Robot-ondersteunde partiële splenectomie

Summary

Dit protocol beschrijft een robotgeassisteerde partiële splenectomie voor een goedaardige milttumor. De robotbenadering optimaliseert het behoud van de milt door de chirurgische precisie te verbeteren, bloedverlies te minimaliseren en de postoperatieve uitkomsten te verbeteren. Belangrijke chirurgische stappen zijn onder andere een nauwgezette dissectie van milt hilum, selectieve vasculaire ligatie, intraoperatieve echoscopie en gecontroleerde parenchymale transsectie.

Abstract

Partiële splenectomie (PS) is uitgegroeid tot een haalbaar alternatief voor totale splenectomie voor de behandeling van goedaardige miltlaesies, met als doel de immunologische functie te behouden en de chirurgische morbiditeit te minimaliseren. Robotondersteunde chirurgie vergemakkelijkt PS door driedimensionale visualisatie en nauwkeurige dissectie te bieden, wat leidt tot verbeterde hemostatische controle. We presenteren het geval van een 38-jarige vrouw met een toevallige bevinding van een groeiende massa in de milt, vermoedelijk van een scleroserende angiomatoïde nodulaire transformatie (SANT) van de milt, beheerd met robotondersteunde PS. Intraoperatieve echografie maakte het mogelijk de resectiemarge nauwkeurig te bepalen. De procedure omvatte een nauwgezette dissectie van milt-hilum met selectieve ligasie van drie vaatpedikels. Parenchymale transsectie werd uitgevoerd met een combinatie van robotcauterie, bipolaire energie en een laparoscopisch harmonisch apparaat, waardoor bloedverlies werd geminimaliseerd. De patiënt werd op postoperatieve dag 3 zonder complicaties ontslagen. Dit geval benadrukt de technische haalbaarheid en voordelen van robotondersteunde PS bij het behouden van miltfunctie terwijl chirurgische morbiditeit wordt geminimaliseerd.

Introduction

Een scleroserende angiomatoïde nodulaire transformatie (SANT) is een zeldzame, goedaardige vasculaire tumor van de milt, voor het eerst beschreven in 2004¹. Het presenteert zich typisch als een afgebakende solitaire massa, gekenmerkt door angiomatoïde knobbels ingebed in een fibrosclerotisch stroma, voornamelijk met betrekking tot de rode pulpa van de milt². Hoewel de oorzaak onduidelijk blijft, lijkt SANT voornamelijk volwassenen van middelbare leeftijd te treffen, maar vertoont geen duidelijk verband met geslacht of onderliggende gezondheidsproblemen³.

SANT wordt vaak toevallig ontdekt tijdens beeldvorming bij niet-gerelateerde aandoeningen. Het kan echter soms optreden met niet-specifieke symptomen zoals buikpijn, braken of bloedarmoede. Vanwege de radiologische overeenkomsten wordt SANT vaak verkeerd gediagnosticeerd zoals andere vasculaire miltlaesies, waaronder hemangiomen of hamartomen ^3,4.

Ondanks zijn goedaardige aard brengt SANT een potentieel risico op spontane ruptuur met zich mee en de mogelijkheid om de laesie verkeerd te interpreteren als kwaadaardig, waardoor chirurgische ingreep noodzakelijk is. Daarom wordt een splenectomie aanbevolen om de diagnose te bevestigen en mogelijke complicaties te^voorkomen.

Historisch gezien is totale splenectomie de standaardbehandeling geweest voor goedaardige miltlaesies. Echter, het toenemende bewustzijn van de immunologische functie van de milt en het bijbehorende risico op postoperatieve complicaties heeft geleid tot de adoptie van miltbehoudende technieken als een waardevol alternatief bij de behandeling van goedaardige miltziekten 5,6,7,8.

Gedeeltelijke splenectomie (PS) brengt specifieke uitdagingen met zich mee vanwege de noodzaak van een nauwkeurige dissectie van het milt-hilum en het inherente risico op intraoperatief bloeden. Hoewel PS laparoscopisch is gerapporteerd⁹, heeft de introductie van robot-ondersteunde chirurgie de haalbaarheid en veiligheid van complexe procedures, zoals PS, aanzienlijk verbeterd door verbeterde visualisatie, verbeterde behendigheid en grotere stabiliteit tijdens dissectie in uitdagende vasculaire gebieden⁷.

We presenteren het geval van een 38-jarige vrouw met een medische geschiedenis van twee keizersneden. Een milt-SANT werd als een incidentele bevinding op de CT gepresenteerd tijdens de follow-up van een miltadenoom zonder tekenen of symptomen. Tijdens de follow-up van 2 jaar met echografie nam de grootte van de laesie langzaam toe van ongeveer 2 cm naar 5 cm, wat tot diagnostische twijfel leidde. Preoperatieve beeldvorming, CT en MRI, toonden een exofytische laesie aan het voorste oppervlak van de milt, met een lengte van 4,0 cm, zoals weergegeven in Figuur 1 en Figuur 2. Na geïnformeerde toestemming onderging de patiënt een robotondersteunde PS.

Protocol

De patiënt gaf schriftelijke en mondelinge geïnformeerde toestemming om medische gegevens en de operatieve video te gebruiken voor educatie en wetenschappelijke doeleinden. Dit onderzoek werd uitgevoerd in overeenstemming met alle institutionele, nationale en internationale richtlijnen voor menselijk welzijn. Schriftelijke geïnformeerde toestemming is van de patiënt verkregen voor publicatie van dit manuscript en eventuele bijbehorende afbeeldingen.

1. Operationele setting en trocarplaatsing

1. Plaats de patiënt in een rechter laterale decubituspositie, met de linkerarm geabducteerd om de blootstelling van het operatieveld te optimaliseren. Plaats een flankkussen of een zitzak onder de rechterflank en stel de operatietafel aan met een helling van 20-30° in zowel de richting van de cephalad als de caudad.
2. Controleer alle vereiste veiligheidsprocedures en creëer een steriel veld met behulp van een antiseptische oplossing voor chloorhexidine.
3. Voer insufflatie uit om pneumoperitoneum te creëren door een Veress-naald in het linker hypochondrium te plaatsen. Plaats vier 8 mm robottrocaren (R1-4) en twee assistent-trocaren voor de tafelchirurg (A1-2) zoals weergegeven in Figuur 3. Plaats R1 in de linker middenclaviculaire lijn, R2 in de linker voorste axillaire lijn, R3 in de linker middelste axillaire lijn en R4 in de linker posterieure axillaire lijn. Plaats de A1 trocar van 5 mm caudaal op ongeveer 8 cm caudaal tussen R1 en R2, en de A2 trocar van 12 mm caudaal caudaal tussen R2 en R3.
4. Plaats de robot aan de linkerkant van de patiënt (optioneel: rechterkant) en koppel de armen aan hun respectievelijke trocars. De chirurg aan tafel zit rechts van de patiënt. R1 houdt een bipolaire tang vast, R2 de camera, R3 een cauterie-haak en R4 cadier-pincet. A1 houdt een laparoscopisch harmonisch scalpel en A2 laparoscopische pincet vast.

2. Chirurgische techniek

1. Miltmobilisatie
   1. Mobiliseer de leverbuiging van de dikke darm volledig met behulp van de robotische cauteriehaak en het laparoscopische harmonische apparaat dat door de chirurg aan tafel wordt bediend.
   2. Verdeel het splenocoliesch, gastrospletische en volledig phrenosplenische ligament om de milt te mobiliseren en toegang tot het milt-hilum te verschaffen.
   3. Tijdens het scheiden van het gastrosplenische ligament snijd zorgvuldig de korte maagvaten door om de milt volledig te mobiliseren.
   4. Deel het phrenicosplenische ligament om de mobilisatie van de milt te voltooien en onbelemmerde toegang tot het hilum te garanderen.
2. Intraoperatieve echo
   1. Voer de echosonde in via een chirurgenport aan de tafel en identificeer de miltlaesie (splenic laesion).
      OPMERKING: De echo is geïntegreerd in de robotische console en wordt bediend via een grijppunt dat bedoeld is voor een robotgrijper.
   2. Afbaken de tumorranden met de cauteriehaak, met de begeleiding van intraoperatieve echografie, zoals weergegeven in Figuur 4.

3. Beheer van het milt-hilum

1. Plaats een 10-15 cm lange lus van een vat rond het milt-hilum om volledige in- en uitstroomcontrole te hebben (d.w.z. op dat moment zijn alle vasculaire verbindingen tussen milt en maag al doorgesneden).
2. Na volledige mobilisatie van de milt wordt de laesie aan de onderste pool geïdentificeerd. Voer een echosonde in via een assistentpoort en identificeer de miltlaesie.
3. Markeren de tumorranden met de cauteriehaak.
4. Identificeer de splenische vaatpedikels.
   OPMERKING: In ons geval werden drie pedikels geïdentificeerd als eerder opgemerkt op de CT, weergegeven in Figuur 2.
5. Identificeer en mobiliseer de alvleesklierstaart om onbedoeld letsel te voorkomen.
6. Mobiliseer de miltslagader en plaats een bulldogklem.
7. Ontleed de onderste miltpedicle en isoleer selectief de vasculaire takken met behulp van de robotische cauteriehaak op arm 3 en het laparoscopische harmonische scalpel.
8. Ontleed en isoleer zorgvuldig de miltader van de onderste pedikel. Ligateer de miltvena met niet-absorberbare, radiolucente, vasculaire ligatieclips om een veilige vasculaire controle te waarborgen.
9. Isoleer en ontbloot de arteria milt; Knip het met niet-absorberbare, radiolucente, vasculaire ligatieclips om effectieve arteriële controle te bereiken en het risico op intraoperatief bloeden te minimaliseren.
10. Isoleer zorgvuldig de overige vasculaire elementen van de onderste miltpedikel. Zodra ze voldoende zijn blootgesteld, bind je ze met niet-absorberende, radiolucente, vasculaire ligatieclips om vasculaire controle te waarborgen.
11. Bepaal het gebied van macroscopische miltischemie met behulp van de robotische cauteriehaak.
12. Plaats een bulldogklem op het milthilum om volledige instroomcontrole te krijgen.
    OPMERKING: Vanwege incomplete ischemie na hilarklem werd de kleine zak geopend om de miltslagader bloot te leggen. Hoewel optioneel, biedt deze stap een verbeterde vasculaire controle bij incomplete ischemie en helpt het om mogelijke bloedingscomplicaties te anticiperen.

4. Parenchym-transsectie

1. Snijd het miltparenchym met een tumorvrije marge met behulp van de robotische cauteriehaak en een bipolaire en laparoscopische harmonische scalpel die door de chirurg aan de tafel wordt bestuurd.
2. Bereik hemostase met de bipolaire tang op robotarm 1.
   OPMERKING: De chirurg moet de afgebakende ischemische lijn nauwkeurig volgen om letsel aan de aangrenzende vasculaire structuren te voorkomen. Dit helpt om zoveel mogelijk van het miltparenchym te behouden, zodat voldoende weefselvolume behouden blijft om de immunologische functie postoperatief te ondersteunen.
3. Plaats een hemostatische patch over de parenchymale transsectieplaats van milt. Leg er één natte gaas van 10 x 10 cm bovenop en verwijder het gaas na 3-5 minuten.
   OPMERKING: Het plaatsen van een patch is optioneel.
4. Haal het monster uit een punctiezak via een van de chirurgenpoorten aan de tafel.
5. Verwijder beide bulldogklemmen en controleer of de resterende milt voldoende doorbloed wordt.
6. Fixeer de resterende milt met een absorbeerbare 4-0 polyglactine-hechting om rotatie en ischemie te voorkomen.

Results

De operatietijd was 145 minuten, met een gemeten bloedverlies van 400 ml. Het postoperatieve verloop verliep zonder incidenten en de patiënt werd op postoperatieve dag 3 in goede conditie ontslagen. Deze bevindingen zijn consistent met eerder gepubliceerde series, zoals weergegeven in Tabel 17^{, 10, 11}, die de veiligheid en haalbaarheid van de procedure ondersteunen. De patiënt werd in de kliniek onderzocht en rapporteerde alleen milde pijn aan de rechterkant van de rug. De chirurgische wonden bleken in goede staat, zoals weergegeven in Figuur 5.

Histopathologische analyse toonde een laesie van 3,8 cm aan, gekenmerkt door een centrale nodus met een scleroserende capsule. Histologisch werden angiomatoïde nodulaire structuren met bloedvaten geïdentificeerd. Immunohistochemische kleuring was positief voor factor VIII en toonde een lage proliferatie-index (Ki-67). Er werd geen bewijs van kwaadaardigheid waargenomen. Deze bevindingen zijn consistent met de diagnose SANT.

Figuur 1: Miltlaesie op het voorste miltoppervlak, getoond op MRI. Preoperatieve MRI van de milt toont een exofytische laesie op het voorste oppervlak van 4,0 cm, toevallig gedetecteerd en later bevestigd als SANT. Afkorting: SANT = Scleroserende Angiomatoïde Nodulaire Transformatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 2: Drie splenische vaatpedikels, getoond op de CT. Preoperatieve CT toont drie verschillende splenische vaatpedikels aan, een belangrijke anatomische bevinding die selectieve pedikelligatie mogelijk maakte tijdens de robot-ondersteunde partiële splenectomie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: Trocarplaatsing. Trocarplaatsing voor robotondersteunde partiële splenectomie: vier 8-mm robottrocaren (R1-R4) en twee assistent-trocaren (A1-A2). R1 houdt een bipolaire tang vast, R2 de camera, R3 een cauterie-haak en R4 cadier-pincet. A1 houdt een laparoscopisch harmonisch scalpel en A2 laparoscopische pincet vast. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 4: Afbakening van tumorranden met intraoperatieve echografie. Intraoperatieve echografie wordt gebruikt om de laesie te lokaliseren en tumorranden af te bakenen. De cauteriehaak wordt gebruikt om de beoogde doorkruisingslijn af te bakenen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 5: Chirurgische wonden. Postoperatief uiterlijk van de operatieve wonden na een door robots geassisteerde partiële splenectomie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Studie	Benadering	Aantal zaken	Operationele tijd (min)	Bloedverlies (mL)	Verblijfsduur (dagen)	Noten
Gómez et al. (2025)	Robotische PS	1	145	400	3	SANT
Xue HM et al. (2024)	Robotische PS	4	120-180	20-100	6.2	Goedaardige tumoren
Li Y et al. (2024)	Laparoscopische PS	87	142.5	105.2	5.9	Goedaardige tumoren
Lin J et al. (2024)	Laparoscopische PS	20	162.25	93	7	Tumoren zijn

Tabel 1: Vergelijking van chirurgische uitkomsten bij partiële splenectomie. Vergelijking van chirurgische uitkomsten bij PS voor goedaardige miltlaesies, inclusief een recente reeks minimaal invasieve PS. Afkortingen: PS = Partial Splenectomy; SANT = Scleroserende angiomatoïde nodulaire transformatie.

Discussion

Dit rapport beschrijft het gebruik van robotondersteunde PS, gericht op het voorkomen van totale splenectomie en zo het behoud van de miltimmunologische functie. Het behouden van 20-25% van het functionele parenchym is voldoende om de risico's van overweldigende postsplenectomie-infecties en trombo-embolische complicaties te beperken, wat de groeiende erkenning van orgaanbehoudende technieken bij goedaardige miltziekte^ondersteunt.

Robotgeassisteerde chirurgie biedt superieure driedimensionale visualisatie, chirurgische precisie, verhoogde behendigheid en nauwkeurige instrumentcontrole, vooral in anatomisch uitdagende gebieden zoals het milthilum^13,14. In dit geval faciliteerde de robotbenadering een nauwgezette dissectie en selectieve ligasie van de inferieure vasculaire pedicle, waardoor hemostatische controle, verminderd bloedverlies en kortere vasculaire dissectietijd werd gewaarborgd dan laparoscopie¹⁵.

Ondanks de voordelen brengt robotische PS specifieke technische uitdagingen met zich mee, waaronder hogere kosten en een leercurve, wat de toegankelijkheid en generalisatie kan beperken¹⁶. In centra met gevestigde laparoscopische expertise moet de keuze tussen benaderingen, zonder duidelijk bewijs van superioriteit, niet alleen rekening houden met de complexiteit van de zaak, maar ook met institutionele middelen en chirurgische bekwaamheid. Daarom moeten deze procedures idealiter worden uitgevoerd in centra met veel volume door ervaren chirurgen om optimale resultaten en patiëntveiligheid^te waarborgen.

Intraoperatieve echografie is essentieel als een cruciale aanvulling voor nauwkeurige laesielokalisatie en margebeoordeling. Dubbele miltklem, gedefinieerd als de gelijktijdige tijdelijke occlusie van zowel arteriële als veneuze miltvaten, kan worden gebruikt om volledige tijdelijke miltischchemie te verkrijgen. Daarnaast kan fixatie van de milt, bij deze patiënt de bovenste miltpool, de miltrotatie na volledige mobilisatie voorkomen. Men zou kunnen bediscussiëren of volledige mobilisatie nodig is, maar deze werd uitgevoerd om hilardissectie te vergemakkelijken en volledige controle over de milt te krijgen bij een bloeding.

De keuze tussen gedeeltelijke en totale splenectomie hangt af van verschillende factoren, waaronder de grootte van de laesie, locatie ten opzichte van de vaatstructuren, maligniteit en de haalbaarheid om voldoende vascularisatie van het resterende miltweefsel te behouden. Bij goedaardige en perifere tumoren is PS een levensvatbaar alternatief om de immuunfunctie te behouden. Hoewel kortetermijnuitkomsten bemoedigend zijn, is een langere follow-up nodig om het behoud van de miltfunctie, de immuuncompetentie en oncologische veiligheid te bevestigen, evenals om klinische richtlijnen te ontwikkelen¹⁰.

Patiëntuitkomsten waren onder andere minimaal bloedverlies, een kort ziekenhuisverblijf en een ongecompliceerde postoperatieve behandeling, wat de haalbaarheid en veiligheid van de robotondersteunde PS in een centrum met ervaring in robotchirurgie onderstreept. Histopathologische bevestiging van SANT en succesvol behoud van miltparenchym versterken de klinische waarde van deze aanpak bij geselecteerde patiënten.

Samenvattend komt robot-ondersteunde PS naar voren als een veilige en effectieve chirurgische strategie voor de behandeling van goedaardige milttumoren zoals SANT. Het integreert de voordelen van minimaal invasieve chirurgie met de precisie en behendigheid van robottechnologie. Aangezien dit rapport echter één enkel geval beschrijft, is de generaliseerbaarheid van de bevindingen beperkt. Verdere studies en langdurige follow-up zijn nodig om de adoptie van deze aanpak in de klinische praktijk te valideren.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable Polyglactin 4-0 Suture	Ethicon	N/A	Used for splenic parenchyma fixation
Bulldog Clamps	Aesculap	N/A	Used for temporary vascular occlusion
CO2 Insufflator	Various	N/A	For creation and maintenance of pneumoperitoneum
Da Vinci Surgical System	Intuitive Surgical	N/A	Robotic platform used for all robotic instruments
Endoscopic Specimen Retrieval Bag	Applied Medical	N/A	For specimen extraction
Hemostatic Patch - ETHIZIA	Ethicon	N/A	Used at the transection site to aid in hemostasis
Laparoscopic Harmonic Scalpel	Ethicon	N/A	Ultrasonic energy device used by the tableside surgeon
Robotic Cautery Hook	Intuitive Surgical	N/A	Used on arm 3 for dissection
Robotic Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	N/A	Used on arm 1 for hemostasis
Robotic Cadiere Forceps	Intuitive Surgical	N/A	Used on arm 4 for tissue traction
Robotic Endoscope (Camera)	Intuitive Surgical	N/A	3D visualization system used on arm 2
Silicone Vessel Loops	Various	N/A	Temporary control of splenic hilum
Ultrasound Probe (Laparoscopic)	BK Medical	N/A	For intraoperative localization and margin assessment
Vascular Clips	Teleflex	N/A	Non absorbable clips used for vascular ligation