Vereenvoudigde techniek voor artroscopische reparatie van een scheur in de subscapularis bovenste derde derde door percutane spinale naaldhechting die met een T-vormige lus passert

Samenvatting

We presenteren een vereenvoudigde chirurgische techniek die percutane spinale naaldhechtingen combineert met een T-vormige hechtingslusconstructie voor artroscopische behandeling van scheuren in de subscapularis bovenste derde derde. Deze techniek toont dubbele klinische voordelen: het verminderen van operationele complexiteit voor chirurgen en minder schade aan patiënten, wat een veelbelovend toepassingspotentieel in klinische situaties aantoont.

Samenvatting

De subscapularisscheur is een veelvoorkomende schouderblessure die artroscopische reparatie vereist. Dit artikel beschrijft een vereenvoudigde artroscopische techniek voor het herstellen van het letsel aan de bovenste derde deel van de subscapularis. De procedure omvat de stappen van het identificeren van de scheur van subscapularis, het decorticeren van de voetafdruk en verfrissing, het percutane hechtingskanaal met een spinale naald, het bouwen van een T-vormige hechtingslus en het plaatsen van een enkele laterale rijanker. Deze techniek vervangt traditionele hechtingsmiddelen en tractiehechtingen door een 12G spinale naald met een hoogtrekhechting. De nieuwigheid ligt in de combinatie van een percutane spinale naald voor hechtingspassage en de constructie van een T-vormige hechtinglus. De uiteindelijke constructie, die de pees vastzet met de T-lus en een enkele laterale rijanker, zorgt voor robuuste compressie op de inzetplaats. Onze vereenvoudigde techniek biedt duidelijke voordelen zoals eenvoudigere hechtingsoperatie, gemakkelijker hechtingsbeheer, flexibelere keuze van inbrengplekken, minder invasieve ingrijping voor patiënten en een hogere fouttolerantie voor iatrogene schade, en het zou een veelbelovende techniek moeten zijn in klinische situaties.

Inleiding

De subscapularis, gelegen aan de voorkant van de schouder, is de grootste en krachtigste rotator cuff-spier. Het speelt een cruciale rol bij de juiste schouderfunctie¹. Naast zijn primaire functie als interne rotator werkt de subscapularis ook om de humerale kop naar achteren op de glenoïd te trekken en is het een belangrijke dynamische en statische voorste stabilisator van het glenohumerale gewricht. Uit studies blijkt dat subscapularis-letsels ongeveer 30% tot 50% van alle rotator cuff-letsels uitmaken². Het Lafosse-classificatiesysteem verdeelt intraoperatieve bevindingen van subscapularis-scheur in vijf typen: Een Type I-laesie wordt gedefinieerd als een gedeeltelijke laesie van het bovenste derde deel. Type II is een volledige laesie van het bovenste derde gedeelte. Type III is een volledige laesie van de bovenste twee derden. Type IV is een volledige laesie van de pees, maar hoofdgecentreerde en vetdegeneratie wordt geclassificeerd als minder dan of gelijk aan stadium 3. Type V is een volledige laesie van de pees, maar excentrisch hoofd met coracoid impingement en vetdegeneratie, geclassificeerd als meer dan of gelijk aan stadium^33. De recente klinische focus is toegenomen op de bovenste derde subscapularis-letsels (Lafosse Type I en Type II), die de meest waargenomen typen subscapularis-letsels zijn⁴.

Moderne behandeling van een scheur van de subscapularis bovenste derde derde kan zowel met artroscopische techniek als met open chirurgie worden benaderd. Met de vooruitgang in artroscopische technieken en de ontwikkeling van instrumenten in de afgelopen decennia, leverde artroscopische behandeling van subscapularis scheuren vergelijkbare of zelfs betere resultaten op dan open chirurgie, met effectieve structurele herstel, pijnvermindering, functioneel herstel en hoge patiënttevredenheid⁵. De traditionele artroscopische procedures voor subscapularis scheuren kunnen technisch uitdagend zijn, zelfs voor ervaren chirurgen, vanwege beperkte visualisatie, de smalle werkruimte van de voorste schouder, moeilijkheden bij het bedienen van conventionele reparatieapparaten, de noodzaak van meerdere puncties en de complexiteit van het doorbrengen van tractiehechtingen en het leggen van knopen. Onlangs zijn veel artroscopische technieken voorgesteld en aangepast om subscapularis scheuren op een handige en effectieve manier te herstellen, maar het gebruik van traditionele apparaten, zoals hechtingspassers en haken, samen met conventionele hechtingsmethoden, is nog steeds vrij gebruikelijk ^6,7,8. Behalve bij moeilijkheden bij de werking kunnen traditionele hechtingsprocedures en apparaten mogelijk extra iatrogene schade aan peesweefsel veroorzaken vanwege hun grote diameter en grootte, vooral wanneer meerdere pogingen van puncturen nodig zijn in de smalle werkruimte voor jonge chirurgen.

In dit artikel stellen we een vereenvoudigde techniek voor voor artroscopische reparatie van scheuren in de subscapularis bovenste derde derde deel, waarbij twee belangrijke technieken worden geïntegreerd: percutane naaldnaad en de T-vormige suture lus-knooploze techniek, die de tekortkomingen van gerapporteerde technieken aanpakt. Onze techniek heeft verschillende sterke punten: gemakkelijker hechten en passeren in de beperkte werkruimte van de voorste schouder, gemakkelijker hechtingsbeheer, flexibelere keuze van plaatsplaatsen, minder iatrogene schade aan de pees, een hogere fouttolerantie voor iatrogene schade en het gebruik van vertrouwde kijk- en werkportalen. Het zou een veelbelovende techniek moeten zijn in klinische situaties.

Casuspresentatie: Een 51-jarige mannelijke patiënt presenteerde zich met pijn en ongemak in de rechterschouder onder belasting gedurende 8 maanden. Fysiotherapie en medicatie werden in deze periode toegediend, maar er werd geen significante verlichting van de symptomen of functionele verbetering bereikt.

Diagnose, Beoordeling en Plan: De MRI van de rechterschouder toonde een scheur van de supraspinatuspees (~ 3 cm), een scheur in de bovenste derde subscapularis (Lafosse type II) en cystevorming nabij de pees (Figuur 1). Lichamelijk onderzoek wees op beperking van de beweging van de rechterschouder met de volgende metingen (actieve buiging: 120°, actieve abductie: 160°, actieve externe rotatie: 35°, passieve buiging: 160°, passieve abductie: 170° en passieve externe rotatie: 40°). De speciale tests: Jobe-test (+), Berenknuffeltest (+), Napoleon-test (+) werden uitgevoerd. De preoperatieve gemiddelde VAS-score van de patiënt was 6, de Simple Shoulder Test (SST) score was 6, de Constant-Murley Shoulder Score was 62 en de University of California, Los Angeles (UCLA) Shoulder Score was 18. Zijn medische voorgeschiedenis toonde arteriële hypertensie. Artroscopische chirurgie was gepland, en de diagnose van een scheur in de subscapularis bovenste derde derde werd gesteld door lichamelijk onderzoek en MRI-beelden. De patiënt werd getest om medisch geschikt te zijn voor de operatie en om arthroscopie te accepteren.

Protocol

De hier beschreven procedure werd uitgevoerd in overeenstemming met de richtlijnen van de Ethische Commissie van het Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology. De patiënt gaf geïnformeerde toestemming.

1. Preoperatieve voorbereidingen

1. De patiënt werd voorbereid op de operatie en ontharing werd ter plaatse uitgevoerd. De patiënt werd gevraagd 8 uur te eten en 2 uur te drinken vóór de operatie. Hypertensie werd onder controle gehouden.
2. Standaard arthroscopische apparatuur en de volgende instrumenten werden voorbereid: armtractieframe voor schoudergewrichtsoperaties, zoutwaterrek, 30° arthroscoop, sondehaak, 12-gauge wervelnaald, hechtingeplader en boorpriem.
3. Hechtingen en alle benodigde verbruiksartikelen werden beschikbaar gesteld (Materiaaltabel).

2. Chirurgische voorbereiding

1. Het operatieve risico voor anesthesie werd beoordeeld door een beoordeling te geven volgens de classificatie van fysieke gezondheid door de American Society of Anesthesiologists (ASA).
2. Een grote (14 G of 16 G) intraveneuze canule werd geplaatst in een perifere ader.
3. Elektrocardiogrammen, bloeddruk, capnografie, pulsoximetrie, urinevolumes en lichaamstemperatuur werden gedurende het hele proces gemonitord.
4. Algehele anesthesie werd toegediend via endotracheale intubatie. In dit geval werden inhalatie en intraveneuze anesthesie gecombineerd.
5. De systolische bloeddruk werd tijdens de procedure gecontroleerd tussen 95-105 mmHg.
6. Tijdens de operatie werd een bloedgasanalyse uitgevoerd om bloedgassen en pH te verifiëren. Aan het einde van de procedure werden omgekeerde anesthesie uitgevoerd en de endotracheale tube verwijderd.
7. Inrichting operatiekamer
   1. Het arm-tractieframe en het zoutwaterrek werden aan de beenzijde van de patiënt geplaatst. Na de narcose werd de patiënt in een standaard linker laterale decubituspositie geplaatst. Een gewicht van 5 kg hing aan de arm, met de rechterbovenarm opgehangen onder een abductiehoek van 45° en een voorste buiging van 15°.
   2. Een breedspectrumantibioticum dat 30 minuten voor de operatie intraveneus werd toegediend. Er werd een injectie noradrenaline (1 mg) gegeven in een zoutoplossingszak van 3 L om de intraoperatieve bloedingen te beheersen.
   3. De hoofdchirurg stond achter de patiënt. De eerste assistent stond aan het bed van de patiënt. Hij of zij helpt het anker te plaatsen. De scrubverpleegkundige stond aan de rechterkant van de hoofdchirurg.

3. Chirurgische techniek

1. Vestiging van standaard artroscopische portalen
   1. Na routinematige desinfectie en drapering werd de standaard posterieure kijkportaal vastgesteld, ongeveer 1-2 cm mediaal en onder de posterolaterale acromiale rand.
   2. Het voorste operatieportaal is gemaakt met een buiten-naar techniek, die net boven de subscapularispees is geplaatst. De juiste plaatsing van het voorste operatieportaal werd bevestigd met een spinale naald.
2. Beoordeling van de subscapularis-blessure
   1. De 30° artroscop werd door het standaard posterieure portaal ingebracht om het glenohumerale gewricht te observeren (Figuur 2A).
   2. Een sondehaak werd gebruikt om de aanwezigheid van een volledige scheur in het bovenste derde deel van de subscapularispees te bevestigen (Figuur 2B).
3. Reiniging van de rotator cuff interval, decoratie van de voetafdruk en verfrissing
   1. Na het vaststellen van de standaard artroscopische portalen en het bevestigen van de aanwezigheid van een scheur in de subscapularis bovenste derde part, werd het radiofrequentieapparaat (ablatiemodus: niveau 7, stollingsmodus: niveau 3) gebruikt om het subscapularis-interval te reinigen en het botbed van de subscapularis-voetafdruk op de kleinere tuberositeit bloot te leggen (Figuur 3A).
   2. Een scheerapparaat (bewegingsmodus: reciproke bewegingsmodus, 1700 rpm) werd gebruikt om het subscapularis footprintgebied te decorticeren en het resterende subscapularis te verfrissen (Figuur 3B).
      OPMERKING: Bij gebruik van een radiofrequentie- of scheerapparaat moet de operator altijd binnen het gezichtsveld en in bekende anatomische gebieden opereren. Vooral omdat voorzichtigheid vereist is in het gebied mediaal van het coracoid uitgroei.
4. Voorbereiding van de spinale naald en de processen van percutane spinale naaldhechtingen die door de subscapularispees gaan
   1. De posterieure portal werd gebruikt als observatieportaal, en de anterieure portal werd gebruikt als een bedieningsportaal. Een 12G wervelkolomnaald werd voorbereid en voorgeladen met een hoogtrek-hechting (#2 Violet 1/2 Circle, Taper Point Needle, 22 mm; Figuur 4A).
   2. De spinale naald werd percutaan in verticale richting onder de anterieure portal ingebracht om het onderste deel van de subscapularis scheur te penetreren. Het intraarticulaire uiteinde van de hechting werd onder artroscopische visualisatie vastgegrepen en via de voorste portal met een hechting-grijper teruggetrokken (Figuur 4B-G, Figuur 5A-D).
   3. De spinale naald werd weer buiten de gewrichtscapsule gehaald, de naaldinsteekhoek werd aangepast en de spinale naald werd opnieuw ingebracht op hetzelfde percutane ingangspunt, waarbij het bovenste deel van de subscapularisscheur werd binnengedrongen ( Figuur 4H-I, Figuur 5E).
   4. De spinale naald werd voorzichtig teruggetrokken en de hechting werd met een sonde behandeld om een klein, gelusd segment door de bovenste pees te laten gaan. Op dat moment lagen beide vrije uiteinden van de hechting buiten de verbinding (Figuur 4J, Figuur 5F).
   5. Een hechting-grijper werd via de lus door het voorportaal ingebracht, gevangen, en beide vrije hechtingsuiteinden werden eruit getrokken, waardoor een T-vormige hechtingsconfiguratie ontstond die de bovenste en onderste delen van de scheur overspant (Figuur 4K-L, Figuur 5G-H).
      OPMERKING: Bij percutane spinale naaldpenetratie mag het huidinbrengingspunt niet te laag of naar binnen zijn om beschadiging van bloedvaten en zenuwen te voorkomen. Vanwege de scherpe naaldpunt moet u extra goed opletten om schade aan de hechting te voorkomen, wat kan leiden tot intraoperatief of postoperatief hechtingsfalen.
5. Implantatie van een enkele laterale rijanker
   1. De boorpriem werd gebruikt om een bottunnel te creëren die overeenkwam met de diepte en diameter van het anker binnen de subscapularis-voetafdruk op de kleinere tuberositeit. De boorhoek van de boorpriem moet binnen het voetafdrukgebied op een hoek van 45° liggen. Als de ankerpositie of hoek na implantatie onbevredigend blijkt te zijn, wordt het niet aanbevolen het oorspronkelijke anker te verwijderen en opnieuw in dezelfde tunnel te plaatsen; Er moet een nieuwe implantatieplaats worden gekozen.
   2. Het enkele laterale anker werd geplaatst, dat voorgespannen is met beide vrije hechtingen, in het voetafdrukgebied van de afgescheurde subscapularis totdat deze volledig zit (Figuur 5I, Figuur 6A-B).
   3. De uiteindelijke constructie bestaat uit een T-vormige hechtingslus en een knooploze laterale rijanker, die de subscapularispees tegen de inzetplaats compressen (Figuur 5J, Figuur 6C). Tijdens het ankerimplantatieproces draait u de hechtingen aan om de subscapularispees stevig tegen het voetafdrukgebied te drukken, en beheert u ook de hechtingen om draaien, verwarring of beschadiging te voorkomen.
6. Bevestiging van de bevredigende reparatie van de subscapularis scheur
   1. Gebruik bij de standaard posterieure observatieportaal en de voorste observatieportaal een probehaak om de stevige compressie van de subscapulirispees tegen het voetafdrukgebied te bevestigen en het bevredigende herstel van de subscapulirispeesspanning te bevestigen (Figuur 7).

4. Voltooiing van de operatie

1. Er werd een drainagebuis dicht bij de wond geplaatst en er werd een steriel verband aangebracht. De schouder werd beschermd met een draagriem met een abductiekussen.
2. Het afval werd afgevoerd in correct gelabelde containers. Scherpe voorwerpen moeten direct in de aangewezen container worden geplaatst en mogen niet op een oppervlak worden achtergelaten zodat anderen het kunnen hanteren.
   OPMERKING: Medisch afval wordt beheerd in overeenstemming met lokale, provinciale en nationale regelgeving van de Volksrepubliek China. Deze gids is gebaseerd op algemeen geaccepteerde WHO-richtlijnen voor de veilige omgang met medisch afval, waarin de classificatie, verzameling, opslag, transport en verwijdering worden gespecificeerd.

5. Postoperatieve revalidatie

1. Revalidatie na een rotator cuff-operatie is een langdurig maar essentieel proces, dat vaak 6-12 maanden duurt voordat de activiteit volledig is hersteld. De schouder werd zes weken lang geïmmobiliseerd met behulp van een mitella-immobilisator met een ontvoeringskussen.
2. Twee weken na de operatie werden passieve en geassisteerde actieve oefeningen gestart voor voorwaartse buiging en externe rotatie, om uitlokkende pijn te voorkomen. Na 6 weken gingen patiënten over op actieve beweging, met als doel het volledige actieve bewegingsbereik te herstellen en de stabiliteit van het schouderblad te verbeteren. Bij 12 weken werden versterkingsoefeningen voor de rotator cuff en schouderbladstabilisatoren geïntroduceerd. Volledige terugkeer naar sport en zwaar werk werd na 6 maanden toegestaan, gebaseerd op individueel functioneel herstel.

Resultaten

De operatietijd was 30 minuten met een geschatte bloedverlies van 10 mL. Twee dagen na de operatie toonde een MRI aan dat de cyste nabij de subscapularis volledig was verwijderd en dat de spanning van zowel de subscapularis als de supraspinatus pezen bevredigend was hersteld (Figuur 8). Na 9 maanden na de operatie had de patiënt een bevredigende herstelbeweging van het bewegingsbereik (actieve buiging: 0-160°, actieve interne...

Discussie

Subscapularis scheur is een veelvoorkomende vorm van rotator cuff-blessure en vereist vaak artroscopische reparatie. Historisch gezien werd de subscapularis eerst genegeerd als de vergeten pees van het schoudergewricht ^9,10. In de afgelopen twee decennia is het belang van de subscapularis spier-peeseenheid erkend. Het fungeert als de belangrijkste interne rotator van de schouder en is de enkele voorste stabilisator van het transv...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
high-tensile suture (Orthocord Suture)	DePuy Mitek		high-tensile suture (#2 Violet W/ MO-7 1/2 Circle, Taper Point Needle, 22 mm)
lateral row anchor	Star Sports Medicine	AK7-D1	lateral row anchor (Tapscrew PK)
radiofrequency	BONSS	MC405
shaver	Star Sports Medicine	BB01SS