Vergelijking van de geproximaliseerde distale aortaboog anastomoseplaats

Samenvatting

Hier presenteren we een protocol voor twee benaderingen van totale boogvervanging met een proximale anastomose in zones 0/1 of zone 2 voor aortaboogvervanging, samen met verschillen in uitkomsten die in de literatuur worden gerapporteerd.

Samenvatting

Totale boogreparatie (TAR) wordt traditioneel uitgevoerd met een zone 3 distale anastomose. In de afgelopen jaren is proximalisatie van de distale anastomose gebruikt met voorgestelde voordelen, waaronder een gemakkelijkere distale anastomose, verminderd risico op bloedingen en lagere percentages recidiverende beschadiging van de larynxzenuw. Hoewel er verschillende vergelijkingen zijn gemaakt tussen meer proximale distale anastomosen en de traditionele zone 3-anastomose, zijn er beperkte vergelijkingen geweest tussen proximale anastomosen in zones 0-2.

TAR met een bevroren olifantenslurf (FET) in zone 0 of 1 vereist over het algemeen onttakking van de hoofdvaten proximaal of een combinatie van omleidingen van het hoofdvat met inzet van de FET over de aortaboog. Bepaalde hybride FET-apparaten met boog zijn verkrijgbaar in drievoudige configuraties die speciaal zijn gemaakt voor een distale anastomose van zone 0. Een zone 2-boog kan vaak worden uitgevoerd met een vertakt of recht transplantaat en met anastomosen van het hoofdvat in de aortaboog.

In vier tot nu toe gepubliceerde onderzoeken waarin de resultaten na proximale (zone 0/1) of meer distale (zone 2) anastomosen werden vergeleken, waren de meeste uitkomsten, waaronder mortaliteit, beroerte en aortaremodellering, niet significant verschillend. Percentages van ernstige bloedingen kwamen vaker voor bij een zone 2 distale anastomose.

Proximalisatie van de distale anastomose op het moment van TAR heeft verschillende voordelen. Het aantal bloedingen was lager bij een meer proximale anastomose, wat wijst op een verbeterde veiligheid met een zone 0 of 1 anastomose, zonder extra risico in andere statistieken.

Inleiding

Acute type A aortadissectie (ATAAD) vereist opkomende chirurgische ingreep om het risico op morbiditeit en mortaliteit te verminderen¹. De hemiarchreparatie is lange tijd de minimale interventie geweest voor ATAAD, het verwijderen van de primaire ingangsscheur en het stabiliseren van de aortaboog. Verlengde boog of totale boogreparaties (TAR) zijn gebruikt voor specifieke indicaties zoals boogscheuren, aneurysmabogen of bij patiënten met bekende bindweefselaandoeningen. Aortabooginterventies kunnen ook in andere omgevingen nodig zijn, waaronder aortabooganeurysma's, chronische dissecties en penetrerende aortazweren. Hoewel uitgebreidere interventies, zijn uitgebreide boogreparaties in verband gebracht met vergelijkbare of zelfs verbeterde resultaten in vergelijking met de hemiarchreparatie in de afgelopen jaren ^2,3,4. De komst van de bevroren olifantenslurf (FET) heeft uitgebreidere eentrapsreparaties en proximalisatie van de distale anastomose mogelijk gemaakt, tussen zones 0-2, terwijl de hele aortaboog nog steeds wordt behandeld, waardoor de moeilijkheidsgraad van de distale anastomose wordt verminderd en het risico op recidiverend letsel van de strottenhoofdzenuw^{wordt verlaagd} 4,5,6,7,8,9,10.

Met verschillende mogelijke opties voor de distale anastomoseplaats, is de optimale locatie van de distale anastomose nog niet bepaald, en momenteel hangt de zoneselectie af van de anatomie van de patiënt en de voorkeur van de chirurg. Hierin bieden we een protocol dat de belangrijkste technische aspecten en verschillen beschrijft tussen de selectie van de distale anastomose proximaal (zone 0-1) en distaal (zones 2) en de invloed van deze benaderingen op de uitkomsten na TAR + FET. We illustreren ook de verschillen in uitkomsten door een narratief overzicht van de literatuur uit te voeren waarin de resultaten na herstel van de aortaboog worden vergeleken met een proximale anastomose.

Protocol

Het protocol moet worden goedgekeurd en uitgevoerd volgens de richtlijnen van de institutionele beoordelingsraad. Voorafgaand aan de chirurgische ingreep moet ook schriftelijke toestemming van de patiënten worden verkregen. Voor deze studie is een ethische verklaring niet van toepassing op dit artikel. Er zijn geen patiëntgegevens gebruikt en alle verwijzingen naar de literatuur zijn geciteerd.

1. Zone 0 en 1 boog

OPMERKING: Proximalisatie van de TAR met FET vereist anastomose van het aortatransplantaat ascendensief in zone 0 of zone 1 (Figuur 1, Figuur 2A).

1. Cardiopulmonale bypass
   1. Begin de procedure met het starten van een cardiopulmonale bypass en onderkoelde circulatiestilstand.
   2. Voer een cardiopulmonale bypass uit, centraal of perifeer, en bereik dit door aorta- en veneuze canulatie.
   3. Voer centrale aortacannulatie uit door portemonneekoorden in de stijgende aorta te plaatsen en een aortacanule in de stijgende aorta te plaatsen, deze vast te zetten met de portemonnee en deze aan te sluiten op het cardiopulmonale bypasscircuit.
   4. Voer perifere canulatie uit door een end-to-side anastomose van een transplantaat naar de axillaire of dijbeenslagader met een prolene hechting, die vervolgens wordt gecanuleerd met de aortacanule door de canule in het transplantaat te plaatsen en deze vast te zetten met een zijden stropdas rond het transplantaat en de canule, of percutaan, waar arteriële toegang wordt verkregen via een naaldpunctie, Plaats een draad in de slagader en plaats de canule over de draad in de perifere slagader.
   5. Voer veneuze canulatie op dezelfde manier uit, ofwel centraal door canulatie van het rechter atrium door het plaatsen van een portemonnee in het rechter atrium en directe canulatie, of perifeer via percutane toegang van de dijbeenader, waaronder toegang krijgen tot de ader met een naaldpunctie, het plaatsen van een draad in de dijbeenader en het verplaatsen van een canule over de draad.
2. Resectie van de aorta ascendens
   1. Snijd de stijgende aorta en proximale aortaboog terug naar zone 0 of 1. Onttak het hoofdvat in deze gevallen waarin de hoofdvaten proximaal op het aortatransplantaat zijn geanastomoseerd en zet een FET in om de ziekteboog te behandelen. Bereik dit door de hoofdvaten af te binden en te delen en ze proximaal op de stijgende aorta te anastomoseren met behulp van een lopende 4-0 synthetische polypropyleen hechtdraad.
3. Implementeer de FET.
   1. Plaats het geselecteerde apparaat in de aortaboog totdat de naaimanchet in contact is met de distale anastomoseplaats, zet het apparaat in en bevestig de FET op de distale plaats met behulp van een lopende 3-0 synthetische polypropyleen hechtdraad waar de aorta werd verwijderd.
   2. In het geval van een kant-en-klaar apparaat, gebruik dan bestaande opties die zijn gemaakt in een drievoudige configuratie, waardoor een enkele aftakking van de proximale stijgende aorta mogelijk is om alle drie de hoofdvaten te revasculariseren met end-to-end anastomosen.
   3. Als er geen kant-en-klaar apparaat wordt gebruikt, plaatst u een antegrade thoracale endovasculaire aortareparatie (TEVAR)-stent in de boog vanuit zone 0 of 1 met het stijgende aortatransplantaat anastomose naar het proximale uiteinde van het TEVAR-transplantaat.
4. Revascularisatie van het hoofdvat
   1. Revasculariseer vervolgens de hoofdvaten, hetzij door end-to-end anastomosen van transplantaten naar het stijgende aortatransplantaat, of door de innominate slagader te onttakken en opnieuw te implanteren, gevolgd door een halsslagader-halsslagader-subclavia-bypass en het afbinden van de hoofdvaten aan hun proximale uiteinden.
      OPMERKING: Voordelen van deze aanpak zijn onder meer een gemakkelijkere distale anastomose, gemakkelijkere afgifte van antegrade cerebrale perfusie en een mogelijk verminderd risico op een beroerte door manipulatie van de halsslagaders te minimaliseren in gevallen waarin halsslagader-halsslagader-subclavia bypasses worden gebruikt.

2. Zone 2 boog

OPMERKING: Een zone 2-boog maakt gebruik van dezelfde initiële principes als de proximale benaderingen (Figuur 2B).

1. Cardiopulmonale bypass instellen
   1. Breng cardiopulmonale bypass en onderkoelde bloedsomloop tot stand met cerebrale perfusie.
2. Resectie van de aorta ascendens
   1. Snijd de stijgende aorta en de proximale boog terug. In dit geval implanteert u de innominate slagader en de linker gemeenschappelijke halsslagader opnieuw en laat u de linker subclavia-slagader op zijn plaats of implanteert u deze meer proximaal.
3. Revascularisatie van het hoofdvat
   1. Gebruik met betrekking tot revascularisatie van het hoofdvat vertakte apparaten die directe end-to-end anastomosen van de innominate slagader en de linker gemeenschappelijke halsslagader mogelijk maken, of anastomoseer ze rechtstreeks op een buisvormig boogtransplantaat zonder speciale takken. Als de linker subclavia-slagader wordt bedekt door de FET en niet proximaal opnieuw wordt geïmplanteerd, revasculariseer deze dan. Dit wordt meestal gedaan met een bypass van de halsslagader en subclavia.
4. Boog eerste benadering
   1. Voltooi deze benadering met een proximale-first of arch-first-benadering.
      1. Voor de arch-first-benadering voltooit u eerst de anastomosen van het hoofdvat. Dit zorgt voor een betere cerebrale perfusie door bilaterale antegrade cerebrale perfusie via de halsslagaders mogelijk te maken zodra ze gerevasculariseerd zijn.
      2. Voltooi vervolgens de distale aorta-anastomose om de perfusie in het lichaam te herstellen. Zodra dit is voltooid, begint u met systematische perfusie en opwarming. Voer vervolgens de proximale aorta-anastomose uit tijdens het opwarmen.
5. Proximale eerste benadering
   1. Voor de proximale eerste benadering voltooit u de aortawortel en het herstel van de stijgende aorta voorafgaand aan de stilstand van de bloedsomloop om de onderkoelde stilstand van de bloedsomloop te verkorten¹¹. Zodra de doeltemperatuur is bereikt, voert u de anastomosen van het distale en hoofdvat uit.
      OPMERKING: Voordelen van deze aanpak zijn onder meer een volledigere resectie van het zieke weefsel van de aortaboog, minder vereiste bypasses en minder mobilisatie van de hoofdvaten.

Resultaten

In dit gedeelte worden de resultaten gerapporteerd van geselecteerde studies in de literatuur waarin de resultaten van TAR worden vergeleken met behulp van een meer proximale (zone 0/1) distale anastomose of meer distale (zone 2) anastomose, vaak gebaseerd op de Ishimura-zones. Studies werden opgenomen als het retrospectieve, prospectieve of gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waren waarin de resultaten van TAR werden vergeleken. Casusrapporten, ee...

Discussie

Uitgebreide boogreparaties worden vaker gebruikt voor ATAAD en de FET heeft flexibiliteit mogelijk gemaakt in de locatie van de distale anastomose. De TAR FET-procedure heeft de veelzijdigheid van de TAR-procedure uitgebreid, waardoor proximalisatie van de distale anastomose mogelijk is terwijl de hele aortaboog nog steeds wordt behandeld. Proximalisatie van de distale anastomose naar zones 0-2 wordt voorgesteld om verschillende voordelen te hebben, waaronder een gemakkelijkere distale a...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
3-0 Prolene hechtingen	Ethicon, New Jersey, USA	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-suture	Dit is slechts een voorbeeld
4-0 Prolene hechtingen	Ethicon, New Jersey, USA	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-suture	Dit is slechts een voorbeeld
Aortische canule	Medtronic	https://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.html	Dit is slechts een voorbeeld
E-vita Open Neo	Artivion, Georgia, Verenigde Staten	https://artivion.com/product/e-vita-open-neo/	Frozen elephant trunk apparaat
Frozenix J Graft	Japan Lifeline, Tokyo, Japan.	https://www.j-graft.com/frozenix/	Frozen elephant trunk apparaat
Zijden stropdas	Ethicon, New Jersey, USA)	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/perma-hand-silk-suture	Dit is slechts een voorbeeld
Thoraflex	Terumo Corporation, Tokyo, Japan.	https://terumoaortic.com/products/thoraflex-hybrid/	Frozen elephant trunk apparaat
Veneuze canule	Medtronic	https://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.html	Dit is slechts een voorbeeld