Deze casusreeks evalueert het gebruik van perinatale weefseltransplantaten als caverneuze zenuwwikkeling tijdens zenuwsparende robotgeassisteerde radicale prostatectomie. De resultaten tonen de haalbaarheid aan van het gelijktijdig plaatsen van de transplantaten met een vroege terugkeer van potentie en continentie zonder intraoperatieve complicaties of biochemisch recidief.
Onderzoeksartikel
Functionele en oncologische resultaten na plaatsing van perinatale weefselallotransplantaat tijdens zenuwsparende robotgeassisteerde radicale prostatectomie
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Ondanks de vooruitgang in zenuwsparende technieken, blijft het herstel van de erectiele functie en urinecontinentie na robotgeassisteerde radicale prostatectomie (RARP) vaak vertraagd. Opkomend onderzoek heeft aangetoond dat perinatale weefseltransplantaten kunnen dienen als een effectieve bedekking van de holle zenuwen tijdens zenuwsparende RARP. Het primaire doel van deze casusreeks is het evalueren van de haalbaarheid en veiligheid van het plaatsen van perinatale weefseltransplantaat(en) als een bedekkende en beschermende barrière rond de cavernosale zenuwen tijdens zenuwsparende RARP. Patiënten met door biopsie bewezen gelokaliseerde prostaatkanker die tussen 2022 en 2024 werden behandeld met zenuwsparende RARP met plaatsing van perinatale allotransplantaten, werden gevolgd. Er werd geïnformeerde toestemming verkregen. Tijdens RAPP werden voorgehydrateerde perinatale weefseltransplantaten circumferentieel gepositioneerd met een visueel doel van meer dan 90% dekking rond de holle zenuwbundels. Postoperatieve erectiele functie werd gedefinieerd als postoperatieve SHIM-score ≥ 17 met of zonder gebruik van fosfodiësterase-5-remmers. Postoperatieve continentie werd gedefinieerd als ≤1 verband per dag. In totaal ondergingen 14 patiënten een perinatale weefselallotransplantaatplaatsing. De mediane leeftijd (IQR) bij diagnose was 63 jaar (58,5-67,0). 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden na de operatie had 78,6%, 85,7% en 91,7% van de patiënten een erectie. 8 van de 14 patiënten (57,1%) bereikten potentie in een mediane tijd (IQR) van 90 dagen (42,0-157,5). 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden na de operatie bereikte 57,1%, 71,4% en 75,0% van de patiënten continentie. De mediane tijd tot continentie (IQR) was 90 dagen (42,0-112,5). Geen enkele patiënt ervoer op enig moment tijdens de follow-up een biochemisch recidief (PSA > 0,2 ng/ml). Onze bevindingen ondersteunen het gebruik van plaatsing van perinatale weefseltransplantaten als zenuwwikkel tijdens RARP als een haalbare methode om de holle zenuwen te bedekken en te beschermen tegen de lokale micro-omgeving, wat resulteert in een versnelde terugkeer van potentie en continentie. Verder onderzoek zal worden uitgevoerd om deze subgroep van patiënten direct te vergelijken met de resultaten van patiënten die zenuwsparende RARP ondergaan zonder plaatsing van het transplantaat.
Inleiding
Erectiele dysfunctie (ED) na robotgeassisteerde radicale prostatectomie (RARP) wordt toegeschreven aan iatrogene zenuwbeschadiging van de holle zenuwbundels1. Deze zenuwen lopen posterolateraal langs de prostaat en zijn zeer gevoelig voor mechanisch, thermisch en ischemisch letsel tijdens dissectie 2,3,4. De percentages ED 1 jaar na RARP variëren, maar worden geschat op 46%5. Evenzo is urine-incontinentie na RARP voornamelijk te wijten aan sluitspierdisfunctie veroorzaakt door het verwijderen van de interne urethrale sluitspier en gelijktijdig letsel aan de zenuwen van de externe sluitspier6. Afhankelijk van de definitie van continentie, blijkt uit studies dat het percentage urinecontinentie 1 jaar na RARP tussen 40% en 95% ligt5,7. Gezien de hoge prevalentie van ED en urine-incontinentie, hebben talrijke onderzoeken consequent aangetoond dat behandeling met prostatectomie een aanzienlijke invloed heeft op de kwaliteit van leven van een patiënt 8,9,10
Om de urinecontinentie en de erectiele functie na RAPP te verbeteren, zijn verschillende chirurgische technieken ontwikkeld. Een van de meest impactvolle van deze technieken is het sparen van de prostaat neurovasculaire bundels. Periprostaatzenuwvezels worden intraoperatief visueel geconserveerd met het beoogde resultaat van verbeterde functionele resultaten in de loop van de tijd. Maar zelfs bij gebruik van de zenuwsparende aanpak kan het tot 1 jaar duren voordat continentie en erectiele functie terugkeren na RARP11. Een voorgestelde strategie om het herstel van het geconserveerde periprostatische neurovasculaire weefsel te verbeteren, is door intraoperatieve plaatsing van perinatale weefseltransplantaten. Preklinische studies hebben aangetoond dat perinatale weefseltransplantaten kunnen dienen als een bedekking (d.w.z. omhulsel) om de holle zenuwen te beschermen tegen de lokale micro-omgeving 12,13,14,15. Hoewel het huidige klinische bewijs beperkt blijft, suggereren de bevindingen dat het gebruik van perinatale weefseltransplantaten tijdens RARP de terugkeer van urinecontinentie en potentie kan versnellen 16,17,18,19,20,21,22,23. Met deze studie willen we de kloof tussen veelbelovende preklinische resultaten met weefseltransplantaten overbruggen door de intraoperatieve haalbaarheid en veiligheid te onderzoeken met een enkele chirurgenreeks. Het weefseltransplantaat dat in deze studie wordt gebruikt, is een gedehydrateerd perinataal weefseltransplantaat van volledige dikte dat de amnion-, tussen- en chorionlagen bevat. Het wordt door de Amerikaanse FDA beschouwd als een 361HCT/P. Het is verwerkt met de aaneengesloten lagen intact (d.w.z. niet-gescheiden) om alle oorspronkelijke relevante kenmerken van het weefsel te behouden. Het vertoont uitstekende hanteringseigenschappen en kan daarom nuttig zijn voor gebruik in robotoperaties als afdekkende en beschermende barrière. Deze casusreeks bevat een gedetailleerde intraoperatieve beschrijving van de voorbereiding en plaatsing van het allotransplantaat met ondersteunende gegevens die de intraoperatieve veiligheid en postoperatieve percentages van biochemisch recidief aantonen. Voor zover wij weten, is dit de eerste gerapporteerde casusreeks waarbij gebruik wordt gemaakt van het meerlaagse transplantaat (MLG-Complete) van Samaritan Biologics. We streven ernaar om iets toe te voegen aan de groeiende hoeveelheid literatuur die de veiligheid van perinatale weefseltransplantaten bij prostaatkanker ondersteunt. Het primaire doel van deze casusreeks is het evalueren van de haalbaarheid en veiligheid van het plaatsen van perinatale weefseltransplantaten bij patiënten die zenuwsparende RARP ondergaan door intraoperatieve complicaties en biochemische recidief te onderzoeken. Het secundaire doel is het bepalen van de impact van intraoperatieve plaatsing van de perinatale weefseltransplantaten op de postoperatieve erectiele functie en urinecontinentie bij RARP-patiënten.
Protocol
De goedkeuring van de institutionele beoordelingsraad werd verleend door Mayo Clinic (IRB-aanvraag 23-013215) voor deze casusreeks. Voor alle deelnemers werd geïnformeerde toestemming verkregen. Alle gegevens die in dit onderzoek zijn gebruikt, zijn voorafgaand aan de analyse geanonimiseerd.
Studie overzicht
De studie heeft tot doel de haalbaarheid, veiligheid, erectiele functie en herstel van urinecontinentie te evalueren bij patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker na behandeling met zenuwsparende RARP met aanvullende plaatsing van een perinataal weefseltransplantaat (Materiaaltabel). Alle gegevens die voor dit onderzoek zijn geregistreerd, zijn verzameld en getranscribeerd in een beveiligde REDCap-database (Research Electronic Data Capture). Continue variabelen werden gerapporteerd als een mediaan en een interkwartielbereik. Categorische variabelen werden gerapporteerd als absolute en procentuele frequenties. Het studieoverzicht kan worden gevisualiseerd in figuur 1.
Preoperatieve screening
Proefpersonen voor deze studie werden geïdentificeerd als personen met door biopsie bewezen gelokaliseerde prostaatkanker die tussen 2022 en 2024 bilaterale of unilaterale zenuwsparende RARP onderging en plaatsing van het perinatale weefseltransplantaat rond hun holle zenuw(en) in Mayo Clinic Jacksonville. Proefpersonen werden geselecteerd naar goeddunken van de hoofdonderzoeker (RP) op basis van de volgende in- en exclusiecriteria. Mannelijke proefpersonen moesten ten minste 45 jaar oud zijn en een primaire diagnose hadden van orgaanbeperkte (d.w.z. gelokaliseerde), onbehandelde prostaatkanker die kozen voor chirurgische ingreep in de vorm van unilaterale of bilaterale zenuwsparende RARP. Preoperatief moesten de patiënten seksueel krachtig zijn, zoals blijkt uit een seksuele gezondheidsinventarisatiescore voor mannen (SHIM) gelijk aan of groter dan 19. Proefpersonen werden uitgesloten als ze neoadjuvante therapie hadden gepland voor kanker met een hoog risico, volledige excisie van neurovasculaire bundels, of niet in staat waren om te voldoen aan het leren en documenteren van penisrevalidatie (gebruik van orale 5-fosfodiësteraseremmer (PDE-5i), gebruik van vacuümpomptherapie en/of injecteerbare medicijnen). Proefpersonen met een voorgeschiedenis van meer dan 2 weken behandeling met immunosuppressiva (waaronder systemische corticosteroïden), cytotoxische chemotherapie binnen 1 maand na de operatie, of van wie werd verwacht dat ze dergelijke medicijnen in de loop van het onderzoek nodig zouden hebben, werden uitgesloten. Bovendien werden proefpersonen die eerder hormonale therapie hadden gehad, zoals Lupron of orale anti-androgenen, uitgesloten. Proefpersonen met een slechte urinecontrole voorafgaand aan de operatie waarvoor het gebruik van pads voor lekkage nodig was, een voorgeschiedenis van bekkenbestraling, eenvoudige prostatectomie of transurethrale prostaatoperatie, en degenen die als zwaarlijvig werden beschouwd (BMI > 40 kg/m2) werden uitgesloten. Aanvullende uitsluitingen waren onder meer patiënten met het volgende: een voorgeschiedenis van open bekkenchirurgie binnen 5 jaar na RARP (behalve voor herniaherstel), plannen om chemotherapie, bestraling, hormoontherapie of open chirurgie te ondergaan, elke neurologische aandoening of psychiatrische stoornis die postoperatieve beoordelingen zou kunnen verwarren, een bekende voorgeschiedenis van slechte therapietrouw met medische behandeling, een voorgeschiedenis van drugs- of alcoholmisbruik in de 12 maanden voorafgaand aan de operatie, toediening van een onderzoeksgeneesmiddel ontvangen binnen 30 dagen voorafgaand aan de operatie, of toediening van een ander onderzoeksproduct tijdens de operatie of de follow-upperiode.
Allograft donatie
Membranen werden teruggewonnen van gekwalificeerde donoren en onder aseptische omstandigheden verwerkt in overeenstemming met federale, staats- en/of internationale regelgeving en volgens de normen van de American Association of Tissue Banks. Elke donor werd gescreend en getest op risico's op overdraagbare ziekten en andere uitsluitende medische aandoeningen. De resultaten van de screening en het testen van donoren werden beoordeeld door een medisch directeur (of een door een gediplomeerde arts aangewezen persoon) en de donoren werden geacht in aanmerking te komen voor transplantatie. Het testen op overdraagbare ziekten werd uitgevoerd door een door de FDA geregistreerd laboratorium dat gecertificeerd is om dergelijke tests uit te voeren op menselijke monsters onder de Clinical Laboratory Improvement Amendments van 1988 (42 USC 263a) en 42 CFR deel 493, of dat heeft voldaan aan gelijkwaardige vereisten zoals bepaald door de Centers for Medicare and Medicaid Services in overeenstemming met die bepalingen. Alles werd in het werk gesteld om de veiligheid van het allotransplantaat te waarborgen, maar er was geen garantie dat het allotransplantaat volledig vrij was van alle infectieziekten of microbiële besmetting.
Voorbereiding van het allotransplantaat
MLG-COMPLETE allotransplantaten van Samaritan Biologics werden geprepareerd met afmetingen van 3 cm x 6 cm en een dikte van ongeveer 0,15-0,20 mm en werden terminaal gesteriliseerd door bestraling tot een steriliteitsgarantieniveau van 1 x 10-6. 24 Perinatale weefseltransplantaten werden bij kamertemperatuur bewaard. Op het moment van implantatie werden de allotransplantaten gehanteerd met behulp van een aseptische techniek: het buitenste schilzakje werd geïnspecteerd en geopend om het binnenste foliezakje aan het operatieveld te presenteren. De binnenzak werd pas geopend als het tijd was voor het plaatsen van het transplantaat. Allografts werden vervolgens gedurende 10 s volledig ondergedompeld in 100 ml steriele normale zoutoplossing op kamertemperatuur (0,9% gewicht/volume). Deze pre-hydratatietechniek werd gebruikt om het transplantaat kneedbaarder te maken voor doorgang door de robotpoorten, hoewel deze stap niet nodig was voor een succesvolle plaatsing. De gebruiksaanwijzingen van het allotransplantaat na hydratatie worden beschreven in figuur 2.
Toepassing van allotransplantaat
Transperitoneale zenuwsparende RARP werd uitgevoerd met behulp van een Da Vinci Xi chirurgische robot. Tijdens de operatie werd een pneumoperitoneum van 15 mmHg aangehouden. De robotcamera zorgde voor een vergroting van 10x. Een digitale zoomoptie was beschikbaar, maar deze werd tijdens de operatie niet gebruikt. Waar mogelijk werd een anterieure benadering met kaptechniek uitgevoerd25. Zenuwsparende techniek werd gekozen naar goeddunken van de chirurg, met als doel minimaal gebruik van monopolaire cauterisatie voor maximaal zenuwbehoud. Na prostaatapexsectie werd een voorgehydrateerd perinataal weefseltransplantaat van 3 cm x 6 cm in de lengterichting georiënteerd en via de 8 mm assistent-poort ingebracht met behulp van een atraumatische laparoscopische grijper. De chirurg plaatste het transplantaat vervolgens lateraal en plaatste het op de geconserveerde neurovasculaire bundel. De plaatsing van het transplantaat werd geleid door directe visuele aanwijzingen (Figuur 3). Dekking werd als succesvol beschouwd wanneer het transplantaat ten minste 90% van de zichtbare bundelomtrek omhulde zonder tekenen van verplaatsing, zoals aangetoond in Video 1. Het plaatsen van de allotransplantaten werd in minder dan 5 minuten voltooid om te voorkomen dat de operatietijd werd verlengd. De urethrovesicale anastomose werd voltooid met een dubbelarmige 3-O V-Lok met een achterste Rocco-steek. Eén RARP-chirurg met een hoog volume (RP) voerde alle 14 gevallen uit. Na RARP werden de proefpersonen op postoperatieve dag 0 (voornamelijk) of postoperatieve dag 1 uit het ziekenhuis ontslagen. De meerderheid van de patiënten werd op dezelfde dag ontslagen naar een virtueel hybride zorgmodel26. Ze keerden 7-10 dagen later terug naar de kliniek voor het verwijderen van de katheter en werden gevraagd om ofwel sulfamethoxazol-trimethoprim 400-80 mg of cefdinir 300 mg te nemen in de ochtend en avond op de dag van verwijdering van de katheter, volgens de routinepraktijk.
Oncologische stadiëring en pathologisch onderzoek
Het TNM-classificatiesysteem van het American Joint Committee on Cancer (AJCC) werd gebruikt om oncologische uitkomsten te classificeren27. Het klinische (T) stadium werd bepaald door preoperatief digitaal rectaal onderzoek, terwijl het klinische knoopstadium (N) was gebaseerd op beschikbare preoperatieve beeldvorming. De eindgroep en pathologische stadiëring werden toegewezen op basis van histopathologische evaluatie van de analyse van het prostatectomiemonster door gecertificeerde pathologen. Het prostaatvolume werd gemeten met behulp van preoperatieve MRI en het prostaatgewicht werd geregistreerd op basis van het definitieve pathologierapport.
Postoperatieve evaluatie
De PI voerde vervolgbezoeken uit met de proefpersonen na 6 weken, 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden in de Urologiekliniek. Seksuele potentie werd gedefinieerd als het bereiken van een postoperatieve SHIM van gelijk aan of groter dan 17 met of zonder het gebruik van fosfodiësterase-5-remmers (PDE-5i). Urinecontinentie werd gedefinieerd als de afwezigheid van oncontroleerbare urinelekkage waarvoor postoperatief gelijk aan of minder dan één urinepad per dag nodig was. Biochemisch recidief van prostaatkanker werd gedefinieerd als een postoperatief prostaatspecifiek antigeengehalte (PSA) van meer dan 0,2 ng/ml. Intraoperatieve complicaties werden gedefinieerd als elke bijwerking of afwijking van het normale operatieverloop, in overeenstemming met de gestandaardiseerde richtlijnen voor het rapporteren van chirurgische resultaten.
Resultaten
Studie overzicht
In totaal ondergingen 14 patiënten een perinatale weefselallotransplantaatplaatsing. Demografische en follow-upgegevens waren 6 maanden na de operatie beschikbaar voor alle patiënten. 9 maanden na de operatie waren 12 patiënten beschikbaar voor follow-upgegevens. 2 patiënten kozen ervoor om contact op te nemen met hun lokale uroloog.
Studie bevolking
Demografische gegevens van patiënten voor alle patiënten die in deze casusreeks zijn opgenomen, worden gegeven in tabel 1. De mediane leeftijd (IQR) in jaren bij de diagnose was 63 (58,5-67,0), met een mediane BMI (IQR) van 28,5 (27,25-31,0). De mediane preoperatieve SHIM (IQR) en American Urologic Association Symptom Index (AUA-SI; IQR) waren respectievelijk 24 (23,0-25,0) en 6,0 (3,0-12,5). De mediane operatietijd (IQR) in min was 216,0 (206,0-234,8), met een mediaan bloedverlies (IQR) in ml van 100 (43,8-222,5). Patiënten hielden postoperatief een katheter aan gedurende een mediane dag (IQR) van 7,0 (7,0-8,5). Bij vier (28,6%) van onze patiënten werd eerder de diagnose ED gesteld en bij 10 (71,4%) werd eerder de diagnose goedaardige prostaathyperplasie (BPH) gesteld. Alle patiënten waren voorafgaand aan de operatie seksueel actief. 13 (92,9%) van deze patiënten werden behandeld met bilaterale zenuwsparing, terwijl 1 (7,1%) patiënt werd behandeld met unilaterale zenuwsparing. Er traden geen intraoperatieve complicaties op.
Oncologische uitkomsten
Postoperatieve oncologische resultaten na zenuwsparende RARP met plaatsing van een perinataal weefseltransplantaat waren beschikbaar voor iedereen, behalve voor 1 patiënt die in deze studie was opgenomen (Tabel 2). Postoperatieve analyse van het prostaatmonster toonde aan dat 6 van de 14 (42,9%) patiënten histologische bevindingen hadden die consistent waren met ISUP graad groep 2 prostaatkanker. 11 van de 14 (84,6%) patiënten presenteerden zich met een klinisch T1c-tumorstadium, terwijl 12 van de 14 (85,7%) patiënten een pathologisch tumorstadium T2 bleken te hebben. 13 patiënten hadden een N0 klinisch knoopstadium en een N0 pathologisch knoopstadium waarbij pathologische knoopgegevens (Nx) niet beschikbaar waren voor 1 patiënt. Het mediane prostaatvolume (IQR) in ml op MRI was 39,0 (33,0-56,0) en het mediane prostaatgewicht (post-RARP) in g (IQR) was 46,5 (38,0-62,8). Geen enkele patiënt ervoer op enig moment tijdens de follow-up een biochemisch recidief (PSA > 0,2 ng/ml).
Functionele resultaten
Potentie
6 weken, 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden na de operatie waren respectievelijk 4 van de 7 (51,7%), 11 van de 14 (78,6%), 12 van de 14 (85,7%) en 11 van de 12 (91,7%) patiënten in staat om een erectie te krijgen (Tabel 3, Figuur 4). 8 van de 14 (57,1%) patiënten bereikten potentie op een mediane dag (IQR) van 90 (42,0-157,5). Tegen 6 weken na de operatie bereikten 3 van de 14 (21,4%) patiënten potentie. Tegen 3 maanden na de operatie bereikten 6 van de 14 (42,9%) patiënten potentie, waarbij 2 van deze patiënten SHIM-scores ≥ 21 bereikten. Tegen 6 maanden na de operatie bereikten 7 van de 14 (50,0%) patiënten potentie, en hiervan behaalden 3 patiënten SHIM-scores ≥ 21. 9 maanden na de operatie bereikten 8 van de 14 (57,1%) patiënten potentie, en van deze 4 patiënten bereikten SHIM-scores ≥21. De overige 6 patiënten hadden 9 maanden na de operatie nog geen poging tot geslachtsgemeenschap gehad.
Onthouding
6 weken, 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden na de operatie bereikten respectievelijk 3 van de 5 (60,0%), 8 van de 14 (57,1%), 10 van de 14 (71,4%) en 9 van de 12 (75,0%) patiënten continentie of behielden deze (Tabel 4, Figuur 5). 9 van de 12 (75%) patiënten bereikten continentie in mediane dagen (IQR) van 90 (42,0-112,5). De overige 2 patiënten hadden 9 maanden na de operatie geen continentie bereikt. Bij een van deze patiënten moest een chirurgische urethrale tilband worden geplaatst.
Conclusie
Onze bevindingen ondersteunen het gebruik van plaatsing van perinatale weefseltransplantaten als een beschermende bedekking tijdens RARP. Deze bevindingen suggereren ook dat het gebruik van de perinatale weefseltransplantaten een eerdere terugkeer van potentie en continentie vergemakkelijkt in een mediaan van 90 dagen. Deze resultaten komen overeen met eerder gepubliceerde studies die de rol van perinatale weefseltransplantaten ondersteunen bij het versnellen van functioneel herstel 16,17,18,19,20,21,22,23. Deze strategie lijkt veilig en technisch haalbaar te zijn, zonder dat er intraoperatieve complicaties worden waargenomen. Bovendien tonen de gegevens veelbelovende functionele resultaten aan zonder bewijs van gecompromitteerde oncologische controle. Verder onderzoek zal worden uitgevoerd om deze subgroep van patiënten rechtstreeks te vergelijken met de resultaten van patiënten die alleen zenuwsparende RARP ondergaan.
Beschikbaarheid van gegevens:
Onderzoeksgegevens werden beheerd met behulp van REDCap versie 15.0.33, een veilig webgebaseerd platform voor het vastleggen van onderzoeksgegevens. Gegevensinvoer en navigatie werden uitgevoerd via de beveiligde server van de Mayo Clinic. De gegevens die de bevindingen van dit onderzoek ondersteunen, zijn op redelijk verzoek verkrijgbaar bij de corresponderende auteur. Vanwege institutioneel beleid zijn de gegevens niet openbaar beschikbaar.
Figuur 1: Studieoverzicht. Overzicht van studiecohort en chirurgische parameters voor patiënten die zenuwsparende RARP ondergaan met intraoperatieve plaatsing van het vruchtwatermembraantransplantaat. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Behandelingskenmerken van het MLG-COMPLETE perinatale weefseltransplantaat. Het voorgehydrateerde transplantaat (zwarte pijl) werd (A) aangepast aan de contouren van een gehandschoende vinger, (B) opgerold tussen de vingers, voorafgaand aan (C) het transplantaat ontvouwen en (D) het transplantaat opnieuw vormgegeven aan de gehandschoende vinger. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Intraoperatieve plaatsing van een perinataal weefseltransplantaat tijdens zenuwsparende RARP. Dekking van neurovasculaire bundels met perinataal weefseltransplantaat. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Percentage patiënten met erecties. Twee patiënten werden lokaal opgevolgd en daarom waren er geen gegevens voor hen beschikbaar. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Percentage patiënten met urinecontinentie. Continentie werd gedefinieerd als ≤1 verband per dag. Twee patiënten werden lokaal opgevolgd en daarom waren er geen gegevens voor hen beschikbaar. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Parameter | Mediaan (IQR) of getal (%) | ||||||
| Leeftijd bij diagnose (jaren) | 63.0 (58.5 - 67.0) | ||||||
| BMI (kg/m2) | 28.5 (27.25 - 31.0) | ||||||
| PSA (ng/ml) | 5.9 (4.3 - 10.5) | ||||||
| Preoperatieve SHIM | 24.0 (23.0 - 25.0) | ||||||
| Preoperatieve AUA-SI | 6.0 (3.0 - 12.5) | ||||||
| Operatietijd (min) | 216.0 (206.0 - 234.8) | ||||||
| Geschat bloedverlies (ml) | 100.0 (43.8 - 222.5) | ||||||
| Katheterdagen | 7.0 (7.0 - 8.5) | ||||||
| Patiënt eerder gediagnosticeerd met ED | N = 4 (28,6%) | ||||||
| Patiënt eerder gediagnosticeerd met BPH | N = 10 (71,4%) | ||||||
| Patiënten seksueel actief bij preoperatieve afspraak | N = 14 (100,0%) | ||||||
| Zenuwsparend | |||||||
| Bilateraal | N = 13 (92,9%) | ||||||
| Eenzijdig | N = 1 (7,1%) | ||||||
Tabel 1: Baseline patiëntkenmerken. Baseline demografische, klinische en perioperatieve kenmerken van patiënten die zenuwsparende RARP ondergaan met plaatsing van een amnionvliesvliestransplantaat. Gegevens worden weergegeven als mediaan (interkwartielbereik) of getal (%).
| Parameter | Mediaan (IQR) of getal (%) | ||||||
| Rang Groep | |||||||
| 1 | N = 2 (14,3%) | ||||||
| 2 | N = 6 (42,9%) | ||||||
| 3 | N = 4 (28,6%) | ||||||
| 4 | N = 1 (7,1%) | ||||||
| 5 | N = 1 (7,1%) | ||||||
| Klinische tumor (T) stadium* | |||||||
| T1c | N = 11 (84,6%) | ||||||
| T2a | N = 1 (7,7%) | ||||||
| T2b | N = 1 (7,7%) | ||||||
| Pathologische tumor (T) stadium | |||||||
| Straat 2 | N = 12 (85,7%) | ||||||
| T3a | N = 2 (14,3%) | ||||||
| Klinisch knooppunt (N) stadium* | |||||||
| N0 | N = 13 (100%) | ||||||
| Pathologische knoop (N) stadium | |||||||
| N0 | N = 13 (92,9%) | ||||||
| Nx | N = 1 (7,1%) | ||||||
| Prostaatvolume op MRI (ml) | 39.0 (33.0 - 56.0) | ||||||
| Prostaat gewicht (gram) | 46.5 (38.0 - 62.8) | ||||||
| * gegevens niet voor alle patiënten beschikbaar | |||||||
Tabel 2: Oncologische uitkomsten. Tumorkenmerken en prostaatmetrie van patiënten die zenuwsparende RARP ondergaan met plaatsing van een vruchtwatermembraantransplantaat. Gegevens worden weergegeven als mediaan (interkwartielbereik) of getal (%). *Gegevens niet voor alle patiënten beschikbaar.
| Postoperatieve tijd | ||||
| 6 weken | 3 maanden | 6 maanden | 9 maanden* | |
| Nee. van de patiënten met erecties | 4 | 11 | 12 | 11 |
| Totaal aantal. van de patiënten | 7 | 14 | 14 | 12 |
| (%) | 57.10% | 78.60% | 85.70% | 91.70% |
Tabel 3: Percentage patiënten dat postoperatief een erectie meldt. *Twee patiënten werden lokaal gevolgd en daarom waren er geen gegevens voor hen beschikbaar.
| Postoperatieve tijd | ||||
| 6 weken | 3 maanden | 6 maanden | 9 maanden* | |
| Nee. van de patiënten die ≤ 1 Pad gebruiken | 3 | 8 | 10 | 9 |
| Totaal aantal. van de patiënten | 5 | 14 | 14 | 12 |
| (%) | 60.00% | 57.10% | 71.40% | 75.00% |
Tabel 4: Percentage patiënten dat postoperatief continentie meldt. Continentie werd gedefinieerd als ≤1 verband per dag. *Twee patiënten werden lokaal gevolgd en daarom waren er geen gegevens voor hen beschikbaar.
Video 1: Intraoperatieve zenuwsparende en perinatale weefseltransplantaatplaatsing tijdens RARP. De eerste clip demonstreert neurovasculaire bundeldissectie, met minimaal gebruik van monopolaire cauterisatie. Het tweede frame toont de introductie van het perinatale weefseltransplantaat via de assistent-poort en de plaatsing van de perinatale weefselallotransplantaten rond elke neurovasculaire bundel. Klik hier om deze video te downloaden.
Discussie
Deze casusreeks biedt belangrijke informatie over de technische haalbaarheid, functionele en oncologische resultaten die verband houden met het gebruik van plaatsing van perinatale weefseltransplantaten tijdens zenuwsparende RARP. De resultaten toonden een mediane terugkeer naar zowel potentie als continentie van 90 dagen, waarbij respectievelijk 57,1% en 75,0% van de patiënten potentie en continentie bereikten. Bovendien was er geen biochemisch recidief of intraoperatieve complicaties, wat spreekt over de veiligheid van perinatale weefseltransplantaten. Deze bevindingen dragen bij aan een groeiend aantal bewijzen dat suggereert dat perinatale allotransplantaten het potentieel hebben om het postoperatieve herstel van neurovasculaire structuren na RARP15 te verbeteren.
De mediane tijd tot potentie van 90 dagen die hier wordt gerapporteerd, is vergelijkbaar met en aantoonbaar gunstiger dan die gerapporteerd in de beschikbare klinische literatuur. In een studie uitgevoerd door Noel et al., ondergingen meer dan 500 patiënten zenuwsparende RARP die werd behandeld met intraoperatieve plaatsing van vruchtniotische-chorionmembraantransplantaten. Uit deze studie bleek dat de mediane (IQR) tijd in dagen tot potentie voor mannen ouder dan 55 167 (42-549) was. Noel en collega's definieerden potentie als het vermogen om een erectie te krijgen en te behouden met of zonder PDE-5-remmers17. Met name de mediane postoperatieve SHIM-score in deze subgroep was 15 - lager dan de drempel SHIM-score van onze studie van 17 voor potentie - wat suggereert dat onze definitie strenger was. Evenzo voerden Patel et al. een vergelijkende studie uit van patiënten die zenuwsparende RARP ondergingen met en zonder plaatsing van een vruchtwater-chorionmembraantransplantaat. Ze rapporteerden een significant kortere tijd tot potentie in de allotransplantaatgroep (1,34 maanden) in vergelijking met controles (3,39 maanden). In deze studie bereikte 65,5% van de ontvangers van het transplantaat potentie versus 51,7% in de controlegroep. Onze mediane tijd tot potentie was iets langer, wat kan worden toegeschreven aan de oudere patiëntenpopulatie in deze studie (mediane leeftijd 63 versus 56 jaar)17. Desalniettemin was onze potentie hoger dan die van hun controlegroep, waarbij 57,1% van de patiënten potentie bereikte. Gezamenlijk ondersteunen deze vergelijkingen de veelbelovende rol van perinatale weefseltransplantaten bij het faciliteren van een eerdere en robuustere terugkeer van de erectiele functie na zenuwsparende RARP.
Hoewel minder uitgesproken dan onze potentieresultaten, komen onze continentieresultaten ook overeen met de bestaande literatuur. Noel et al. toonden een mediane tijd tot continentie van 42 dagen na plaatsing van het transplantaat17. Deze studie gebruikte met name een mildere definitie van continentie - afwezigheid van ongecontroleerd urineverlies - maar meldde nog steeds dat 97,7% van de patiënten één of minder verbanden per dag gebruikte. Zoals hierboven vermeld, is een continentiepercentage van 75,0% momenteel beperkt tot een follow-up van 9 maanden en zal naar verwachting verbeteren bij uitgebreide observatie.
Aangezien Alvim et al. een snellere terugval vonden in prostaattumorcelmodellen die werden behandeld met perinatale allotransplantaten in vergelijking met controles, is de invloed van perinatale plaatsing van allotransplantaten op biochemisch recidief van prostaatkanker van groot belang23. Er is ook bezorgdheid geuit over de vraag of het plaatsen van een transplantaat het risico op postoperatieve complicaties of operatietijd kan verhogen. Onze resultaten zijn geruststellend omdat we geen bewijs zagen van verhoogde biochemische recidiefpercentages, intraoperatieve complicaties en een mediane operatietijd van minder dan 4 uur hadden. Dit ondersteunt het veiligheidsprofiel van het gebruik van perinatale weefseltransplantaten in de context van zenuwsparende RARP.
Deze caseserie heeft een aantal belangrijke beperkingen die moeten worden erkend. Het meest opvallende is dat de afwezigheid van een controlegroep het vermogen beperkt om definitieve conclusies te trekken over de werkzaamheid van plaatsing van perinatale weefseltransplantaten. Een logische volgende stap is een vergelijkende analyse met behulp van gegevens van zenuwsparende RARP-procedures die door dezelfde chirurg zijn uitgevoerd zonder plaatsing van een perinataal transplantaat om de relatieve resultaten nauwkeuriger te beoordelen. Bovendien werden alle procedures in deze studie uitgevoerd door een enkele chirurg en waren ze retrospectief van aard, waardoor het potentieel voor operator-afhankelijke vooringenomenheid werd geïntroduceerd, gezien de genuanceerde variabiliteit in zenuwsparende technieken. Toekomstige studies zouden prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken of multicenter onderzoeken kunnen omvatten, die operatorafhankelijke vooringenomenheid zouden verminderen, de generaliseerbaarheid zouden vergroten en rigoureuzer bewijs zouden leveren met betrekking tot de werkzaamheid van plaatsing van perinatale weefseltransplantaten. We zijn momenteel bezig met het prospectief rekruteren van patiënten die het perinatale weefseltransplantaat evalueren op het moment van prostatectomie (NCT06940271). De follow-upperiode was hier beperkt tot minder dan 1 jaar, en gegevens op langere termijn zullen nodig zijn om de duurzaamheid van zowel functionele als oncologische resultaten te evalueren. Deze studie onderzocht slechts één specifiek type perinataal allotransplantaat, en toekomstig onderzoek zou de vergelijkende effectiviteit tussen verschillende transplantaatpreparaten moeten onderzoeken. Ten slotte zal het opnemen van kosten-batenanalyses helpen om de klinische en economische waarde van routinematig gebruik van allotransplantaten bij zenuwsparende RARP te verduidelijken.
Openbaarmakingen
JM is in dienst van Samaritan Biologics. De andere auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen hebben.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | IS4000 | robotische chirurgische platform die chirurgen in staat stelt minimaal invasieve procedures uit te voeren met verbeterde precisie en controle |
| MLG-COMPLETE Allograft | Samaritan Biologics LLC | Q4256 | multilaags transplantaat dat de amnion-, tussenliggende en chorionlagen bevat. De transplantaten worden nooit bevroren en de lagen worden nooit gescheiden tijdens de verwerking. De verwerking wordt uitgevoerd bij relatief lage temperaturen om schade/verlies van endogene extracellulaire matrix en groeifactoren te voorkomen. |
| Sodium Chloride Irrigation | Baxter | BAXTJB1323 | een steriele, niet-pyrogene, isotone oplossing voor medische irrigatie, inclusief wondreiniging, voorbereiding van de chirurgische plaats en artroscopie |
| V-Loc Suture | Covidien | VLOCM0604 | innovatieve barbelste draadtechnologie die wonden sluit zonder de noodzaak om knopen te binden |
Referenties
- Coughlin, G. D., et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: 24-month outcomes from a randomised controlled study. Lancet Oncol. 19 (8), 1051-1060 (2018).
- Fregnan, F., Muratori, L., Simoes, A. R., Giacobini-Robecchi, M. G., Raimondo, S. Role of inflammatory cytokines in peripheral nerve injury. Neural Regen Res. 7 (29), 2259-2266 (2012).
- Allison, D. J., et al. Elevated concentrations of circulating cytokines and correlations with nerve conduction velocity in human peripheral nerves. J Neuroimmunol. 277 (1-2), 134-139 (2014).
- Davies, A. L., Hayes, K. C., Shi, R. Recombinant human TNFalpha induces concentration-dependent and reversible alterations in the electrophysiological properties of axons in mammalian spinal cord. J Neurotrauma. 23 (8), 1261-1273 (2006).
- Lima, T. F. N., Bitran, J., Frech, F. S., Ramasamy, R. Prevalence of post-prostatectomy erectile dysfunction and a review of the recommended therapeutic modalities. Int J Impot Res. 33 (4), 401-409 (2021).
- Gacci, M., et al. Latest Evidence on Post-Prostatectomy Urinary Incontinence. J Clin Med. 12 (3), 1190(2023).
- Hoyland, K., Vasdev, N., Abrof, A., Boustead, G. Post-radical prostatectomy incontinence: etiology and prevention. Rev Urol. 16 (4), 181-188 (2014).
- Lardas, M., et al. Quality of Life Outcomes after Primary Treatment for Clinically Localised Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol. 72 (6), 869-885 (2017).
- Crook, J. m, et al. Comparison of health-related quality of life 5 years after SPIRIT: Surgical Prostatectomy Versus Interstitial Radiation Intervention Trial. J Clin Oncol. 29 (4), 362-368 (2011).
- Donovan, J. L., et al. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med. 375 (15), 1425-1437 (2016).
- Nguyen, L. N., et al. The Risks and Benefits of Cavernous Neurovascular Bundle Sparing during Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol. 198 (4), 760-769 (2017).
- Burgers, J. K., Nelson, R. J., Quinlan, D. M., Walsh, P. C. Nerve growth factor, nerve grafts and amniotic membrane grafts restore erectile function in rats. J Urol. 146 (2), 463-468 (1991).
- Mohammed, Y. A., et al. Human amniotic membrane products for patients with diabetic foot ulcers. do they help? a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 15 (1), 71(2022).
- Lemke, A., et al. Transplantation of human amnion prevents recurring adhesions and ameliorates fibrosis in a rat model of sciatic nerve scarring. Acta Biomater. 66, 335-349 (2018).
- Perry, G. A., et al. Preclinical and clinical evidence for using perinatal tissue allografts in nerve sparing robot assisted radical prostatectomy to hasten recovery of functional outcomes: a literature review. BMC Urol. 24 (1), 208(2024).
- Patel, V. R., et al. Dehydrated Human Amnion/Chorion Membrane Allograft Nerve Wrap Around the Prostatic Neurovascular Bundle Accelerates Early Return to Continence and Potency Following Robot-assisted Radical Prostatectomy: Propensity Score-matched Analysis. Eur Urol. 67 (6), 977-980 (2015).
- Noel, J., et al. Impact of human placental derivative allografts on functional and oncological outcomes after radical prostatectomy: a literature review. J Robot Surg. 17 (2), 265-273 (2023).
- Razdan, S., Bajpai, R. R., Razdan, S., Sanchez, M. A. A matched and controlled longitudinal cohort study of dehydrated human amniotic membrane allograft sheet used as a wraparound nerve bundles in robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a puissant adjunct for enhanced potency outcomes. J Robot Surg. 13 (3), 475-481 (2019).
- Ahmed, M., Esposito, M., Lovallo, G. A single-center, retrospective review of robot-assisted laparoscopic prostatectomy with and without cryopreserved umbilical cord allograft in improving continence recovery. J Robot Surg. 14 (2), 283-289 (2020).
- Ogaya-Pinies, G., et al. Can dehydrated human amnion/chorion membrane accelerate the return to potency after a nerve-sparing robotic-assisted radical prostatectomy? Propensity score-matched analysis. J Robot Surg. 12 (2), 235-243 (2018).
- Elliott, P. A., et al. Cryopreserved placental tissue allograft accelerates time to continence following robot-assisted radical prostatectomy. J Robot Surg. 15 (6), 877-883 (2021).
- Barski, D., Tsaur, I., Boros, M., Brune, J., Otto, T. Functional Recovery after the Application of Amniotic Tissues and Methylene Blue during Radical Prostatectomy-A Pilot Study. Biomedicines. 11 (8), 2260(2023).
- Alvim, R. G., et al. The potential risk of tumor progression after use of dehydrated human amnion/chorion membrane allograft in a positive margin resection model. Ther Adv Urol. 11, 1756287219837771(2019).
- Galea, G., Turner, M., Zahra, S. SpringerLink. Essentials of Tissue and Cells Banking. , 2nd Edn, Springer International Publishing. (2021).
- Mandel, A., et al. Hood Technique for Radical Prostatectomy. J Endourol. 39 (S1), S35-S38 (2025).
- Perry, A. G., et al. MP07-13 same-day hospital discharge to hybrid care hotel following robotic assisted radical prostatectomy has favorable patient outcomes. J Urol. 213 (5S), e236(2025).
- Cancer Staging Systems. , American College of Surgeons. https://www.facs.org/quality-programs/cancer-programs/american-joint-committee-on-cancer/cancer-staging-systems/ (2025).
Herprints en machtigingen
