Dit protocol presenteert een nieuwe coronoid-temporalis pedicled flap (CTPF) techniek voor het reconstrueren van kleine tot middelgrote orbitale vloerdefecten. CTPF voorkomt microvasculaire risico's terwijl biomechanische stabiliteit behouden blijft. Klinische gevallen tonen effectieve structurele herstel, verminderde complicaties en behouden gezichtssymmetrie, en bieden een levensvatbaar alternatief voor traditionele grafts of alloplastische materialen.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Coronoid-temporalis pediclele flap voor reconstructie van orbitale vloerdefecten
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Orbitale vloerdefecten kunnen het gevolg zijn van maxillair trauma of tumorresectie. Traditionele reconstructietechnieken zijn vaak afhankelijk van vasculariseerde of niet-vasculariseerde vrije bottransplantaten, die risico's op graftfalen door trombose, infectie of slechte integratie met zich meebrengen. Dit protocol introduceert een nieuwe techniek met een coronoid-temporalis pedicled flap (CTPF) om kleine tot middelgrote defecten van de orbitale vloer te herstellen. Het protocol omvat het oogsten van het coronoidproces met de aanhechtende temporalis spierpedicle, het verplaatsen van de flap naar de orbitale bodem, het contouren van het bot om het defect te passen en het bereiken van een rigide fixatie. Wanneer de dekking van het zachte weefsel onvoldoende is, kunnen extra opties worden toegepast zoals lokale verplaatsing of vrije flappen. De CTPF-techniek biedt een biomechanisch stabiele, vasculariseerde oplossing die de complicaties die gepaard gaan met microvasculaire anastomose vermijdt. Het is bijzonder geschikt voor matige defecten, hoewel het mogelijk niet voldoende volume biedt voor grote of complexe orbitale reconstructies. Een representatief klinisch geval illustreert de technische haalbaarheid van deze aanpak en toont anatomische restauratie met behoud van de gezichtscontour. Hoewel kwantitatieve uitkomsten niet worden gerapporteerd, toont de procedure potentieel als een levensvatbaar alternatief voor conventionele bottransplantaten of alloplastische implantaten.
Inleiding
De orbitale bodem, anatomisch gevormd door de orbitale platen van de maxilla, het jukbeen en het palatijn, dient als het belangrijkste steiger voor de ondersteuning van het oogkat. Defecten in dit gebied, vaak veroorzaakt door tumorresectie of trauma, leiden vaak tot enoftalmose en diplopie door verlies van structurele continuïteit1. Huidige reconstructieve benaderingen zijn voornamelijk gebaseerd op twee strategieën: alloplastische materialen (bijv. titaniumgaas) of autologe vrije botflappen (bijv. fibula- of iliacale kamtransplantaten)2,3,4. Titanium gaas, ondanks zijn intraoperatieve kneedbaarheid, brengt risico's met zich mee op langdurige complicaties, waaronder materiaalvermoeidheid, verplaatsing en reacties op vreemde voorwerpen5. Structurele vermoeidheidsfracturen kunnen het intraorbitale zachte weefsel traumatiseren, wat leidt tot enoftalmose en diplopie, terwijl chronische ontstekingsreacties op het implantaat kunnen leiden tot blootstelling van titaniumplaatjes door progressieve weefselnecrose. Vrije botflappen, hoewel synthetische materiaalgerelateerde problemen vermijden, vereisen microvasculaire anastomose met inherente risico's op trombose, morbiditeit op donorlocatie en langere operatietijd 6,7.
Om deze beperkingen aan te pakken, ontwikkelden we een nieuwe techniek: de coronoid-temporalis pedicled flap (CTPF). Deze methode maakt gebruik van de ruimtelijke nabijheid van het coronoidproces tot de orbitale vloer en zijn intrinsieke biomechanische sterkte als dragend bot. Figuur 1 toont de chirurgische stappen van het oogsten en transponeren van de CTPF naar de orbitale bodem. Door de natuurlijke vaatvoorziening te behouden via intacte temporalisspieraanhechtingen, elimineert de CTPF de afhankelijkheid van microchirurgische anastomose terwijl de osteogene levensvatbaarheid behouden blijft.
De techniek is het meest toepasbaar op geïsoleerde, kleine tot middelgrote voorste orbitale vloerdefecten die niet de mediale orbitale wand of achterste vloer betreffen. Het wordt niet aanbevolen voor grote, complexe defecten die aanzienlijke volume- of meerwandreconstructie vereisen vanwege anatomische beperkingen in de flapbereik en -grootte.
Ons representatieve klinische geval toont aan dat deze pedicle-flap anatomisch gezonde orbitale reconstructie mogelijk maakt met minimale morbiditeit op de donorplaats. Hoewel deze aanpak een veelbelovend alternatief biedt voor traditionele grafting of alloplastische materialen, zijn kwantitatieve uitkomstgegevens nog niet beschikbaar en zijn verdere studies nodig om de langetermijneffectiviteit te valideren.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Dit onderzoek is goedgekeurd door de institutionele Ethische Raad van het West China Hospital of Stomatology (protocolgoedkeuringsnummer: WCHSIRB-D-2022-343), met geïnformeerde toestemming verkregen.
1. Dissectie van het coronoidproces
- Anatomische identificatie en eerste blootstelling
- Palpeer de voorste rand van de mandibulaire ramus intraoraal met de wijsvinger.
- Gebruik een monopolaire elektrocautertip (ingesteld op 25-30 watt stollingsmodus) om het achterste buccale slijmvlies en de overliggende masseterspier langs de voorste ramusrand in te snijden.
- Ga verder met de dissectie totdat het laterale oppervlak van de mandibulaire ramus blootligt. Bevestig visualisatie van de voorste ramusrand en de coronoid omlijning.
- Spierdissectie en laterale blootstelling
- Ontkoppel de masseterspier van zijn benige aanhechting aan het laterale oppervlak van de mandibulaire ramus en hef deze subperiostaal op.
- Stop dissectie zodra het coronoid proces en het laterale oppervlak volledig zijn blootgelegd.
OPMERKING: Controlepunt: Zorg ervoor dat de temporalismusculus stevig verbonden blijft met het coronoid uitsteeksel.
- Osteotomie en neurovasculair beheer
- Identificeer de basis van het coronoid uitsteeksel waar het samenkomt met het mandibulaire ramus.
- Gebruik een reciproke zaag met een fijngetandig blad (0,5 mm dikte) om een horizontale osteotomie aan de coronoidbasis uit te voeren.
- Houd de bladdiepte (≤8 mm) gering om letsel aan de maxillaire slagader achter de sigmoidinkeping te voorkomen. Als de maxillaire arterie of haar takken per ongeluk gewond raken, klem dan onmiddellijk het bloedende uiteinde af met hemostatische pincet en ligaat om hemostase te bereiken.
- Behoud de continuïteit van de temporalisspieraanhechting tijdens de osteotomie.
- Identificeer de inferieure alveolaire neurovasculaire bundel aan de rand van de osteotomie en klem proximaal af met gebogen hemostatische tangen om bloedingen te voorkomen.
2. Coronoid proces flapoverdracht en fixatie
- Flappositionering en oriëntatie
- Grijp het geoogste coronoide segment vast met Kocher- of bothoudende tang.
- Plaats de flap voorzichtig boven de defectplaats van de orbitale vloer door de gecreëerde tunnel.
- Draai het segment in drie dimensies om optimale anatomische contouring ten opzichte van het defect te bereiken.
OPMERKING: Controlepunt: Bevestig dat het coronoid proces nauw overeenkomt met de kromming van de voorste orbitale vloer.
- Botcontouring
- Als het coronoidsegment de afmetingen van het orbitale vloerdefect overschrijdt, gebruik dan een snelle diamantbraam (5 mm punt) om de uitstekende botranden af te snijden voor een betere aanpassing.
- Glad de resterende randen van het maxillaire bot of bottransplantatie rondom het defect om een vlak contact tussen het graft en maxillaire bot te garanderen.
- Spoel het gebied grondig om botresten te verwijderen.
- Rigide interne fixatie
- Verhoog de paranasale zachte weefselflap via de bestaande extraorale incisie om de resterende voorste maxillaire wand bloot te leggen.
- Selecteer een mini-plaat van 1,0 mm titanium en vorm deze handmatig zodat deze dicht bij het oppervlak van het bot op de fixatieplaats aanpast.
- Bevestig de plaat met zelftappende schroeven van 5 mm (proefgaten geboord met een 1,6 mm boor).
- Gebruik lateraal een 1,0 mm verlengde L-vormige plaat om de coronoid graft en het jukbek te overbruggen.
- Controleer of de fixatie zorgt voor stevige immobilisatie van de klep.
OPMERKING: Controlepunt: Zorg ervoor dat de orbitale inhoud voldoende wordt ondersteund door het transplantaat en palpeer voorzichtig de bol om te bevestigen dat de intraoculaire druk ongeveer symmetrisch is tussen beide zijden.
3. Zachte weefselreconstructie
- Vrije flap overdracht
- Verhoog en oogst de latissimus dorsi spiervrije flap met behulp van de standaardtechniek.
- Voer microvasculaire anastomose uit tussen de flapvaten en ontvangende vaten in het halsgebied (bijv. aangezichtslagader en vene) onder microscoopvergroting.
- Plaats de flap om het zachte weefseldefect in het maxillaire gebied te vullen, zodat de coronoidtransplantatie en titanium hardware volledig bedekt zijn.
- Hecht de distale rand van de flap aan het omliggende zachte weefsel langs de onderste orbitale rand met onderbroken 3-0 polypropyleenhechtingen, zodat de hardware stabiel wordt bedekkend en dode ruimte wordt geëlimineerd. Hecht de intraorale rand van de flap aan de resterende orale slijmvliesrand met onderbroken 3-0 absorberbare hechtingen.
OPMERKING: Checkpoint: Controleer of de flap de gereconstrueerde orbitale vloer en het interne fixatiemateriaal volledig bedekt, en dat de microvasculaire stroming intact is (bevestigd door vasculaire patentietest).
- Alternatief zacht weefselbeheer
- Plaats een jodoforme gaasverband over het intraorale zachte weefseldefect om te dienen als tijdelijke afstandhouder en infectiebarrière.
- Maak het gaas vast met een bindverband om verplaatsing te voorkomen.
- Herplaats de labiaal-buccale flap over het defectgebied.
- Voer gelaagde sluiting uit door de infraorbitale orbicularis oculi-spier, subcutane weefsel en huid sequentieel te hechten met absorberbare en niet-absorberbare hechtingen indien nodig.
OPMERKING: Controlepunt: Controleer of het jodoforme gaas volledig bedekt is, zonder zichtbaar graft of implantaat, en dat een spanningsvrije sluiting over alle lagen wordt bereikt.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Een representatief geval werd geselecteerd om de klinische toepassing van de CTPF in combinatie met de latissimus dorsi vrije flap voor orbitale vloer en maxillaire reconstructie aan te tonen. Figuur 2 toont de preoperatieve contrastversterkte computertomografie van de patiënt. De patiënt presenteerde zich met maxillaire gingivale plaveiselcelcarcinoom dat de maxillaire sinus binnendrong, wat tumorresectie noodzakelijk maakte...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Dit artikel demonstreerde de chirurgische stappen van de CTPF-reconstructie van het orbitale vloerdefect. De resultaten toonden aan dat de CTPF gebruikt kon worden om middelgrote tot kleine defecten van de orbitale bodem te reconstrueren, waardoor een benaderende symmetrie van de bilaterale oogballen werd gegarandeerd. Helaas kon de CTPF vanwege het beperkte botvolume niet worden gebruikt om grote defecten van de orbitale bodem te reconstrueren. Voor zulke patiënten kunnen titanium gaas ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen belangenconflicten om te melden.
Dankbetuigingen
Dit onderzoek wordt ondersteund door het Medische Wetenschaps- en Technologieprogramma van de Provincie Sichuan (subsidienummer: 24LCYJZD10), Crosswise Project van de Universiteit van Sichuan (subsidienummer 22H1378).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 3-0 antibacteriële vicryl absorberbare hechtdraad | Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd. | VCP1772D | Voor weefselhechting |
| DSRobot 4K-Station | Digital Vision | - | Video-opname van chirurgie |
| Hoogfrequente elektrochirurgische eenheid | Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd. | OBS-350A | Precieze weefselsnijden en coaguleren |
| Operatiemicroscoop | Zumax | OMS3200Pro | Voor microvasculaire anastomose |
| AANGEDREVEN MAXILLOFACIALE CHIRURGISCH SYSTEEM | CROWN EAGLE | DSQ-3L ZD3 | Voor osteotomy |
| Ultrasoon snij- en hemostasesysteem | Tianjin Ruiqi Surgical Instrument Company | CSUS6000 | Voor snijden en hemostase |
Referenties
- Morton, W. R., Turnbull, W. Blowout fractures of the floor of the orbit. Can Med Assoc J. 90 (2), 58-61 (1964).
- Guillaume, O., et al. Orbital floor repair using patient specific osteoinductive implant made by stereolithography. Biomaterials. 233, 119721(2020).
- Fu, K., et al. Reconstruction of maxillary and orbital floor defect with free fibula flap and whole individualized titanium mesh assisted by computer techniques. J Oral Maxillofac Surg. 75 (8), 1791.e1-1791.e9 (2017).
- Morrison, E. J., Matros, E. Modern oncologic maxillary reconstruction. Plast Reconstr Surg. 154 (3), 601e-618e (2024).
- Chattopadhyay, C., et al. Reconstruction of orbital floor fractures with titanium micromesh: our experience. J Maxillofac Oral Surg. 21 (2), 369-378 (2022).
- Ou, Q., et al. Complication of osteo reconstruction by utilizing free vascularized fibular bone graft. BMC Surg. 20 (1), 216(2020).
- Abou-Foul, A. K., Borumandi, F. Anatomical variants of lower limb vasculature and implications for free fibula flap: systematic review and critical analysis. Microsurgery. 36 (2), 165-172 (2016).
- Curioni, C., et al. Reconstruction of the orbital floor with the muscle-bone flap (temporal muscle with coronoid process). J Maxillofac Surg. 11 (6), 263-268 (1983).
- Wang, W. H., et al. Maxillary reconstruction using submental artery island flap and sagittal mandibular ramus/coronoid process graft pedicled with temporalis muscle. J Oral Maxillofac Surg. 75 (10), 2271.e1-2271.e6 (2017).
- Liu, W., et al. Reconstruction of total maxillectomy defects using coronoid-temporalis pedicled flap, titanium mesh, and free flap. Otolaryngol Head Neck Surg. 170 (4), 1200-1203 (2024).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
