Klinische behandeling en resultaten van pseudo-aneurysma van de miltslagader gecompliceerd door colonfistel na gastrectomie: een rapport van twee gevallen

Samenvatting

Dit rapport presenteert twee zeldzame gevallen van pseudo-aneurysma (SAP) van de miltslagader met colonfistel na gastrectomie, beide met succes behandeld met transkatheter arteriële embolisatie (TAE). Deze gevallen onderstrepen het belang van vroege vasculaire beeldvorming en gecoördineerd multidisciplinair beheer bij het aanpakken van postoperatieve gastro-intestinale bloedingen.

Samenvatting

Pseudo-aneurysma (SAP) van de miltslagader gecompliceerd door colonfistel is een hoogst ongebruikelijke maar levensbedreigende vasculaire complicatie die kan optreden na een operatie aan de bovenbuik, waaronder radicale gastrectomie met D2-lymfadenectomie. De diagnose wordt vaak uitgesteld vanwege de zeldzaamheid van deze aandoening en de niet-specifieke presentatie ervan, vooral wanneer bloeding zich manifesteert als hematochezie in plaats van intraperitoneale bloeding. Dit rapport presenteert twee gevallen van SAP met secundaire colonfistel die ongeveer een maand na laparoscopische totale gastrectomie voor gevorderde maagkanker optraden. Beide patiënten presenteerden zich met recidiverende verse hematochezia, buikpijn in het linker bovenkwadrant en klinische tekenen van hypovolemische shock. Colonoscopie onthulde uitpuilend colonslijmvlies met duidelijke hyperemie en erosie, terwijl contrastversterkte abdominale CT en op katheter gebaseerde digitale subtractie-angiografie de aanwezigheid van pseudo-aneurysma's die met de dikke darm communiceren, bevestigden. Beide patiënten ondergingen succesvolle transkatheter arteriële embolisatie (TAE) met behulp van een sandwichtechniek met microcoils en gelatinesponsdeeltjes, wat resulteerde in onmiddellijke hemostase zonder grote perioperatieve complicaties. Postoperatieve beeldvorming toonde in beide gevallen een miltinfarct, maar er was geen verdere interventie nodig en er werden geen klinische restverschijnselen waargenomen. Tijdens follow-upperioden van 6-12 maanden ervoer geen van beide patiënten een nieuwe bloeding of een recidief van pseudo-aneurysma. Deze gevallen benadrukken de diagnostische uitdagingen en het belang van vroege vasculaire beeldvorming bij postoperatieve gastro-intestinale bloedingen van onbekende oorsprong. Endovasculaire embolisatie is een veilige, effectieve en orgaanbehoudende behandelingsstrategie in dergelijke risicovolle situaties, vooral wanneer conventionele chirurgie aanzienlijke risico's met zich meebrengt als gevolg van verklevingen of comorbiditeiten van de patiënt. Multidisciplinaire samenwerking en verhoogde klinische verdenking zijn van cruciaal belang voor een tijdige diagnose en succesvol beheer.

Inleiding

Pseudo-aneurysma van de miltslagader (SAP) is een zeldzame maar mogelijk fatale vasculaire afwijking, die minder dan 1% van alle aneurysma's van de splanchnische slagader vertegenwoordigt¹. Het wordt gedefinieerd als een breuk van de arteriële wand die wordt begrensd door het omringende weefsel, die de normale drielaagse structuur mist en dus zeer vatbaar is voor scheuren. De meeste SAP's worden in verband gebracht met pancreatitis, trauma of iatrogeen letsel, vooral in de context van abdominale chirurgische ingrepen met uitgebreide dissectie in de buurt van de milt hilum².

In de afgelopen jaren, met de toenemende toepassing van minimaal invasieve technieken en op energie gebaseerde apparaten in de abdominale oncologie, met name laparoscopische totale gastrectomie met D2-lymfadenectomie, is de incidentie van vertraagde vasculaire complicaties zoals SAP gestegen³. Radicale gastrectomie blijft de gouden standaard voor de behandeling van gevorderde maagkanker, vooral in Oost-Aziatische landen, waar D2-dissectie algemeen wordt geaccepteerd ^4,5,6. De technische complexiteit van milthilaire lymfeklierdissectie verhoogt echter het risico op onbedoeld vaatletsel, infectie en plaatselijke ontsteking, die de integriteit van de wand van de miltslagader in gevaar kunnen brengen ^7,8.

Een bijzonder gevaarlijk maar ondergewaardeerd gevolg van SAP is de vorming van een arteriële, enterische fistel, meestal waarbij de transversale of dalende dikke darm betrokken is ^9,10. De resulterende klinische manifestatie, massale lagere gastro-intestinale bloeding, kan levensbedreigend zijn¹⁰. Vanwege de zeldzaamheid van deze complicatie en de niet-specifieke vroege symptomen, wordt een preoperatieve diagnose vaak gemist. Patiënten kunnen zich weken na de operatie presenteren met hematochezia en tekenen van hypovolemie, wat leidt tot een uitgebreid en dringend diagnostisch onderzoek.

Tot op heden is de literatuur over SAP gecompliceerd door colonfistel uiterst beperkt en blijven gestandaardiseerde diagnostische en managementstrategieën ongedefinieerd. Conventioneel chirurgisch herstel gaat gepaard met een hoge morbiditeit, vooral bij patiënten die onlangs een grote operatie hebben ondergaan en zich in onstabiele omstandigheden bevinden. Daarentegen is transkatheter arteriële embolisatie (TAE) naar voren gekomen als een minimaal invasief en effectief alternatief dat snelle hemostase en behoud van de miltfunctie mogelijk maakt¹¹. Het doel van dit rapport is om twee zeldzame en illustratieve gevallen van SAP gecompliceerd door colonfistel te presenteren die ongeveer een maand na laparoscopische totale gastrectomie optreden. Deze techniek is met name van toepassing bij patiënten met een voorgeschiedenis van chirurgie aan de bovenbuik, zoals radicale gastrectomie met D2-lymfadenectomie, die zich presenteren met vertraagde aanvang van de onderste gastro-intestinale bloeding, vooral wanneer deze gepaard gaat met pijn in het linker bovenste kwadrant en hemodynamische instabiliteit. In dergelijke scenario's, wanneer beeldvorming vasculaire afwijkingen in de buurt van het milthilum aan het licht brengt, moet vroege endovasculaire interventie worden overwogen om een heroperatie met een hoog risico te voorkomen.

PRESENTATIE VAN DE CASUS:
Geval 1 betrof een 68-jarige man zonder noemenswaardige familiegeschiedenis of comorbiditeiten, en zonder voorgeschiedenis van roken of alcoholgebruik. Hij werd gediagnosticeerd met Siewert type II gastro-oesofageale junctie adenocarcinoom (klinisch stadium cT3N+M0) en onderging een laparoscopische totale gastrectomie met D2-lymfadenectomie in de rapporterende instelling. Zijn vroege postoperatieve beloop werd bemoeilijkt door een slokdarmjejunaal anastomoselek, dat conservatief werd behandeld. Op postoperatieve dag 30 presenteerde hij zich met recidiverende hematochezie, duizeligheid, hypotensie (BP 82/50 mmHg) en tachycardie (HR 120 bpm). Lichamelijk onderzoek toonde bleekheid, abdominale bewaking in het kwadrant linksboven, en tekenen die overeenkomen met hypovolemische shock.

Geval 2 betrof een 72-jarige man, ook zonder een voorgeschiedenis van tabaks- of alcoholgebruik, en zonder noemenswaardige familiegeschiedenis van maligniteit of vaatziekte. Hij werd gediagnosticeerd met adenocarcinoom van het maaglichaam (cT2N+M0) en onderging een laparoscopische totale gastrectomie met D2-lymfadenectomie. Zijn vroege postoperatieve herstel verliep zonder problemen tot postoperatieve dag 46, toen hij abrupt optredende hematochezie, duizeligheid en syncope ontwikkelde. Lichamelijk onderzoek toonde een bloeddruk van 75/48 mmHg, een hartslag van 115 slagen per minuut en duidelijke gevoeligheid over de linker bovenbuik. Laboratoriumbevindingen bij beide patiënten toonden een significante daling van het hemoglobinegehalte aan (afname van >30 g/l ten opzichte van de uitgangswaarde).

Diagnose, beoordeling en plan

Diagnose
Pseudo-aneurysma van de miltslagader (SAP), een zeldzame maar ernstige complicatie na een operatie aan de bovenbuik, met een hoog risico op scheuren en bloedingen.

Beoordeling
Beide patiënten ontwikkelden vertraagde, recidiverende hematochezia die gepaard ging met hemodynamische instabiliteit en buikpijn in het linker bovenkwadrant, ongeveer een maand na laparoscopische totale gastrectomie met D2-lymfadenectomie. Gezien de voorgeschiedenis van uitgebreide operaties aan de bovenbuik, anastomoselekkage en gelokaliseerde infectie, werd een arteriële-enterische fistel vermoed. Colonoscopie onthulde uitpuilend, hyperemisch en geërodeerd slijmvlies bij de miltbuiging, consistent met een bloedende focus. Contrastversterkte CT toonde actieve extravasatie van de distale miltslagader naar de dikke darm. Digitale aftrekkingangiografie (DSA) bevestigde een SAP met actieve bloeding. Differentiële diagnoses zoals diverticulaire bloeding in de dikke darm, anastomosebloeding, ischemische colitis en gastro-intestinale tumorbloeding werden overwogen, maar uitgesloten op basis van beeldvorming en endoscopische bevindingen.

Plan
Nood-TAE werd bij beide patiënten uitgevoerd vanwege het hoge chirurgische risico en de onstabiele hemodynamica. Embolisatie werd bereikt met behulp van microcoils en absorbeerbare gelatinesponsdeeltjes. Postoperatief werden patiënten op de intensive care behandeld met intraveneuze antibiotica, parenterale voeding en nauwlettend toezicht. Follow-up CT op dag 7 bevestigde volledige uitsluiting van het aneurysma en miltinfarct, die klinisch stil bleven. Er werden geen terugkerende bloedingen waargenomen tijdens een follow-upperiode van 12 maanden, wat wijst op aanhoudende werkzaamheid van endovasculaire therapie.

Protocol

Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de Verklaring van Helsinki. Institutionele goedkeuring werd verkregen van de ethische commissie van het Putian First Hospital. Van beide patiënten is schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen voor het gebruik van hun klinische gegevens en beeldvorming in dit rapport.

Tussen februari en augustus 2024 werden twee patiënten die een vertraagde onderste gastro-intestinale bloeding ervoeren na laparoscopische totale gastrectomie met D2-lymfadenectomie op de afdeling Gastro-intestinale Chirurgie, Putian First Hospital, Fujian, gediagnosticeerd met SAP gecompliceerd door een colonfistel. De diagnose werd gesteld door colonoscopie, contrastversterkte abdominale CT en bevestigende angiografie. In één geval werd een oesofagojejunaal anastomoselek vastgesteld op postoperatieve dag 6 en opgelost met conservatieve behandeling. Beide patiënten presenteerden zich met buikpijn in het linker bovenste kwadrant en terugkerende episodes van hematochezia, vergezeld van klinische tekenen van hypovolemische shock. Colonoscopie toonde uitgebreide slijmvliesuitstulpingen in de dikke darm met prominente erosieën, duidelijke hyperemie en perifeer oedeem (zie figuur 1). Gedetailleerde klinische gegevens worden gegeven in tabel 1.

1. Selectie van patiënten

1. Patiënten die een laparoscopische totale gastrectomie met D2-lymfeklierdissectie in het milthilum hadden ondergaan en vervolgens vertraagde bloedingen in het onderste gastro-intestinale stadium hadden ontwikkeld waarvan wordt vermoed dat ze vasculair van oorsprong waren, werden geïncludeerd.
2. De diagnose van SAP werd bevestigd door angiografie na initiële identificatie op contrastversterkte CT of CTA.
3. Patiënten met niet-vasculaire bronnen van bloedingen, ernstige systemische comorbiditeiten, coagulopathieën, infecties of anatomisch complexe vasculaire variaties die veilige toegang in de weg staan, werden uitgesloten.

2. Preoperatieve voorbereiding en evaluatie

1. Er werd een volledig preoperatief onderzoek uitgevoerd, inclusief volledig bloedbeeld, lever- en nierfunctietesten, elektrolyten, stollingsprofiel, elektrocardiogram en contrastversterkte abdominale CT.
2. Endoscopie van het onderste gastro-intestinale gebied werd uitgevoerd om tumorrecidief of anastomoseulceratie uit te sluiten. Colonoscopie werd gebruikt als het eerstelijnsinstrument voor het evalueren van lagere gastro-intestinale bloedingen en het identificeren van slijmvliesaanwijzingen die wijzen op vasculaire fistel¹².
3. De morfologie, locatie en nabijheid van het pseudo-aneurysma tot de darm werden beoordeeld met behulp van CT-angiografie of contrastversterkte CT. CT of CTA werd uitgevoerd met behulp van een detectorscanner met 64 plakjes of hoger, met een buisspanning van 120 kVp, een plakdikte van 5 mm, een pitch van 1,2 en een contrastversterkte fase die werd gestart na een vertraging van 30 s na injectie van 80-100 ml niet-ionisch jodiumhoudend contrastmiddel bij 3,0-3,5 ml/s via een antecubitale ader. Deze modaliteiten zijn gevalideerd als effectieve tools voor SAP-detectie en procedurele planning³.
4. Patiënten nuchterden ten minste 6 uur voorafgaand aan de procedure.
5. Er werden twee perifere intraveneuze lijnen of een centrale veneuze toegang tot stand gebracht.
6. Intraveneus somatostatine werd toegediend in een dosis van 250 μg/uur met behulp van een continue infuuspomp, beginnend 12 uur voorafgaand aan de ingreep en doorgaand gedurende 3-5 dagen na de operatie¹³. Profylactische intraveneuze antibiotica (2 g om de 12 uur) werden toegediend vanaf 24 uur vóór de procedure en werden voortgezet gedurende 5-7 dagen, met aanpassingen op basis van klinische status en infectie-indicatoren¹⁴.
7. Twee tot vier eenheden verpakte rode bloedcellen werden gekruist op basis van het hemoglobinegehalte en het verwachte bloedverlies, en werden beschikbaar gesteld in de procedurekamer.
8. Voor risicovolle gevallen werd multidisciplinair overleg gevoerd.

3. Interventionele procedure

1. De patiënt werd in rugligging geplaatst.
2. Lokale of algemene anesthesie werd toegediend (volgens institutioneel goedgekeurde protocollen), afhankelijk van de toestand van de patiënt¹⁵.
3. Vitale functies werden continu gecontroleerd.
4. De rechter lies werd gedesinfecteerd en er werden steriele doeken aangebracht.
5. De rechter dijbeenslagader werd doorboord met behulp van de Seldinger-techniek.
6. Een 5-F vasculaire schede werd geïntroduceerd.
7. Een 5-F angiografische katheter (Cobra- of Simmons-type) werd naar de coeliakie-stam gebracht om aortografie uit te voeren.
8. Het pseudo-aneurysma in de miltslagader werd geïdentificeerd.
9. Een 2,4-F microkatheter werd onder fluoroscopische geleiding over een 0,014-inch microdraad in de distale miltslagader gebracht en bij de hals van het pseudo-aneurysma geplaatst.
10. Superselectieve angiografie werd uitgevoerd om de instroom, uitstroom en hals van de laesie af te bakenen, met behulp van een DSA-systeem¹⁶. De framerate was ingesteld op 2-3 frames/s. Een niet-ionisch jodiumhoudend contrastmiddel werd met 2-4 ml/s via de microkatheter geïnjecteerd om de vasculaire architectuur en de morfologie van het aneurysma te visualiseren.
11. Twee tot vier afneembare microspoelen (2-4 mm in diameter, op platina gebaseerd, vezelig of kaal, compatibel met 0,018-inch microkatheters) werden proximaal en distaal bij het pseudo-aneurysma ingezet totdat flowstasis werd bevestigd¹⁷.
    OPMERKING: Tussentijdse angiografie toonde een significante vermindering of volledige stopzetting van de arteriële stroom naar de pseudo-aneurysmazak, wat een succesvolle embolisatie bevestigt.
12. Er werd een resorbeerbare gelatinesponsslurry geïnjecteerd, bereid door 1 mm³ steriele gelatinesponsdeeltjes (overeenkomend met 50 mg/ml) in gejodeerd contrastmiddel te suspenderen in een volumeverhouding van 1:1, wat een uiteindelijke injectieconcentratie van 25 mg/ml opleverde.
    OPMERKING: Deze techniek werd gebruikt in gevallen met aneurysma's met wijde hals of zichtbare communicatie van de dikke darm¹⁷. Fluoroscopische beeldvorming bevestigde dat de aneurysmazak voldoende gevuld was met gelatineslurry zonder extravasatie.
13. Er werd voltooiingsangiografie uitgevoerd om de uitsluiting van het pseudo-aneurysma te bevestigen. De uiteindelijke angiografische beelden toonden volledige vernietiging van de pseudo-aneurysmazak zonder resterende vulling, en geconserveerde perfusie van de takken van de distale miltslagader.
14. Alle katheters werden teruggetrokken.
15. Handmatige compressie werd toegepast op de plaats van de arteriële punctie gedurende niet minder dan 15 minuten of totdat volledige hemostase was bereikt. Gedurende de eerste 30 minuten na compressie werd de plaats nauwlettend gecontroleerd op hematoom, actieve bloedingen of tekenen van verminderde distale circulatie.
16. De patiënt kreeg de instructie om gedurende ten minste 8 uur na de ingreep strikte bedrust te houden. De doorboorde onderste ledemaat werd gedurende deze periode gestrekt en onbeweeglijk gehouden. Vitale functies, distale pulsen en de toegangsplaats werden gedurende de bedrustperiode elke 2 uur opnieuw beoordeeld.
17. De patiënt werd gecontroleerd op complicaties van de toegangsplaats.

4. Postoperatief beheer en opvolging

1. De patiënt werd ter observatie overgebracht naar een intensive care-afdeling of een bewaakte afdeling.
2. Intraveneus somatostatine werd gedurende 3-5 dagen op 250 μg/uur gehouden via continue infusie.
3. Intraveneuze breedspectrumantibiotica werden toegediend.
4. De patiënt werd nihil per os (NPO) gehouden.
5. Nasogastrische decompressie werd gestart.
6. Parenterale voeding werd verstrekt voor metabolische ondersteuning.
7. De lichaamstemperatuur en het aantal witte bloedcellen werden dagelijks gecontroleerd.
8. Vroege tekenen van miltinfarct of abcesvorming werden zorgvuldig gecontroleerd.
9. Bloedmonsters werden dagelijks tussen 6.00 uur en 8.00 uur genomen om het volledige bloedbeeld, C-reactief proteïne, leverenzymen (ALAT/ASAT), creatinine, D-dimeer, protrombinetijd/internationaal genormaliseerde verhouding en amylase in zowel serum als drainagevloeistof te beoordelen.
10. Op postoperatieve dag 7 werd een contrastversterkte CT-scan uitgevoerd om de uitsluiting van pseudo-aneurysma's en miltperfusie te evalueren, volgens gepubliceerde post-embolisatiesurveillanceprotocollen^18,19. Beeldvorming bevestigde de afwezigheid van contrastextravasatie of recidief van pseudo-aneurysma. Er werden geen aanwijzingen voor een miltinfarct of ischemie waargenomen.
11. Colonoscopie werd voorafgaand aan ontslag gepland om de genezing van fistels bij stabiele patiënten te beoordelen, wat in overeenstemming is met de aanbevelingen van de richtlijnen voor het beheer van gastro-intestinale bloedingen²⁰. Mucosale re-epithelisatie en afwezigheid van fistelvormige openingen werden waargenomen, wat het verdwijnen van de colonfistel bevestigt.
12. Poliklinische follow-up werd gepland 1 maand, 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden na embolisatie met behulp van contrastversterkte abdominale CT.

Resultaten

In beide gevallen toonde DSA duidelijk de locatie, grootte en morfologie van de SAP's aan. Contrastextravasatie werd waargenomen, waarbij ronde of onregelmatige aneurysmatische dilataties werden gevormd met troebeling van het aangrenzende colonlumen. Beide patiënten ondergingen een succesvolle TAE, wat resulteerde in effectieve hemostase zonder recidief van lagere gastro-intestinale bloedingen (zie figuur 2 en figuur 3

Discussie

VAPA is een zeldzame maar mogelijk levensbedreigende complicatie na een maagkankeroperatie^26,27. Hoewel gastro-intestinale en intra-abdominale bloedingen veel voorkomende postoperatieve problemen zijn die de meeste gastro-intestinale chirurgen kennen, blijft de incidentie van VAPA, vooral wanneer deze wordt gecompliceerd door fistelvorming in de dikke darm, buitengewoon laag en wordt deze niet herkend. Eerdere rapporten, zoals de...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
2.4-Fr microcatheter met 0.014-inch microdraad	Terumo	PX274F	Superselectieve angiografie en embolisatie
5-Fr angiografische katheter (Cobra of Simmons type)	Cook Medical	G02170	Katheterisatie van de arteria celiaca
5-Fr vaatschede	Terumo	RS+05J10U	Toegangsschede voor femorale arteriële punctie
64-slice of hogere CT-scanner	GE Healthcare	Revolution EVO	Pre- en postoperatieve beeldvorming
Resorbeerbare gelatine sponsdeeltjes (1 mm³)	Pfizer (Gelfoam)	0832-0210-01	Aneurysma sac embolisatie
Resorbeerbare hemostase gaas	Johnson & Johnson (Shanghai) Medical Devices Co., Ltd.	20153141908	Steriele, stralingsgesteriliseerde, eenmalig gebruik
Continue infusiepomp	B. Braun	8713050U	Toediening van somatostatine
Los te maken microcoils (2–4 mm, platina-gebaseerd)	Boston Scientific	MReye 706-35	Embolisatie van pseudo-aneurysma
Digitaal Subtrectie Angiografie (DSA) systeem	Siemens Healthineers	Artis Zee	Angiografische visualisatie en begeleiding
Weggeefbare Endoscopische Lineaire Cutter Stapler met herlaadbare cartridges	Jiangsu B. Braun Sense Medical Devices Co., Ltd.	20090021	Steriele, eenmalig gebruik
Elektrokardiogram machine	Nihon Kohden	ECG-1250	Preoperatieve evaluatie van hartfunctie
Intraveneuze breed-spectrum antibiotica ( 2 g q12 h)	Pfizer	0009-0340-01	Infectinebescherming
Niet-ionogene gejodeerde contrastmiddel	GE Healthcare	28744-013	CT, CTA, en DSA beeldvormingscontrast
PACS beeldvormingssoftware	Carestream	Vue PACS	Visualisatie en analyse van CT/DSA beelden
Somatostatine (250 µg/h)	Chengdu Tiantaishan Pharmaceutical	H20000335	Bloeding controle en pre/postoperatieve infusie
Trocar	Ethicon Endo-Surgery (Shanghai) Co., Ltd.	20152023388	Steriele, eenmalig gebruik