Gemodificeerde radicaal nekdissectie voor cervicale metastase

Samenvatting

Hier presenteren we een protocol voor radicale nekdissectie dat oncologische resectie, hersenzenuwbehoud en functionele reconstructie bij cervicale metastase integreert.

Samenvatting

Radicale nekdissectie (RND) is al meer dan een eeuw de hoeksteen van de chirurgische procedure voor het beheersen van gecontroleerde cervicale metastasische aandoeningen. Deze uitgebreide interventie omvat de en bloc resectie van de weefselinhoud binnen de grote cervicale driehoeken, begrensd door de diepe spierlaag en de omliggende cervicale fascia. De anatomische grenzen lopen van de onderste rand van de onderkaak bovenaan tot het sleutelbeen beneden, en van de middellijn naar voren naar de voorste rand van de trapeziusspier aan de achterkant. Een standaard RND-monster omvat systematisch de sternocleidomastoideus (SCM), de vena jugularis interna (IJV), de spinale accessoirezenuw (CN XI) en het lymfeweefsel dat niveaus I tot en met V omvat. Echter, de zich ontwikkelende chirurgische praktijk geeft vaak de voorkeur aan een aangepaste Radical neck dissection (MRND)-benadering, waarbij non-lymfatische structuren zoals de IJV en CN XI behouden blijven wanneer ze niet expliciet door de ziekte worden betrokken, om functionele morbiditeit te minimaliseren zonder de oncologische effectiviteit te verminderen. Dit videoartikel beschrijft een nauwkeurig, stapsgewijs protocol voor het uitvoeren van een radicale of gemodificeerde radicale nekdissectie, met nadruk op cruciale technische nuances voor het bereiken van volledige oncologische resectie, het behouden van vitale neurovasculaire structuren – waaronder de marginale mandibulaire zenuw, nervus vagus en phrenicus zenuw – en het uitvoeren van functionele reconstructie. Belangrijke voordelen van ons protocol, aangetoond via een representatief geval, zijn onder meer een hoog percentage succesvolle nodale clearance, een minimaal postoperatief complicatieprofiel (bijv. <5% percentage chyle-lek of groot hematoom), en uitstekende functionele resultaten bij schouderabductie en faciale symmetrie dankzij precieze zenuwconserveringstechnieken. Deze procedurele demonstratie dient als een waardevolle educatieve bron voor chirurgen die deze complexe en veelvuldig uitgevoerde operatie in hoofd- en halsoncologie beheersen.

Inleiding

Radicale nekdissectie (RND) is de definitieve chirurgische procedure gebleven voor het behandelen van cervicale metastatische ziekten gedurende de^{afgelopen eeuw.} Deze uitgebreide ingreep omvat de en-bloc resectie van alle weefselcompartimenten die oppervlakkig begrensd zijn door de cervicale fascia en diep door de diepe spierlaag². De anatomische grenzen lopen van de onderste rand van de onderkaak bovenaan tot het sleutelbeen beneden, en van de middellijn aan de voorkant naar de voorste rand van de trapeziusspier aan de achterkant. De resectie omvat specifiek het cervicale lymfenetwerk (niveaus I-V) samen met bijbehorende afferente en efferente vaten. Cruciaal is dat de procedure de nadruk legt op het behoud van kritieke neurovasculaire structuren door nauwgezette dissectie binnen fasciale vlakken³.

Metastase van cervicale lymfeklier bij hoofd- en halsplaveiselcelcarcinoom vereist agressief chirurgisch beheer dat oncologische radicaliteit in balans brengt met functioneel behoud⁴. Traditionele RND, waarbij de spinale accessoirezenuw (CN XI), de vena jugularis interna (IJV) en de spier sternocleidomastozoid (SCM) worden verwijderd, wordt geassocieerd met aanzienlijke functionele beperkingen, zoals schoudersyndroom en cosmetische afwijking⁵. Als reactie daarop zijn gemodificeerde radicale nekdissectie (MRND) en functionele nekdissectie (FND) geëvolueerd om niet-lymfatische structuren te behouden, tenzij ze worden geïnfiltreerd, wat de postoperatieve kwaliteit van leven verbetert zonder oncologische uitkomsten in gevaar^{te brengen 6}. Het is belangrijk op te merken dat RND, MRND en FND verschillen in hun indicaties en anatomische omvang en niet door elkaar gebruikt^{mogen worden 7}.

Dit protocol introduceert een verfijnde RND-benadering die uitgebreide lymfadenectomie integreert met intraoperatieve zenuwmonitoring en gelaagde fasciale reconstructie. Het is vooral voordelig voor tumoren met niveaus II-IV of gevallen die submandibulaire klierverwijdering⁸ vereisen.

De techniek heeft als doel twee grote uitdagingen aan te pakken: (1) het vinden van een balans tussen volledige tumorverwijdering en neurale integriteit⁹, en (2) het verkleinen van dode ruimte om seromavorming te voorkomen¹⁰. Voorlopige gegevens van 30 patiënten tonen een overlevingskans van 90% over 2 jaar aan met verminderde percentages van hersenzenuwdysfunctie en seroma, wat de klinische levensvatbaarheid ondersteunt.

Protocol

Het hier gepresenteerde protocol is goedgekeurd en uitgevoerd volgens de richtlijnen van het West China Hospital of Stomatology. De patiënten in deze studie ondergingen routinematige chirurgische ingrepen zonder dat er onderzoekende interventies werden uitgevoerd. Alle patiënten gaven ondertekende geïnformeerde toestemming voor de operatie en het gebruik van de gegevens voor deze studie.

1. Preoperatieve voorbereiding

1. Plaats de patiënt op rug met het hoofd naar de gezonde kant gedraaid en iets uitgestrekt.
2. Na de inleiding van algehele narcose met intraveneuze middelen werd een gesmeerde endotracheale buis via het neusgat ingebracht en onder directe laryngoscopie in de luchtpijp gebracht.
3. De juiste plaatsing werd bevestigd door capnografie.
4. De anesthesie werd gehandhaafd met een combinatie van ingeademde vluchtige anesthetica en intraveneuze infusen.
5. Verhoog de schouders om de fossa supraclaviculus plat te maken.

2. Incisie en blootstelling

1. Voer een quasi-rechthoekige incisie uit.
   1. Maak een transversale incisie van de middenlijn van de kin tot 2 cm onder de mandibulaire rand, eindigend onder het processus mastoideus.
   2. Verleng een longitudinale incisie langs de voorrand van de trapeziusspier tot aan de middelste/onderste 1/3/3 cm (3-4 cm boven het sleutelbeen).
   3. Buig naar beneden en naar voren over het midden van het sleutelbeen, eindigend 3 cm onder het sleutelbeen. Het voltooide rechthoekige incisieontwerp is te zien in Figuur 1.
2. Incèreer de platysmaspier met een scalpel of weefselschaar. Bedek de wondranden met steriele handdoeken.

3. Flapverhoging

1. Tilt de rechthoekige flap scherp op van het diepe oppervlak van het platysma.
2. Verleng de submentale incisie 1 cm boven de mandibulaire rand.

4. Sternocleidomastoïde spierdissectie

1. Scheid de claviculaire aanhechting van de spier met gebogen hemostaten. Snijd de claviculaire en sternale hoofden 1-1,5 cm boven het sleutelbeen door.
2. Knip de uiteinden af en verhoog de spier. Incèreer de halsslagaderschede; Identificeer de vena jugularis interna, de arteria carotis common en de nervus vagus.

5. Dissectie van de interne halsslagader

1. Maak een longitudinale incisie langs de mediale zijde van de halsslagaderschede.
2. Ligate alle takken die in de ader afwateren.
3. Mobiliseer de schede oppervlakkig en lateraal om het en bloc lymfoïde te verwijderen.

6. Behoud van de accessoirezenuw

1. Identificeer de accessoriuszenuw bij de midden-onderste 1/3 van de trapeziusspier.
2. Dissecteer proximaal langs de zenuw, en behoud deze als de tumor niet wordt geïntroduceerd.

7. Grenzen van chirurgisch vakgebied

1. Ondergrens:
   1. Identificeer de frenicuszenuw onder de prevertebrale fascia.
   2. Ligaer de externe halsslagader, de suprascapulaire vaten en de dwarse cervicale vaten 1 cm boven het sleutelbeen.
   3. Snijd het supraclaviculaire vetweefsel en de omohyoïde spier door.
2. Voorste grens:
   1. Incèreer de diepe cervicale fascia langs de sternohyoïdale spier.
   2. Trek de sternocleidomastoïde spier terug; Snijd de omohyoïde door bij zijn hyoïdaanhechting.
3. Achterste grens:
   1. Snijd de voorste rand van de trapezius omhoog naar het mastoïdeus.
   2. Ligate vetweefsel en vaattakken; Behoud de accessoirezenuw.

8. Basisdissectie en kritieke structuren

1. Til het weefselblok op en disseceer langs de prevertebrale fascia richting de mastoïde. Ligate cervicale plexustakken; Voorkom schade aan de plexus brachiale en de nervus phrenicus.
2. Snijd de sternocleidomastoïde spier aan de mastoideustip door met elektrocauterisatie. Verwijder de onderpool van de parotis; ligaer de achterste vena van de gezichtszijde en de externe jugulaire vene.
3. Behoud de nervus mandibulaire marginaal indien mogelijk.

9. Submandibulaire/submentale dissectie

1. Inceer de diepe fascia langs de onderkaak; behoud de marginale mandibulaire zenuw. Ligaer de aangezichtslagader en -ader.
2. Ontleed de submandibulaire klier en de knopen; Identificeer de hypoglossale en linguale zenuwen. Ligaer de submandibulaire buis nabij de opening om de linguale zenuw te sparen.

10. Wondsluiting

1. Spoel de holte met normale zoutoplossing; Breng een verdunde povidon-jodiumoplossing aan. Plaats een dubbele buis negatieve drukdrain op het laagste punt van de wond.
2. Hechting in lagen (platysma, subcutaan, huid). Zet de 60 mL afvoer vast met een 3-0 purse-string hechting; Breng een lichte verband aan.

Resultaten

Na de operatie wordt het volledige verwijderde cervicale weefsel weergegeven in Figuur 2. Figuur 3 toont de belangrijke anatomische gebieden die direct kunnen worden waargenomen nadat de reiniging en grondige hemostase zijn voltooid. Dertig volledige lymfeklieren werden geïsoleerd uit het cervicale weefsel, zoals weergegeven in Figuur 4. Het postoperatieve pathologische onderzoek heeft de diagnose b...

Discussie

Dit open nekdissectieprotocol biedt een systematische aanpak voor twee fundamentele uitdagingen bij het beheersen van cervicale metastase: het bereiken van oncologisch radicale resectie terwijl de neurale functie behouden blijft, en het elimineren van dode ruimte door fasciale flapreconstructie. Het afwegen van oncologische veiligheid met functionele uitkomsten blijft cruciaal voor de langetermijnprognose van de patiënt¹.

Nauwkeurige di...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
3-0 antibacteriële vicryl absorberbare hechtdraad	Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.	VCP1772D	Voor weefselhechting
DSRobot 4K-Station	Digital Vision	-	Video-opname tijdens operatie
Hoogfrequente elektrochirurgische eenheid	Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd.	OBS-350A	Precies snijden en coaguleren van weefsel
Ultrasoon snij- en hemostatische systeem	Tianjin Ruiqi Surgical Instrument Company	CSUS6000	Voor snijden en hemostase