Chirurgische tips van de rechterposterieure superior mesenteriale arteriebenadering voor pancreatoduodenectomie

Samenvatting

Dit protocol beschrijft de rechtsachterste superieure mesenterische arteriebenadering tijdens de pancreatoduodenectomie. Door de plexus peripancreasus vanuit een caudale richting te dissecten voordat de groeve van de vena superior mesenterica wordt ontleed, verbetert deze techniek de anatomische helderheid, wat resulteert in een minimalisatie van intraoperatieve bloedingen. Het standaardiseren van deze aanpak zorgt voor chirurgische reproduceerbaarheid en faciliteert veilige vasculaire resecties.

Samenvatting

Pancreatoduodenectomie (PD) is een complexe operatie, vooral wanneer tumoren grote vaten betreffen, waaronder de portaalader en de superieure mesenteriale vena (SMV) of grote slagaders. Om radicale chirurgie te bereiken, is veneuze resectie vaak nodig, en met de vooruitgang in neoadjuvante therapie worden agressieve chirurgische benaderingen, waaronder arteriële verwijdering en resectie, steeds gebruikelijker. Idealiter moet een gestandaardiseerde techniek worden toegepast voor resectabele tumoren. In onze instelling wordt routinematig de rechterposterior superior mesenterische arterie (SMA) benadering uitgevoerd. Deze studie presenteert de details van de rechtsposterior SMA-benadering.

Het protocol beschrijft de selectiecriteria voor patiënten, de chirurgische positie en de technische procedures stap voor stap. De rechterposterior SMA-benadering begint met het blootleggen van de SMV, gevolgd door dissectie van de peripancreasplexus (PLph II) achteraan vanuit een caudale richting. Na de voorste dissectie van de SMV-groef en PLphI wordt het monster verwijderd. Deze techniek maakt een duidelijke anatomische grens mogelijk, wat een betere visualisatie en veiligere resectie mogelijk maakt. Het standaardiseren van deze aanpak kan oncologische resultaten verbeteren, de chirurgische reproduceerbaarheid verbeteren en intraoperatieve bloedingen verminderen.

Inleiding

Pancreasductaal adenocarcinoom (PDAC) dringt vaak grote vaten binnen, met name de superior mesenterica-portaalader (SMPV), vanwege de anatomische nabijheid van de pancreaskop tot deze structuren¹. Daarom is het veilig dissecten van de tumor uit omliggende weefsels, inclusief grote vaten, een cruciale stap voor het bereiken van een genezende resectie. Om een veilige dissectie te vergemakkelijken en de resecteerbaarheid te evalueren, zijn verschillende methoden voorgesteld om toegang te krijgen tot de arteria superior mesenteria (SMA) vóór de resectie van het pancreashoofd. Deze worden gezamenlijk aangeduid als "artery-first approaches"².

Onder deze benadering is de rechterposterieure SMA-benadering geïntroduceerd als een van de arterie-eerst benaderingen. Deze techniek wordt gebruikt als methode om de zenuwplexus rond de SMA te dissecten voordat de SMV-groeve wordt gedeeld. Door dit concept te integreren, kan de procedure niet alleen worden gestandaardiseerd voor tumoren zonder vasculaire invasie, maar ook voor tumoren met SMPV. Hoewel de SMA niet in de eerste stap wordt bevestigd, omvat deze techniek de conceptuele voordelen van de artery-first strategie door het posterieure dissectievlak voor te bereiden richting de SMA vanaf de vroege fase van de operatie.

Wij veronderstellen dat door de posterieure benadering van de SMA te standaardiseren, we altijd voorbereid kunnen zijn op SMPV-resectie, zelfs in gevallen waarin veneuze betrokkenheid niet wordt verwacht bij preoperatieve beeldvorming. Bovendien maakt deze aanpak in alle gevallen volledige verwijdering van het zachte weefsel tussen de coeliakie-as en de SMA mogelijk – een procedure die bekend staat als driehoekdissectie³. In deze studie presenteren we een representatief geval om de procedurele stappen van de rechterposterior SMA-benadering te illustreren.

Protocol

Het protocol volgt de richtlijnen van de Human Research Ethics Committee van het Umeå University Hospital (Institutional Review Board: 2021-02787). In deze sessie worden de retropancreasplexus van het alvleesklierhoofd I en II (PLphI, II), en de zenuwplexus rond de SMA (PLsma) gedefinieerd door de Algemene Regels voor de Studie van Alvleesklierkanker van de Japan Pancreas Society⁴.

1. Patiëntselectie

1. Includeer patiënten die in aanmerking komen voor curatieve resectie van tumoren in het pancreashoofd of het periampullaire gebied die een pancreatoduodenectomie (PD) ondergaan.

2. Patiëntpositie

1. Plaats de patiënt, onder algehele narcose, op rugligging op de operatietafel. Strek de armen uit en sluit de benen.

3. Chirurgische techniek

1. Na een incisie in de middenlijn bovenste buik wordt de buikholte onderzocht om peritoneale carcinomatose en levermetastasen uit te sluiten. Voer vervolgens een uitgebreide Kocher-manoeuvre uit, waarbij de linker nierader wordt blootgelegd om de interaortocavale ruimte te visualiseren.
2. Ontleed de mesocon van het derde deel van de twaalfvingerige darm en het uncinate proces van de alvleesklier, met identificatie van de laterale wand van de SMV. Verwijder de aortarcavale lymfeklieren en stuur ze voor een bevroren snede of definitief pathologisch onderzoek, afhankelijk van het lokale protocol.
3. In dit stadium wordt de oorsprong van de arteria superior mesenterica (SMA) beoordeeld. Als vasculaire betrokkenheid wordt vastgesteld of als een resectie van de superior mesenteria vene (SMV) wordt verwacht, voer dan een Cattell-Braasch-manoeuvre^{uit 5}.　Daarnaast kan de Cattell-Braasch-manoeuvre bij patiënten met een hoge body mass index of een beperkt chirurgisch gebied de blootstelling vergroten en een veilige resectie vergemakkelijken.
4. Snijd het gastrocolische ligament en het grotere omentum open om het alvleesklierhoofd bloot te leggen. Op dit punt ligateren en scheiden de gastroepiploische vaten (arteria en vene). De dissectie tussen het mesocon en het duodenum maakt de identificatie van de SMV mogelijk. Vervolgens volgt u de SMV tot aan de oorsprong van Henle's stam, die volledig kan worden geresectieerd of behouden afhankelijk van de situatie. Volg de SMV op naar de onderste rand van de alvleesklierhals.
5. Richt nu de aandacht op de leverpedikel. Na het identificeren van Calot's driehoek voer je een anterograde cholecystectomie uit. Als dat niet nodig is, laat dan de cystische buis intact om de voorbereiding van de gemeenschappelijke galgang te vergemakkelijken.
6. Ontleed de gemeenschappelijke galgang rond de huid en voer een lymfadenectomie uit van de leverpedikel. Er moet bijzondere zorg worden betracht bij het verwijderen van lymfeklieren aan de rechterkant van de leverpedikel, omdat een afwijkende rechter leverslagader of een vervangen rechter leverslagader afkomstig van de SMA risico loopt op letsel tijdens de lymfeklierdissectie.
7. Maak de hepatische pediculus volledig schoon en isoleer de structuren met lussen: de portaalader, de juiste leverslagader en de gemeenschappelijke galweg.
8. Vervolgens gaat u verder met de dissectie van de juiste leverslagader richting de coeliakie-stam. Identificeer de gastroduodenale arteria (GDA) en voer een lymfadenectomie uit van de arteria hepatica common artius.
9. In dit stadium moet je extra aandacht besteden aan de kransven, en deze indien mogelijk behouden. Afhankelijk van de locatie van de tumor wordt een doorsnijding van het duodenum of de maag uitgevoerd. Als er geen significante infiltratie of technische problemen optreden, verleg dan de aandacht naar de GDA, ligateer en verwijder deze weer.
10. Na de verwijdering van de GDA wordt de alvleesklierhals volledig blootgelegd, samen met de doorgang van de portaalader onder de alvleesklier. Creatief vervolgens voorzichtig een retropancreastunnel met zachte dissectie van zowel de bovenste als onderste randen van de alvleesklier op de eerder voorbereide plek. Zodra de tunnel is aangelegd, maak je een lus rond de alvleesklierhals om grip te vergemakkelijken.
11. Verdeel de alvleesklier ter hoogte van de hals, boven de ader. Plaats twee hemostatische steken met niet-absorberende draden aan de rand van de alvleesklier en verdeel vervolgens het weefsel. Stuur een bevroren deel van de alvleesklier om de vrije marges te controleren.
12. Richt vervolgens de aandacht op het jejunum, snijd het door na het ligament van Treitz. Verdeel het ligament en maak de eerste jejunale lus volledig los van het mesenterium, zodat het klaar is om achter de mesenterische wortel te passeren. Trek de monsterzijde van de dunne darm terug naar de rechterkant.
13. Begin met de rechtsposterieure SMA-benadering met de juiste blootstelling van het operatieveld en het monster.
    1. Laat de eerste chirurg het monster (duodenum en alvleesklier) vasthouden met zijn minder dominante hand, en laat de eerste assistent de mesenteriale wortel rechttrekken om de SMA te rekken (Figuur 1).
    2. Met deze positionering begin je de dissectie door de eerste jejunale ader uit het monster los te laten, waarbij een afdichtingsapparaat de kleine veneuze takken die naar de eerste jejunale ader aflopen scheiden en ligateren. Als de eerste jejunale ader door de tumor wordt getroffen, verwijder deze dan.
    3. Zodra de eerste jejunale ader is losgelaten, gaat u verder met dissectie vanaf de linkerkant van de SMA in de kloksgewijze richting, waarbij de PLphII wordt verdeeld en de SMA geleidelijk wordt blootgelegd (Figuur 2).
       OPMERKING: De PLsma wordt in de meeste gevallen behouden; echter, als de tumor dicht bij de SMA ligt, wordt het betrokken deel van de PLsma verwijderd om volledige desinvestering te bereiken.
    4. Na het verwijderen van PLphII laat je PLphI tot aan de wortel van de SMA liggen. Vervolgens ontleed je de SMV-groef en PLphI aan de voorzijde en verwijder je het monster. In deze fase bereik je driehoekdissectie onder duidelijke en veilige visualisatie³.
    5. In gevallen van tumorinvasie in de SMV of PV wordt na de PLphI-resectie het monster verwijderd na een gecombineerde portaalvenerresectie. Deze manoeuvre stelt de chirurg in staat om binnen een veilig vlak te opereren, waarbij volledige verwijdering van de mesopancreas wordt gegarandeerd en alleen de ader aan het monster is bevestigd.
14. Hier volgt de reconstructie na de pancreatoduodenectomie de klassieke Child-reconstructietechniek. Voer de pancreatico-jejunostomie (PJ) uit met een duct-to-mucosa techniek. Ongeveer 20 cm daarna wordt een hepaticojejunostomie (HJ) gecreëerd, gevolgd door een antecoliek middel met een duodenojejunostomie of gastrojejunostomie.
15. Plaats twee zachte siliconen drains via buikincisies. Plaats de rechterdrain in de aortocavale ruimte met de punt onder de HJ, terwijl de linkerdrain achter de maag gaat met de punt boven de PJ. Voer de fascia-sluiting uit met een lopende hechting met langzaam absorberbare monofilament.

Resultaten

Een 69-jarige man onderging een computertomografie (CT) tijdens een episode van pancreatitis, waarbij een dilatatie van het hoofdpancreaskanaal (MPD) aan het licht kwam die 7 mm in het hoofd en 6 mm in het lichaam meet, samen met een kleine takbuis IPMN in het hoofd. Op basis van deze bevindingen werd de diagnose van gemengde type intraductaal papillair mucineuze neoplasma (IPMN) gesteld. De tumormarkers lagen binnen normale grenzen. Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERC...

Discussie

De benadering van rechts posterior SMA heeft verschillende voordelen bij pancreaticoduodenectomie (PD), vooral in gevallen die een vasculaire resectie vereisen. Door de PLph I en II vanuit een caudale richting te dissectieren en vroeg in de procedure een duidelijke anatomische grens vast te stellen, maakt deze techniek een betere visualisatie en veiligere resectie^{mogelijk 6,7}. Daarnaast faciliteert het identificeren en beheren va...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
DaBakey forceps 30 cm	Aesculap	FB405R
Bipolar scissors	Ethicon	BP340	Hoofd dissectietool
Bipolar scissors' cable	Ethicon	BP940	Kabel voor de bipolaire schaar
OrbEye	Olympus	OME-V200	4K camera, voor uitzending (naar conferentiekamer) en opname
Peang Heiss gracile 18 cm	Stille	1834
Powerseal	Olympus	PS-0523CJDA	Bipolar hitte instrument
Sony monitor 55 inches	Olympus	LMD-XH550ST	Behoort tot OrbEye systeem
Sony recorder	Olympus	HVO-4000ST	Behoort tot OrbEye systeem
Thompson retractor systeem	Thompson	1900181	Zelf retractor systeem