Diagnose en behandeling van duodenale bulb neuro-endocriene carcinoom met levermetastasen: een casusrapport en literatuuroverzicht

Samenvatting

Dit geval beschrijft een zeldzaam duodenale bulb neuro-endocriene carcinoom met levermetastasen, wat het agressieve karakter, diagnostische uitdagingen en de slechte respons op standaard chemotherapie benadrukt.

Samenvatting

Duodenale bulb neuro-endocriene carcinoom (NEC), een subtype van neuro-endocrine neoplasmata (NEN's), is een zeldzame, hooggradige maligniteit die vaak in een gevorderd stadium aanwezig is. We melden een 40-jarige man met epigastrische pijn en melena die een stapsgewijze diagnostische en therapeutische procedure heeft ondergaan. Bovenste gastro-intestinale endoscopie stelde een ulceratieve laesie van 3,5 × 3,0 cm in de duodenale bol vast, waaruit meerdere diepe biopten werden genomen om het risico op verkeerde classificatie te minimaliseren, wat een essentieel educatief punt voor de klinische praktijk onderstreept. Histopathologisch onderzoek toonde slecht gedifferentieerde NEC met intravasculaire tumortrombi, en immunohistochemische kleuring bevestigde neuro-endocriene differentiatie (CgA, Synaptophysin, CD56, CK7) met een Ki-67-index van ongeveer 70%. Contrastversterkte computertomografie (CT) toonde synchrone hepatische en lymfekliermetastases, waarmee gevorderde ziekte werd vastgesteld. Na een multidisciplinaire evaluatie kreeg de patiënt systemische chemotherapie met etoposide en cisplatine, toegediend in vier cycli onder routinematige monitoring van hematologische en leverparameters. Ondanks behandeling toonde een herhaalde CT progressieve leverlaesies, die culmineerden in leverfalen en overlijden. Dit protocol benadrukt niet alleen de reproduceerbare diagnostische workflow – endoscopische biopsie, immunohistochemische profilering en dwarsdoorsnedebeeldvorming – maar dient ook een educatieve rol door clinici te herinneren aan de diagnostische valkuilen die inherent zijn aan oppervlakkige bemonstering en de noodzaak van diepe biopten voor een nauwkeurige classificatie. De zaak illustreert zowel de methodologische stappen die nodig zijn voor een nauwkeurige classificatie van duodenale NEC als de beperkingen van de huidige behandelstrategieën. Ons rapport draagt bij aan de schaarse gegevens over duodenale bulb (NEC) en benadrukt het belang van vroege herkenning, systematische diagnostische procedures en multidisciplinair beheer om toekomstige praktijken te sturen.

Inleiding

Neuro-endocriene neoplasma's (NEN's) zijn een diverse groep tumoren die ontstaan uit neuro-endocriene cellen die verspreid zijn over het lichaam, voornamelijk in het maag-darmkanaal, de alvleesklier en de longen¹. Deze tumoren ontstaan uit amine-precursoropname en decarboxylatie (APUD)-cellen, die zowel neurale als endocriene eigenschappen bezitten en in staat zijn biologisch actieve peptiden en aminen af te scheiden². Binnen dit spectrum worden NEN's gecategoriseerd in goed gedifferentieerde neuro-endocriene tumoren (NET's) en slecht gedifferentieerde neuro-endocriene carcinomen (NEC's), waarbij de laatste het hooggradige, agressieve subtype vertegenwoordigt, waarbij de laatste agressief biologisch gedrag, een hoge proliferatieve index en een slechte klinische prognose^{vertoont 3}.

Onder gastro-intestinale NEN's zijn duodenale bulb-NEC's uiterst zeldzaam. De meeste duodenale NEN's zijn goed gedifferentieerde NET's, en epidemiologische series geven aan dat meer dan 70-80% van de duodenale NET's zich in het ampullaire gebied voordoen, terwijl laesies afkomstig uit de duodenale bol slechts een^{kleine minderheid} 3 vormen. NEC's die zich bevinden in de duodenale bol – een meer proximale anatomische segment – worden zelden in de literatuur gerapporteerd, waardoor ze een onderwerp van aanzienlijk klinisch belang zijn⁴. Deze tumoren worden meestal in een gevorderd stadium ontdekt en presenteren zich vaak met lever- of lymfekliermetastasen op het moment van diagnose². Daardoor blijft de prognose voor patiënten met D-NEC, met name degenen die in de bol komen, slecht en zijn effectieve behandelstrategieën beperkt.

De incidentie van NEN's is de afgelopen decennia aanzienlijk toegenomen, waarschijnlijk door verbeteringen in diagnostische technieken zoals endoscopie, beeldvormingsmodaliteiten en immunohistochemie. Volgens gegevens van het Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)-programma is de incidentie van NEN's meer dan zesvoudig toegenomen, met ongeveer 7 gevallen per 100.000 persoonsjaren en⁵ jaar. Binnen deze groeiende subset zijn NEC's echter slechts goed voor ongeveer 20% van alle NEN's, en onder deze gevallen blijven primaire duodenale bulb-NEC's een uiterst zeldzame klinische entiteit.

Vanuit histopathologisch perspectief worden NEC's, als slecht gedifferentieerde NEN's, gekenmerkt door een hoge mitotische activiteit en een verhoogde Ki-67 proliferatie-index, doorgaans boven de 20^%. Immunohistochemische markers zoals chromogranine A (CgA), synaptofysine (Syn) en CD56 zijn meestal positief, wat hun neuro-endocriene oorsprong ^3,6 bevestigt. Door hun agressieve klinische verloop presenteren patiënten zich echter vaak met vage en niet-specifieke gastro-intestinale klachten zoals buikpijn, melena, misselijkheid of zelfs tekenen van gastro-intestinale bloedingen, wat de diagnose vaak vertraagt. Endoscopische diagnose vereist voldoende weefselmonsters. In vergelijking met oppervlakkige biopten, die vaak submucosale componenten missen en kunnen leiden tot een verkeerde classificatie als adenocarcinoom, verbeteren diepe biopten de diagnostische opbrengst aanzienlijk en maken ze betrouwbare immunohistochemische analyse mogelijk⁷. Voor stadiering blijft contrastversterkte computertomografie (CT) breed beschikbaar en zeer effectief in het opsporen van hepatische metastasen, terwijl magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) een superieure zachte weefselresolutie en een grotere gevoeligheid voor leverlaesies biedt, vooral die kleiner dan 1 cm ^8,9.

Het diagnosticeren van duodenale bulb NEC brengt meerdere uitdagingen met zich mee. Endoscopisch onderzoek kan ulceratieve of massa-achtige laesies aan het licht brengen, maar de bevindingen zijn vaak niet specifiek⁴. Oppervlakkige biopten zijn gevoelig voor bemonsteringsfouten, en routinematige hematoxyline- en eosinekleuring kan de tumor verkeerd classificeren als slecht gedifferentieerd adenocarcinoom. Daarom is immunohistochemische analyse cruciaal voor een nauwkeurige diagnose en subtypering. Beeldvormingsstudies zoals contrastversterkte computertomografie (CT) en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) zijn essentieel voor stadiering en het identificeren van metastatische verspreiding, met name naar de lever en regionale lymfeklieren ^2,5. Ondanks vooruitgang in de diagnostiek is er momenteel geen gestandaardiseerd behandelprotocol voor duodenale NEC's, en de gerapporteerde responspercentages op platinum-gebaseerde chemotherapie blijven onbevredigend 10,11,12. Om reproduceerbaarheid in de klinische praktijk te optimaliseren, wordt een minimaal immunohistochemiepanel (CgA, Syn, CD56 en Ki-67) aanbevolen, aangevuld met cytokeratines voor differentiële diagnose. Een typische beeldvormingssequentie omvat abdominale CT als initiële modaliteit, gevolgd door MRI voor gedetailleerde leverevaluatie en, indien beschikbaar, functionele beeldvorming zoals 68Ga-DOTATATE PET/CT. Bekende beperkingen zijn onder meer de frequente moeilijkheid om NEC's te onderscheiden van gemengde adenon-en-endocriene carcinomen en het ontbreken van voorspellende biomarkers om de therapie te sturen.

Gezien het beperkte aantal gevallen en het ontbreken van grootschalige klinische proeven is er momenteel geen gestandaardiseerd behandelprotocol voor D-NEC's. Beheersstrategieën worden vaak afgeleid uit behandelrichtlijnen voor kleincellig longcarcinoom vanwege gedeelde histologische kenmerken. Chemotherapieregimes zoals etoposide gecombineerd met cisplatine (EP) worden vaak toegepast in geavanceerde of metastatische omgevingen. Toch blijft het totale responspercentage onbevredigend en is de overleving op de lange termijn zeldzaam. Chirurgische resectie kan genezing zijn voor lokale ziekten, maar de meeste patiënten komen niet in aanmerking vanwege wijdverspreide metastasen op het moment van diagnose. Bovendien bemoeilijkt het potentieel voor gemengde histologische subtypes – zoals adenoneuro-endocriene carcinomen – therapeutische beslissingen en prognostische evaluatie.

De zeldzaamheid en het agressieve gedrag van duodenale bulb-NEC's onderstrepen het belang van meer klinische bewustwording en een robuustere documentatie van individuele gevallen⁴. Elk gerapporteerd geval levert waardevolle gegevens bij aan het begrip van de natuurlijke geschiedenis, diagnostische valkuilen en therapeutische respons van deze ziekte. In het bijzonder moet aandacht worden besteed aan immunohistochemische profilering, radiologische kenmerken, behandelregimes en vervolgresultaten om een uitgebreidere kennisbasis op te bouwen.

In dit rapport presenteren we een geval van een 40-jarige man met slecht gedifferentieerde neuro-endocriene carcinoom van de duodenale bol, vergezeld van synchrone lever- en lymfekliermetastasen. De patiënt presenteerde zich aanvankelijk met niet-specifieke gastro-intestinale klachten, waaronder epigastrische pijn en melena, en werd uiteindelijk vastgesteld via een endoscopische biopsie en bevestigd door immunohistochemie. Ondanks vier cycli systemische chemotherapie met etoposide en cisplatine verslechterde de toestand van de patiënt snel, wat binnen korte tijd leidde tot leverfalen en overlijden. Deze tragische uitkomst illustreert de sterk kwaadaardige aard van duodenale bulb-NEC's, een zeldzame subtype van NEN's, en de beperkingen van de huidige behandelingsopties.

Het doel van dit casusrapport is drieledig. Ten eerste streven we ernaar de herkenning van deze zeldzame ziekte te vergroten door het klinische verloop, het diagnostisch proces en de respons op de behandeling te documenteren. Ten tweede willen we de uitdagingen benadrukken die gepaard gaan met de nauwkeurige diagnose en behandeling van duodenale bulb-NEC's, met name in de context van gevorderde ziekte. Tot slot bekijken we de huidige literatuur om een contextueel kader voor dit geval te bieden en bespreken we opkomende diagnostische en therapeutische strategieën die hoop kunnen bieden voor toekomstige patiënten.

Met deze uitgebreide analyse hopen we het bewustzijn onder clinici te vergroten over de vroege tekenen van D-NEC's, pleiten voor het gebruik van multimodale diagnostische benaderingen – waaronder immunohistochemie en dwarsdoorsnedebeeldvorming – en de dringende noodzaak van klinische onderzoeken te benadrukken om effectieve, op bewijs gebaseerde behandelprotocollen vast te stellen. Naarmate ons begrip van de moleculaire en klinische kenmerken van neuro-endocriene carcinomen zich ontwikkelt, zal ook ons vermogen om patiënten meer persoonlijke en effectieve zorg te bieden toenemen.

CASUSPRESENTATIE:
Een 40-jarige man werd in april 2023 opgenomen met klachten over intermitterende epigastrische pijn die twee maanden aanhield, en melena die een week voor opname verscheen. De pijn kwam zonder duidelijke triggers, werd 's nachts erger en verdween na voedselinname. De patiënt ontkende symptomen van brandend maagzuur, brandend maagzuur, misselijkheid, braken, geelzucht, gewichtsverlies of veranderde stoelgang. Een maand voor opname toonde gastroscopie in een plaatselijk ziekenhuis een zweer van 1,5 cm in de duodenumbol, maar er werd geen biopsie uitgevoerd en er was geen formeel rapport beschikbaar. De patiënt testte positief op Helicobacter pylori via een ¹⁴C-ureum ademtest en kreeg uitwissingtherapie samen met protonpompremmers. Toch bleven zijn symptomen aanhouden. De patiënt had geen significante medische aandoeningen in het verleden. De patiënt was niet-roker, dronk af en toe alcohol en werkte in een kantooromgeving. De familiegeschiedenis was niet bijdragend, zonder bekende voorgeschiedenis van gastro-intestinale maligniteit of neuro-endocriene aandoeningen. Bij lichamelijk onderzoek was de patiënt alert en hemodydynamisch stabiel. Zijn conjunctiva waren niet bloedarmoedig, scleraen niet-icterisch en oppervlakkige lymfeklieren waren niet tastbaar. Een buikonderzoek toonde een zachte en niet-gevoelige buik zonder tastbare massa's of organomegalie. Laboratoriumstudies, waaronder een volledige bloedtelling, lever- en nierfunctietests en tumormarkers (alfa-fetoproteïne [AFP], carcinoembryonale antigeen [CEA] en koolhydraatantgeen 19-9 [CA19-9]), bevonden zich binnen normale grenzen. Kruisdoorsnedebeeldvorming met abdominale contrastversterkte computertomografie (CT) toonde meerdere hypodense knobbels in de lever (de grootste ongeveer 1,9 cm in diameter), wat wijst op metastasen, samen met onregelmatige zachte weefselmassa's met de duodenale bol en de alvleesklierhoofd, en vergrote peripancreaslymfeklieren. Verdere evaluatie met bovenste gastro-intestinale endoscopie toonde een ulceratieve laesie van 3,5 cm × 3,0 cm met een wit exsudaat en verheven, oemateuze randen in de achterwand van de duodenale bol. De laesie vertoonde contactbloedingen. Er werden drie biopsiemonsters verkregen. De basisstatus van de patiënt bij de Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) was 1, wat aangeeft dat hij loopvaardig was en licht werkte met minimale beperkingen op dagelijkse activiteiten.

Diagnose, Beoordeling en Plan:
De patiënt werd gediagnosticeerd met slecht gedifferentieerd neuro-endocrien carcinoom (NEC) van de duodenale bol met lever- en lymfekliermetastasen.

Bij opname onderging de patiënt uitgebreide laboratoriumtests en beeldvormende studies. Bloedonderzoek uit de basislijn toonde geen significante afwijkingen in leverfunctie, nierfunctie, elektrolyten of stollingsprofiel. Tumormarkers, waaronder AFP, CEA en CA19-9, lagen binnen normale bereiken, wat een beperkte diagnostische bruikbaarheid bood. Vanwege de aanhoudende symptomen en de geschiedenis van een duodenale ulcus werd een contrastversterkte abdominale CT uitgevoerd die meerdere hypodense laesies in de lever met wazige randen aan het licht bracht, waarvan de grootste ongeveer 1,9 cm mat, wat overeenkomt met metastatische afzettingen. Daarnaast waren er onregelmatige, slecht gedefinieerde zachte weefselmassa's met betrekking tot het maagantrum, de duodenale bol en het alvleesklierhoofd, met bijbehorende regionale lymfadenopathie. Deze bevindingen leidden tot verdere endoscopische evaluatie. De bovenste endoscopie toonde een grote (3,5 × 3,0 cm) ulceratieve laesie in de achterwand van de duodenale bol. De laesie had een centraal necrotisch gebied met een dikke witte coating en verhoogde, hyperemische randen. Er werd contactbloeding waargenomen. Meerdere biopsiemonsters werden genomen van de geulcereerde massa. Histopathologisch onderzoek toonde slecht gedifferentieerde tumorcellen aan die in nesten en lakens waren gerangschikt, met aanzienlijke nucleaire atypia en hoge mitotische activiteit. Immunohistochemische kleuring was diffuus positief voor chromogranine A (CgA), synaptofysine (Syn), CD56 en cytokeratinemarkers (CK7, CKpan), wat de neuro-endocriene differentiatie bevestigde. De proliferatie-index van Ki-67 was ongeveer 70%, wat wijst op een slecht gedifferentieerde hooggradige NEC^11,12. Ook werden vasculaire invasie en tumortrombusvorming waargenomen. Deze histologische kenmerken bevestigden de diagnose van slecht gedifferentieerd neuro-endocrien carcinoom van de duodenale bol. Gezien het radiologische bewijs van lever- en nodale metastases, werd de ziekte bij presentatie als gevorderd en niet-resectabel gefaseerd. Differentiële diagnoses die aanvankelijk werden overwogen, omvatten slecht gedifferentieerde adenocarcinoom, lymfoom en gastro-intestinale stromale tumor (GIST); deze werden echter uitgesloten op basis van immunohistochemische bevindingen en tumormorfologie.

Gezien de hooggradige aard van de tumor en de aanwezigheid van metastaserende ziekte was chirurgische resectie niet geïndiceerd. De multidisciplinaire tumorraad adviseerde het starten van systemische chemotherapie. Een standaardregime bestaande uit etoposide en cisplatine (EP) werd gekozen, in overeenstemming met bestaande behandelprotocollen voor extrapulmonale NEC's en door extrapolatie van strategieën voor het beheer van kleincellige longkanker. De patiënt onderging vier cycli EP-chemotherapie, met nauwlettende monitoring op hematologische toxiciteit en leverfunctie. Ondanks behandeling toonde de opvolgende beeldvorming een progressie van levermetastases met verhoogde tumorbelasting. De leverfunctie verslechterde geleidelijk en de patiënt ontwikkelde uiteindelijk leverfalen. Vanwege een slechte respons op eerstelijns chemotherapie en snelle klinische achteruitgang werden tweedelijns behandelingsopties overwogen, maar uiteindelijk ongeschikt bevonden vanwege de verslechterende prestatie en leverdisfunctie van de patiënt. Na overleg met de patiënt en zijn familie werd besloten palliatieve zorg te volgen. De patiënt werd naar huis ontslagen voor ondersteunende behandeling en overleed ongeveer een maand later. Dit geval benadrukt de agressieve aard en slechte prognose van duodenale bulb NEC's, zelfs bij vroege start van chemotherapie. De snelle ziekteprogressie onderstreept de noodzaak van nieuwe therapeutische benaderingen en benadrukt het belang van vroege herkenning en nauwkeurige histopathologische classificatie bij het beheer van neuro-endocriene maligniteiten van het maag-darmkanaal.

Protocol

Dit protocol werd uitgevoerd in overeenstemming met de ethische principes zoals uiteengezet in de Verklaring van Helsinki. Ethische goedkeuring werd verkregen van de ethische commissie van het Hebei Provinciaal Ziekenhuis voor Traditionele Chinese Geneeskunde. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd van de patiënt verkregen voorafgaand aan de diagnostische en therapeutische procedures. Alle procedures maakten deel uit van routinematige klinische zorg en er werd geen experimentele interventie uitgevoerd.

1. Patiëntselectie

1. Bevestig dat de patiënt volwassen is (≥18 jaar) met bovenste gastro-intestinale bloedingen die zich uiten als melena en gepaard gaan met epigastrische pijn.
2. Controleer de aanwezigheid van een duodenale bollaesie die verdacht lijkt op kwaadaardigheid tijdens de voorlopige endoscopie.
3. Zorg ervoor dat de klinische toestand van de patiënt tolerantie voor endoscopie, beeldvormende onderzoeken en systemische chemotherapie mogelijk maakt.
4. Sluit elke patiënt met contra-indicaties voor endoscopie uit, zoals ernstige coagulopathie die niet kan worden gecorrigeerd, een bekende allergie voor gejodeerd contrastmiddel, of een prestatiestatus van 3 of hoger van de Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), wat wijst op intolerantie voor chemotherapie.

2. Preoperatieve beoordeling en voorbereiding

1. Voer een volledige bloedtelling uit om de basiswaarden van hemoglobine, leukocyten en bloedplaatjes te beoordelen.
2. Voer biochemische tests uit om de lever- en nierfunctie te beoordelen, waaronder alanineaminotransferase, aspartaataminotransferase, totale bilirubine, creatinine en ureastikstof in het bloed.
3. Verkrijg een stollingsprofiel inclusief protrombinetijd, internationale genormaliseerde verhouding en geactiveerde partiële tromboplastinetijd.
4. Meet tumormarkers, waaronder AFP, CEA en CA19-9.
5. Voer een abdominale contrastversterkte CT uit met een multi-detectorscanner ingesteld op 120 kVp en 200-250 mAs met een sneeddikte van 5 mm en reconstructie van 1 mm.
6. Injecteer 100 mL niet-ionisch jodinerend contrastmiddel (iopamidol 300 mg I/mL) bij 3 mL/s via een 18-20-G canule geplaatst in de antecubitale vene.
7. Neem arteriële fasebeelden bij 25-30 s, portaalveneuze fasebeelden bij 60-70 s, en vertraagde fasebeelden bij 120-150 sek na injectie.
8. Indien nodig voer je MRI uit met een 1,5 T-systeem met T1- en T2-gewogen sequenties en diffusiegewogen beeldvorming (b = 0/800 s/mm²) voor een betere detectie van kleine leverlaesies.
9. Geef de patiënt de instructie om minstens 8 uur te vasten vóór het endoscopisch onderzoek.
10. Plaats de patiënt in de linker laterale decubituspositie, geef zuurstof met 2-3 L/min via een neuscanule en monitor continu het elektrocardiogram, de pulsoximetrie en de bloeddruk.
11. Geef intraveneuze midazolam van 0,05 mg/kg voor sedatie, en als diepere sedatie nodig is, titreert u de propofolinfuus bij 25-75 μg/kg/min onder toezicht van een anesthesioloog.
12. Controleer of noodluchtweg- en reanimatieapparatuur direct beschikbaar is voordat u met de procedure begint.

3. Endoscopie en biopsieprocedure

1. Steek voorzichtig een high-definition gastroscoop in door de mond, slokdarm en maag, en breng deze onder direct zicht naar de duodenumbol.
2. Controleer zorgvuldig de duodenale bol op eventuele ulceratieve of massaachtige laesie en beoordeel de grootte, vorm, randkenmerken, mate van necrose en aanwezigheid van contactbloeding.
3. Gebruik een eenmalige biopsiepincet die compatibel is met een kanaal van 2,8 mm om ten minste drie diepe weefselmonsters te verkrijgen van zowel de basis als de randen van de laesie, inclusief submucosaal weefsel.
4. Plaats onmiddellijk elk biopsiemonster in 10% neutraal gepufferde formaline met een weefsel-fixatieverhouding van 1:10 en label elke container op basis van de bemonsteringsplaats.
5. Bevestig de weefsels op kamertemperatuur gedurende 12-24 uur om voldoende penetratie en behoud te garanderen.
6. Controleer onder grove inspectie dat elk monster zowel mucosale als submucosale componenten bevat; herhaal de bemonstering als alleen oppervlakkig weefsel wordt verkregen.
7. Beheer eventuele bloedingen door 1:10.000 epinefrine (0,5-1 mL per plek) in het bloedpunt te injecteren of door argonplasma-stolling op laag vermogen toe te passen.
8. Bevestig volledige hemostase voordat je de endoscoop verwijdert.

4. Histopathologie en immunohistochemie (IHC)

1. Verwerk alle vaste weefsels door ze in paraffineblokken in te bedden en secties van 3-4 μm dik te snijden met een roterend microtoom.
2. Bevestig secties op poly-L-lysine-gecoate glaasjes en droog ze 1 uur bij 60 °C.
3. Voer hematoxyline- en eosinekleuring (HE) uit om de basismorfologie en cellulaire architectuur te evalueren.
4. Voer antigeenwinning uit door de glaasjes onder te dompelen in een citraatbuffer (pH 6,0) en ze 20 minuten te verwarmen tot 95 °C, en laat ze vervolgens afkoelen tot kamertemperatuur.
5. Blokkeer endogene peroxidase-activiteit door de glaasjes 10 minuten te incuberen in 3% waterstofperoxide.
6. Incubeer de secties gedurende 1 uur bij kamertemperatuur met primaire antilichamen die als volgt worden verdund: chromogranine A (1:200), synaptofysine (1:100), CD56 (1:50), cytokeratine 7 (1:100) en Ki-67 (1:100).
7. Spoel de glaasjes tussen de stappen door met fosfaatgebuffte zoutoplossing om de losse reagentia te verwijderen.
8. Breng een mierikswortel-peroxidase-geconjugeerd secundair antilichaam aan gedurende 30 minuten.
9. Ontwikkel de reactie met 3,3′-diaminobenzidine (DAB) gedurende 2-5 minuten totdat bruine chromogene depositie verschijnt en contrasteer met hematoxyline.
10. Dehydrateer de slides door gegradueerde alcoholen, maak ze schoon in xyleen en monteer ze met neutrale hars.
11. Voeg een bekend neuro-endocrien carcinoommonster toe als positieve controle en laat het primaire antilichaam weg voor een negatieve controle.
12. Bevestig de diagnose van slecht gedifferentieerd neuro-endocrien carcinoom wanneer tumorcellen diffuse positiviteit vertonen voor synaptofysine, chromogranine A en CD56, samen met een Ki-67 proliferatie-index van meer dan 20%.

5. Beeldvormingsworkflow

1. Voer een basis-CT of MRI uit om het ziektestadium vast te stellen voordat de therapie begint.
2. Noteer de afmetingen van de duodenale bollaesie, noteer eventuele invasie van aangrenzende structuren en documenteer de aanwezigheid en grootte van lever- en lymfeklierenmetastasen.
3. Gebruik MRI met diffusiegewogen beeldvorming als CT niet duidelijk is voor laesies kleiner dan 1 cm.
4. Bevestig metastaserende ziekte wanneer meerdere hypodense knobbels zichtbaar zijn op portaalveneuze CT-beelden en correleer de bevindingen met klinische en histologische resultaten.

6. Chemotherapie toediening

1. Bereid het standaard etoposide-cisplatine (EP) regime voor dat bestaat uit etoposide 100 mg/^m2 intraveneus op dag 1-3 en cisplatine 75 mg/^m2 intraveneus op dag 1, herhaald elke 21 dagen als één cyclus.
2. Verdun etoposide in 250 mL 0,9% natriumchloride of 5% glucose en infuseer dit gedurende 1 uur met een in-line filter.
3. Verdun cisplatine in 500 ml 0,9% natriumchloride en doe het gedurende 3-4 uur met voldoende hydratatie.
4. Geef pre- en post-cisplatijnhydratatie met 2-3 L isotonische zoutoplossing, aangevuld met 20 mEq kaliumchloride en 8 mEq magnesiumsulfaat.
5. Geef antiemetische profylaxe met ondansetron 8 mg intraveneus, dexamethason 12 mg intraveneus en aprepitant 125 mg oraal op dag 1 vóór chemotherapie.
6. Bereid alle cytotoxische middelen voor en hanteer ze in een gecertificeerde B2 B2 biologische veiligheidskast, en verplicht personeel dubbele nitril handschoenen, ondoorlatende schorsen en beschermende brillen te dragen.
7. Voer alle besmette materialen af in geelgelabelde cytotoxische afvalcontainers en verbrand deze bij of meer 1100 °C volgens de richtlijnen van de WHO 2014 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85349/9789241548564_eng.pdf?utm_source=chatgpt.com) en OSHA 2016 (https://www.osha.gov/hazardous-drugs/controlling-occex?utm_source=chatgpt.com) voor de verwijdering van gevaarlijke geneesmiddelen.
8. Pas chemotherapiedoses aan of stel uit bij graad ≥3 hematologische of niet-hematologische toxiciteit volgens institutionele protocollen.

7. Monitoring en follow-up na de behandeling

1. Evalueer het volledige bloedbeeld, de elektrolyten, nierfunctie en leverfunctie van de patiënt vóór elke chemotherapiecyclus.
2. Monitor op behandelingsgerelateerde bijwerkingen zoals koortsneutropenie, mucositis, misselijkheid, braken, nefrotoxiciteit en hepatotoxiciteit tijdens ziekenhuisopname.
3. Neem na elke twee chemotherapiecycli buik-CT-scans met dezelfde beeldvormingsparameters als bij de basislijn om respons en progressie te beoordelen.
4. Documenteer elke toename in het aantal of de grootte van leverlaesies als bewijs van ziekteprogressie.
5. Plan poliklinische vervolgbezoeken 1 maand, 3 maanden en 6 maanden na de start van de behandeling.
6. Leg belangrijke uitkomstmaten vast, waaronder progressievrije overleving, algehele overleving en het optreden van leverfalen.
7. Bied ondersteunende zorg of stap over naar palliatieve behandeling als de leverfunctie verslechtert of de patiënt intolerant wordt voor chemotherapie.

Resultaten

Succesvolle diagnostische endoscopie toonde een ulceratieve laesie van 3,5 × 3,0 cm in de achterwand van de duodenale bol met verhoogd, broze mucosa en actieve contactbloeding (Figuur 1A). Histologisch onderzoek van biopsiemonsters bevestigde een slecht gedifferentieerd neuro-endocrien carcinoom met intravasculaire tumortrombi. Immunohistochemische kleuring toonde positieve expressie van neuro-endocriene markers, waaronder Synaptophysin, Chromogranine A, CD5...

Discussie

Neuro-endocriene carcinomen (NEC's) van de duodenum zijn zeldzaam en vormen minder dan 2% van alle duodenale neoplasma's, waarbij de meerderheid voorkomt in ampullaire regio⁶. NEC's van de duodenale bol zijn uiterst zeldzaam en worden vaak in een gevorderd stadium vastgesteld. Door hun snelle progressie, sterke heterogeniteit en vaak asymptomatische vroege verloop vormen ze aanzienlijke diagnostische en therapeutische uitdagingen. In dit geval presenteerde de pati...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
10% Neutral Buffered Formalin	Solarbio Life Sciences	G2161	Gebruikt voor weefselfixatie (12–24 h op kamertemperatuur, verhouding 1:10).
Aprepitant Capsules	Merck & Co., Inc.	NDC 0006-3069-32	Orale NK1-receptorantagonist voor anti-emetische profylaxe.
Biopsy Forceps (single-use)	Olympus Co., Ltd.	FB-25K-1	Compatibel met een kanaal van 2,8 mm; gebruikt voor diepe biopsie-monsters van de lesiebasis en randen.
CD34 Antibody	HUABIO	ET1606-11	Endoteelmarker (vasculaire controle).
CD56 Antibody	HUABIO	ET1702-43	Marker voor neurale celadhesiemoleculen.
Chromogranin A Antibody (CgA)	HUABIO	HA600016	Marker voor neuro-endocriene differentiatie.
Cisplatin	Bristol Myers Squibb	4291401A1089_1_09	Platinum-gebaseerd chemotherapeutisch middel; gebruikt in combinatie met etoposide.
Citrate Buffer (pH 6.0)	Beyotime Biotechnology	P0081	Gebruikt voor antigeenretrieval (95 °C gedurende 20 min).
Class II B2 Biological Safety Cabinet	Thermo Fisher Scientific	1300 Series A2	Gebruikt voor de bereiding van cytotoxische geneesmiddelen.
CT Scanner	Siemens Co., Ltd.	SOMATOM Force	Gebruikt voor contrast-verbeterde CT van de buik en staging; lever- en knooppuntenmetastasen geïdentificeerd.
Cytokeratin 7 Antibody (CK7)	HUABIO	ET1611-59	Marker voor bevestiging van epitheelafkomst.
Cytotoxic Waste Container (yellow-labeled)	Medline	DYND30280H	Gebruikt voor gevaarlijke drugverwijdering volgens WHO/OSHA-richtlijnen.
DAB Chromogen Kit	DAKO (Agilent Technologies)	K3468	Voor chromogene visualisatie tijdens IHC.
Dexamethasone Injection	Tianjin Kingyork Group	H12092034	Anti-emetische en ontstekingsremmende premedicatie.
EnVision HRP-conjugated Secondary Antibody	DAKO (Agilent Technologies)	K4007	Gebruikt voor IHC-signaaldetectie.
Etoposide	Pfizer	21-321	Topoisomerase II-remmer; onderdeel van EP-chemotherapieregime.
Gastroscope	Olympus Co., Ltd.	GIF-H290	Gebruikt voor diagnostische endoscopie van de bulbus duodeni om een ulceratieve laesie van 3,5 cm × 3,0 cm te visualiseren; meerdere diepe biopsieën verkregen.
Hematoxylin and Eosin Staining Kit	Solarbio Life Sciences	G1120	Voor algemene histopathologische kleuring.
Hydrogen Peroxide (3%)	Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd.	10009218	Gebruikt om endogene peroxidase te blokkeren.
Ki-67 Antibody	HUABIO	EM1705-40	Gebruikt om de tumorproliferatie-index te bepalen.
MRI Scanner	GE Healthcare	Signa Explorer 1.5 T	Gebruikt voor detectie van kleine leverlaesies via diffusie-gewogen beeldvorming.
Nitrile Gloves (double)	Ansell Healthcare	92-600	Gebruikt voor veilig handelen met cytotoxische materialen.
Nonionic Iodinated Contrast (Iopamidol 300 mg I/mL)	Bracco Imaging S.p.A.	113410	Intraveneuze contrast voor CT (100 mL bij 3 mL/s).
Ondansetron Injection	GlaxoSmithKline	57243-130-30	Anti-emetische profylaxe vóór chemotherapie.
Poly-L-lysine Coated Slides	Thermo Fisher Scientific	P0425	Gebruikt voor het monteren van weefselsecties voorafgaand aan immunohistochemie.
Rotary Microtome	Leica Biosystems	RM2235	Gebruikt voor het snijden van paraffine-ingebedde weefsels in plakken van 3–4 μm.
Sodium Chloride Injection (0.9%)	China Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.	H20093895	Gebruikt als verdunning voor cisplatine- en etoposide-infusies.
Synaptophysin Antibody (Syn)	HUABIO	ET1606-56	Marker voor neuro-endocriene differentiatie.
Xylene and Graded Alcohols	Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd.	10009217	Gebruikt voor dehydratie en clearing van slides.