmbeender, waarbij het echte lumen de coeliakie-ader, de superieure mesenteriale slagader en de bilaterale nierslagaders voedt, wat de diagnose bevestigde. Intraoperatieve angiografie begeleidde de initiële plaatsing van een stentgraft, maar werd beperkt door contrastafhankelijkheid en mogelijke onderschatting van het perfusietekort7.
De diagnose postoperatieve intussusceptie van de aorta werd ingegeven door klinische verslechtering op postoperatieve dag 3, gekenmerkt door opgezette buik, hypoxemie en een duidelijke stijging van biomarkers in lever (ALAT 4485 U/L) en nier (creatinine 259,3 μmol/L) - klassieke tekenen van viscerale ischemie3. IVUS werd met spoed ingezet voor een definitieve diagnose, omdat het contrastgeïnduceerde nefropathie vermijdt bij patiënten met nierinsufficiëntie en cross-sectionele beeldvorming met hoge resolutie van lumendynamiekbiedt 4. IVUS onthulde een distale AII met ernstige echte lumencompressie (waar/onwaar lumenverhouding 1:3), wat bevestigt dat intimale loslating en distale migratie de oorzaken waren van viscerale malperfusie3 (Figuur 3B).
Tijdens de differentiële diagnose werden andere mogelijke oorzaken van post-TEVAR viscerale ischemie overwogen, waaronder occlusie van de vertakkingsslagader (bijv. coeliakie of stenose van de nierslagader), migratie van de stentgraft, type I/III endolekkage of distale stentgraft-geïnduceerde nieuwe ingangsscheuren. Deze werden echter uitgesloten door IVUS-bevindingen (geen verkeerde stentpositie of endolekkage) en CTA-follow-up (geen geïsoleerde takocclusie).
Het behandelplan was op maat gemaakt om de onderliggende AII aan te pakken en tegelijkertijd het nierrisico te minimaliseren. Er werd gekozen voor IVUS-geleide plaatsing van de blote stent om de proximale stentgraft opnieuw te verbinden met het distale ingeklapte ware lumen, aangezien blote stents structurele ondersteuning bieden zonder viscerale takken af te sluiten. Na de inzet werd ballondilatatie met een drielobbige ballon uitgevoerd om een optimale uitzetting van de stent te garanderen, aangezien suboptimale plaatsing van de stentwand een bekende risicofactor is voor stenttrombose9. Deze benadering vermeed herhaald contrastgebruik, wat van cruciaal belang was gezien het acute nierletsel van de patiënt. Mogelijke complicaties van de ingreep, waaronder vasculair letsel tijdens het inbrengen van een IVUS-katheter, malappositie van de stent en distale embolisatie, werden beperkt door zorgvuldige procedurele techniek en real-time IVUS-monitoring. Er traden geen procedurele complicaties op en beeldvorming na de interventie bevestigde dat de echte lumenperfusie herstelde.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Dit project werd goedgekeurd door de Medical Technology Ethics Committee van het Guilin Hospital van het Second Xiangya Hospital van Central South University. Voorafgaand aan de ingreep is schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënt verkregen, inclusief toestemming voor het gebruik van klinische gegevens en beelden voor onderzoeksdoeleinden.
1. Voorbereiding op de herinterventie
2. IVUS-geleide herinterventie
3. Postprocedureel beheer
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
AII vertegenwoordigt een zeldzame maar catastrofale complicatie van TEVAR. Postoperatieve bewaking voor echte lumenintegriteit, vooral bij patiënten met een hoog risico, is van het grootste belang. IVUS-geleide strategieën bieden een veilige en effectieve aanpak voor het behandelen van dergelijke gevallen, met name bij niergecompromitteerde patiënten. Vroege beeldvorming en op maat gemaakte interventies verbeteren de resultaten aanzienlijk.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
AII, gekenmerkt door circumferentiële intimale loslating en distale migratie, blijft een zeldzame maar levensbedreigende complicatie van TEVAR. Ons geval toont aan dat IVUS-geleide interventie niet alleen een echte lumencollaps oploste, maar ook de viscerale perfusie herstelde, terwijl contrastgerelateerde risico's bij een nierfunctiestoornis werden beperkt Dit komt overeen met opkomend bewijs dat de superioriteit van IVUS bij complexe aortapathologieën benadrukt ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De auteurs verklaren geen belangenconflicten.
We willen Prof. Chang Shu en Quanming Li bedanken voor hun begeleiding bij de voorbereiding van dit manuscript en al het medisch personeel van de afdeling voor hun hulp bij dit casusrapport.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Aortic Stent-graft | Lifetech | REF:TAA3024B200 | De grootte en lengte van de stent?een proximale diameter van 30mm, een distale diameter van 20mm, en een lengte van 200mm |
| Bare Stents | Hangzhou Wei-Qiang Medical Technology Co | DM-TB-2828100;DM-TB-2626100 | De grootte en lengte van de stent?DM-TB-2828100--een proximale diameter van 28mm, een distale diameter van 28mm, en een lengte van 100mm DM-TB-2626100--een proximale diameter van 26mm, een distale diameter van 26mm, en een lengte van 100mm |
| Tri-lobe Balloon | W.L.Gore&Associates,Inc. | BCL2645 | - |
| Vision PV.035 Digital IVUS Catheter | Volcano corporation | REF:88901 | - |
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.