Submucosale tunnelendoscopische resectie van het reuzenleiomyoom van de slokdarm gecombineerd met cirkelvormige boogincisie en 3D-volumerendering

Samenvatting

Het protocol beschrijft de gedetailleerde stappen voor de behandeling van patiënten met een reusachtig slokdarmleiomyoom (GEL, > 10 cm) en het veilig en effectief bereiken van volledige resectie met behulp van endoscopisch submucosaal tunnelen en resectie.

Samenvatting

Oesofageale leiomyoom is een veelvoorkomende goedaardige tumor van de slokdarm. Traditioneel wordt chirurgische resectie uitgevoerd bij grote laesies. In dit geval onderging een 19-jarige mannelijke patiënt met een GEL een driedimensionale volumerendering om de omliggende structuren te beoordelen, gevolgd door submucosale tunneling en resectie (STER). Een aangepaste boogvormige slijmvliesinsnijding werd ontworpen om voldoende blootstelling te bieden voor dissectie en volledige verwijdering van de lae. Postoperatieve pathologie bevestigde leiomyoma. De patiënt hervatte de orale intake op dag 2 na de operatie en werd op dag 5 ontslagen. STER creëert een submucosale tunnel tussen de mucosale en spierlagen van het spijsverteringskanaal en wordt voornamelijk gebruikt voor het verwijderen van kleine slokdarm- en cardiale submucosale tumoren die afkomstig zijn van de muscularis propria. Het biedt verschillende voordelen, waaronder een korte operatietijd, minimaal trauma, snel herstel en geen zichtbare littekens. In dit geval werd STER met succes toegepast om een grote laesie te verwijderen, wat aangeeft dat endoscopische behandeling van GEL zowel veilig als haalbaar is. Er is echter meer ervaring nodig om de langetermijneffectiviteit te evalueren.

Inleiding

Het reusachtige slokdarmleiomyoom wordt over het algemeen gedefinieerd als een tumor met een diameter van ≥10 cm en vertegenwoordigt een zeldzame goedaardige neoplasma die ontstaat uit de muscularis propria van de slokdarm ^1,2. Hoewel de meeste slokdarmleiomomen een indulente groei en een minimaal kwaadaardig potentieel vertonen, kunnen grote tumoren progressieve dysfagie, retrosternale pijn en zelfs compressie van aangrenzende mediastinale structuren veroorzaken, waardoor het beheer technisch veeleisend is. Conventionele behandeling bestaat uit open thoracotomie of thorakoscopische enucleatie, en in geselecteerde gevallen een gedeeltelijke oesofagtomie. Hoewel deze benaderingen betrouwbare oncologische vrijstelling bieden, worden ze geassocieerd met aanzienlijk chirurgisch trauma, langdurig herstel, longcomplicaties, anastomotische morbiditeit en mogelijke vermindering van de postoperatieve levenskwaliteit. Daarom is er toenemende interesse in het ontwikkelen van minder invasieve maar effectieve alternatieven die volledige resectie mogelijk maken met adequate pathologische evaluatie.

Met de evolutie van perorale endoscopische tunnelingtechnieken is Submucosal Tunneling Endoscopic Resection (STER) uitgegroeid tot een minimaal invasieve optie voor subepitheliale laesies (SEL's) die afkomstig zijn van de muscularis propria. Het fundamentele principe van STER is mucosale behoud: een mucosale ingang wordt proximaal van de laesie gecreëerd, er wordt een submucosale tunnel aangelegd en de tumor wordt en bloc binnen de tunnel verwijderd terwijl de slijmvliesintegriteit behouden blijft. De slijmvliesingang wordt vervolgens gesloten met endoscopische klemmen, waardoor het risico op mediastinale besmetting en perforatie^afneemt. Eerdere studies hebben aangetoond dat STER hoge en bloc resectiepercentages behaalt met lage complicatiepercentages bij slokdarm- en cardiale muscularis propria-tumoren van ≤3–5 cm. In vergelijking met conventionele thoraxchirurgie biedt STER de voordelen van minimale invasieve invasie, afwezigheid van externe incisies, korter ziekenhuisverblijf, sneller herstel en superieure functionele behoud⁴ .

Naarmate de tumorgrootte toeneemt, worden de beperkingen van de standaard longitudinale of omgekeerde T-vormige slijmvliesincisie echter duidelijker. De beperkte tunnelruimte kan de wendbaarheid beperken, het terugtrekken van het monster bemoeilijken en het risico op slijmvliesbeschadiging of onvolledige resectie vergroten. Daarom wordt voor reuzen-slokdarmleiomyomen thoracocoscopische of open chirurgische resectie door velen nog steeds als een veiligere^{optie beschouwd}. Het uitbreiden van de toepasbaarheid van STER op grotere laesies, terwijl de minimaal invasieve voordelen behouden blijven, blijft een cruciale technische uitdaging.

Tegen deze achtergrond is het doel van deze studie de haalbaarheid en veiligheid van een gemodificeerde boogvormige slijmvliesingang in STER voor reuzen-slokdarmleiomyomen te evalueren, en de technische voordelen ervan te analyseren op het gebied van verbeterde blootstelling, vergemakkelijkte monsterextractie en efficiëntere afsluiting. Door het effectieve openingsoppervlak te vergroten, creëert de boogvormige incisie een breder operatief veld en een betere uitlijning tussen de tunnelingang en het slokdarmlumen, waardoor de dissectie en tractie van grote tumoren worden verbeterd. Daarnaast maken de gebogen marges stapsgewijze clip-benadering mogelijk met verminderde spanning, wat de sluitbeveiliging mogelijk verbetert.

Wat indicaties betreft, is STER voornamelijk geschikt voor SEL's die afkomstig zijn van de muscularis propria zonder bewijs van mucosale invasie, met name op anatomische locaties die geschikt zijn voor stabiele tunnelvorming, zoals de slokdarm, cardia, de kleinere kromming van het maaglichaam, maagantrum en rectum. Omgekeerd, wanneer preoperatieve beeldvorming onduidelijke grenzen met grote bloedvaten, extraluminale extensie of ernstige submucosale fibrose suggereert die veilige tunnelvorming uitsluit, moeten alternatieve chirurgische benaderingen worden overwogen.

Door de procedurele details en kortetermijnuitkomsten van deze aangepaste arc-incisie STER-techniek te rapporteren in een geval van reuzen-slokdarmleiomyoom, streven we ernaar technische inzichten te bieden en clinici te ondersteunen bij het bepalen van de geschiktheid en mogelijke generaliseerbaarheid van deze aanpak in vergelijkbare klinische omgevingen.

Casuspresentatie:
Een 19-jarige man werd opgenomen vanwege dysfagie en gewichtsverlies van 10 kg in 1 jaar. De oesofagogastroscopie toonde een gigantische GEL in de midden-slokdarm (25 cm-34 cm van de snijtanden) met slokdarmstenose (Figuur 1). Endoscopische echografie en contrastversterkte computertomografiekenmerken suggereerden een mogelijk leiomyoom (Figuur 2). 3D Volume Rendering-technologie werd gebruikt om een stereoscopisch beeld van de laesie en omliggende weefsels en belangrijke bloedvaten te reconstrueren (Figuur 3) om een nauwkeurigere preoperatieve evaluatie te bereiken. Na grondige bespreking door een multidisciplinair team en communicatie met de patiënt werd besloten om een resectie door een STER uit te voeren.

Diagnose, Beoordeling en Plan:
De patiënt was een 19-jarige man die zich presenteerde met progressieve dysfagie en intermitterende retrosternale pijn gedurende enkele maanden, zonder gewichtsverlies, hematemesis of constitutionele symptomen. Het lichamelijk onderzoek was onopvallend. Gezien de obstructieve slokdarmsymptomen bij een jonge patiënt werd een bovenste gastro-intestinale endoscopie uitgevoerd als de eerste diagnostische test om de laesie direct te visualiseren en de slijmvliesintegriteit te beoordelen. Endoscopie toonde een grote subepitheliale uitsteeksel in de middelste tot onderste slokdarm met intact overliggende mucosa, wat wijst op een laesie afkomstig uit de diepere lagen in plaats van een primaire mucosale neoplasma. Om de oorsprongslaag, interne echogeniciteit en relatie tot aangrenzende structuren verder te karakteriseren, werd endoscopische echosografie (EUS) uitgevoerd. EUS toonde een goed afgebakende, hypoechoïsche massa die ontstond uit de muscularis propria, zonder bewijs van mucosale invasie of vergrote regionale lymfeklieren. Vervolgens werd contrastversterkte thorax-computertomografie (CT) uitgevoerd om tumorgrootte, mediastinale betrokkenheid en mogelijke compressie van aangrenzende organen te evalueren. CT bevestigde een grote intramurale slokdarmmassa met duidelijke grenzen en geen tekenen van extraluminale invasie of verre metastase. Driedimensionale volumerendering werd bovendien toegepast om ruimtelijke relaties met de aorta, luchtpijp en andere mediastinale structuren beter af te bakenen, waardoor preoperatieve planning en risicobeoordeling werden vergemakkelijkt.

Op basis van klinische presentatie, endoscopische bevindingen en beeldvormingskenmerken werd een vermoedelijke diagnose van een reusachtig slokdarmleiomyoom gesteld. De differentiële diagnose omvatte gastro-intestinale stromale tumor (GIST), schwannoom, granulaire celtumor en minder waarschijnlijk, slokdarmduplicatiecyste of leiomyosarcoom. Het ontbreken van onregelmatige randen, cystische degeneratie, necrose, lymfadenopathie of invasieve kenmerken op beeldvorming bevoordeelden een goedaardige gladde spiertumor. Gezien de grote omvang van de tumor en de symptomatische status van de patiënt was resectie geïndiceerd om obstructie te verlichten, definitieve histopathologische diagnose te verkrijgen en verdere progressie of mogelijke complicaties zoals bloedingen of luminale obstructie te voorkomen.

Wat betreft de behandelstrategie werd conventionele thoracocoscopische of open chirurgische enucleatie overwogen; echter, gezien de jonge leeftijd van de patiënt, het ontbreken van invasieve kenmerken en de sterke voorkeur voor een minimaal invasieve benadering, werd de Submucosal Tunneling Endoscopic Resection (STER) gekozen. De reden voor Gezien de grote omvang van de laesie was een aangepaste boogvormige slijmvliesinsnijding ontworpen om het effectieve ingangsgebied te vergroten, de manoeuvreerbaarheid van het instrument te verbeteren en een en bloc resectie en het terugtrekken van het monster te vergemakkelijken. De slijmvliesingang werd vervolgens gesloten met endoscopische klemmen om het risico op lekkage en mediastinale besmetting te minimaliseren.

Mogelijke intraoperatieve en postoperatieve complicaties werden zorgvuldig geëvalueerd, waaronder bloedingen, perforatie, pneumomediastinum, subcutaan emfyseem, infectie, mediastinitis, slokdarmstrictuur en onvolledige resectie. De patiënt werd nauwlettend postoperatief gevolgd, met nuchtere therapie, intraveneuze protonpompremmertherapie en profylactische antibiotica. Orale inname werd geleidelijk hervat na bevestiging van klinische stabiliteit en afwezigheid van lekkage.

Protocol

De patiënt heeft schriftelijke geïnformeerde toestemming gegeven voor het gebruik van medische gegevens. Dit manuscript rapporteert een enkel klinisch geval en omvat geen prospectieve klinische studies, retrospectieve cohortanalyse of enige experimentele interventie buiten routinematig klinisch beheer. Schriftelijke geïnformeerde toestemming voor publicatie werd van de patiënt verkregen vóór het indienen van het manuscript. Daarom is er geen specifiek IRB-goedkeuringsnummer van toepassing op dit rapport

1. Preoperatief onderzoek en beoordeling van de verwijderbaarheid

1. De patiënt voerde routinematig bloedonderzoek, bloedstollingsonderzoek, een elektrocardiogram en longfunctietests uit voorafgaand aan de operatie. De patiënt mocht 8 uur voor de operatie niet eten.
2. 3D Volume Rendering-technologie werd gebruikt om de driedimensionale beelden van de laesie en omliggende weefsels en belangrijke bloedvaten te reconstrueren (Figuur 3) om de aangrenzende relatie tussen de laesie en belangrijke bloedvaten en weefsels volledig te evalueren. Het is te zien dat de laesie zich bevindt tussen de aortaboog, de longslagader en de luchtpijp, en de ruimte op deze plek is small, waardoor de laesie een endofytisch groeipatroon vertoont.
3. Een sector-scannende echografie-endoscoop werd gebruikt om de gelaagde structuur van de laesie te evalueren. Omdat de laesie groot was, werd een sector-scannende echografie-endoscoop geselecteerd voor verdere evaluatie om een helder ver-veld display te garanderen. Het hoofddeel van de laesie werd gezien in de submucosa, en de grens tussen de laesie en de muscularis propria was op sommige plekken onduidelijk. Er was een afstand tussen de laesie en de omliggende belangrijke bloedvaten, wat de basis vormt voor endoscopische submucosale dissectie met behulp van de tunneltechniek.

2. Chirurgisch materiaal en patiëntvoorbereiding

1. Endoscopische beeldverwerkingsapparaten, injectienaald, strik, incisiemes, fysiologische zoutoplossing voor injectie, methyleenblauw, epinefrinehydrochloride, metalen clip, kooldioxide-insufflator en het bijbehorende watervoorzieningsapparaat werden voorbereid.
2. Endotracheale intubatie werd uitgevoerd onder algehele narcose en de patiënt werd in de linker laterale decubituspositie geplaatst.
3. De water- en luchttoevoerfuncties van de gastroscoop werden gecontroleerd.
4. De elektrochirurgische eenheid was ingesteld op Endocut (voor snijden), 40 W, effect 3, snijbreedte 2 en snijinterval tijd 3.
5. Submucosale injectieoplossingsvoorbereiding: Een gemengde oplossing van 100 ml normale zoutoplossing, 0,1 mL methylthioniniumchloride en 1 mg epinefrinehydrochloride werd bereid.

3. Ontwerp en creatie van incisies (Figuur 3)

1. Er werd een uitgebreid onderzoek uitgevoerd van de slokdarm, maag en twaalfvingerige darm om meerdere laesies of andere ziekten uit te sluiten.
2. Zuiging werd gebruikt om vloeistoffen en slijm uit de keelholte en slokdarm te verwijderen.
3. De locatie van de laesie werd bevestigd met een witlichtendoscopie en de endoscoop werd gemeten.
4. Er werd een markering gemaakt met een elektrotoom van 5 cm op de orale afstand van de laesie om de locatie van de incisie in het slokdarmlumen te bevestigen en het bereik en de hoek van de boogincisie te plannen.
5. Een bereide submucosale injectieoplossing werd toegediend met een injectienaald langs de randen van het gemarkeerde gebied in de submucosale laag, waardoor scheiding ontstond tussen de mucosale laag en de muscularis propria.
6. Een elektrotoom werd gebruikt om het slijmvlies op de markeringspunten te snijden, in de submucosale laag te snijden en een gladde, gebogen incisie te creëren om een halfcirkelvormige mucosale flap op de incisieplaats te vormen. De incisielengte was 2 cm (Figuur 3),

4. Dissectie van de laesie

1. De gastroscoop met een transparante kap werd in de submucosale laag langs de incisie geplaatst, en er werd geleidelijk een tunnel gecreëerd die naar de anale zijde in de tunnel liep.
2. Er werd geleidelijk ontleed en de laesie is zichtbaar zichtbaar.
3. De injectienaald werd schuin ingebracht, onder een hoek van ongeveer 30° in het weefsel rondom de laesie. De gemengde oplossing werd langzaam geïnjecteerd totdat er een blauwachtige elevatie in de submucosale laag verscheen, wat wijst op voldoende lifting.
4. De injectie werd gestopt zodra er een voldoende demping was gevormd tussen de laesie en het omliggende weefsel; deze afstand was niet groter dan de diameter van de punt van het incisiemes. De naald werd ongeveer 0,5 cm naast de vorige injectieplaats opnieuw ingebracht, en het proces werd herhaald.
5. De dissectie werd gestart aan de zijde van de laesie naast de slokdarmwand, gevolgd door dissectie langs de zijde dicht bij de muscularis propria.
6. Tijdens het dissectieproces is de pulsatie van de abdominale aorta zichtbaar. De behandeling op deze locatie moet zeer voorzichtig zijn, en er is een voldoende vloeistofkussen nodig om een bepaalde afstand te garanderen tussen de laesie en de serosale laag en bloedvaten, waardoor perforatie en thermische schade worden verminderd.

5. Verwijdering van de laesie en sluiting van de incisie (Figuur 4)

1. Een grote kaliber snare werd geselecteerd en rond het midden van de laesie geplaatst. Voorzichtig werd de strik aangedraaid om het hoofdlichaam van de tumor vast te leggen. Omdat het oppervlak van de laesie glad is, kan de snar gemakkelijk losglijden. Als herhaalde pogingen om de laesie vast te krijgen niet lukten, werd korte elektrostolling toegepast gedurende 1–2 seconden om de strik aan het oppervlak te laten hechten, waardoor de wrijving toenam en het verwijderen veilig en effectief werd vergemakkelijkt.
2. Voorzichtig met de kracht moet worden betracht bij het trekken door het smalle deel van de slokdarm om te voorkomen dat de val het exemplaar beschadigt. Omdat er tracheale intubatie is, hoef je je geen zorgen te maken dat het exemplaar in de luchtweg valt.
3. Hoogfrequente hemostatische tangen werden gebruikt om te elektrostollen en het bloeden van resterende bloedvaten in de tunnel te stoppen.
4. Metalen clips werden gebruikt om de wond geleidelijk te sluiten van de anale kant naar de orale kant om volledige sluiting te garanderen.
5. Het wondoppervlak werd gecontroleerd en de maagsonde werd in de maagholte geplaatst.

6. Monsterbeheer

1. Neem een foto van het exemplaar en registreer de afmetingen.
2. Dompel het monster volledig onder in een 4% neutrale formalineoplossing voor fixatie.

7. Intraoperatieve probleemoplossing en werking

1. Tijdens het ontstaan van de gebogen slijmvliesincisie kan een onnauwkeurige inschatting van de richting of kromming van de incisie leiden tot tunnelafwijking of misuitlijning met het neoplasma.
   1. Om dit te voorkomen, meet en markeer je beide uiteinden van de bedoelde incisie onder endoscopische visualisatie voordat je de snee begint. Zorg ervoor dat de ingangsrichting parallel is aan de lange as van de laesie en licht distaal afwijkt om de tunnelvorming langs de tumor te bevorderen. De kromming van de incisie moet matig blijven, met een lengte die veilig gesloten kan worden. Het is raadzaam om te beginnen met een kleine incisie en deze indien nodig geleidelijk uit te breiden.
2. Wanneer de laesie groot is, kan tunnelvernauwing optreden, wat leidt tot beperkte wendbaarheid en moeilijkheden met tractie.
   1. Handhaven CO₂-insuflatie met lage druk en voldoende zuiging gedurende de procedure om mediastinale uitzetting en visuele interferentie door gas te minimaliseren. Voer progressieve dissectie toe, beginnend met volledige mobilisatie van de orale zijde van de laesie om voldoende operatieruimte te creëren voordat je distaal verder gaat.
   2. Voor gebieden waar het membraan dun is en dicht bij grote vaten, geef prioriteit aan mechanische scheiding. Gebruik het dissectiemes voor de stompe dissectie en breng een sterke elektrocoagulatie voorzichtig aan. Als er sprake van een opvallende arteriële pulsatie of een abnormale vaatwandstructuur wordt vastgesteld, stop dan onmiddellijk met diepe dissectie en raadpleeg een vaatchirurg. Vermijd blind snijden of stollen van niet-geïdentificeerde vaten.
3. Voor neoplasma's die groot van volume zijn of een glad oppervlak hebben en niet gemakkelijk te grijpen zijn, kunnen de twee uiteinden van de boogvormige incisie met ongeveer 0,5–1 cm worden verlengd om een bredere uitgang te vormen. Gebruik een snare om de onregelmatige deuken op het oppervlak van de laesie te omsluiten. Soms kan de snare de laesie zelfs hiermee niet stevig herstellen. Er kan stroom op de snare worden toegepast voor een korte elektrocoagulatie van 1–2 seconden om hechting tussen de snare en de laesie te veroorzaken, waardoor het verwijderen wordt vergemakkelijkt.
4. Als bovenstaande methoden nog steeds niet door stenose, zoals de farynx en het strottenhoofd, heen komen, kan de laesie uit de tunnel worden verwijderd en in de maag worden geplaatst. De laesie wordt vervolgens in een endoscopische oogstzak geplaatst voor een soepele en volledige verwijdering.

8. Postoperatieve zorg

1. Intraveneuze antibiotica werden toegediend om infectie te voorkomen. De vitale functies en de kleur van de maagdrainagevloeistof moeten nauwlettend worden gevolgd.
2. De neusmaagsonde werd 24 uur postoperatief verwijderd en er werd een volledige bloedtelling uitgevoerd om bloedingen of mediastinale infecties uit te sluiten. Een CT-scan van de borst werd 1 week postoperatief uitgevoerd.

Resultaten

De operatie werd succesvol voltooid en het monster werd volledig verwijderd. De totale gebruiksduur was 150 minuten. De neusmaagsonde werd 24 uur postoperatief verwijderd en geleidelijk begon met een vloeibaar dieet. De patiënt werd soepel uitgeschreven op POD5. Postoperatieve CT van de borst suggereerde een volledige resectie van de slokdarmlaesie aan. De pathologie toonde leiomyoom aan, en immunohistochemische kleuring toonde H-cald en α-SMA (diffuse+), CD117, Dog1 en CD34(-), Ki-67 (<...

Discussie

Oesofageale leiomyoom is een veelvoorkomende goedaardige slokdarmtumor, meestal solitair, en komt vooral voor in de middelste en onderste slokdarm. Dysfagie, pijn en gewichtsverlies zijn de meest voorkomende klinische manifestaties⁶. Uiterst zeldzame slokdarmleiomomen worden tot >10 cm lang en worden reusachtige slokdarmleiomyomen (GELs^{) genoemd.} De meeste GEL-patiënten ervaren symptomen zoals dysfagie en ...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
1.5-mm wegwerpbaar mucosa-snijmes	Anrei, HangZhou, China	EK-410D
Een transparante dop	Top Corporation, Tokyo, Japan	Elastic Touch F-030
Endoscopisch beeldverwerkingsapparaat	Olympus (Japan)	CV-290
Hoogfrequente electrotome	Erbe, Tübingen, Duitsland	VIO 200 D
Hoogfrequente hemostatische tang	Olympus (Japan)	FD-410LR
metalen clips	AGS, HangZhou, China	16mm, AG-51044-1950-135-16
Injector voor eenmalig gebruik	MICRO-TECH(Nanjing)	IN02-25423230
Snare Master	MT, NanJing, China	MTN-PFS-A-28/23
Standaard gastroscoop	Olympus	GIF-260J