Robotondersteunde pneumonectomie is veilig en effectief bij de behandeling van Vanishing Lung Syndrome, met verminderde morbiditeit en snellere hersteltijden.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Robotondersteunde linker pneumonectomie voor het verdwijnende longsyndroom
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Vanishing Long Syndrome (VLS) is een zeldzame, ernstige vorm van buleuze longziekte die wordt gekenmerkt door reuzenbullae die meer dan 30% van de hemithorax beslaan, wat gemakkelijk verkeerd kan worden gediagnosticeerd als een pneumothorax. Hoewel sigarettenroken de belangrijkste oorzaak is, zijn ook andere factoren zoals het Ehlers-Danlos-syndroom en alfa-1 antitrypsine tekort aan de aandoening in verband gebracht. Chirurgisch management, inclusief pneumonectomie, blijft de gouden standaard voor ernstige VLS-gevallen. Dit caserapport beoogt de effectiviteit van de robotbenadering en de voordelen van robotondersteunde linker pneumonectomie bij de behandeling van VLS. Aangezien conservatief beheer de symptomen van deze patiënt niet verbeterde, werd een robotondersteunde pneumonectomie uitgevoerd, die een nauwkeurige dissectie en sneller herstel bood vergeleken met traditionele open thoracotomie of video-ondersteunde thoracoscopische chirurgie (VATS). Vier robotpoorten, samen met een assistentpoort, werden gebruikt om toegang te krijgen tot de linkerborst. De dissectie ging door het delen van het onderste longband en vervolgens het longhilum, gevolgd door de deling van de inferiore longvene en de linker hoofdbronchus in opeenvolgende volgorde om de pneumonectomie veilig te voltooien. De luchtlektest was negatief en het monster werd via de assistentpoort verwijderd. Het herstel na de operatie verliep zonder incidenten en de patiënt werd ontslagen op dag 3 na de operatie. Deze robotondersteunde operatie biedt kleinere incisies via een vijf-incisie-methode, verbeterde visualisatie en verminderde morbiditeit, waardoor het een veelbelovende optie is voor het behandelen van VLS. Dit protocol is bedoeld om een robotondersteunde pneumonectomietechniek voor VLS en de voordelen daarvan te demonstreren. Desalniettemin zijn verdere studies nodig om de langetermijnresultaten te beoordelen en de rol van minimaal invasieve technieken bij de behandeling van deze zeldzame aandoening te bevestigen.
Inleiding
Vanishing Long Syndrome (VLS) is een zeldzame en slecht begrepen ernstige vorm van buleuze longziekte, gekenmerkt door reuzenbullae die meer dan 30% van de hemithorax 1,2 bezetten. Sigarettenroken is naar verluidt de belangrijkste oorzaak van deze gigantische bullae, hoewel andere factoren zoals het Ehlers-Danlos-syndroom en alfa-1-antitrypsine tekort in verband zijn gebracht met de pathologie1. De kenmerkende reuzenbullae die bij VLS worden gezien, kunnen gemakkelijk verkeerd worden gediagnosticeerd als pneumothorax. Hoewel röntgenfoto's van de borst kunnen helpen bij een juiste diagnose, wordt hoogresolutie computertomografie (HRCT) aanbevolen om de dunne septaties en het patroon van longcollapse die vaak bij VLS 3,4 worden waargenomen, goed te visualiseren.
Chirurgisch beheer blijft de gouden standaard voor significante bulleuze ziekte, waarbij de huidige literatuur zowel open thoracotomie als video-ondersteunde thoracocoscopische chirurgie (VATS) beschrijft1,2,5. Ondanks de hogere morbiditeit en mortaliteitscijfers van pneumonectomie bij goedaardige ziekte vergeleken met kwaadaardige indicaties, kunnen de uitkomsten voor patiënten met goedaardige ziekte bijzonder gunstig zijn met verfijnde operatieve technieken en nauwgezette patiëntselectie 6,7,8. De drempel voor pneumonectomie bij patiënten met het verdwijnende longsyndroom is traditioneel een preoperatief geforceerd uitademingsvolume in één seconde (FEV1) van meer dan 2 L. Maar dit moet niet als een absoluut uitsluitingscriterium worden beschouwd, aangezien recent bewijs aantoont dat pneumonectomie veilig kan worden uitgevoerd bij patiënten met FEV1 ≤ 2 L. Functionele operabiliteit wordt het beste beoordeeld met voorspelde postoperatieve (ppo) waarden: de meeste richtlijnen bevelen een PPO FEV1 en de diffundercapaciteit van de longen voor koolmonoxide (DLCO) aan ≥ 40% van de voorspelde minimale drempel voor een veilige pneumonectomie3, 9. Robot-ondersteunde chirurgie is aangetoond niet inferieur te zijn aan VATS en is uitgegroeid tot een veelbelovende minimaal invasieve techniek voor longresectie, met voordelen zoals verminderde morbiditeit, kortere hersteltijden, nauwkeurige weefseldissectie en een lagere omzettingssnelheid naar open thoracotomie10.
Casuspresentatie
Een 41-jarige voorheen gezonde Afro-Amerikaanse man, een huidige roker, presenteerde zich met progressieve dyspneu bij inspanning die zuurstof nodig had. De patiënt ontkende enige significante medische of familiegeschiedenis van longziekten, behalve zijn rookgeschiedenis.
Een röntgenfoto van de borst toonde een duidelijk verminderd volume van de linkerlong met een hyperopgeblazen rechterlong (Figuur 1). Het mediastinum vertoonde een verschuiving naar rechts. Verdere evaluatie met een CT-scan van de borst toonde bijna volledige inzakking van de linkerlong met de hartranden in de rechterhemithorax. Hoewel VLS vaak een enkele lob betreft, toonde dit geval volledige betrokkenheid van de gehele linkerlong aan. Er waren geen tekenen van duidelijke massa's, consolidaties of bronchiectase. De katheterisatie van het rechterhart toonde licht verhoogde bloeddruk in het rechterhart. Longfunctietests (PFT's) toonden een restrictief patroon, gekenmerkt door verminderde totale longcapaciteit en geforceerde vitale capaciteit. De FEV1 was 31% van de voorspelde waarden, terwijl de DLCO 35% van de voorspelde waarden was. De kwantitatieve perfusie-scan toonde ook een perfusie van 2,5% van de linkerlong aan, wat de diagnose VLS verder ondersteunt.
Gezien de ernst van de symptomen van de patiënt en het falen van conservatieve behandeling (aanvullende zuurstoftherapie en pulmonale revalidatie), werd een chirurgische ingreep overwogen. Er werd besloten om door te gaan met een robotondersteunde linker pneumonectomie.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Schriftelijke geïnformeerde toestemming voor het gebruik en publiceren van gegevens is verkregen, samen met procedurele toestemming.
1. Preoperatieve voorbereiding
- Plaats de patiënt in de rechter laterale decubituspositie met de linkerarm naar voren 90° geheven en ondersteund door de juiste demping.
2. Chirurgische benadering
- Plaats vier robotpoorten langs de achtste intercostale ruimte om toegang te krijgen tot de linker borst: één bij de anterieure axillaire lijn, één bij de midden-axillaire lijn, één bij de achterste axillaire lijn en ongeveer 5 cm achter de achterste axillaire lijn.
- Plaats een assistentpoort net boven het diafragma in de negende intercostale ruimte bij de midden-axillaire lijn.
- Koppel de robot op de standaardmanier, waarbij het steriele veld behouden blijft, en steek de camera vervolgens door de poort op de midden-axillaire lijn van de achtste intercostale ruimte.
- Zodra de camera is geplaatst, plaats je de andere instrumenten als volgt:
- Plaats de gebogen bipolaire dissector in de poort bij de voorste axillaire lijn van de achtste intercostale ruimte.
- Plaats de rechte grijper in de poort bij de achterste axillaire lijn van de achtste intercostale ruimte.
- Tot slot plaats je de op-op-op-grijper op de overgebleven poortlocatie.
- Met alle instrumenten aanwezig, ga je door met adhesiolyse indien nodig om de longmobilisatie vanaf de borstwand te bereiken.
- Begin de dissectie door het onderste longband te splitsen, omdat dit leidt naar de inferieure longader. Gebruik de gebogen bipolaire dissector om de dissectie uit te voeren en pas elektrocauterisatie toe indien nodig.
- Ga verder met de dissectie om de inferiore longader vrij te maken.
- Ga verder met de dissectie om het posterior hilum te omvatten, inclusief de linker hoofdbronchus en de linker hoofd pulmonale arteria (LMPA) wanneer deze de posterieure major fissuur binnenkomt.
- Breng deze dissectie tegen de klok in naar het bovenste hilum.
- Trek de long naar beneden om het bovenste hilum bloot te leggen, zodat toegang wordt tot de achterzijde van de LMPA en het aortopulmonale venster. Let erop dat je de terugkerende larynxzenuw niet beschadigt.
- Trek vervolgens de long naar achteren om het voorste hilum bloot te leggen met een strak opgerolde röntgen-detecteerbare gaasspons.
- Op vergelijkbare wijze ontleed je de linker bovenste longader (LSPV) en omsluit deze met een vatlus door stomp een raam achter dit vat te creëren met een opzij-op-grijper, waarbij één uiteinde van de lus in de kaken van de grijper over dit raam wordt gehaald en beide uiteinden in de grijper wordt vastgepakt om een lus rond het vat te vormen.
- Verdeel dit vat door het te activeren en te snijden met de witte lading robotische nietmachine om het voorste oppervlak van de LMPA bloot te leggen.
- Ga verder met een voorste dissectie van de LMPA en omring deze met een opwaartse grijper, aangezien het een langer, bot instrument is om grotere vaten te passeren zoals hierboven beschreven. Vervolgens steek je de nietmachine met witte lading erdoorheen en sluit je deze zonder te snijden, terwijl je de hemodynamiek van de patiënt observeert.
- Let op de monitor die vitale functies toont tijdens communicatie met collega's in de anesthesiologie om ervoor te zorgen dat de hemodynamica voldoende blijft zonder hypotensie, hartritmestoornissen en desaturaties. Activeer vervolgens deze wit-lading nietmachine om de LMPA te delen.
- Deel vervolgens de onderste longader met de witlading-nietmachine. Ga in deze volgorde door om te voorkomen dat de long zich met veneus bloed vervult.
- Door zorgvuldige dissectie wordt de linker hoofdbronchus blootgelegd. Klem vervolgens de linker hoofdbronchus af met een groene belasting nietmachine tijdens intraoperatieve bronchoscopie om een zo kort mogelijk bronchiale stomp te garanderen.
- Voer een luchtlektest uit. Met een negatieve luchtlektest wordt een vasculariseerd vetpedicle geoogst met weefsel uit het aorto-pulmonale venster om de bronchiale stomp te versterken met een 4-0 onderbroken hechting.
- Met behulp van een monsterophaalzak verwijdert u het monster via de assistent-poortlocatie door de poortincisie te verlengen tot ~5 cm, waardoor een atraumatische bevrijding van het monster mogelijk wordt.
- Koppel de robot los en sluit de extricatiepoort met een grote absorberbare hechting, zoals 0-PDS of 0-Vicryl hechting. Sluit vervolgens de huid met kleine absorberbare hechtingen zoals 4-0 Monocryl hechtingen. Sluit de overige poortplaatsen op de huid met kleine absorberbare hechtingen, zoals 4-0 Monocryl hechtingen.
OPMERKING: Dit sluit de robotondersteunde linker pneumonectomie voor het verdwijnende longsyndroom af. - Na afloop van de zaak voert u een toiletbronchoscopie uit met een volledige hoeveelheid zoutoplossing van 1.000 mL.
- Plaats routinematig een balancerende borstbuis om gecontroleerde verschuiving van het hart en de rechterlong mogelijk te maken en om bloedingen te monitoren. Zorg ervoor dat de buis nooit wordt aangetrokken.
- Zorg ervoor dat het aantal instrumenten aan het einde van de zaak correct is door een correcte telling te bevestigen met het personeel van de operatiekamer.
- Zorg ervoor dat alle scherpe spullen worden weggegooid in de aangewezen container voor scherpe voorwerpen.
- Zorg ervoor dat het monster adequaat wordt behandeld in de aangewezen specimencontainer en naar het pathologielaboratorium wordt gestuurd.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
De robotondersteunde linker pneumonectomie werd succesvol uitgevoerd. De patiënt had een onopvallend postoperatief verloop. Hij werd nauwlettend in de gaten gehouden op tekenen van infectie, bloedingen of luchtlek, en alle parameters bleven stabiel. De borstdrain werd op de eerste postoperatieve dag verwijderd en zijn dieet was versneld. Hij werd op de derde postoperatieve dag ontslagen met nicotinepleisters en advies over het stoppen met tabak. De uitein...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Chirurgische ingrepen, inclusief pneumonectomie, is voorbehouden aan patiënten met ernstige symptomatische VLS-ziekte die niet meer medisch behandeld wordt. Traditioneel wordt een pneumonectomie uitgevoerd via een open thoracotomie en VATS. Robotondersteunde chirurgie biedt echter verschillende voordelen ten opzichte van traditionele technieken, waaronder kleinere incisies, verbeterde visualisatie en meer precisie bij het behandelen van weefsels. Deze voordelen zijn vooral nuttig geweest...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hoeven geen belangenconflicten aan te geven.
Dankbetuigingen
Speciale dank aan de afdeling chirurgie van de UNC School of Medicine voor hun steun aan dit project.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
```html
```
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 3-0 Vicryl hechtdraad | Ethicon (Johnson & Johnson) | J683H | |
| 30-graden 8mm Endoscoop | Intuitive Surgical | 470057 (8 mm, 30°) | |
| 4-0 Monocryl hechtdraad | Ethicon (Johnson & Johnson) | Y494G | |
| 4-0 Vicryl absorbeerbare hechtdraden | Ethicon (Johnson & Johnson) | J214H | |
| Armdoeken | Intuitive Surgical | 470015 | |
| Cadiere Forceps | Intuitive Surgical | 471049 | |
| CO? Insufflatiebuis (Robotic Thoracic) | Intuitive Surgical | 470380 | |
| Gebogen bipolaire dissector | Intuitive Surgical | 471344 | |
| Da Vinci Xi chirurgisch systeem (robot-wagen en console) | Intuitive Surgical | Model IS4000 | |
| DERMABOND ADVANCED Topisch Huidkleefmiddel | Ethicon (Johnson & Johnson) | DNX12 | |
| Fenestreerde Bipolaire Forceps | Intuitive Surgical | 471205 | |
| Mega SutureCut naaldhouder | Intuitive Surgical | 471309 | |
| Raytec Cigar Sponge (X-Ray Detectable) | Cardinal Health | 23250-407 | |
| Specimen Extractiezak (Groot / XL) | Medtronic (Endo Catch™) | 173050 | |
| SureForm 45 kniknaaldtang (Groen) | Intuitive Surgical | 480545 (48345G) | |
| SureForm 45 kniknaaldtang (wit) | Intuitive Surgical | 480545 (48345W) | |
| Tip-Up Fenestreerde grijper | Intuitive Surgical | 470347 | |
| Navelstrengtape | DeRoyal | 30-409 | |
| Witte Vaatlus – Groot | Teleflex | 34-6010 |
Referenties
- Im, Y., Farooqi, S., Mora, A. Vanishing lung syndrome. Baylor Univ Med Cent Proc. 29 (4), 399-401 (2016).
- Palla, A., et al. Elective surgery for giant bullous emphysema. Chest. 128 (4), 2043-2050 (2005).
- Wang, J., Liu, W. Vanishing lung syndrome. Can Respir J. 21 (1), 28-28 (2014).
- Sharma, N., Justaniah, A. M., Kanne, J. P., Gurney, J. W., Mohammed, T. -L. H. Vanishing lung syndrome (giant bullous emphysema): CT findings in 7 patients and a literature review. J Thorac Imaging. 24 (3), 227-230 (2009).
- Schipper, P. H., et al. Outcomes after resection of giant emphysematous bullae. Ann Thorac Surg. 78 (3), 976-982 (2004).
- Owen, R. M., et al. Pneumonectomy for benign disease: analysis of the early and late outcomes. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (2), 312-317 (2013).
- Martinez, F. J., Chang, A. Surgical therapy for chronic obstructive pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med. 26 (2), 167-191 (2005).
- Li, W., et al. Value of preoperative evaluation of FEV1 in patients with destroyed lung undergoing pneumonectomy: a 20-year real-world study. BMC Pulm Med. 24 (1), 39(2024).
- Bolliger, C., Perruchoud, A. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur Respir J. 11 (1), 198-212 (1998).
- Baig, M. Z., et al. Robotic-assisted thoracoscopic surgery demonstrates a lower rate of conversion to thoracotomy than video-assisted thoracoscopic surgery for complex lobectomies. Eur J Cardiothorac Surg. 62 (3), ezac281(2022).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
