Vorming van rijstlichamen als gevolg van verschillende etiologieën in de distale onderarm

Samenvatting

Het protocol beschrijft de behandeling van vier zeldzame gevallen van distale onderarmsynovitis met rijstlichaamsvorming uit verschillende etiologieën (reumatoïde artritis, trauma en idiopathisch) die werden gediagnosticeerd door MRI en behandeld met chirurgische synovectomie en zenuwloslating. Postoperatief trad geen recidief op, wat de werkzaamheid van chirurgie bij het oplossen en voorkomen van symptomen onderstreept.

Samenvatting

Vorming van rijstlichamen in de distale onderarm is een uiterst zeldzame klinische entiteit, vaak geassocieerd met chronische synovitis van verschillende etiologieën. Deze studie onderzoekt vier unieke gevallen van synovitis in de onderarm met lichaamsvorming van rijst, waarbij wordt verondersteld dat diverse onderliggende oorzaken - reumatoïde artritis, trauma en idiopathische ontsteking - bijdragen aan deze aandoening, en dat chirurgische ingreep zorgt voor symptoomoplossing en herhaling voorkomt. De patiënten (drie mannen, één vrouw; leeftijd 42-76 jaar) vertoonden heterogene klinische manifestaties, waaronder gelokaliseerde zwelling, symptomen van zenuwcompressie en beperkte gewrichtsmobiliteit. Diagnostische MRI onthulde kenmerken: T1-gewogen iso-intense massa's met T2-gewogen brandpunten met hoge signalen met puntvormige lage signalen, wat helpt om zich te onderscheiden van andere synoviale pathologieën. Alle patiënten ondergingen een radicale synovectomie met decompressie van de nervus medianus, gevolgd door histopathologische analyse. De resultaten toonden chronische granulomateuze synovitis aan zonder bewijs van infectie (negatieve culturen en vlekken voor tuberculose, schimmels en bacteriën). Postoperatief bereikten alle patiënten volledige symptoomverlichting, zonder recidief of functionele tekorten waargenomen tijdens de follow-up (9-22 maanden). Literatuuronderzoek benadrukte de zeldzaamheid van onderarmrijstlichamen en onderstreepte de diagnostische superioriteit van MRI ten opzichte van radiografie. De gevallen onderstrepen dat de vorming van rijstlichamen, hoewel historisch verbonden met reumatoïde artritis of tuberculose, kan voortkomen uit niet-specifieke synoviale ontsteking of trauma. Chirurgische excisie in combinatie met het loslaten van de zenuwen kwam naar voren als de definitieve behandeling, waarbij zowel mechanische compressie als ontstekingsbelasting werden aangepakt. Deze studie benadrukt het belang van het overwegen van diverse etiologieën bij onderarmsynovitis, waarbij wordt gepleit voor vroege MRI-evaluatie en op maat gemaakte chirurgische behandeling om de resultaten te optimaliseren. De bevindingen dragen bij aan het begrijpen van de multifactoriële pathogenese van rijstlichamen en versterken de werkzaamheid van synovectomie bij het voorkomen van recidief en het herstellen van de functie.

Inleiding

Rijstlichaam is een soort vrij deeltje met kraakbeenachtige glans, vergelijkbaar met de gepolijste witte rijst, en werd voor het eerst gerapporteerd door Reise in 1895 in een geval van tuberculose¹. Het wordt meestal geassocieerd met reumatoïde aandoeningen en tuberculose ^2,3, maar het kan ook optreden bij trauma ^4,5 of zelfs bij afwezigheid van een duidelijke oorzaak ^6,7. Het is echter nog steeds zeer zeldzaam in de klinische praktijk van handchirurgen. Chronische niet-specifieke ontsteking wordt verondersteld geassocieerd te zijn met hun vorming, maar de exacte etiologie en prognose van rijstlichamen zijn nog onbekend.

Hier presenteren we vier gevallen van rijstlichaamsvorming met chronische synovitis in de distale onderarm, en een overzicht van vergelijkbare literatuur, gericht op de vorming van rijstlichaam en het bespreken van de diagnose en behandeling, met als doel chirurgen ideeën en theoretische grondslagen te bieden voor het diagnosticeren en behandelen van vergelijkbare patiënten die ze in de klinische praktijk tegenkomen.

De grondgedachte voor het ontwikkelen en toepassen van deze techniek komt voort uit de diagnostische uitdagingen en klinische gevolgen van de vorming van rijstlichamen. Een verkeerde diagnose of vertraagde diagnose kan het lijden van de patiënt verlengen, de zenuwcompressie verergeren en het risico op herhaling vergroten als onvolledige excisie wordt uitgevoerd. Door op MRI gebaseerde vroege detectie te combineren met definitieve chirurgische excisie en zenuwloslating, pakt deze methode zowel de ontstekingsbelasting als de mechanische compressie aan, waardoor een uitgebreide oplossing wordt geboden om de resultaten te optimaliseren

De patiënten presenteerden zich met gelokaliseerde zwelling, symptomen van zenuwcompressie (bijv. gevoelloosheid, positief teken van Tinel) en beperkte gewrichtsmobiliteit. De eerste diagnostische tests omvatten MRI, gekozen vanwege de superieure resolutie van zacht weefsel, die karakteristieke kenmerken van het rijstlichaam onthulde: T1-gewogen iso-intense massa's met T2-gewogen brandpunten met hoge signalen die puntvormige lage signalen bevatten. Deze bevindingen onderscheidden rijstlichamen van andere synoviale pathologieën zoals gepigmenteerde villonodulaire synovitis (PVNS) of synoviale osteochondromatose, die verschillende beeldvormingspatronen vertonen (bijv. hemosiderine-afzetting bij PVNS of mineralisatie bij osteochondromatose). Röntgenfoto's en CT-scans waren minder gevoelig, maar hielpen bij het beoordelen van botbetrokkenheid en het uitsluiten van fracturen. Laboratoriumtests - CRP, ESR, T-SPOT voor tuberculose en bacteriële/schimmelculturen - werden uitgevoerd om infectieuze of systemische inflammatoire etiologieën uit te sluiten, die allemaal negatief terugkwamen.

Vergeleken met alternatieve beeldvormingstechnieken zoals radiografie of CT, biedt magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) een superieure resolutie van zacht weefsel, waardoor eerdere en nauwkeurigere detectie van rijstlichamen mogelijk is, evenals differentiatie van het nabootsen van aandoeningen zoals gepigmenteerde villonodulaire synovitis (PVNS) en synoviale osteochondromatose ^8,9. Eerdere studies hebben de diagnostische superioriteit van MRI bevestigd, omdat het karakteristieke T1-iso-intense en T2-hypointense laesies met puntvormige hypo-intense foci identificeert, kenmerken die vaak worden gemist op röntgenfoto's of CT⁹. Wat de behandeling betreft, hoewel arthroscopisch debridement is geprobeerd, worden deze methoden geassocieerd met onvolledige klaring en hogere recidiefpercentages¹⁰. Daarentegen is consequent gemeld dat volledige open synovectomie in combinatie met zenuwafgifte een betere symptoomresolutie, een lager recidief en een beter functioneel herstel bereikt. Deze voordelen onderstrepen waarom de huidige methode de voorkeur geniet boven minder uitgebreide alternatieven.

De diagnose van chronische synovitis met lichaamsvorming van rijst werd intraoperatief bevestigd door histopathologie, die chronische granulomateuze ontsteking met lymfoplasmocytaire infiltraten en necrose aantoonde, verstoken van infectieuze agentia of reuma-specifieke kenmerken. Differentiële diagnoses die overwogen werden, waren onder meer PVNS, synoviaal sarcoom, infectieuze tenosynovitis, en reusceltumor van de peesschede, maar MRI-bevindingen en histopathologie sloten deze uit.

Het behandelplan omvatte radicale synovectomie met decompressie van de nervus medianus, gericht op het verwijderen van ontstekingsweefsel, het verlichten van zenuwcompressie en het voorkomen van recidief. Chirurgische grondgedachte gericht op het aanpakken van mechanische compressie (bijv. beknelling van de nervus medianus) en het elimineren van het inflammatoire synovium dat verantwoordelijk is voor de vorming van rijstlichaam. Postoperatief werden geen recidieven of functionele tekorten waargenomen tijdens de follow-up (9-22 maanden), wat de werkzaamheid van volledige synoviale excisie onderstreept. Mogelijke complicaties, zoals iatrogene zenuwbeschadiging, infectie of postoperatieve stijfheid, werden verzacht door nauwgezette chirurgische technieken en postoperatieve zorg. Follow-up op lange termijn werd benadrukt om te controleren op recidief, vooral in idiopathische gevallen waarbij de onderliggende etiologie onduidelijk bleef. Deze benadering benadrukt het belang van MRI bij vroege diagnose en op maat gemaakte chirurgische ingreep om de resultaten bij deze zeldzame aandoening te optimaliseren.

Het primaire doel van deze methode is het vaststellen van een gestandaardiseerde diagnostische en therapeutische benadering die zorgt voor vroege identificatie, nauwkeurige differentiatie en effectieve chirurgische behandeling van de vorming van rijstlichamen in de distale onderarm. Deze methode is het meest geschikt voor clinici die patiënten behandelen met distale zwelling van de onderarm, symptomen van zenuwcompressie (zoals gevoelloosheid, tintelingen of positief teken van Tinel) en beperkte mobiliteit waarbij lichaamsvorming van rijst wordt vermoed. Het is vooral waardevol wanneer de eerste röntgenfoto's of CT-scans geen uitsluitsel geven, maar MRI karakteristieke bevindingen vertoont en wanneer laboratoriumstudies infectieuze oorzaken zoals tuberculose of schimmeltenosynovitis uitsluiten.

Protocol

De studieprotocollen werden goedgekeurd door de Medische Ethische Commissie van het First Affiliated Hospital van het College of Medicine, Zhejiang University. Schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënten werd verkregen voor publicatie van klinische details en klinische beelden.

1. Evaluatie en eerste beoordeling van de patiënt

1. Proefpersonen met gelokaliseerde zwelling van de onderarm, gevoelloosheid, beperkte gewrichtsmobiliteit of positief teken van Tinel aan een uitgebreid klinisch onderzoek. Documenteer symptomen die wijzen op zenuwcompressie of synoviale pathologie (bijv. progressieve massavergroting).
2. Verkrijg een gedetailleerde medische geschiedenis, inclusief eerder trauma, reumatoïde artritis, tuberculose of idiopathische ontstekingsaandoeningen. Medicatiegebruik (bijv. immunosuppressiva, corticosteroïden) en registreer de respons op eerdere behandelingen.

2. Diagnostische beeldvorming

1. Voer een 3.0T MRI uit in een speciale polsspoel met de onderarm in neutrale positie. Voer de volgende sequenties uit: axiale/coronale T1-gewogen beeldvorming (TR 500-700 ms, TE 10-20 ms, plakdikte 3 mm), vetonderdrukte T2-gewogen beeldvorming (TR 3000-4000 ms, TE 50-80 ms). Belangrijkste diagnostische criteria: rijstlichamen lijken iso-intens voor spieren op T1WI, hyperintens met puntvormige hypo-intense foci (peper-en-zoutteken) op T2WI, en vertonen perifere versterking zonder centrale versterking na contrast. Dit protocol maakte gebruik van de superieure resolutie van zacht weefsel van MRI om rijstlichamen te onderscheiden van synoviale osteochondromatose of gepigmenteerde villonodulaire synovitis (PVNS).
2. Voer röntgenfoto's en CT-scans uit om de botintegriteit te beoordelen, fracturen uit te sluiten of mineralisatie te detecteren die wijst op alternatieve pathologieën (bijv. synoviale osteochondromatose).

3. Laboratoriumonderzoek

1. Voer bloedonderzoek uit, waaronder C-reactief proteïne (CRP), bezinkingssnelheid van erytrocyten (ESR) en reumafactor (RF), om systemische ontsteking of auto-immuunetiologieën uit te sluiten.
2. Voer T-SPOT-testen, zuurvaste kleuring en schimmel-/bacterieculturen uit om tuberculose of infectieuze tenosynovitis uit te sluiten.

4. Chirurgische ingreep

1. Preoperatieve planning: bekijk MRI-bevindingen om laesiemarges en de nabijheid van neurovasculaire structuren af te bakenen. Breng chirurgische toegangsroutes in kaart (bijv. longitudinale of S-vormige incisies) om iatrogeen letsel te minimaliseren.
2. Voer alle procedures uit onder anesthesie van de plexus brachialis met tourniquetcontrole (250 mmHg) in een operatiekamer met laminaire stroming. Bereid het chirurgisch ledemaat 3x voor met sequentiële jodiumalcohol-huidantisepsis. Vraag het chirurgisch team om zich volledig te kleden in persoonlijke beschermingsmiddelen (steriele handschoenen, vloeistofbestendige jassen, maskers en veiligheidsbrillen).
3. Dien een enkele preoperatieve dosis van 2 g intraveneus cefazoline toe binnen 30 minuten voorafgaand aan de incisie. Maak een longitudinale/S-vormige incisie langs de volaire onderarm met behulp van een scalpelmes nr. 15, gevolgd door scherpe dissectie door onderhuids weefsel met een weefselschaar.
4. Met behulp van een scalpelmes nr. 15 werd een en bloc-resectie van de rijstlichamen samen met het ontstoken synovium uitgevoerd. Bereik hemostase door bipolaire cauterisatie bij een instelling van 20 W (monopolaire cauterisatie vermeden in de buurt van zenuwen) en zenuwdecompressie (indien beknelde zenuwen) door longitudinale scherpe dissectie van het epineurium met behulp van een microchirurgische schaar - vermijd transversale tractie om postoperatieve littekenvernauwing te minimaliseren.
5. Spoel het wondoppervlak af met jodofoor en schoon water. Nadat u het bloeden met een elektrisch mes hebt gestopt, voert u een gelaagde hechting uit met behulp van 3-0 resorbeerbare hechtdraad (Polyglactin). Breng 2 ml natriumhyaluronaatgel plaatselijk aan om de peesverkleving te verminderen. Als tuberculose of andere overdraagbare ziekten niet kunnen worden uitgesloten, draagt het chirurgisch team N95-ademhalingstoestellen, dubbele handschoenen en vloeistofbestendige schorten.
6. Stuur de synoviale fragmenten en de besmette vloeistof met bloed voor pathologisch onderzoek en verzegel ze vervolgens in dubbellaagse gele medische afvalzakken¹¹.

5. Histopathologische analyse

1. Voer voor gereseceerde monsters hematoxyline- en eosinekleuring (H&E) uit om granulomateuze ontsteking, necrose en lymfoplasmocytaire infiltraten te evalueren.
2. Herhaal met speciale vlekken (zuurvast, Grocott methenamine) en culturen op weefselmonsters om occulte infecties uit te sluiten.

6. Postoperatieve zorg

1. Vermijd onmiddellijke postoperatieve immobilisatie om peesverkleving te voorkomen. Start vroege actieve mobilisatieprotocollen onder begeleiding van fysiotherapie.
2. Dien pijnstillers (bijv. NSAID's) en wondverzorging toe om pijn en infectierisico te verminderen.
3. Het gemiddelde verblijf in het ziekenhuis was ongeveer 1 week. Ontsla patiënten zodra voldoende pijnbestrijding is bereikt, de chirurgische wond schoon en stabiel is en vroege mobilisatieprotocollen kunnen worden gestart onder poliklinisch toezicht.

7. Opvolging

1. Beoordeel patiënten na 2 weken, 3 maanden en jaarlijks postoperatief. Voer evaluaties uit, waaronder lichamelijk onderzoek op recidief, zenuwfunctietests en herhaal MRI als de symptomen terugkeren.
2. Voer langdurige monitoring uit voor vroege opsporing van recidief, met name in idiopathische gevallen, met een minimale follow-upduur van 12 maanden.

Resultaten

Vier gevallen werden behandeld met behulp van de hierboven beschreven methode. De details van alle zaken en de uitkomst worden hier beschreven.

Geval 1

Een 54-jarige vrouw meldde zich bij het ziekenhuis vanwege een voorgeschiedenis van 1 jaar van een progressief vergrote massa in de distale linker onderarm. Deze massa ...

Discussie

Rijstlichamen worden over het algemeen beschouwd als fibrinecomplexen die het gevolg zijn van ontstekingsprocessen in het gewricht en zich meestal presenteren als progressief vergrote massa's⁶. Verschillende hypothesen hebben gespeculeerd over de vorming ervan, maar er is geen consensus over de etiologie ervan.

De vroegste was de synoviale oorsprongshypothese. Cheung et al. stelde dat rijstlichamen werden geactiveerd door de micro-infar...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
3.0T MRI Scanner (Skyra)	Siemens Healthineers	Niet gespecificeerd
Acid-fast Stain Kit	Solarbio Life Sciences	G1170-50
bipolar electrotome	Wuhan Maolang Medical Technology Co., Ltd.	20162012293
Cefazolin (Injectie, 2g)	Shijiazhuang No. 4 Pharmaceutical Co., Ltd.	H20054256
Grocott Methenamine Silver Stain Kit	Sigma-Aldrich	HT100A
Hematoxyline en Eosine Staining Kit	Beyotime Biotechnology	C0105S
Mayer’s Hematoxyline Stain Kit	Solarbio Life Sciences	G1120
PAS Stain Kit	Solarbio Life Sciences	G1281
Sodium Hyaluronate Gel (2ml)	Seikagaku Corporation Takahagi Plant	H20140533