Evaluatie van de effectiviteit van longitudinale incisie voor endoscopische submucosale uitgraving van gastrische subepitheliale laesies

Summary

Dit protocol beschrijft longitudinale incisie endoscopische submucosale excavation, een techniek die is ontworpen om de resectie en defectsluiting van gastrische subepitheliale laesies te vergemakkelijken.

Abstract

Endoscopische submucosale excavation (ESE) is een gevestigde techniek voor het behandelen van gastrische subepitheliale laesies (SEL's). Dit artikel presenteert een gedetailleerd protocol voor een verbeterde techniek: longitudinale incisie ESE. De kerninnovatie is het maken van een rechte incisie langs de centrale as van de laesie, in plaats van een conventionele circumferentiale incisie, gevolgd door het terughalen van de laesie en het sluiten van het primaire defect met metalen klemmen. De haalbaarheid en technische uitkomsten van het protocol worden ondersteund door een retrospectieve studie van 52 patiënten, waarbij de longitudinale incisiegroep (n=21) een procedurele succesratio van 100% en een significant kortere gemiddelde operatietijd liet zien vergeleken met de conventionele circulaire incisiegroep (51,43 ± 5,56 min versus 70,00 ± 6,96 min, P=0,0179). Bovendien leek de longitudinale incisie de noodzaak voor geavanceerde slotapparaten te verminderen (5% versus 28%) en was het geassocieerd met een laag complicatieprofiel. Dit protocol benadrukt dat de longitudinale incisietechniek een veilige, effectieve en haalbare behandeling kan zijn voor patiënten met maag-intracavitaire SEL's ≤ 2 cm, en mogelijk duidelijke praktische voordelen biedt op het gebied van operatieve efficiëntie, defectbeheer en gebruik van verbruiksartikelen.

Introduction

Subepitheliale laesies (SEL's) van het maag-darmkanaal ontspringen in de diepe lagen onder het slijmvlies ^1,2. Hoewel SEL's in het spijsverteringskanaal voorkomen, worden ze het vaakst in de maag aangetroffen tijdens routinematige endoscopie ^3,4,5. Histologisch zijn de meeste SEL's goedaardig⁶; echter, neuro-endocriene tumoren (NETs) en gastro-intestinale stromale tumoren (GISTs) bezitten maligne potentie ^2,7. Met vooruitgang in endoscopische technologie en een toegenomen bewustwording van de volksgezondheid is het detectiepercentage van SEL's aanzienlijk gestegen. Gestandaardiseerde endoscopische minimaal invasieve behandeling kan de kwaliteit van leven van patiënten verbeteren, de belasting voor gezinnen en de samenleving verlichten en medische middelen besparen. Volgens de richtlijnen van het National Comprehensive Cancer Network (NCCN) voor GIST-beheer hoeven laesies kleiner dan 2 cm zonder hoogrisicokenmerken mogelijk geen onmiddellijke resectie⁷ nodig te hebben. Daarentegen raadt de European Society for Medical Oncology (ESMO) het verwijderen van alle GIST's aan—zelfs die onder de 2 cm in diameter⁸. Desalniettemin brengt langdurige follow-up aanzienlijke economische en tijdskosten met zich mee, en een groeiend aantal kleine laesies is aangetoond met een kwaadaardig potentieel^{van 2,7}. Daarom wordt chirurgische resectie steeds meer geprefereerd wanneer dat mogelijk is. Huidige endoscopische behandelingen voor SEL's zijn onder andere snare-resectie, endoscopische submucosale excavation (ESE), submucosale tunnel endoscopische resectie (STER), endoscopische full-thickness resectie (EFTR) en natuurlijke orifice transluminale endoscopische chirurgie (NOTITIES)2,9,10,11,12 . Onder deze vereist STER de aanleg van een submucosale tunnel, die de toepassing beperkt tot gunstige anatomische locaties zoals de slokdarm en cardia¹¹. EFTR, hoewel veelzijdig, omvat volledige wandresectie en brengt aanzienlijke technische moeilijkheden met zich mee, vooral bij het bereiken van betrouwbare defectafsluiting¹¹. Aan de andere kant wordt ESE als haalbaar beschouwd voor intracavitaire SEL's ≤ 2 cm. Conventionele ESE volgt de principes van endoscopische submucosale dissectie (ESD), waarbij een cirkelvormige incisie rond de laesie wordt toegepast om het bovenliggende slijmvlies te verwijderen, de laesie volledig bloot te leggen en volledige resectie⁹ te bereiken. Desalniettemin vormen de aanzienlijke slijmvliesproblemen veroorzaakt door conventionele ESE een grote uitdaging voor closure¹³, wat leidt tot verlengde operationele tijden ^9,14 en een groter gebruik van closure devices¹⁵. De cirkelvormige incisie veroorzaakt een defect met omtrek, wat vaak meerdere clips of geavanceerde sluittechnieken vereist. Daarentegen volgt de longitudinale incisie de natuurlijke axiale uitlijning van het maag-darmkanaal, waar weefselmobiliteit en biomechanische eigenschappen het aanbrengen van de defectranden met minder spanning^kunnen vergemakkelijken 10,11,14. Daarom is er een klinische noodzaak om een handiger, directer, effectievere en veiligere endoscopische sluitingstechniek te ontwikkelen.

In deze studie stellen we een verbeterde techniek voor: longitudinale incisie endoscopische submucosale excavation voor gastrische SEL's, waarbij een longitudinale incisie wordt gemaakt door het mucosa en submucosa boven de laesie, gevolgd door verwijdering van de laesie en het sluiten van defecten met metalen clips. Het doel van deze studie is het evalueren van de haalbaarheid en technische resultaten van longitudinale incisie ESE.

Protocol

Deze studie analyseerde achteraf patiënten met maag-SEL's die endoscopische chirurgie ondergingen in het Digestive Endoscopy Center. De studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Eerste Geaffilieerde Ziekenhuis van de Jinan Universiteit (goedkeuringsnummer: KY-2025-323), voldoet aan de Verklaring van Helsinki en alle patiënten hebben geïnformeerde toestemming gegeven.

OPMERKING: Figuur 1 toont een typisch endoscopisch beeld van maag-SEL's.

1. Patiëntselectie

1. Inclusiecriteria: Includeer patiënten met een preoperatieve diagnose van gastrische SEL's via endoscopische echo (EUS) of computertomografie (CT); maximale laesiediameter ≤ 2 cm; afwezigheid van hoog-risico endoscopische kenmerken (waaronder onregelmatige rand, ulceratie, heterogene echogeniciteit, cystische ruimtes of hyperechoïsche knobbels).
2. Exclusiecriteria: Sluit patiënten uit met laesies die preoperatief beoordeeld zijn op betrekking tot de serosale laag of significant naar buiten steken, waardoor endoscopische behandeling onhaalbaar wordt; bewijs van lymfeklier- of verre metastase; ernstige primaire ziekten van het hart, het cerebrovasculaire systeem, de lever, nieren of het hematopoëtische systeem; ernstige gastro-intestinale bloedingen of levensbedreigende perforaties die onmiddellijke chirurgische ingreep vereisen.

2. Patiëntvoorbereiding

1. Voer preoperatieve evaluaties uit
   1. Voer bloedtesten uit, waaronder een volledig bloedtelling, stollingsprofiel, lever- en nierfunctietesten, een elektrolytenpanel en screenings op infectieziekten (hepatitis B/C, HIV, SYFILIS). Deze beoordelen het bloedingsrisico, de stollingsstatus en de algemene gezondheid van de patiënt.
   2. Laat een elektrocardiogram uitvoeren om de hartfunctie te beoordelen en ernstige hartritmestoornissen of andere contra-indicaties voor een operatie uit te sluiten.
   3. Maak een röntgenfoto van de borst om een basisbeoordeling van de cardiopulmonale toestand vast te stellen.
2. Preoperatieve geïnformeerde toestemming
   1. De behandelend arts moet de patiënt en familie in detail uitleggen wat nodig is, het proces en de verwachte resultaten van de procedure. Bespreek mogelijke risico's en complicaties, zoals bloedingen, perforatie, infectie en onvolledige resectie of terugkeer van de laesion.
   2. Laat de patiënt of hun juridische vertegenwoordiger de procedurele en anesthesie-toestemmingsformulieren ondertekenen nadat ze hebben gecontroleerd of ze de verstrekte informatie volledig begrijpen.
3. Bereid de patiënt voor
   1. Geef de patiënt instructies om 8-12 uur te vasten en 4-6 uur voor de ingreep geen heldere vloeistoffen te drinken om een lege maag te garanderen.
4. Operatieomgeving en anesthesie
   1. Plaats de patiënt in de linker laterale decubituspositie onder algehele anesthesie met endotracheale intubatie. Gebruik kooldioxide voor endoscopische insufflatie tijdens de operatie.

3. Chirurgische methoden^16,17

1. Voor de verbeterde groep voert u endoscopische resectie uit met een nieuwe longitudinale incisie. Voor de conventionele groep wordt endoscopische resectie uitgevoerd met behulp van de conventionele circulaire incisie.
2. Markering
   1. Markeer verschillende stippen langs de laeesrand met een eenmalig elektrochirurgisch mes, waarbij een cirkelpatroon 3-5 mm buiten de laeesrand wordt gevormd om de resectiegrenzen te definiëren. Stel het hoogfrequente elektrochirurgisch systeem in op: Forced Coag, Effect 2, 20 W.
      VOORZICHTIG: Onjuist gebruik van het hoogfrequente elektrochirurgische systeem kan ernstige verwondingen veroorzaken bij patiënten en personeel. Controleer altijd de retourelektrode en kabel voor elk gebruik.
3. Submucosale injectie
   1. Maak een mengsel van 250 mL normale zoutoplossing en 2 mL 0,2% indigo rouge.
   2. Met een 23G eenmalige injector met een 4 mm naald voert u de injectie uit van distal naar proximaal onder een hoek van 15° tot 30°. Plaats injecties net buiten de vooraf gemarkeerde stippen om maximale elevatie direct naast de markeringen te bereiken.
   3. Steek de naald diep in het weefsel en injecteer vervolgens terwijl je langzaam terugtrekt om te zorgen dat de punt binnen de midden-submucosale laag blijft. Het slijmvlies moet snel, gelijkmatig en aanhoudend omhoog staan, waardoor een gladde, koepelvormige slijmvliesverhoging ontstaat. Dit zorgt voor voldoende opheffing van de laesie van de onderliggende spierlaag, waardoor een veiligheidskussen ontstaat om perforatie te voorkomen.
      OPMERKING: De blauwe kleurstof verbetert de visualisatie van de submucosale laag gedurende de procedure.
4. Slijmvliesinsnijding
   1. Verbeterde groep: Maak een longitudinale incisie door het slijmvlies en submucosa langs de centrale as van de laesie met het eenmalige elektrochirurgisch mes, zodat deze de volledige longitudinale dimensie van de laesie overtreft.
   2. Conventionele groep: Maak een cirkelvormige incisie ongeveer 3 mm buiten de vooraf gemarkeerde punten. Inciseer het submucosale weefsel volledig om de laesie bloot te leggen.
   3. Stel het hoogfrequente elektrochirurgische systeem in op: Endo-snij Q, Effect 3, Knipduur 2, Knipinterval 4; Gedwongen stolling, effect 2, 50 W.
5. Submucosale opgraving
   1. Ontleed en scheid voorzichtig het submucosale bindweefsel onder de laesie met behulp van het elektrochirurgisch mes.
   2. Maak de laesie volledig bloot en bevrijd hem volledig van zijn aanhechtingen, terwijl je de onderliggende spierlaag zoveel mogelijk behoudt.
   3. Als er bloeding wordt vastgesteld tijdens het scheidingsproces, gebruik dan het mes om kleine bloedvaten te stollen.
6. Hemostase
   1. Controleer het resectiedefect grondig op actieve bloedingen of zichtbare bloedvaten. Behandel eventuele bloedpunten of hoogrisicovaten met de eenmalige elektrochirurgische hemostatische tang om vertraagde bloedingen te voorkomen. Stel het hoogfrequente elektrochirurgisch systeem in op: Zachte stolling, Effect 2, 80 W.
7. Defectafsluiting
   1. Eerst aspireer je matig intragastrisch gas om de defectranden te benaderen en de weefselkloof voor clipping te verkleinen. Klem de slijmvliesrand aan de proximale zijde van het defect met één kaak van de clip en haak vervolgens de distale slijmvliesrand met de tegenovergestelde kaak. Sluit de clip terwijl je continu zuigt.
   2. Breng vervolgens clips sequentieel aan om de mucosale randen te benaderen totdat het hele defect volledig is geïnjecteerd.
   3. Voor grotere defecten kun je gecombineerde technieken overwegen met een eenmalig ligeringsapparaat met clips voor volledige sluiting. Als hemostase of defectsluiting niet effectief is, verwijs de patiënt dan door voor laparoscopische interventie.
8. Specimenbeheer
   1. Haal het gerepte exemplaar terug met een val of een opvangnet. Figuur 2 en Figuur 3 tonen de endoscopische resectieprocedure.
   2. Fixeer de monsters in 10% formaldehydeoplossing gedurende 24 uur en stuur pathologisch onderzoek, inclusief HE-kleuring en immunohistochemie (voor CD117, CD34, DOG-1, Ki-67, actine, S-100, desmin, vimentine en andere indicatoren).
      VOORZICHTIG: Formaldehyde is een gevaarlijke chemische stof die wordt gebruikt voor weefselfixatie. Het is een bekende kankerverwekkende, sensibiliserende stof en irriterend middel. Behandel formaldehydeoplossingen alleen in een goed geventileerde ruimte.
   3. Gebruik gesloten systemen voor monsterovergang en opslag waar mogelijk. Draag geschikte chemisch bestendige handschoenen bij het hanteren van formaldehyde.

4. Postoperatief beheer

1. Controleer vitale functies, symptomen en buikspieren postoperatief.
2. Houd de eerste dag vast voor de patiënt, geef daarna 3 dagen een halfvloeibaar dieet en ga binnen 2 weken geleidelijk over op een normaal dieet.
3. Voor patiënten die tijdens de operatie perforatie of volledige resectie hebben ondergaan, wordt advies om 3 dagen na de operatie te nuchteren en de orale inname geleidelijk te hervatten afhankelijk van de klinische toestand.
4. Geef routinematig protonpompremmers (PPI's) en maagslijmvliesbeschermers intraveneus.
5. Dien antibiotica toe bij intraoperatieve perforatie of volledige resectie om infectie te voorkomen.
6. Bied symptomatische behandeling voor postoperatieve pijn, koorts of andere klachten.

Results

Demografische en klinische kenmerken van patiënten
Kwantitatieve gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie, en er werden vergelijkingen tussen groepen gemaakt met behulp van de t-test. Kwalitatieve gegevens worden gepresenteerd als getallen (percentages) en vergeleken met behulp van de Chi-kwadraattoets of de exacte test van Fisher, afhankelijk van toepassing. Een tweezijdige p-waarde < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

Discussion

De cruciale factoren voor succes in endoscopische behandeling van SEL's zijn de volledigheid van de laesieresectie, het vermogen om het resulterende defect effectief te sluiten, en het vermogen om complicaties zoals bloedingen en perforatie endoscopisch^te behandelen ^9,18. Deze studie richtte zich op het vergelijken van een conventionele circulaire incisie ESE met een aangepaste longitudinale incisie ESE.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Disposable Distal Attachment	Olympus, Japan	D-201-11804	Transparante dop voor mucosale dissectie en tractie
Endoscope	Fujinon, Japan	EG-580RD	Therapeutische gastroscoop met een werkkanaal van 3,2 mm
Endoscope host: Fujinon	Fujinon, Japan	ELUXEO 7000	Videoprocessorsysteem
High-frequency Electrosurgical System	Erbe Elektromedizin GmbH, Germany	VIO 200D	Gebruikt voor alle snij- en coagulatieprocedures, inclusief mucosale incisie, submucose dissectie en hemostase. Specifieke modi (Endo Cut Q, Forced Coag, Soft Coag) en vermogensinstellingen werden toegepast volgens het protocol.
Indigo Rouge	Nanwei Medical, China	MTN-DYZ-15	0,2% indigocarmine-oplossing voor submucasale kleuring
Metal clip	Anri Medical, China	AMH-HCG-165-135	Roterend; Defektsluiting
Single Use Electrosurgical Hemostatic Forceps	Olympus, Japan	FD-410LR	Hemostase en defectbeheersing
Single Use Electrosurgical Knife	Olympus, Japan	KD-655L;KD-611L	Inclusief naaldmes en IT-mes; Mucosale incisie en submucose dissectie
Single Use Injector	Olympus, Japan	NM-400U-0423	23G, 4 mm naaldlengte voor submucasale injectie
Single Use Ligating Device	Olympus, Japan	HX-400U-30	Nylon lus voor grote defectafsluiting of draadsluiting