Methodenartikel

Protocol voor Repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie met Symptoomprovocatie ter Behandeling van Obsessief-Compulsieve Stoornis

DOI:

10.3791/68971

⸱

25 november 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Champalimaud Research and Clinical Centre, Champalimaud Foundation, 2NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, NMS, FCM, Universidade NOVA de Lisboa, 3Department of Psychiatry and Mental Health, Unidade Local de Saúde Almada-Seixal, 4Department of Psychiatry and Mental Health, Unidade Local de Saúde Lisboa Ocidental, 5Graduate Programme in Clinical and Health Psychology, Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa, 6Institute for Systems and Robotics - Lisbon (LARSyS), Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa, 7Portuguese Red Cross Health School

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dit artikel presenteert een klinisch protocol voor repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) met individuele symptoomprovocatie bij obsessief-compulsieve stoornis (OCD), volgens parameters uit protocollen die door de FDA zijn goedgekeurd.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Obsessief-compulsieve stoornis (OCD) is een chronische, slopende neuropsychiatrische stoornis die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van obsessies en/of dwanghandelingen die tijdrovend zijn en aanzienlijke functionele beperkingen veroorzaken. Farmaccotherapie en cognitieve gedragstherapie zijn standaard eerstelijnsbehandelingen, maar bieden vaak geen bevredigende symptoomverlichting, waardoor therapieresistentie een aanzienlijke klinische uitdaging is. In het afgelopen decennium is transcraniële magnetische stimulatie (TMS), een niet-invasieve hersenstimulatietechniek die focale corticale neuromodulatie bij mensen mogelijk maakt, naar voren gekomen als een veelbelovende behandeling voor OCD. In 2018 keurde de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) TMS goed als aanvullende behandeling voor volwassenen met OCD, gebaseerd op procedures om de anterieure cingulate cortex en dorsomediale prefrontale cortex (ACC/dmPFC) te richten, terwijl symptomenprovocatie aan het begin van elke sessie wordt geïntegreerd. Hier wordt een stapsgewijs TMS-protocol voor OCD beschreven dat voldoet aan het door de FDA goedgekeurde protocol, namelijk een acute cyclus van 30 herhaalde TMS-sessies over 6 weken met hoogfrequente stimulatie (20 Hz) bij 100% van de beenmotorische drempel boven de ACC/dmPFC. De behandeling bestaat uit 50 treinen van 2 s, met 20 seconden interval tussen treinen, in totaal 2000 pulsen per sessie. Bovendien begint elke sessie met een individuele symptoomprovocatie om matige obsessieve stress op te wekken, een gestructureerde beschrijving van deze procedure, zoals ontwikkeld in het Champalimaud Klinisch Centrum in Lissabon, Portugal. Dit artikel biedt richtlijnen over patiëntvoorbereiding, spiraalgerichtheid, stimulatie-instellingen en symptoomprovocatie, en biedt een duidelijk kader voor clinici en onderzoekers om deze neuromodulatiebenadering voor OCD toe te passen.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Obsessief-compulsieve aandoening (OCD) is een chronische neuropsychiatrische stoornis die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van terugkerende, opdringerige gedachten of impulsen (obsessies), en/of van repetitief gedrag of mentale handelingen (dwanghandelingen) die worden uitgevoerd om stress te verlichten, en vaak gecompliceerd door aanzienlijk vermijdingsgedrag1. Het treft naar schatting 1,3% van de bevolking gedurende hun leven, met een typische aanvang in de kindertijd of vroege volwassenheid en een op- en afnemend verloopvan 2,3. Eerstelijnsbehandelingen voor OCD bestaan uit hoge doses serotonineheropnameremmers (SRI's) en/of cognitieve gedragstherapie met blootstelling en responspreventie (CGT-ERP)4. Echter, eerstelijnsbehandelingen geven bij ongeveer 50% van de patiënten onvoldoende respons, waarbij een aanzienlijk deel van de patiënten ondanks behandeling aanhoudende symptomen ervaartondanks behandeling 5,6.

Transcraniële magnetische stimulatie (TMS) is in het afgelopen decennium naar voren gekomen als een effectieve niet-invasieve neuromodulatietechniek voor OCD. TMS gebruikt gefocuste, tijdsvariërende magnetische velden om elektrische stromen op te wekken in doelgerichte hersengebieden, waardoor corticale prikkelbaarheid en activiteit binnen neurale circuits7 worden gemoduleerd. Het vereist geen narcose, is over het algemeen veilig en goed verdraagd, zonder significante systemische bijwerkingen8. Aanvankelijk goedgekeurd voor de behandeling van therapieresistente episodes van een ernstige depressieve stoornis, heeft TMS sindsdien verdere goedkeuring gekregen en wordt het veelvuldig gebruikt bij diverse neuropsychiatrische aandoeningen 9,10,11. In 2018 keurde de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) een repetitief TMS (rTMS)-protocol voor OCD goed als aanvullende behandeling voor volwassenen, na een cruciale multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie met 100 patiënten, waarbij degenen die actief werden gestimuleerd een significante verbetering van symptomen vertoonden in vergelijking met nepstimulatie12.

Het door de FDA goedgekeurde rTMS-protocol voor OCD richt zich op de dorsomediale prefrontale cortex (dmPFC) en de anterieure cingulate cortex (ACC), corticale gebieden die consequent betrokken zijn bij de neurobiologie van obsessief-compulsieve stoornis3. Dit repetitieve TMS-protocol maakt gebruik van hoogfrequente stimulatie (20 Hz) gedurende 30 dagelijkse sessies (tot 6 weken doordeweeks), toegediend via spoelen die diepere corticale structuren kunnen bereiken (deze techniek wordt ook wel deep TMS, dTMS genoemd). Momenteel zijn er drie spoelen goedgekeurd voor OCD, één H-spoel, gebruikt in de klinische studie die tot goedkeuring leidde, en twee dubbelkegelspoelen13, 14, 15. Een bepalend element van het protocol dat in de oorspronkelijke studie werd gebruikt voor de goedkeuring van TMS voor OCD is de opname van symptoomprovocatie direct vóór stimulatiestart12. Deze procedure werd voorgesteld als een benadering om tijdelijk symptoomrelevante neurale circuits te activeren, met als doel de effectiviteit van TMS te vergroten via toestandsafhankelijke plasticiteitsmechanismen16. Belangrijk is dat hogere niveaus van stress tijdens symptoomprovocatie zijn geassocieerd met sterkere behandelingsgerelateerde verbeteringen in actieve, maar niet schijnprotocollen17. Vergelijkbare toestandsafhankelijke strategieën zijn opgenomen in andere door de FDA goedgekeurde indicaties voor TMS, zoals ernstige depressieve stoornis en stoppen met roken, en zijn ook onderzocht in off-label toepassingen, waaronder alcoholgebruikstoornis, met interessante resultaten 18,19,20,21. Na goedkeuring van TMS voor OCD hebben aanvullende studies aangetoond dat de klinische bruikbaarheid en kostenefficiëntie van behandeling in de praktijkzijn 22,23,24. Belangrijk is dat, hoewel er steeds meer alternatieve protocollen worden toegepast in klinisch onderzoek en off-label settings voor dezelfde indicatie25, het oorspronkelijke protocol dat zich richt op de dmPFC/ACC het enige met wettelijke goedkeuring blijft.

TMS is daarom momenteel goedgekeurd als aanvullende behandeling bij volwassen patiënten met OCD, in combinatie met standaardbehandelingen, namelijk psychotrope medicatie en/of CBT-ERP26. Sterker nog, in plaats van een vervanging voor conventionele therapieën is TMS een aanvullende therapeutische modaliteit, geschikt voor patiënten van wie de symptomen ondanks conventionele zorg aanhouden, of voor degenen met beperkte verdraagbaarheid en/of toegang tot eerstelijnsbehandelingen. Ondanks de groeiende klinische adoptie blijven gedetailleerde procedurele beschrijvingen van het door de FDA goedgekeurde TMS-protocol voor OCD, inclusief methoden voor individuele symptoomprovocatie, beperkt in de literatuur. Om deze literatuurkloof te verkleinen, is eerder een gids voor professionele training in symptoomprovocatie tijdens TMS gepubliceerd:27. Hier wordt een uitgebreid protocol gepresenteerd dat is afgestemd op de huidige goedkeuringen van de regelgeving om de toediening van TMS voor OCD in klinische omgevingen te begeleiden. In vergelijking met andere TMS-benaderingen voor OCD die experimenteel of off-label zijn, is het belangrijkste voordeel van dit protocol dat het goedkeuring van de FDA heeft voor OCD, gebaseerd op gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bewijs. Dit protocol heeft als doel clinici een gestandaardiseerde, reproduceerbare methode te bieden die effectiviteit en veiligheid heeft aangetoond en zo bredere klinische adoptie mogelijk maakt.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Deze sectie beschrijft een gestandaardiseerd protocol voor het toedienen van rTMS voor de behandeling van OCD, na FDA-goedkeuring voor hoogfrequente stimulatie (20 Hz) over de ACC/dmPFC, inclusief individuele symptoomprovocatie direct voorafgaand aan stimulatie, volgens de regelgeving26. Alle procedures zijn uitgevoerd in overeenstemming met institutionele, nationale en internationale richtlijnen voor menselijk welzijn.

1. Basisbeoordeling van de arts

  1. Beoordeel samen de eerdere behandelgeschiedenis, comorbide medische en psychiatrische aandoeningen van de patiënt en persoonlijke voorkeuren voordat TMS wordt voorgeschreven.
  2. Beoordeel contra-indicaties voor TMS vóór voorschrift.
    1. Sluit patiënten met ferromagnetische of elektronische implantaten nabij het stimulatiegebied uit (bijv. cochleaire implantaten, intracraniële elektroden)26.
    2. Beoordeel andere mogelijke contra-indicaties, waaronder epilepsie, recent hoofdletsel, onstabiele systemische aandoeningen en zwangerschap, vanwege beperkte veiligheidsgegevens28. Individuele risico-batenbeoordeling en klinisch oordeel zijn essentieel bij het overwegen van deze factoren.
  3. Leg het TMS-veiligheidsprofiel en mogelijke bijwerkingen uit, die uitgebreid worden besproken in de bijgewerkte internationale richtlijnen gepubliceerd door Rossi et al. (Clin Neurophysiol, 2021)28.
    1. Leg uit dat TMS over het algemeen goed wordt verdragen.
    2. Leg uit dat veelvoorkomende bijwerkingen mild zijn en meestal spontaan verdwijnen, waaronder hoofdhuidpijn, milde hoofdpijn, tijdelijke duizeligheid en korte angst 8,29,30.
    3. Pak aan dat ernstige TMS-gerelateerde bijwerkingen zeer zeldzaam maar mogelijk zijn, zoals gegeneraliseerde stuiptrekkingen of therapie-emergente hypomanie.
      OPMERKING: Voorzichtigheid is geboden voor patiënten die pro-convulsiva medicatie gebruiken (bijv. clomipramine), waarbij aandacht is vereist voor de vastgestelde veiligheidsaanbevelingen28. Behandelings-emergent hypomanie is gerapporteerd in TMS voor stemmingsstoornissen, maar niet voor OCD. Desalniettemin moet het een klinisch aandachtspunt blijven, vooral bij patiënten met comorbide bipolaire stoornis28.
  4. Verkrijg geïnformeerde toestemming, met uitleg van de redenering, procedure (inclusief symptoomprovocatie), voordelen en risico's, met nadruk op transparantie en patiëntautonomie 8,29.
    1. Communiceer expliciet en rechtvaardig elk gebruik van off-label aanpassingen.
    2. Moedig actief vragen aan en bespreek zorgen grondig.

2. Basispsychologische afspraak

OPMERKING: De basisafspraak voor de psychologie wordt ingepland na een medische verwijzing. Deze sessie is bedoeld om de ernst van OCD te beoordelen, symptoomprofielen te karakteriseren en de symptoomprovocatiehiërarchie te definiëren die tijdens TMS-sessies wordt gebruikt. De sessie duurt meestal tussen de 90 en 120 minuten. Hoewel het grootste deel van de procedure tijdens de sessie met de patiënt wordt uitgevoerd, wordt de Interne en Externe Provocation Item List (sectie 2.2.5) vaak asynchroon uitgevoerd door de psycholoog, terwijl de behandelteambriefing wordt voorbereid. Voor het gemak van samenvatting worden alle stappen hier beschreven en zijn bedoeld voor de psycholoog die de beoordeling uitvoert.

  1. Stel jezelf voor en beantwoord eventuele vragen over rTMS die mogelijk blijven hangen, zelfs na de medische afspraak waarbij TMS is voorgeschreven. Leg de reden en procedure voor symptoomprovocatie uit, inclusief de volgende kernpunten:
    1. Symptoomprovocatie houdt in dat obsessieve symptomen opzettelijk worden geactiveerd vóór rTMS, om de effectiviteit van de behandeling te vergroten.
    2. Het doel is om matige angst op te wekken (beoordeeld met een score van 4-7 op een visuele analoge schaal van 0-10 (VAS)), in plaats van maximale stress. Het is essentieel dat patiënten eerlijke beoordelingen geven en de behandelaar informeren als hun symptomen niet voldoende worden uitgelokt of als de angst ondraaglijk wordt.
    3. Patiënten moeten zich onthouden van het uitvoeren van dwanghandelingen of angstverminderend gedrag tot de sessie is beëindigd, om het niveau van angst/stress zo veel mogelijk te behouden tijdens de TMS-sessie.
    4. Hoewel uitdagend, is het ongemak dat door provocatie wordt veroorzaakt tijdelijk en bedoeld om de resultaten te verbeteren.
    5. Symptomenprovocatie wordt gerangschikt van minst tot meest angstaanjagend. De symptoomhiërarchie wordt gezamenlijk met de patiënten gedefinieerd en wordt gebruikt om de provocatie-itemlijst te ontwerpen, die door de TMS-technicus aan het begin van elke behandelsessie wordt toegepast.
    6. De psycholoog zal de TMS-technicus informeren over de zaak en gedurende de hele behandeling in contact blijven om continuïteit en coördinatie te waarborgen.
  2. Ontwerp van symptoomprovocatie: Ontwikkel de symptoomprovocatie via een proces van 5 stappen, aangepast van de systematische methodologie ontwikkeld door Tendler et al. (Frontiers in Psychiatry, 2019)16.
    1. Y-BOCS-II symptoomchecklist: Voer de Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale Second Edition (Y-BOCS-II) symptoomchecklist uit om actieve obsessies en dwanghandelingen te identificeren31. Vraag om details en voorbeelden om de belangrijkste symptomen te begrijpen.
    2. Lijst met primaire symptomen: Maak een conceptlijst van primaire symptomen (obsessies, dwanghandelingen en vermijdingsgedrag).
      1. Vraag de patiënt om elk symptoom te beoordelen met behulp van de VAS en noter de score naast elk doelsymptoom.
      2. Bespreek en pas beoordelingen samen aan als ze inconsistent lijken.
    3. Y-BOCS-II ernstschaal: Vul de door de clinici beoordeelde Y-BOCS-II ernstschaal in op basis van de afgelopen week met behulp van de symptomenlijst en andere relevante informatie die tijdens de afspraak is verzameld over de functioneren van de patiënt31. Dit biedt een basislijn voor vergelijking na de TMS-cyclus.
    4. Creëer een symptoomhiërarchie: Bouw in samenwerking met de patiënt een symptoomhiërarchie op met behulp van de primaire symptomenlijst, waarbij je de meest prominente doelsymptomen selecteert om provocaties te creëren die matige niveaus van stress veroorzaken.
    5. Interne en externe provocatie-itemlijst: Maak een op maat gemaakte lijst van interne en externe provocatieprikkels op basis van de hiërarchie.
      1. Bied interne provocaties die gestructureerde verbale aanwijzingen zijn die gericht zijn op het oproepen van obsessieve gedachten, twijfels of onzekerheid. Ze hebben meestal betrekking op intrusieve cognities, mentale beelden of impulsen.
        OPMERKING: Voorbeeldprompts zijn onder andere: "Heb je ervoor gezorgd dat... vanmorgen?"; " Wanneer heb je voor het laatst gekeken...?"; " Is het mogelijk dat je het vergeten bent...?"; " Hoe ongemakkelijk is het om te denken dat...?"; " Weet je zeker dat...?"; " Zou er een kans kunnen zijn dat...?"; " Hoe kun je zeker weten dat...?" 16.
      2. Geef externe provocaties waarbij de patiënt fysiek prikkels of taken worden gepresenteerd die obsessieve angst oproepen.
        OPMERKING: Voorbeelden zijn het tonen van een angstopwekkend beeld of woord op papier aan de patiënt; de patiënt vragen een "besmet" voorwerp aan te raken, zoals een vuilnisbak of een openbare deurknop; een dubbelzinnig object in de buurt plaatsen om onzekerheid te creëren over of het hen raakt; de patiënt vragen een lijst, e-mail of sms te starten en vervolgens te onderbreken voordat het klaar is; de patiënt instrueren om een dwanghandeling te beginnen en dan te stoppen voordat deze wordt voltooid. Na het presenteren van een stimulus stelt de behandelaar vragen om angst op te wekken door toenemende twijfel of waargenomen risico gerelateerd aan de primaire obsessies van de patiënt (bijvoorbeeld: "Hoeveel stoort dit je?", "Is het mogelijk dat...", of "Zou er onzekerheid kunnen zijn over...")16.
  3. Slotopmerkingen: Herhaal dat de beoordeling zal worden gebruikt om een lijst op te stellen van interne en externe provocaties die aan het begin van elke TMS-sessie worden ingezet om symptomenstress te veroorzaken. Informeer dat na voltooiing van de acute TMS-cyclus een evaluatie na de behandeling zal plaatsvinden.

3. Pre-treatment teambriefing

OPMERKING: De psycholoog houdt een speciale case-briefing met het behandelteam, namelijk de TMS-technici die de behandeling voor die patiënt tijdens de cyclus zullen uitvoeren. Deze bijeenkomst zorgt ervoor dat het team volledig wordt geïnformeerd over de klinische geschiedenis van de patiënt en symptoomprovocatie effectief en veilig kan uitvoeren.

  1. Geef een beknopte samenvatting van de klinische geschiedenis van de patiënt, met bijzondere nadruk op de aard en ernst van obsessief-compulsieve symptomen.
  2. Bekijk de lijst met individuele symptoomprovocaties, inclusief specifieke interne en externe provocaties die gebruikt moeten worden, aantekeningen die aangeven welke items bijzonder effectief zijn, en provocaties die je moet vermijden vanwege overmatige stresspotentie.
  3. Verskaf klinische notities of contextuele tips om een soepele uitvoering van provocaties te vergemakkelijken (bijv. voorkeursformulering, patiëntgevoeligheden, strategieën voor het opbouwen van een relatie).
  4. Zorg ervoor dat alle technici die TMS toedienen voor de behandeling van OCD vooraf getraind zijn in de principes en de onderbouwing van symptoomprovocatie, klinische communicatietechnieken die zijn afgestemd op patiënten met OCD, basisstrategieën voor angstregulatie en de-escalatie. Zie Maia et al (Frontiers in Psychiatry, 2022)27 voor details.
  5. Zorg ervoor dat de technicus vóór de eerste behandelsessie zorgvuldig de lijst met symptomenprovocaties bekijkt, om vertrouwd te raken met de materialen en zo te zorgen dat ze provocaties naadloos kunnen uitvoeren. Tijdens het ondergaan van symptoomprovocatie is het doel om natuurlijke en conversatietaal te kunnen gebruiken in plaats van rigide scripting, waardoor patiëntbetrokkenheid en -naleving worden bevorderd16.

4. Eerste TMS-sessie

  1. Inchecken
    OPMERKING: Bij aankomst checkt de patiënt in bij de administratieve balie, waar het personeel de identiteit van de patiënt bevestigt en de benodigde opnamedocumentatie bekijkt, waaronder het TMS-recept, ondertekende geïnformeerde toestemming en het voltooide veiligheidsscreening. Daarna wordt de patiënt voorgesteld aan de TMS-technicus die de sessie zal leiden.
    1. Geef de patiënt een clipboard met de beoordelingsmaterialen om sociaaldemografische en psychometrische gegevens te verzamelen, die ingevuld moeten worden voordat de sessie begint. Deze omvatten:
      1. Sociodemografische vragenlijst: Een zelfrapportageformulier dat wordt gebruikt om informatie te verzamelen zoals leeftijd, geslacht, opleiding, beroep, handigheid, vervoermiddel van en van de behandeling, en leefgewoonten, naast andere contextrelevante variabelen.
      2. Obsessief-Compulsieve Inventaris-Herzien (OCI-R): Een zelfrapportagevragenlijst met 18 items die de ernst van obsessief-compulsieve symptomen beoordeelt over zes symptoomdimensies32.
      3. Beck Depression Inventory - II (BDI-II): Een zelfrapportagevragenlijst met 20 items die de ernst van depressieve symptomen beoordeelt33.
        OPMERKING: Andere zelfrapportageinstrumenten kunnen worden opgenomen, afhankelijk van de klinische behoeften of het onderzoek van elk centrum, zoals aanvullende metingen van obsessief-compulsieve of depressieve symptomatologie, of instrumenten die andere symptoomdomeinen beoordelen.
  2. Introductie en oriëntatie
    1. Begeleid de patiënt naar de behandelkamer.
    2. Geef een duidelijke uitleg van de behandelredenering, verwachte sensaties tijdens stimulatie en mogelijke bijwerkingen voordat je met de sessie begint, om het comfort en de betrokkenheid van de patiënt te bevorderen28.
    3. Demonstreer het tikkende gevoel met een enkele laag-intensieve puls (bijv. 30-40% MSO) op de onderarm van de patiënt om de patiënt te helpen de ervaring te anticiperen.
  3. Eerste procedures
    OPMERKING: De volgende stappen zijn geschikt voor TMS met dubbele kegelspoelen, goedgekeurd voor OCD-behandeling in 202014. Systemen met H-spoelen kunnen een apart protocol volgen34.
    1. Plaats een lycra-kap op het hoofd van de patiënt, uitgelijnd volgens de wenkbrauwen van de patiënt en de top van de helix op elk oor, zodat je consistente referentiepunten voor het plaatsen van de kap in volgende sessies garandeert. Deze cap wordt gebruikt om interessegebieden op de scalp die nodig zijn te markeren gedurende sessies.
    2. Geef de patiënt oordoppen om het ongemak door stimulerende geluiden te minimaliseren.
      OPMERKING: De richtlijnen bevelen aan dat de TMS-technicus ook oordoppen gebruikt tijdens de procedure35.
    3. Bepaal de beenmotor-hotspot (MH). Het doel van deze stap is het lokaliseren van het primaire motorische cortexgebied dat een respons (d.w.z. contractie) van de tibialis anterieure spier oproept.
      1. Zet de patiënt comfortabel met ongekruiste benen en op blote voeten, waarbij beide voeten rusten op een gedempte beensteun of vrij hangen. Het skeer en de voeten moeten volledig zichtbaar zijn om de beweging van de onderbenen goed te kunnen observeren.
      2. Gebruik een meetlint om de midden-sagittale lijn te volgen door de afstand te meten van de nasion, bij de neusbrug, tot het inion, het verhoogde gebied aan de onderkant van de schedel.
      3. Identificeer de intertragale lijn door de afstand tussen de linker en rechter tragus te meten, de kleine kraakbeenknop die zich voor elke gehoorgang bevindt. De doorsnede van deze twee lijnen definieert het schedelknooppunt (Cz), dat als referentiepunt dient.
      4. Plaats de spiraal net achter (ongeveer 0,5-2 cm) van Cz, langs de middenlijn, met het handvat naar achteren georiënteerd, loodrecht op het sagittale vlak.
      5. Verander de stimulatorinstellingen naar single-pulse modus.
      6. Geef de eerste stimulatiepulsen bij lagere intensiteiten (bijv. 20-30% MSO) om de patiënt vertrouwd te maken met het tikkende gevoel en de verdraagzaamheid te beoordelen.
      7. Stel de intensiteit in op 50% MSO en geef enkele pulsen met een interstimulusinterval van minstens 3 seconden.
      8. Verhoog de intensiteit geleidelijk in stappen van 5% MSO totdat een motorische respons wordt waargenomen.
        OPMERKING: Stimulatie wordt als succesvol beschouwd wanneer een duidelijke, zichtbare dorsiflexie van de voet of tenen wordt waargenomen, wat wijst op activatie van de spier tibialis anterior. Vanwege de bilaterale nabijheid van de motorische gebieden van de onderste ledematen bij de Cz, is een motorische respons in beide onderste ledematen acceptabel voor MH-bepaling.
      9. Zodra een motorische reactie wordt gedetecteerd, bevestig de zichtbare voetdorsiflexie door een andere puls op dezelfde plek af te leveren.
      10. Indien bevestigd, onderzoek dan nabijgelegen posities om de locatie te identificeren die de sterkste en meest consistente zichtbare krimp veroorzaakt. Dit wordt gedefinieerd als de beenmotor-hotspot.
    4. Bepalen van de beenrustende motordrempel (rMT)
      1. Markeer de voorste rand van de spiraal op de cap van de patiënt terwijl de spiraal stabiel blijft in de positie bepaald in stap 4.3.3. Deze markering zorgt voor consistente plaatsing over sessies heen.
      2. Verlaag de stimulatieintensiteit geleidelijk in kleine stappen (bijv. 1-2% MSO in elke stap) om de laagste intensiteit te identificeren waarbij een zichtbare spiercontractie optreedt in minstens 3 van de 5 opeenvolgende enkele pulsen. Noteer deze waarde in het dossier van de patiënt als de rMT van het been.
    5. Bepalen van de behandelplaats (TS)
      1. Lokaliseer de behandelplaats (TS), gedefinieerd als een punt 4 cm vóór de MH langs de sagittale middenlijn, wat anatomisch overeenkomt met de ACC/dmPFC 36,37,38.
      2. Meet deze afstand vanaf de gemarkeerde MH-spiraal met een flexibele liniaal of meetlint en markeer de TS duidelijk op de kap van de patiënt. Dit merk dient als referentie voor het plaatsen van de spoel voor volgende behandelingssessies.
  4. Symptoomprovocatie
    1. Begin de procedure om de symptomen te provoceren voordat je de spiraal plaatst en de behandeling toedient.
    2. Begin met algemene vragen over de dag van de patiënt om een goede band op te bouwen en contextuele aanwijzingen te verzamelen, nuttig bij het sturen van provocaties.
    3. Volg de geïndividualiseerde lijst die door de psycholoog is opgesteld als een conversatiegids, niet als een script om hardop voor te lezen. Roep een matig niveau van obsessieve angst op voordat de stimulatie begint.
    4. Gebruik provocaties op de lijst als flexibele richtlijn, beginnend met zaken die als minder angstig worden ervaren, en ga daarna geleidelijk naar meer verontrustende varianten.
    5. Vraag bij elke provocatie de patiënt om zijn huidige angstniveau te rapporteren op een VAS-schaal van 0-10 (0: geen angst; 10: maximaal mogelijke angst).
    6. Beweeg je door de hiërarchie wanneer herhaalde provocaties (of meerdere benaderingen van dezelfde provocatie) er niet in slagen een zelfgerapporteerd angstniveau van minstens 4 op te roepen.
      OPMERKING: Interne en externe provocaties kunnen door elkaar worden gebruikt, zolang het algemene angsttraject omhoog gaat. In sommige gevallen is het noodzakelijk om interne en externe elementen (bijvoorbeeld gedachte- en objectgebaseerde triggers) te combineren om het beoogde angstbereik te bereiken.
    7. Zorg voor vloeiende overgangen tussen provocaties, idealiter ingebed in een natuurlijk gesprek.
    8. Als de patiënt overmatig angstig wordt (zelfgerapporteerd angstniveau van 8 of hoger), gebruik dan technieken om de situatie te de-escaleren, zonder rekening te houden met dwangmatig gedrag16,27. Gebruik ondersteunende omleidingsstrategieën, verander van onderwerp of stap even de kamer uit, indien nodig.
    9. Zodra het gewenste niveau van subjectieve angst is bereikt (tussen 4 en 7), ga je verder met het plaatsen van de spiraal en bereid je voor op het starten van de TMS-sessie.
    10. Noteer het item uit de hiërarchie dat het gewenste niveau van stress veroorzaakte.
    11. Vraag de patiënt om tijdens het stimulatieprotocol aan dit item te blijven denken.
  5. Voorbereiding op start
    1. Stel het behandelprotocol in de stimulator in: hoogfrequente stimulatie (20 Hz) op 100% van de beenmotorische drempel, met 50 treinen (2 s aan, 20 s uit) in totaal 2000 pulsen per sessie, die ongeveer 18 minuten duren.
    2. Selecteer het behandelprotocol voordat je met elke behandeling begint.
    3. Zorg ervoor dat de spoel-oriëntatie overeenkomt met de eerder gemarkeerde uitlijning. Houd de spoel op zijn plaats met behulp van de mechanische arm van het TMS-systeem of door handmatig te positioneren door de technicus.
    4. Bevestig met de patiënt dat hij zich comfortabel voelt en oordoppen correct heeft geplaatst voordat je met de sessie begint.
    5. Controleer of er gehoorbescherming ook aanwezig is voor technici en anderen in de kamer.
    6. Informeer de patiënt dat de sessie op het punt staat te beginnen.
    7. Gebruik ramping voor patiënten die niet bekend zijn met TMS of die gevoeliger zijn voor stimulatie, om ongemak tijdens de eerste behandelsessies te verminderen.
      OPMERKING: Opbouwen verwijst naar het starten van stimulatie bij een verlaagd percentage van de motorische drempel, met stapsgewijze toename van de stimulatieintensiteit gedurende de sessie of de volgende TMS-sessies, richting de volledige streefdosis.
  6. Tijdens de behandeling
    1. Controleer visueel of de spoel nauwkeurig over de TS is geplaatst.
    2. Start het behandelprotocol in de stimulator.
    3. Zorg voor nauwkeurige plaatsing van de coil gedurende de hele procedure.
    4. Als de patiënt ongemak meldt, geef dan geruststelling, breng kleine aanpassingen aan in positie of intensiteit indien nodig, en zorg ervoor dat de patiënt comfortabel blijft. De sessie kan op elk moment op verzoek van de patiënt worden gepauzeerd of gestopt.
    5. Herinner de patiënt eraan om te blijven nadenken over de provocatie om voldoende niveaus van obsessief-compulsieve stress te waarborgen.
  7. Procedures na de behandeling
    1. Na afloop van de stimulatie verwijder je voorzichtig de coil, daarna de cap, en geef je de patiënt de instructie om de oordoppen eruit te halen.
    2. Geef de patiënt de instructie om langzaam op te staan en te letten op tekenen van duizeligheid of een disbalans.
    3. Beoordeel eventuele gemelde ongemakkelijkheden of bijwerkingen.
      OPMERKING: Overweeg een gestructureerde vragenlijst te gebruiken bij het beoordelen van TMS-gerelateerde bijwerkingen, zoals die voorgesteld door Guistiniani et al. (Clin Neurophysiol, 2022)39. Daarnaast kunnen vrij verkrijgbare pijnstillers of contact met een arts worden aanbevolen bij ernstige of aanhoudende symptomen.

5. Volgen van TMS-sessies

OPMERKING: Vervolgbehandelingen volgen dezelfde procedures als bij de eerste sessie, met enkele gestroomlijnde aanpassingen.

  1. Pre-sessie controle: Sla de eerste introductie en demonstratie over. Vraag aan het begin van elke sessie aan de patiënt of hij of zij bijwerkingen heeft ervaren van de vorige sessie.
  2. rMT herbeoordeling: Monitor medicatiewijzigingen zorgvuldig en evalueer rMT indien nodig.
    OPMERKING: Bepaalde medicijnen kunnen de corticale prikkelbaarheid veranderen en de motorische drempel beïnvloeden. Om deze reden leiden significante medicatiewijzigingen tot een herbeoordeling van het been rMT voordat de behandeling wordt voortgezet28.
  3. Hotspotbevestiging: Controleer de MH om te controleren of eerder gemarkeerde regio's accuraat blijven. Als aanpassingen nodig zijn, bepaal dan MH en TS opnieuw volgens de procedures beschreven in Eerste TMS-sessie (stap 4.3).
  4. Symptoomprovocatie, behandeling en zorg na behandeling: Volg de procedures die zijn beschreven in de Eerste TMS-sessie (stappen 4.4-4.7).

6. Beoordeling TMS-sessies

OPMERKING: Herbeoordelingen van MH en rMT worden routinematig op wisselende intervallen uitgevoerd, afhankelijk van het protocol dat elk centrum hanteert en de behoeften van de patiënt. Hoewel sommige locaties pas bij de basislijn een volledige evaluatie uitvoeren en andere parameters dagelijks opnieuw beoordelen, raadt een evidence-based aanpak aan om alle motorische drempel- en lokalisatieprocedures elke vijf sessies (ongeveer wekelijks) te herhalen om nauwkeurige targeting en dosering gedurende de acute behandelfase40 te waarborgen. Een enigszins gestandaardiseerde aanpak is om deze evaluaties wekelijks uit te voeren, bij sessies 6, 11, 16, 21, 26 en 30, in lijn met wat werd gedaan bij Carmi et al (Am J Psychiatry, 2019)12.

  1. Zelfrapportagevragenlijsten vóór de sessie: Geef vóór het starten van de TMS-sessie de zelfgerapporteerde vragenlijsten aan de patiënt, dezelfde als die tijdens de basislijn bij de check-in.
  2. Beoordeling van de motivering voor symptoomprovocatie: Herzien de reden voor symptoomprovocatie, naast het uitvoeren van de procedure zoals eerder beschreven.
  3. Tijdens het TMS-protocol: Herhaal de procedures die zijn beschreven voor de Eerste TMS-sessie (stap 4.3), inclusief herbeoordeling van MH, rMT en TS, behalve in sessie 30.

7. Psychologische beoordeling na de behandeling

OPMERKING: Zodra de acute cyclus is afgelopen, ondergaat de patiënt een laatste psychologische beoordeling, bij voorkeur binnen de volgende twee weken. Deze sessie wordt idealiter uitgevoerd door dezelfde behandelaar die de basispsychologische beoordeling heeft uitgevoerd, om consistentie in de evaluatie te waarborgen.

  1. Geef opnieuw de Y-BOCS-II om de respons op de behandeling te beoordelen als factor van verandering in de ernst van de symptomen.
    OPMERKING: De huidige deskundige consensus definieert de behandelingsrespons als een ≥ 35% vermindering van de totale Y-BOCS-II-score ten opzichte van de baseline, gedeeltelijke respons als een 25-34% vermindering, en remissie als een post-behandeling Y-BOCS-II-score ≤ 1241. Deze drempels worden echter niet uniform toegepast in klinische onderzoeken en blijven een onderwerp van voortdurende discussie. Een recente meta-analyse van individuele patiëntgegevens suggereert dat een vermindering van 30% in Y-BOCS mogelijk meer gevoeligheid en specificiteit biedt voor het definiëren van de behandelingsrespons, terwijl een drempel van < 14 de remissiestatus42 nauwkeuriger kan weergeven.

8. Beoordeling van de arts na behandeling

OPMERKING: Afhankelijk van de klinische middelen en werkwijze in elk TMS-centrum kunnen medische afspraken met de arts periodiek plaatsvinden gedurende de acute behandelfase. Deze bezoeken worden gebruikt om de voortgang en verdraagzaamheid van de behandeling te monitoren, eventuele bijwerkingen of zorgen van patiënten aan te pakken, mogelijke strategieën voor ongemak te bespreken en om de frequentie van sessies of stimulatieparameters aan te passen indien klinisch geïndiceerd.

  1. Plan een medische beoordeling halverwege de behandeling, meestal na de20e rTMS-sessie, die dient als klinisch controlepunt om de voortgang te evalueren.
  2. Plan een laatste medisch consult in na het voltooien van het volledige acute protocol en zodra de psychologische beoordeling na de behandeling is afgerond, om de algehele therapeutische respons te beoordelen en de volgende stappen te bepalen.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Het hier beschreven protocol is gebaseerd op de gerandomiseerde gecontroleerde studie uitgevoerd door Carmi et al. (Am J Psychiatry, 2019), die leidde tot FDA-goedkeuring van rTMS voor OCD. De studie werd uitgevoerd op meerdere locaties en goedgekeurd door lokale institutionele beoordelingscommissies.  Alle patiënten hebben schriftelijke, geïnformeerde toestemming gegeven. In deze studie kregen volwassen patiënten met therapieresistente OCD 29 sessies hoogfrequente rTMS (20 Hz) over de dmPFC/ACC, voorafgegaan door individuele symptoomprovocatie12. De resultaten toonden aan dat 38,1% van de deelnemers in de actieve behandelgroep een volledige respons behaalde (gedefinieerd als ≥ 30% vermindering van de Y-BOCS-score), vergeleken met 11,8% in de schijngroep (p = 0,003)43. Om deze effecten te visualiseren, wordt een figuur uit Carmi et al.12 gereproduceerd, die de responspercentages in week 6 van de behandeling samenvat.

figure-results-1
Figuur 1: Percentage van volledige en gedeeltelijke responders volgens de Y-BOCS-score in week 6 in de actieve en schijn-TMS-behandelingsgroepen. Criteria voor volledige respons waren een Y-BOCS-scorevermindering van ≥ 30%, en gedeeltelijke respons als ≥ 20% verlaging. **p < 0,01. Y-BOCS: Yale-Brown Obsessief-Compulsieve Schaal. Herdrukt met toestemming van The American Journal of Psychiatry, Volume 176, Nummer 11, "Effectiviteit en veiligheid van diepe transcraniële magnetische stimulatie voor obsessieve-compulsieve stoornis: Een prospectieve multicenter gerandomiseerde dubbelblinde placebogecontroleerde studie" door Carmi et al. (Copyright © 2019)12. Amerikaanse Psychiatrische Vereniging. Alle rechten voorbehouden. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Meer recentelijk heeft een meta-analyse, die resultaten uit meerdere gerandomiseerde onderzoeken met FDA-goedgekeurde parameters samenvoegt, het klinische voordeel van deze aanpak bevestigd. Over een gepoolde steekproef van 252 patiënten met therapieresistente OCD over 4 klinische onderzoeken, presteerde actieve rTMS significant beter dan schijnstimulatie qua responspercentages, waarmee de effectiviteit van het protocol over onafhankelijke cohorten44 werd geconsolideerd.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dit protocol biedt een gestandaardiseerde en reproduceerbare aanpak om rTMS voor OCD te leveren, waarbij procedures worden opgenomen die consistent zijn met de huidige regelgeving en best practice-aanbevelingen. Met een uitgebreide, stapsgewijze gids worden belangrijke procedurele tekortkomingen in de klinische toepassing van TMS voor OCD behandeld.

Allereerst is het belangrijk om teamsamenstelling, infrastructuur en noodvoorbereiding te bespreken. De succesvolle levering van TMS voor OCD is afhankelijk van een gecoördineerd multidisciplinair team. Het kernpersoneel moet bestaan uit een erkende psychiater die verantwoordelijk is voor klinisch toezicht, psychologen met ervaring in symptoomprovocatie en exposure-gebaseerde interventies, en TMS-technici die getraind zijn in zowel de technische als interpersoonlijke aspecten van stimulatie. TMS-technici moeten gestructureerde training volgen die de bediening van het apparaat, veiligheidsmonitoring, noodprotocollen en basis levensondersteuningomvat. Voor OCD-specifieke protocollen is aanvullende training in symptoomprovocatie essentieel, waaronder hoe je matige stress kunt oproepen, betrokkenheid kunt behouden en patiëntreacties gevoelig kunt managen27. Hoewel psychologen kunnen bijdragen aan training en supervisie, is hun systematische betrokkenheid bij symptoomprovocatie bij elke sessie zelden haalbaar in de meeste klinische omgevingen, en werd het niet opgenomen in de cruciale klinische studie die werkzaamheid en goedkeuring voor regelgevingvaststelde 12. In plaats daarvan zijn gepubliceerde methoden ontwikkeld voor technicustraining in provocatieprocedures om een consistente en reproduceerbare levering van symptoomprovocatiemogelijk te maken 27. Deze aanpak balanceert de noodzaak van gestandaardiseerde implementatie met de praktische eisen van schaalbaarheid van behandelingen om de toegang beter te waarborgen. Daarnaast moet bij TMS in klinische of onderzoeksomgevingen met stagiairs of waarnemers, patiënt vooraf toestemming krijgen. Om een consistente kwaliteit van de behandeling te waarborgen, worden regelmatige supervisie en nalevingsaudits aanbevolen.

TMS-behandeling dient te worden toegediend in de juiste klinische omgevingen met behulp van goedgekeurde of goedgekeurde stimulatieapparaten46. Essentiële infrastructuur omvat een speciale behandelkamer die een comfortabele positie van de patiënt biedt, meestal met een ligstoel of bed. De kamer moet op een geschikte temperatuur worden gehouden om te voorkomen dat het TMS-apparaat oververhitraakt. Locaties die TMS aanbieden, moeten ook protocollen hebben om acute en mogelijk ernstige bijwerkende gebeurtenissen te beheersen, zoals syncope of epileptische aanvallen. Deze protocollen moeten de specifieke aanbevelingen volgen van Rossi et al. (Clin Neurophysiol, 2009)8. Hoewel uitgebreide reanimatieapparatuur niet verplicht is voor standaard poliklinische behandelingen, moeten faciliteiten basismedische hulpmiddelen voor luchtwegbeheer en efficiënte procedures hebben om contact op te nemen met externe spoedeisende medische diensten8.

Een cruciaal aspect van de implementatie is het oplossen van problemen tijdens de uitvoering van het protocol. Veelvoorkomende uitdagingen zijn moeilijkheden bij het betrouwbaar identificeren van de beenmotorische hotspot en het bepalen van de rustmotorische drempel, die elders in detail worden besproken48. De stabiliteit van de spoel kan ook problematisch zijn, omdat kleine afwijkingen in hoek of positie de richtnauwkeurigheid verminderen. Het gebruik van mechanische armen en herhaalde verificatie van hoofdhuidmarkeringen zijn essentieel. Tijdens symptoomprovocatie kan onvoldoende inductie van stress een obstakel vormen, vooral bij patiënten die symptomen minimaliseren of snel gewend raken aan prikkels. Dit kan worden aangepakt door de provocatiehiërarchie uit te breiden, interne en externe triggers te combineren en nauwe communicatie tussen psycholoog en technicus gedurende de behandeling te onderhouden16. Overmatige angst of escalatie naar dwangmatig gedrag kan ook optreden. Deze situaties vereisen dat technici de-escaleren terwijl ze versterking van dwanghandelingen voorkomen, bijvoorbeeld door het gesprek te omleiden, kort te pauzeren of over te schakelen naar minder verontrustende prikkels16. Tot slot kan het ongemak van patiënten door stimulatie (bijvoorbeeld hoofdhuidpijn of hoofdpijn) meestal worden verminderd door opbouwprocedures, lichte spiraalaanpassingen of het gebruik van vrij verkrijgbare pijnstillers. Het anticiperen op deze uitdagingen is cruciaal om protocoltrouw te waarborgen en de patiëntbaarheid van patiënten te verbeteren.

De integratie van symptoomprovocatie in TMS voor OCD is een bepalend kenmerk, dat hier uitgebreid wordt behandeld. Hoewel gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die specifiek het effect in TMS voor OCD beoordelen ontbreken, vond een recente meta-analyse door Bello et al (JAMA Psychiatry, 2025)49 dat hoewel het extra voordeel van symptoomprovocatie niet statistisch significant was in vergelijking met actieve TMS zonder provocatie, de effectgrootte numeriek sterker was ten opzichte van schijnstimulatie, wat suggereert dat provocatie de klinische effecten van TMS49 zou kunnen versterken. Daarnaast ondersteunt indirect bewijs van gerelateerde neuropsychiatrische aandoeningen de klinische relevantieervan 18,19. Het uitlokken van obsessief-compulsieve symptomen wordt verondersteld de cortico-striato-thalamo-corticale circuits te activeren, met name in de rechterhersenhelft50,51. Het activeren van deze circuits direct vóór stimulatie kan de specificiteit van TMS-geïnduceerde plasticiteit vergroten, waarbij symptoom-relevante neurale populaties bij voorkeur worden gemoduleerd. Een recente studie heeft aangetoond dat een grotere pre-behandeling activatie van de rechter amygdala, gemeten via functionele magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) tijdens symptoomprovocatie, een betere behandelingsrespons op gecombineerde rTMS en blootstelling en responspreventie voorspelde, wat ondersteuning biedt aan een toestandsafhankelijke neuromodulatiemodel52. Gezamenlijk geven deze bevindingen aan dat symptoomprovocatie de effecten van rTMS kan versterken, maar het huidige bewijs toont geen duidelijke superioriteit aan rTMS die zonder provocatie wordt toegediend.

De medische beoordeling na de behandeling is cruciaal om de respons op de behandeling vast te stellen en de volgende stappen te bepalen. Voor patiënten die als non-responders worden geclassificeerd, moet de behandelplanning verschuiven naar alternatieve of aanvullende strategieën, waaronder optimalisatie of escalatie van farmacotherapie, verwijzing naar gestructureerde CGT-ERP, of, in behandelingsrefractaire gevallen, het overwegen van invasieve neuromodulatiebenaderingen zoals diepe hersenstimulatie4. Aangezien TMS voor OCD is goedgekeurd als aanvullende behandeling, moet de optimale combinatie met andere beschikbare therapieën per geval worden beoordeeld binnen een multidisciplinair kader. Omgekeerd wordt voor patiënten die als responders worden geclassificeerd de vraag hoe het beste klinisch voordeel behouden kan blijven. Bewijs over onderhoudsbehandeling bij OCD is schaars. Tot nu toe heeft slechts één studie systematisch duurzaamheid onderzocht: in een secundaire analyse van de cruciale studie door Carmi et al. (Am J Psychiatry, 2019) profiteerde 86,7% van de respondenten die gevolgd werden door longitudinaal onderhouden gedurende minstens één jaar53. Hoewel dit wijst op aanzienlijke duurzaamheid, maakt het ontbreken van gecontroleerde gegevens geen duidelijke definitie mogelijk van de optimale aanpak voor voortzetting, onderhoud of herbehandelingsschema's.

Hoewel het hier beschreven protocol voldoet aan door de FDA goedgekeurde parameters, kan de keuze van stimulatieapparatuur variëren. H-spoelen, ontworpen voor diepe transcraniële magnetische stimulatie, leveren brede en diffuse velden die diepere corticale en subcorticale structuren doordringen. Daarentegen kunnen dubbelkegelspoelen een meer focale veldgeometrie en een hogere intensiteit langs de middenlijn veroorzaken. Computationele modellen en elektrische veldmetingen die deze spoelen vergelijken, suggereren dat beide het corticale doel voor OCD (de dmPFC/ACC) kunnen stimuleren, hoewel hun E-veldverdelingen verschillen in diepte, intensiteit en ruimtelijke specificiteit38. Deze fysieke verschillen kunnen invloed hebben op klinische responsprofielen, verdraagbaarheid en de capaciteit voor individuele targeting. Er zijn echter geen directe vergelijkende onderzoeken tussen spoelen uitgevoerd, en verder onderzoek is nodig om te bepalen in hoeverre spoel-specifieke eigenschappen de behandelingsresultaten beïnvloeden.

Lopend onderzoek onderzoekt alternatieve corticale doelwitten. Een recente netwerkmeta-analyse meldde dat rTMS over de dorsolaterale prefrontale cortex en het aanvullende motorische gebied tot de hoogste behoorde qua effectiviteit(25). Hoewel kleine steekproefgroottes de generaliseerbaarheid beperken, kunnen deze regio's veelbelovende doelen voor TMS zijn. Desalniettemin is het belangrijk te benadrukken dat de dmPFC/ACC die via dTMS wordt benaderd de enige locatie met wettelijke goedkeuring blijft en het onderwerp van dit protocol is. Bovendien, hoewel dit protocol een op de hoofdhuid gebaseerde meetbenadering voor targeting beschrijft, worden systemen gebaseerd op individuele neuroimaginggegevens steeds vaker gebruikt om de anatomische precisie te verbeteren. Beeldgeleide targeting heeft het potentieel om de nauwkeurigheid te verhogen en de variabiliteit in coil-positionering te verminderen, hoewel de brede implementatie beperkt blijft vanwege kosten, infrastructuur en trainingseisen54. Wat betreft dosering levert dit protocol hoogfrequente stimulatie op 100% van de motorische drempel van het individu. Echter, motorische drempeldosering weerspiegelt niet noodzakelijkerwijs de werkelijke geïnduceerde dosis bij het corticale doel, en recent onderzoek met E-veldmodellering heeft aangetoond dat elektrisch veldgeleide dosering een nauwkeurigere en meer geïndividualiseerde benadering van TMS-toepassing55 kan bieden. Toekomstige versies van dit protocol kunnen dergelijke updates over doel en dosering bevatten naarmate het bewijs groeit.

Naast de open vragen over symptoomprovocatie, targeting, dosering en onderhoudsstrategieën die hierboven zijn besproken, blijven er belangrijke praktische uitdagingen bestaan. Het coördineren van een multidisciplinair team, waaronder artsen, psychologen en TMS-technici, kan logistiek complex zijn en vereist duidelijke communicatie en gestructureerde werkprocessen om trouw en patiëntveiligheid te waarborgen. Bovendien is de optimale timing van rTMS-voorschrift binnen het behandelpad van een patiënt nog niet goed gedefinieerd en varieert waarschijnlijk afhankelijk van de eerdere behandelingsrespons, comorbiditeiten en toegang tot zorg. Toekomstig onderzoek moet verduidelijken wanneer deze interventie het meest effectief is en hoe teamcoördinatie het beste kan worden gestroomlijnd voor bredere implementatie.

Naast een gedetailleerde uitleg van het door de FDA goedgekeurde behandelprotocol biedt dit protocol een praktisch kader om teamcoördinatie bij het uitvoeren van complexe interventies zoals rTMS voor OCD te vergemakkelijken. Door formeel gestructureerde psychologische beoordelingen en teambriefings op te nemen in de workflow van symptoomprovocatie, streeft dit protocol ernaar homogeniteit in de zorg te vergroten, afstemming tussen klinische rollen te waarborgen en systematische monitoring van de behandelingsresponsmogelijk te maken. Samenvattend is het hier beschreven protocol bedoeld als een praktische bijdrage aan de voortdurende klinische implementatie van TMS voor OCD. Naarmate het vakgebied vordert, zal het voortdurende verfijnen van targetingstrategieën, stimulatieparameters en teamgerichte leveringsmodellen essentieel zijn om de uitkomsten te verbeteren en de toegang tot zorg te verbreden.

Openbaarmakingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

AJO-M ontving een subsidie van Schuhfried GmBH voor normering en validatie van cognitieve tests, en was nationaal coördinator voor Portugal van medicatieproeven voor therapieresistente depressie, gesponsord door Compass Pathways, Ltd (EudraCT-nummer 2017-003288-36 en 2020-001348-25) en Janssen-Cilag, Ltd (EudraCT-NUMMER: 2019-002992-33). Hij heeft betalingen, honoraria of steun ontvangen voor het bijwonen van vergaderingen en deelname aan adviesraden van MSD, Neurolite AG, Janssen Pharmaceuticals, Angelini Pharma en het European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, en heeft adviesvergoedingen ontvangen van Bioprojet Pharma en NaturalX Health Ventures (allemaal buiten het ingediende werk). Hij is vicevoorzitter van de Portugese Vereniging voor Psychiatrie en Geestelijke Gezondheid, hoofd van de Werkgroep Psychiatrie voor de Nationale Raad voor Medische Examen bij de Portugese Medische Vereniging en het Portugese Ministerie van Volksgezondheid, voorzitter van de ethische commissie van het Instituut voor Verslavingsgedrag en Afhankelijkheid en voorzitter van de Wetenschappelijke Raad van de Portugese Stichting voor Obsessieve-Compulsieve Stoornissen. De overige auteurs geven aan dat zij geen potentiële belangenconflicten hebben met betrekking tot dit werk, inclusief relevante financiële activiteiten buiten het ingediende werk en andere relaties of activiteiten die lezers zouden kunnen zien als beïnvloed of die de schijn wekken mogelijk invloed te hebben op wat er geschreven staat. Geen van deze instanties had een rol in het ontwerp en de uitvoering van de studie, bij het verzamelen, beheren, analyseren en interpreteren van de gegevens, bij de voorbereiding, beoordeling of goedkeuring van het manuscript, noch bij de beslissing om het manuscript in te dienen.

Dankbetuigingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ND (2022.12871.BD), DRS (2023.05754.BD) en FFV (2024.00723.BD) worden ondersteund door doctoraatsbeurzen van Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT, Portugal). GC wordt ondersteund door een NARSAD Young Investigator Grant van de Brain & Behavior Research Foundation in 2023. AJO-M wordt ondersteund door een Starting Grant van de European Research Council (subsidieovereenkomst nr. 950357) en door het PsyPal-project (subsidieovereenkomst nr. 875358), beide gefinancierd door het Horizon 2020 Research and Innovation Programme van de Europese Unie. GC en AJO-M worden ondersteund door een Proof-of-Concept Grant van de European Research Council (subsidieovereenkomst nr. 101158262). De inhoud van deze studie is uitsluitend de verantwoordelijkheid van de auteurs en vertegenwoordigt niet noodzakelijkerwijs de officiële standpunten van een van de financieringsinstanties.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
     BrainsWay H7 Coil and HelmetBrainsWayhttps://www.brainsway.com/products/Deep TMS-spoel goedgekeurd voor OCD-behandeling
    CloudTMS DCC-03-125-C SpoelNeurosoft (CloudTMS)https://neurosoft.com/nl/catalog/accessory/1452Dubbel-kegelspoel voor diepe TMS
D-B80 Butterfly Spoel, OF als alternatiefMagVenture9016E046Dubbel-kegelspoel goedgekeurd voor OCD-behandeling
OordoppenGeneriek/onrelevantN/AGehoorbescherming voor patiënten en technici
Flexibel meetlintGeneriek/onrelevantN/AGebruikt om hoofdlandmerken te meten voor spoelpositionering
Lycra-mutsGeneriek/onrelevantN/AHoodmuts gebruikt voor markering van spoelplaatsing
Neerklapbare stoelGeneriek/onrelevantN/AGebruikt voor comfortabele patiëntenpositionering tijdens behandeling
Transcraniële magnetische stimulatie (TMS) MagPro X100MagVenture9016D0041TMS-besturingssysteem voor OCD-behandeling

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. , American Psychiatric Association. Washington, D.C. (2013).
  2. Fawcett, E. J., Power, H., Fawcett, J. M. Women are at greater risk of OCD than men: a meta-analytic review of OCD prevalence worldwide. J Clin Psychiatry. 81 (4), 19r13085(2020).
  3. Stein, D. J., et al. Obsessive-compulsive disorder. Nat Rev Dis Primers. 5 (1), 52(2019).
  4. Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment. NICE guidance. , The National Institute for Health and Care Excellence (NICE). https://www.nice.org.uk/guidance/CG31/chapter/1-Guidance#steps-35-treatment-options-for-people-with-ocd-or-bdd (2005).
  5. Erzegovesi, S., et al. Clinical predictors of drug response in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol. 21 (5), 488-492 (2001).
  6. Belotto-Silva, C., et al. Group cognitive-behavioral therapy versus selective serotonin reuptake inhibitors for obsessive-compulsive disorder: a practical clinical trial. J Anxiety Disord. 26 (1), 25-31 (2012).
  7. Klomjai, W., Katz, R., Lackmy-Vallée, A. Basic principles of transcranial magnetic stimulation (TMS) and repetitive TMS (rTMS). Ann Phys Rehabil Med. 58 (4), 208-213 (2015).
  8. Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P. M., Pascual-Leone, A. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 120 (12), 2008-2039 (2009).
  9. Pascual-Leone, A., Rubio, B., Pallardó, F., Catalá, M. D. Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression. Lancet. 348 (9022), 233-237 (1996).
  10. George, M. S., et al. Daily repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) improves mood in depression. NeuroReport. 6 (14), 1853-1856 (1995).
  11. Mutz, J., et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 364, I1079(2019).
  12. Carmi, L., et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: a prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 176 (11), 931-938 (2019).
  13. FDA permits marketing of transcranial magnetic stimulation for treatment of obsessive compulsive disorder. FDA News Release. , Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-permits-marketing-transcranial-magnetic-stimulation-treatment-obsessive-compulsive-disorder (2018).
  14. MagVenture TMS Therapy - for adjunctive treatment of OCD, MagVenture TMS Therapy system. , Food and Drug Administration. (2020).
  15. CloudTMS for OCD. , Food and Drug Administration. (2023).
  16. Tendler, A., Sisko, E., Barnea-Ygael, N., Zangen, A., Storch, E. A. A method to provoke obsessive compulsive symptoms for basic research and clinical interventions. Front Psychiatry. 10, 814(2019).
  17. Guzick, A. G., Schweissing, E., Tendler, A., Sheth, S. A., Goodman, W. K., Storch, E. A. Do exposure therapy processes impact the efficacy of deep TMS for obsessive-compulsive disorder. J Obsessive-Compuls Relat Disord. 35, 100756(2022).
  18. Isserles, M., et al. Cognitive-emotional reactivation during deep transcranial magnetic stimulation over the prefrontal cortex of depressive patients affects antidepressant outcome. J Affect Disord. 128 (3), 235-242 (2011).
  19. Isserles, M., et al. Effectiveness of deep transcranial magnetic stimulation combined with a brief exposure procedure in post-traumatic stress disorder - a pilot study. Brain Stimul. 6 (3), 377-383 (2013).
  20. Zangen, A., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for smoking cessation: a pivotal multicenter double-blind randomized controlled trial. World Psychiatry. 20 (3), 397-404 (2021).
  21. Harel, M., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation in alcohol dependence: a randomized, double-blind, sham-controlled proof-of-concept trial targeting the medial prefrontal and anterior cingulate cortices. Biol Psychiatry. 91 (12), 1061-1069 (2022).
  22. Roth, Y., et al. Real-world efficacy of deep TMS for obsessive-compulsive disorder: post-marketing data collected from twenty-two clinical sites. J Psychiatr Res. 137, 667-672 (2021).
  23. Hussain, S., et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists professional practice guidelines for the administration of repetitive transcranial magnetic stimulation. Aust N Z J Psychiatry. 58 (8), 641-655 (2024).
  24. Gregory, S. T., Goodman, W. K., Kay, B., Riemann, B., Storch, E. A. Cost-effectiveness analysis of deep transcranial magnetic stimulation relative to evidence-based strategies for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. J Psychiatr Res. 146, 50-54 (2022).
  25. Fitzsimmons, S. M. D. D., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: a systematic review and pairwise/network meta-analysis. J Affect Disord. 302, 302-312 (2022).
  26. De novo classification request for Brainsway deep transcranial magnetic stimulation system. De Novo Summary (DEN170078). , Food and Drug Administration. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/DEN170078.pdf (2018).
  27. Maia, A., et al. Symptom provocation for treatment of obsessive-compulsive disorder using transcranial magnetic stimulation: a step-by-step guide for professional training. Front Psychiatry. 13, 924370(2022).
  28. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132 (1), 269-306 (2021).
  29. Perera, T., et al. The Clinical TMS Society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Brain Stimul. 9 (3), 336-346 (2016).
  30. Chen, L., et al. Treating depression with repetitive transcranial magnetic stimulation: a clinician's guide. Am J Psychiatry. 182 (6), 525-541 (2025).
  31. Storch, E. A., et al. Development and psychometric evaluation of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale-Second Edition. Psychol Assess. 22 (2), 223-232 (2010).
  32. Foa, E. B., et al. The Obsessive-Compulsive Inventory: development and validation of a short version. Psychol Assess. 14 (4), 485-496 (2002).
  33. Arnarson, ÞÖ, Ólason, D. Þ, Smári, J., Sigurðsson, J. F. The Beck Depression Inventory second edition (BDI-II): psychometric properties in Icelandic student and patient populations. Nord J Psychiatry. 62 (5), 360-365 (2008).
  34. Feifel, D., Pappas, K. Treating clinical depression with repetitive deep transcranial magnetic stimulation using the Brainsway H1-coil. J Vis Exp. (116), e53858(2016).
  35. Koponen, L. M., Goetz, S. M., Tucci, D. L., Peterchev, A. V. Sound comparison of seven TMS coils at matched stimulation strength. Brain Stimul. 13 (3), 873-880 (2020).
  36. Carmi, L., et al. Clinical and electrophysiological outcomes of deep TMS over the medial prefrontal and anterior cingulate cortices in OCD patients. Brain Stimul. 11 (1), 158-165 (2018).
  37. Fiocchi, S., et al. Modelling of the electric field distribution in deep transcranial magnetic stimulation in adolescence, adulthood, and old age. Comput Math Methods Med. 2016, 1-9 (2016).
  38. Tzirini, M., et al. Detailed measurements and simulations of electric field distribution of two TMS coils cleared for obsessive compulsive disorder in the brain and in specific regions associated with OCD. PLoS One. 17 (8), e0263145(2022).
  39. Giustiniani, A., et al. A questionnaire to collect unintended effects of transcranial magnetic stimulation: a consensus-based approach. Clin Neurophysiol. 141, 101-108 (2022).
  40. Cotovio, G., et al. Day-to-day variability in motor threshold during rTMS treatment for depression: clinical implications. Brain Stimul. 14 (5), 1118-1125 (2021).
  41. Farris, S. G., McLean, C. P., Van Meter, P. E., Simpson, H. B., Foa, E. B. Treatment response, symptom remission, and wellness in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry. 74 (7), 685-690 (2013).
  42. Ramakrishnan, D., et al. An evaluation of treatment response and remission definitions in adult obsessive-compulsive disorder: a systematic review and individual-patient data meta-analysis. J Psychiatr Res. 173, 387-397 (2024).
  43. Tolin, D. F., Abramowitz, J. S., Diefenbach, G. J. Defining response in clinical trials for obsessive-compulsive disorder: a signal detection analysis of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. J Clin Psychiatry. 66 (12), 1549-1557 (2005).
  44. Li, K., et al. Deep transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of randomized-controlled trials. J Psychiatr Res. 180, 96-102 (2024).
  45. Ventura, F., Cotovio, G., Frias, P., Oliveira-Maia, A. J. Training in transcranial magnetic stimulation: experience from a clinical and research centre. Rev Port Psiquiatr Saúde Ment. 9 (3), 77-84 (2023).
  46. Cotovio, G., et al. Regulatory clearance and approval of therapeutic protocols of transcranial magnetic stimulation for psychiatric disorders. Brain Sci. 13 (7), 1029(2023).
  47. McClintock, S. M., et al. Consensus recommendations for the clinical application of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of depression: consensus statement. J Clin Psychiatry. 79 (1), 35-48 (2018).
  48. Groppa, S., et al. A practical guide to diagnostic transcranial magnetic stimulation: report of an IFCN committee. Clin Neurophysiol. 123 (5), 858-882 (2012).
  49. Bello, D., et al. Symptom provocation and clinical response to transcranial magnetic stimulation: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 82 (8), 768-777 (2025).
  50. Saxena, S., Bota, R. G., Brody, A. L. Brain-behavior relationships in obsessive-compulsive disorder. Semin Clin Neuropsychiatry. 6 (2), 82-101 (2001).
  51. Husted, D. S., Shapira, N. A., Goodman, W. K. The neurocircuitry of obsessive-compulsive disorder and disgust. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 30 (3), 389-399 (2006).
  52. Houben, M., et al. Increased amygdala activation during symptom provocation predicts response to combined repetitive transcranial magnetic stimulation and exposure therapy in obsessive-compulsive disorder in a randomized controlled trial. Biol Psychiatry Cogn Neurosci Neuroimaging. 10 (3), 295-303 (2025).
  53. Harmelech, T., et al. Long-term outcomes of a course of deep TMS for treatment-resistant OCD. Brain Stimul. 15 (1), 226-228 (2022).
  54. Caulfield, K. A., et al. Neuronavigation maximizes accuracy and precision in TMS positioning: evidence from 11,230 distance, angle, and electric field modeling measurements. Brain Stimul. 15 (5), 1192-1205 (2022).
  55. Numssen, O., Kuhnke, P., Weise, K., Hartwigsen, G. Electric-field-based dosing for TMS. Imaging Neurosci. 2, (2024).
  56. Mallon, S., Walker, K., Bayley, Z., Griffiths, C. Practitioner perspectives on best practice in non-treatment factors that support the delivery of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for depression. J Psychiatr Ment Health Nurs. 29 (3), 463-471 (2022).

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Repetitieve TMSmotorische drempelhoogfrequente stimulatieanterior cingulate cortexdorsomediale prefrontale cortexvisuele analoge schaalpositionering van de spoel

Gerelateerde artikelen