Methodenartikel

Transforaminale volledige endoscopische lumbale foraminotomie onder plaatselijke verdoving voor l5/S1 aangrenzende segment foraminale stenose

4.2K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/69059

⸱

17 oktober 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopedics, Tokushima University Graduate School, Institute of Health Sciences

In dit artikel

Samenvatting

Dit protocol biedt een stapsgewijze handleiding voor het uitvoeren van transforaminale volledige endoscopische foraminotomie onder plaatselijke verdoving. Deze bewegingsbehoudende techniek wordt gepresenteerd als een minimaal invasief chirurgisch alternatief voor fusie-extensie voor de behandeling van L5/S1 foraminale stenose bij patiënten met ziekte van het aangrenzende segment.

Samenvatting

Foraminale stenose bij patiënten met L5/S1 aangrenzende segmentziekte (ASS) vormt een aanzienlijke klinische uitdaging, aangezien conventionele behandeling vaak fusie-extensiechirurgie vereist. Deze benadering offert de mobiliteit van de wervelkolom op en gaat gepaard met aanzienlijke chirurgische morbiditeit. Dit videoartikel beschrijft een bewegingsbehoudend chirurgisch alternatief, namelijk transforaminale volledige endoscopische foraminotomie uitgevoerd onder plaatselijke verdoving, waarbij een stapsgewijs protocol wordt beschreven om de uitdagingen van deze revisiegevallen het hoofd te bieden. De techniek maakt gebruik van een posterolaterale gang, waardoor eerdere chirurgische littekens worden vermeden. Belangrijke procedurele stappen zijn onder meer nauwgezette preoperatieve trajectplanning, foraminoplastiek via resectie van het superieure gewrichtsproces (SAP) en gedeeltelijke resectie van het inferieure gewrichtsproces om het ligamentum flavum (LF) volledig bloot te leggen. Vervolgens wordt een specifieke "loskoppelen"-techniek gedemonstreerd, waarbij de ventrale rand van de S1 SAP wordt ondergraven om de LF los te laten voordat deze wordt verwijderd. Representatieve resultaten tonen succesvolle botdecompressie aan, bevestigd door postoperatieve computertomografie. De procedure resulteerde in onmiddellijke verbetering van radiculaire pijn en motorische zwakte, waarbij de visuele analoge schaalscore van de patiënt daalde van 9/10 naar 1/10 bij de follow-up van een maand. Deze minimaal invasieve techniek zorgt voor effectieve neurale decompressie en vergemakkelijkt snel herstel, en biedt een waardevol alternatief voor uitgebreidere chirurgie voor deze uitdagende patiëntenpopulatie.

Inleiding

Lumbale spinale stenose is een veel voorkomende aandoening met een aanzienlijke impact op de kwaliteit van leven, en foraminale stenose is een veel voorkomend subtype dat radiculaire symptomen veroorzaakt als gevolg van zenuwwortelcompressie 1,2. Een bijzonder uitdagend scenario doet zich voor bij patiënten met Adjacent Segment Disease (ASS), een complicatie op lange termijn na een lumbale fusieoperatie. ASS manifesteert zich vaak als nieuw optredende foraminale stenose op niveaus grenzend aan de gefuseerde segmenten, met een gerapporteerde incidentie tot 30% binnen vijf jaar na de operatieveoperatie 3.

Traditioneel omvatten revisieoperaties voor symptomatische ASS open decompressie met fusie-extensie 4,5. Deze benadering gaat echter gepaard met aanzienlijke chirurgische morbiditeit, verhoogd bloedverlies en langdurig herstel, vooral bij oudere patiënten met comorbiditeiten6. Bijgevolg hebben minimaal invasieve wervelkolomchirurgie (MISS) technieken aan populariteit gewonnen. Hiervan biedt volledige endoscopische wervelkolomchirurgie (FESS) het potentieel voor adequate neurale decompressie met minimale weefselverstoring, verminderde postoperatieve pijn en sneller herstel, vaak met kortere operatietijden 7,8. Met name de transforaminale endoscopische benadering biedt directe toegang tot het foramen, waardoor het geschikt is voor de behandeling van foraminale stenose9. Ondanks de voordelen brengt het aanpakken van L5/S1 foraminale stenose via een transforaminale endoscopische benadering unieke anatomische uitdagingen met zich mee, voornamelijk vanwege de aanwezigheid van een hoge darmbeenkam, een smal foramen en in gevallen met ASS, veranderde anatomie of littekenweefsel van eerdere operaties 1,10. Het uitvoeren van dergelijke procedures onder plaatselijke verdoving verbetert de patiëntveiligheid verder door intraoperatieve feedback van patiënten mogelijk te maken, en is vooral gunstig voor patiënten die slechte kandidaten zijn voor algemene anesthesie11,12.

Dit artikel biedt een uitgebreide, stapsgewijze demonstratie van onze bijgewerkte transforaminale volledig-endoscopische lumbale foraminotomietechniek. Deze methode is specifiek geïndiceerd voor patiënten met unilaterale radiculopathie als gevolg van L5/S1 foraminale stenose grenzend aan een eerdere lumbale fusie, die geen significante segmentale instabiliteit vertonen. Ons protocol belicht belangrijke chirurgische manoeuvres, waaronder nauwkeurige resectie van het superieure gewrichtsproces (SAP) en het gebruik van de "loskoppelingstechniek" voor veilige en volledige verwijdering van ligamentum flavum, om grondige neurale decompressie te bereiken in deze uitdagende revisiescenario's13.

Protocol

Alle hierin beschreven procedures werden uitgevoerd na het verkrijgen van schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënt en met goedkeuring van de Institutional Review Board van het Tokushima University Hospital. Preoperatieve beelden van de lumbale wervelkolom, waaronder gewone röntgenfoto's, computertomografie (CT)-scans en magnetische resonantiebeelden, werden voor elke patiënt beoordeeld om de diagnose van L5/S1 foraminale stenose naast eerdere lumbale fusie te bevestigen en om het chirurgische traject nauwgezet te plannen, met een focus op de darmbeenkam en eventuele anatomische variaties als gevolg van eerdere operaties.

Inclusie criteria
Patiënten werden in deze studie opgenomen als ze aan de volgende criteria voldeden: (1) Symptomatische unilaterale radiculopathie die overeenkomt met de L5-zenuwwortel; (2) Radiologisch bewijs van L5/S1 foraminale stenose bevestigd door magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) en CT; (3) Een voorgeschiedenis van eerdere lumbale fusie op een superieur niveau (L4/5 of hoger), consistent met ASS; (4) Het niet reageren op ten minste 3 maanden conservatieve behandeling, inclusief medicatie, fysiotherapie en/of zenuwwortelblokkades; (5) Verstrekking van schriftelijke geïnformeerde toestemming.

Uitsluitingscriteria
Patiënten werden uitgesloten van dit onderzoek als ze een van de volgende symptomen vertoonden: (1) Bewijs van grove segmentale instabiliteit (bijv. degeneratieve spondylolisthesis > graad I) op het L5/S1-niveau op dynamische röntgenfoto's; (2) Overheersende symptomen veroorzaakt door stenose van het centrale kanaal in plaats van foraminale stenose; (3) Actieve spinale infectie, tumor of significante systemische ziekte; (4) Ernstige scoliose of andere misvormingen van de wervelkolom die een veilige transforaminale benadering in de weg staan; (5) Bilaterale foraminale stenose die behandeling van beide partijen in dezelfde sessie vereist.

1. Preoperatieve voorbereiding

  1. Trajectplanning en voorbereiding van de patiënt
    1. Plan nauwgezet het ingangspunt van de huid en het naaldtraject met behulp van axiale CT of MRI vóór de operatie.
      1. Bepaal eerst de optimale doorprikplaats van de schijf (richtpunt "a") op de schijfannulus, meestal op een lijn die de mediale randen van de bovenste en inferieure pedikels verbindt op een anteroposterieur (AP) aanzicht en op het niveau van de superieure eindplaat van de staartwervel op een zijaanzicht.
      2. Teken vervolgens een tangentiële lijn vanaf dit doelpunt ("a") langs de SAP; Het snijpunt van deze lijn met het huidoppervlak definieert het huidpunctiepunt ("B"). Meet de afstand van de middellijn (processus spinosus) tot punt "b" (Figuur 1). Deze gedetailleerde "preoperatieve tekening" is van cruciaal belang voor L5/S1 transforaminale full-endoscopische wervelkolomchirurgie (TF-FESS) vanwege de smalle operatiegang, die vaak wordt beperkt door een hoge darmbeenkam of osteofyten, vooral bij ASS. Het traject is bedoeld voor de SAP om een veilig benig oriëntatiepunt te garanderen voor de eerste koppeling.
        OPMERKING: Evalueer tijdens deze planningsfase de preoperatieve CT zorgvuldig om de invloed van bestaande implantaten te beoordelen. Metalen artefacten van pedikelschroeven kunnen anatomische oriëntatiepunten verdoezelen, waardoor trajectplanning moeilijk wordt. Als er een significant artefact aanwezig is, overweeg dan om CT te gebruiken met software voor het verminderen van metalen artefacten of een kruisverwijzing met MRI om de veilige gang nauwkeurig te visualiseren en interferentie met implantaten te voorkomen.
    2. Voer indien nodig een discografie uit om te bevestigen dat de patiënt in buikligging kan blijven liggen en om ervoor te zorgen dat de schijf zonder problemen toegankelijk is.
    3. Dien ongeveer 30 minuten vóór de geplande incisie in de huid de juiste intraveneuze antibioticaprofylaxe toe, volgens de richtlijnen van de instelling, om het risico op postoperatieve wondinfectie te minimaliseren.
  2. Bewuste sedatie en monitoring
    1. Zodra de patiënt in buikligging op de operatietafel ligt, dient u een halve ampul hydroxyzinehydrochloride en een halve ampul pentazocine intraveneus toe voor anxiolyse en analgesie. Controleer continu de vitale functies (inclusief bloeddruk voor hypertensie en hartslag voor door vagale reflexen geïnduceerde bradycardie) en het reactievermogen van de patiënt. Zorg ervoor dat nicardipine en atropine direct beschikbaar zijn in de operatiekamer voor onmiddellijk gebruik indien nodig.
    2. Na voltooiing van de chirurgische desinfectie en drapering, dient u de resterende halve ampul hydroxyzinehydrochloride en de halve ampul pentazocine intraveneus toe vlak voor aanvang van de chirurgische ingreep.
  3. Opstelling operatiekamer
    1. Plaats een C-boog fluoroscoop om tijdens de procedure een duidelijke AP en laterale beeldvorming van het L5/S1-segment mogelijk te maken. Zorg ervoor dat de röntgenstraal evenwijdig is aan de doelschijfruimte en dat de werveleindplaten en SAP duidelijk zichtbaar zijn.
    2. Stel de endoscopische toren in, inclusief de lichtbron, het camerasysteem, de monitor, het irrigatiepompsysteem en het radiofrequente ablatiesysteem. Controleer of alle systemen correct werken. Bereid een steriele operatietafel voor met alle benodigde instrumenten en wegwerpartikelen.

2. Chirurgische techniek

  1. Positionering van de patiënt en eerste markering
    1. Plaats de patiënt in buikligging op een radiolucente operatietafel met de juiste vulling (bijv. thoracale en bekkenondersteunende kussens) om vrije buikbeweging te garanderen en epidurale veneuze druk te minimaliseren.
    2. Pas de operatietafel aan om voldoende heup- en knieflexie te bereiken, wat kan helpen de interlaminaire ruimte van L5/S1 te verbreden en de transforaminale benadering te vergemakkelijken, vooral als er een hoge darmbeenkam aanwezig is.
    3. Met behulp van C-boogfluoroscopie verkrijgt u echte AP- en zijaanzichten van het L5/S1-segment. Zorg ervoor dat de eindplaten van de wervels evenwijdig zijn aan de zijaanzicht en dat de processus spinosus middellijn zijn op de AP-weergave voor een nauwkeurige lokalisatie.
    4. Bevestig het vooraf geplande traject met C-boogfluoroscopie en markeer het uiteindelijke ingangspunt van de huid. Dit punt bevindt zich meestal 5-8 cm lateraal van de middellijn ter hoogte van de L5/S1-schijfruimte of is gericht op de S1 SAP. Markeer vervolgens de bekkenkam (ala) op de huid onder fluoroscopische geleiding om een duidelijk oriëntatiepunt op het oppervlak te bieden voor deze kritieke benige structuur (Figuur 2).
      OPMERKING: Intraoperatieve fluoroscopie is essentieel om te verifiëren dat het vooraf geplande traject nauwkeurig is in de werkelijke positie van de patiënt. Pas het startpunt aan op basis van de real-time visualisatie van de anatomie van de patiënt (bijv. hoogte van de bekkenkam, lumbale lordose). Let in gevallen van ASS goed op fluoroscopisch geïdentificeerde benige oriëntatiepunten om veilig rond chirurgische implantaten en littekenweefsel te navigeren.
  2. Lokale anesthesie en incisie in de huid
    1. Dien de eerste lokale anesthesie toe op het gemarkeerde huidingangspunt met behulp van een naald van 23 G, 60 mm (volgens institutioneel goedgekeurde protocollen). Infiltreer ongeveer 3-5 ml 1% lidocaïne-oplossing in de huid en het onderhuidse weefsel om een duidelijke huidkwaal te creëren.
    2. Onder intermitterende AP en laterale fluoroscopische geleiding beweegt u dezelfde naald van 23 G langs het geplande traject naar de S1 SAP. Infiltreer stapsgewijs ongeveer 7 ml 1 % lidocaïneoplossing in de paraspinale spieren en zachte weefsels langs deze route.
    3. Schakel over op een naald van 18 G, 200 mm voor gerichte diepe infiltratie van de anesthesie. Onder voortdurende intermitterende fluoroscopische geleiding, beweegt u de naald naar de volgende specifieke anatomische doelen:
      1. Injecteer 2 ml 1% lidocaïne in de L5/S1 facetgewrichtscapsule.
      2. Injecteer 2 ml in de punt van de S1 SAP en 2 ml in het middelste gedeelte van de S1 SAP.
      3. Injecteer 2 ml op de S1 superior endplate, indien veilig toegankelijk.
      4. Beweeg de naaldpunt naar het oppervlak van de L5/S1 annulus fibrosus. Bevestig een bevredigende plaatsing van de naald met een AP-fluoroscopisch beeld en injecteer vervolgens ongeveer 2 ml op het ringvormige oppervlak.
      5. Beweeg de naald verder in de ruimte van de L5/S1-schijf en injecteer nog eens 2 ml.
    4. Injecteer vervolgens 1-2 ml indigokarmijnoplossing in de schijfruimte om te kleuren als wordt verwacht dat de identificatie van het schijfmateriaal kritisch is11.
      OPMERKING: Zorg tijdens het diepe infiltratieproces voor verbale communicatie met de patiënt om te controleren op eventuele radiculaire pijn. Aspireer voor elke injectie om intravasculaire toediening te voorkomen. De "lopende" techniek kan worden gebruikt om de naald langs benige oppervlakken naar de doellocaties te navigeren.
    5. Maak een incisie van 8 mm bij het volledig verdoofde huidingangspunt met behulp van een #11 of #15 scalpelmes, dat zich door de fascia uitstrekt.
  3. Plaatsing van de werkende canule
    1. Breng een voerdraad aan (optioneel) of steek de eerste seriële dilatator met stompe punt rechtstreeks door de 8 mm huidincisie langs het verdoofde traject.
    2. Onder intermitterende AP en laterale C-boog fluoroscopische geleiding worden de seriële dilatatoren achtereenvolgens met zachte roterende bewegingen naar het laterale aspect van de S1 SAP gebracht.
      OPMERKING: Tijdens het inbrengen van de dilatators, "schrap" of "loop" u voorzichtig met de uiteinden van de dilatatoren langs het benige oppervlak van het SAP. Deze manoeuvre, zoals benadrukt in vergelijkbare endoscopische technieken11,12, helpt om de bovenliggende zachte weefsels botweg te ontleden en uit het SAP te verwijderen, waardoor een duidelijke visualisatie van het bot wordt gegarandeerd bij het inbrengen van de endoscoop. Het helpt ook om stevig benig contact te bevestigen.
    3. Controleer of de punt van elke dilatator nauwkeurig op het benige oppervlak van de S1 SAP is geplaatst, idealiter op de kruising van het SAP en de steel. Houd u strikt aan het "bot is mijn vriend"-principe: zorg ervoor dat de uiteindelijke dilatator stevig op het bot rust.
    4. Beweeg de afgeschuinde werkcanule (8 mm binnendiameter, 165 mm lengte) over de laatste dilatator totdat deze stevig op de zijkant van de S1 SAP is geplaatst.
      OPMERKING: Om de uittredende L5-zenuwwortel te beschermen, oriënteert u de canulepunt tijdens het inbrengen eerst iets caudaal. Eenmaal voorbij het veronderstelde niveau van de zenuwwortel, draait u de canule voorzichtig naar zijn uiteindelijke positie op de SAP. Oriënteer de afschuining van de canule (bijv. mediaal of craniomediaal) om het eerste endoscopische zicht en de daaropvolgende botresectie te vergemakkelijken.
    5. Bevestig de uiteindelijke positie van de canule met behulp van AP en laterale fluoroscopie. Dock in de AP-weergave de canule op het laterale aspect van de SAP. Plaats in zijaanzicht de punt van de canule aan de achterkant van het foramen, direct boven het SAP. Zorg ervoor dat de canule in dit stadium niet te diep in het foramen of het wervelkanaal wordt ingebracht.
    6. Verwijder voorzichtig de laatste dilatator en laat de werkende canule op zijn plaats als operatieportaal.
  4. Inbrengen en eerste oriëntatie van de endoscoop
    1. Steek de endoscoop onder een hoek van 25° voorzichtig door de gedockte werkcanule.
    2. Zorg voor continue irrigatie en afzuiging met zoutoplossing via de geïntegreerde kanalen van de endoscoop. Stel de irrigatiepomp in op een druk van 60-80 mmHg om een vrij gezichtsveld en hemostase te garanderen.
      OPMERKING: Zorg voor een optimale visualisatie. Pas het irrigatiedebiet indien nodig aan. Verwijder luchtbellen of vuil door de uitstroom tijdelijk te verhogen of de canule voorzichtig te verplaatsen.
    3. Voer de eerste endoscopische visualisatie uit om u te oriënteren op het chirurgische veld. Identificeer het primaire herkenningspunt: het laterale aspect van de S1 SAP waar de canule is gekoppeld.
      OPMERKING: In gevallen van ASS kunnen postoperatieve veranderingen typische oriëntatiepunten verdoezelen. Wees voorzichtiger tijdens de dissectie. Identificeer nauwgezet het benige oppervlak van het SAP en bevestig positief benig contact voordat u doorgaat met weefselverwijdering, volgens het "bot is mijn vriend"-principe.
    4. Verwijder voorzichtig al het bovenliggende zachte weefsel van het SAP-oppervlak met behulp van endoscopische rongeurs of een radiofrequente bipolaire sonde (30 W) om een helder, onbelemmerd zicht op het bot te krijgen.
      OPMERKING: Als er blauwe kleurstof in de schijf is geïnjecteerd tijdens lokale anesthesie (volgens sectie 2.2), zoek dan naar bevlekt schijfmateriaal dat diep in het SAP of in het foramen zichtbaar kan zijn, wat kan helpen bij latere oriëntatie op de schijfpathologie als een discectomiecomponent is gepland.
    5. Zodra het laterale aspect van de S1 SAP duidelijk zichtbaar is, onderzoekt u systematisch het oppervlak om de kruising met de S1-pedikel (caudaal) en het pad naar het L5/S1-foramen (craniaal en ventraal) te identificeren om een routekaart voor foraminoplastiek te creëren.
  5. Foraminoplastiek: resectie van het SAP
    1. Met het laterale aspect van de S1 SAP duidelijk gevisualiseerd, begint u met de foraminoplastiek met behulp van een snelle endoscopische boor die is ingesteld op ongeveer 65.000 tpm, uitgerust met een 3,5 mm diamantvormige boor.
    2. Begin met boren aan de caudale basis van de S1 SAP, bij de kruising met de S1 pedikel. Dit startpunt zorgt ervoor dat botverwijdering begint vanaf een veilig benig oriëntatiepunt, weg van de uitgaande zenuwwortel (ENR).
    3. Systematisch de ventrale en craniale delen van de S1 SAP verwijderen. Boor in caudaal-naar-schedelrichting en scheer het SAP geleidelijk van de basis naar de punt (Figuur 3). Verwijder het dak van het L5/S1 foramen dorsaal en lateraal om het onderliggende ligament flavum (LF) bloot te leggen en de uittredende L5-zenuwwortel te decomprimeren.
      OPMERKING: De L5 ENR bevindt zich in het craniale en ventrale deel van het foramen; Richt het boortraject weg van deze locatie. Bij ASS is de SAP vaak gehypertrofieerd. Wees voorbereid om een groter botvolume te verwijderen dan in primaire gevallen om voldoende decompressie te bereiken. Voer nauwgezette, laag voor laag botverwijdering uit.
    4. Ga door met boren totdat ongeveer 80%-90% van het gehypertrofieerde deel van het SAP is weggesneden en de foraminale LF en de schouder van de L5 ENR voldoende zijn blootgesteld. Gebruik preoperatieve CT-scans en de intraoperatieve endoscopische weergave om de mate van resectie te bepalen.
    5. Na adequate resectie van het S1 SAP blijft de verdikte LF gedeeltelijk verduisterd door de L5 inferieure articulaire processus (IAP). Snijd vervolgens een deel van de L5 IAP weg om de LF volledig bloot te leggen.
  6. Blootstelling van de LF via L5 IAP-resectie
    1. Identificeer de L5 IAP ventraal aan het craniale aspect van het operatieveld.
    2. Gebruik de endoscopische boor met hoge snelheid om voorzichtig een deel van het ventrale aspect van de L5 IAP te verwijderen.
      OPMERKING: Voer geen volledige facetectomie uit. Het doel is om net genoeg bot uit de L5 IAP te verwijderen om de volledige foraminale omvang van de onderliggende LF volledig te visualiseren, zodat de daaropvolgende loskoppelingstechniek veilig kan worden uitgevoerd onder directe visualisatie.
    3. Ga door met deze gedeeltelijke resectie totdat de LF volledig bloot ligt in het foramen (Figuur 4).
  7. Detach techniek: Vrijgeven van de LF van de S1 SAP
    1. Nu de LF volledig bloot is, identificeert u duidelijk de caudale bevestiging aan de resterende ventrale rand van de S1 SAP.
    2. Voer de "loskoppelingstechniek" uit: druk de schedelhelft van een bolvormige boorpunt tegen de benige rand van de S1 SAP op het aanhechtingspunt van het ligament. Gebruik een roterende scheerbeweging om dit bot te verwijderen, terwijl u tegelijkertijd de boor proximaal trekt om de resectie weg te leiden van de thecale zak en de LF veilig los te laten (Figuur 5).
    3. Ga door met dit onderbiedingsproces totdat wordt waargenomen dat de verdikte LF volledig mobiel en drijvend is, volledig gescheiden van de S1 SAP. Zorg ervoor dat u deze volledig losmaakt voordat u overgaat tot verwijdering.
    4. Let op pulsatie van de losgemaakte LF. In dit stadium, met het ligament volledig gemobiliseerd, worden het ringvormige oppervlak van de L5/S1-schijf en de uittredende zenuwwortel doorgaans voor het eerst gevisualiseerd (Figuur 5).
  8. LF Verwijdering en definitieve decompressie
    1. Pak de vrij zwevende, losgemaakte LF vast met een 3,5 mm Kerrison-pons of endoscopische rongeurs. Verwijder voorzichtig het ligament van het foramen (Figuur 6).
      OPMERKING: Bij ASS is de LF vaak aanzienlijk verdikt en kan deze verkalkt zijn. Pak het voorzichtig maar stevig vast en vermijd agressief trekken om durale scheuren of irritatie van de zenuwwortel te voorkomen.
    2. Visualiseer na verwijdering van de LF de L5 uitgaande zenuwwortel (ENR) en het laterale aspect van de thecale zak (Figuur 6). Inspecteer het gehele zichtbare verloop van de zenuwwortel op eventuele resterende compressie van benige sporen of ligamenteuze resten.
    3. Laat de zenuwwortel los en bevestig de decompressie. Volg met behulp van een botte, schuine sonde nauwgezet de volledige omtrek van de L5-zenuwwortel, van de oksel tot de schouder.
      1. Als er nog ligamenteuze verklevingen of benige sporen worden gedetecteerd, verwijder deze dan voorzichtig met respectievelijk endoscopische rongeurs of de hogesnelheidsboor. Bevestig de uiteindelijke ontgrendeling door de sonde soepel langs het hele zenuwpad te laten gaan zonder weerstand, zodat deze volledig gemobiliseerd is en vrij van enige tethering of compressiepunten.
    4. Observeer de gedecomprimeerde zenuwwortel. Een ontspannen uiterlijk en zichtbare pulsatie zijn sterke indicatoren voor succesvolle decompressie.
      OPMERKING: In gevallen van chronische compressie of significante epidurale fibrose vertoont de zenuwwortel mogelijk geen onmiddellijke, krachtige pulsatie. In deze gevallen zijn visuele bevestiging van voldoende ruimte en vrije mobiliteit van de zenuw de belangrijkste indicatoren van een adequate decompressie.
  9. Laatste decompressiecontrole, hemostase en sluiting
    1. Voer een laatste, grondige inspectie uit van het operatieveld. Controleer of alle drukelementen (bijv. gehypertrofieerd bot, LF, geëxtrudeerde schijffragmenten) zijn verwijderd uit de L5 ENR en de laterale thecale zak.
    2. Bereik nauwgezette hemostase onder continue irrigatie. Gebruik een radiofrequente bipolaire sonde om kleine bloedingspunten te stollen. Als het sijpelen aanhoudt, breng dan een vloeibare hemostatische matrix rechtstreeks op de bloedingsplaats aan.
    3. Zodra de hemostase is bevestigd en het operatieveld vrij is, trekt u de endoscoop en de werkende canule langzaam terug.
    4. Sluit de 8 mm dikke huidincisie met een of twee dermale hechtingen.
      OPMERKING: Een chirurgische drain is niet nodig voor deze procedure.
    5. Breng een steriel verband aan op de wond.

3. Postoperatieve zorg

  1. Help de patiënt na de procedure bij het overbrengen van de operatietafel naar een brancard voor vervoer naar zijn ziekenhuiskamer
    OPMERKING: Patiënten onder plaatselijke verdoving kunnen vaak met minimale hulp bewegen
  2. Bij terugkomst op de afdeling past u de patiënt een zacht lendenkorset aan. Moedig de patiënt aan en help hem bij het staan en lopen zoals getolereerd.
    OPMERKING: Veel patiënten ervaren direct na de operatie een aanzienlijke verbetering of volledige verdwijning van hun preoperatieve beenpijn.
  3. Beheer minimale postoperatieve pijn op de incisieplaats met orale niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen of andere orale pijnstillers indien nodig.
  4. Implementeer een postoperatief revalidatieprogramma, dat doorgaans ongeveer 2 weken oefeningen op Pilates omvat13. Ontsla de patiënt na het voltooien van deze eerste revalidatieperiode, op voorwaarde dat ze comfortabel en neurologisch stabiel zijn en veilig kunnen lopen.
  5. Geef ontslaginstructies voor wondverzorging, voortzetting van oefeningen en een geleidelijke terugkeer naar normale activiteiten, met beperkingen op zwaar tillen of inspannende activiteiten gedurende een bepaalde periode.
  6. Plan binnen een maand na de operatie een vervolgafspraak voor een wondcontrole en klinische beoordeling. Regel aanvullende follow-ups zoals klinisch geïndiceerd.

Resultaten

Een patiënt met een voorgeschiedenis van L4/L5-fusiechirurgie die 16 jaar eerder was uitgevoerd, presenteerde zich met ASS op L5/S1-niveau. De belangrijkste klacht was chronische pijn in de rechter onderste extremiteit in de heupzenuwverdeling. Lichamelijk onderzoek toonde motorische zwakte van de rechter extensor hallucis longus, beoordeeld als 4/5 op handmatige spiertesten. De test voor het optillen van het rechte been was positief bij 80° aan de rechterkant. De preoperatieve visuele analoge schaalscore (VAS-score) voor pijn was 8 tot 9/10. Preoperatieve beeldvormingsstudies bevestigden rechtszijdige L5/S1 foraminale stenose met een hernia nucleus pulposus die de uitgaande L5-zenuwwortel samendrukt (Figuur 7).

De patiënt onderging een transforaminale full-endoscopische lumbale foraminotomie aan de rechterkant op L5/S1 onder plaatselijke verdoving, volgens het gedetailleerde protocol. De chirurgische ingreep omvatte een nauwgezette foraminoplastiek via resectie van het gehypertrofieerde SAP (zoals aangetoond in figuur 3), blootstelling en loslating van het ligamentum flavum met behulp van de 'loskoppelen'-techniek (figuur 4 en figuur 5), en volledige verwijdering van het compressieve ligamenteuze en herniamateriaal. Eindinspectie bevestigde een volledig gedecomprimeerde en pulserende L5-zenuwwortel (Figuur 6).

Postoperatieve CT-scans, vergeleken met preoperatieve beelden, bevestigden adequate ossale decompressie van het foramen (Figuur 8). In dit geval was het postoperatieve verloop uitstekend. Onmiddellijk na de operatie verbeterde de motorische kracht in de extensor hallucis longus tot 5-/5 zonder nieuwe neurologische defecten. De patiënt werd op postoperatieve dag 5 ontslagen. Bij de follow-up van een maand was er een significante vermindering van zowel pijn als gevoelloosheid. De VAS-score voor pijn verbeterde van 8 naar 9/10 preoperatief naar 1/10 tijdens dagelijkse activiteiten met een korset. Bovendien vertoonden functionele resultaten gemeten door de Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire (JOABPEQ) een opmerkelijke verbetering bij de follow-up van een maand. De scores verbeterden in alle vijf domeinen: pijngerelateerde stoornissen (van 43 naar 8), disfunctie van de lumbale wervelkolom (van 92 naar 20), loopstoornissen (van 7 naar 2), disfunctie van het sociale leven (van 32 naar 7) en psychologische stoornissen (van 46 naar 12). De operatiewond genas netjes zonder tekenen van infectie.

figure-results-1
Figuur 1: Bepaling van het huidaangrijppunt en de naaldbaan. Het pad wordt gepland op basis van het doelpunt (a) en de superieure gewrichtsprocessus. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-2
Figuur 2: Preoperatieve huidmarkering. Het ingangspunt van de huid is gemarkeerd onder directe fluoroscopische visualisatie, zodat het traject de darmbeenkam vermijdt. SAP, superieur articulair proces. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-3
Figuur 3: Endoscopisch beeld: Foraminoplastiek van de S1 SAP. Het linkerpaneel toont de initiële endoscopische oriëntatie na plaatsing van de canule, waarbij het laterale aspect van de S1 SAP wordt geïdentificeerd als het primaire benige oriëntatiepunt. Het rechterpaneel demonstreert het begin van de foraminoplastiek, met een endoscopische boor met hoge snelheid die de caudale basis van de S1 SAP snijdt op de kruising met de S1-pedikel. SAP, superieur articulair proces. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-4
Figuur 4: Endoscopisch beeld: blootstelling van de LF via L5 IAP-resectie. Het linkerpaneel toont de SAP-tip en de articulatie ervan met de L5 IAP. Het rechterpaneel demonstreert de resultaten na gedeeltelijke resectie van de L5 IAP met een hogesnelheidsboor, die nu de onderliggende foraminale LF volledig heeft blootgelegd. IAP, inferieure processus articulair; LF, ligamentum flavum; SAP, superieur articulair proces. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-5
Figuur 5: Endoscopische weergave: Vrijgave van de LF uit de S1 SAP met behulp van de "detach"-techniek. Het linkerpaneel demonstreert de detach-techniek, waarbij de ventrale rand van de resterende S1 SAP wordt ondergraven met een boor om de caudale bevestiging van de LF los te maken. Het rechterpaneel toont de LF in een "zwevende" toestand, volledig gemobiliseerd nadat hij is losgekoppeld van de S1 SAP. LF, ligamentum flavum; SAP, superieur articulair proces. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-6
Figuur 6: Endoscopisch beeld: Definitieve decompressie. Het linkerpaneel toont de verwijdering van de losgeraakte zwevende LF met behulp van een endoscopische Kerrison-pons. Het rechterpaneel toont het uiteindelijke beeld nadat alle compressie-elementen zijn verwijderd, waardoor een volledig gedecomprimeerde, ontspannen en pulserende L5 ENR wordt onthuld, wat wijst op een succesvolle decompressie. ENR, uitgaande zenuwwortel; IAP, inferieure processus articulair; LF, ligamentum flavum. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-7
Figuur 7: Radiologische bevindingen bij een patiënt met aangrenzende segmentziekte na L4/5 PLIF. Het linkerpaneel is een staande laterale röntgenfoto van de lumbale wervelkolom die instrumentatie op L4/5 en degeneratieve veranderingen op het aangrenzende niveau onthult. Het middelste paneel is een rechter para-sagittale T2-gewogen MRI-scan die schijfdegeneratie en foraminale vernauwing op L5/S1 laat zien. Het rechterpaneel is een axiale T2-gewogen MRI-scan die zenuwwortelcompressie toont in het rechter L5/S1-foramen. PLIF, posterieure lumbale interbody fusie; MRI, magnetische resonantie beeldvorming. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-results-8
Figuur 8: Pre- en postoperatieve CT-beelden die succesvolle botdecompressie aantonen. Linker panelen: Preoperatieve sagittale en axiale CT-beelden tonen ernstige rechtszijdige L5/S1 foraminale stenose. Het gehypertrofieerde superieure gewrichtsproces (SAP, gele pijl) comprimeert het neurale foramen (gestippelde omtrek). Rechterpanelen: Overeenkomstige postoperatieve beelden bevestigen adequate decompressie en tonen een significante vergroting van het foramen (gestippelde omtrek) na resectie van het ventrale-craniale deel van de SAP (witte pijl). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Discussie

Transforaminale full-endoscopische foraminotomie onder lokale anesthesie voor L5/S1 foraminale stenose naast eerdere fusie is een waardevolle bewegingsbehoudende techniek. Het richt zich direct op de neurale compressie en vermijdt de morbiditeit van fusie-extensie of uitgebreide posterieure revisiechirurgie. In deze discussie wordt dieper ingegaan op de voordelen van deze methode, de belangrijkste technische overwegingen voor het succes ervan, en de beperkingen en toekomstige richtingen.

Voordelen van de transforaminale endoscopische benadering bij ASS
ASS, met name foraminale stenose op een niveau dat grenst aan een eerdere lumbale fusie, vormt een aanzienlijke klinische uitdaging 4,14. Conventionele behandeling van symptomatische ASS omvat vaak het uitbreiden van de fusie naar het getroffen segment, wat het opofferen van de beweging van een extra segment vereist en gepaard gaat met verhoogde chirurgische morbiditeit 5,15. Revisiechirurgie via een traditionele posterieure benadering is ook technisch moeilijk vanwege postoperatieve littekens, gewijzigde anatomische oriëntatiepunten en mogelijke hechting van neurale structuren, wat het risico op complicaties, zoals durale scheuren of zenuwwortelbeschadiging, kan vergroten15.

De TF-FESS-techniek biedt daarentegen duidelijke voordelen. De transforaminale benadering heeft toegang tot het foramen via een posterolaterale gang die doorgaans ongestoord blijft door eerdere posterieure fusiechirurgie. Toegang tot het doelwit via natuurlijke weefselvlakken vermindert aanzienlijk de risico's die gepaard gaan met ontleeding door littekenweefsel en het is aangetoond dat het de operatietijd en het bloedverlies vermindert in vergelijking met traditionele posterieure revisie16. Bovendien richt deze techniek zich direct op de stenose zonder dat er extra fixatie nodig is, waardoor de beweging op het aangetaste segment behouden blijft en verdere degeneratie van aangrenzende segmenten mogelijk wordt verminderd of vertraagd17.

Het uitvoeren van deze procedure onder plaatselijke verdoving met bewuste sedatie verbetert de bruikbaarheid en efficiëntie verder, vooral voor ouderen of mensen met comorbiditeiten die mogelijk slechte kandidaten zijn voor algemene anesthesie 11,12. Deze aanpak minimaliseert niet alleen fysiologische belediging, maar biedt ook een cruciale veiligheidsfunctie: realtime feedback van patiënten, die neurale irritatie helpt voorkomen 1,18. Het minimaal invasieve karakter van de procedure draagt bij aan kortere ziekenhuisverblijven, verminderde postoperatieve pijn en een snellere terugkeer naar dagelijkse activiteiten, waardoor de totale zorgkosten mogelijk worden verlaagd in vergelijking met revisiefusiechirurgie19.

Belangrijke technische overwegingen en probleemoplossing
Het succes van deze techniek hangt af van verschillende kritieke protocolstappen. Ten eerste is een nauwgezette preoperatieve trajectplanning van het grootste belang om door de smalle gang te navigeren, die vaak wordt belemmerd door een hoge darmbeenkam. Ten tweede zorgt strikte naleving van het "bot is mijn vriend"-principe voor de veiligheid van de uitgaande zenuwwortel door contact te houden met de SAP als een betrouwbaar oriëntatiepunt. Ten slotte is de "loskoppelingstechniek" voor het verwijderen van ligamentum flavum een hoeksteen van het bereiken van volledige decompressie, omdat het ervoor zorgt dat het verdikte ligament volledig kan worden gemobiliseerd voordat het wordt verwijderd, waardoor durale tractie wordt geminimaliseerd.

Veelvoorkomende intraoperatieve uitdagingen kunnen effectief worden beheerd. Een hoge bekkenkam kan worden aangepakt door de positionering van de patiënt aan te passen of een iets steiler traject te plannen. Intraoperatieve bloedingen worden meestal onder controle gehouden door de irrigatiedruk te verhogen en een radiofrequente sonde te gebruiken. In revisiegevallen met onduidelijke oriëntatiepunten is het de veiligste aanpak om te vertrouwen op fluoroscopie en het zorgvuldig blootleggen van de benige anatomie van het SAP.

Beperkingen en reikwijdte van de techniek
Ondanks de voordelen heeft de beschreven methode belangrijke beperkingen en een specifieke reikwijdte. Het is van cruciaal belang om te erkennen dat ASS zich in verschillende vormen presenteert, waaronder centrale stenose, degeneratieve spondylolisthesis of openlijke instabiliteit. De hierin beschreven techniek is specifiek geïndiceerd voor radiculopathie veroorzaakt door foraminale stenose zonder significante instabiliteit. Patiënten met andere vormen van ASS kunnen verschillende behandelingsstrategieën nodig hebben, zoals interlaminaire decompressie voor centrale stenose of fusie-extensie voor instabiliteit.

Verder richt dit protocol zich op caudale ASS op L5/S1 niveau. Hoewel de principes van endoscopische foraminotomie kunnen worden toegepast op craniale aangrenzende segmenten, verschillen het chirurgische traject en de anatomische uitdagingen en waren ze niet de focus van dit artikel. Een belangrijke beperking van dit casusrapport is het gebrek aan follow-up op lange termijn en dynamische radiografische evaluatie. Als zodanig blijft het potentieel voor vertraagde instabiliteit in het geopereerde segment na deze bewegingsbehoudende decompressie een geldig punt van zorg dat verder onderzoek vereist. Ten slotte moet, zoals bij alle geavanceerde endoscopische procedures, een steile leercurve worden overwogen om operatieve risico's zoals durale scheuren of onvolledige decompressie20 te minimaliseren.

Toekomstige richtingen
De beperkingen van deze studie benadrukken duidelijke richtingen voor toekomstig onderzoek. Een prospectieve langetermijnstudie met dynamische röntgenfoto's is essentieel om de duurzaamheid van klinische resultaten en de incidentie van postoperatieve instabiliteit te evalueren. Om de definitieve rol van deze techniek vast te stellen, is een gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin endoscopische foraminotomie wordt vergeleken met revisiefusiechirurgie voor foraminale stenose bij ASS gerechtvaardigd. Een dergelijke studie moet de klinische resultaten, radiografische veranderingen op de index en aangrenzende niveaus, en de kosteneffectiviteit beoordelen. Bovendien zouden toekomstige studies zich kunnen richten op het aanpassen en evalueren van deze techniek voor ASS op schedelniveau en het onderzoeken van het gebruik van geavanceerde technologieën zoals intraoperatieve navigatie om de veiligheid en nauwkeurigheid te verbeteren.

Conclusie
Transforaminale full-endoscopische foraminotomie onder lokale anesthesie voor L5/S1 foraminale stenose naast eerdere fusie is een waardevolle techniek die de neurale compressie direct aanpakt en tegelijkertijd de morbiditeit van fusie-extensie of uitgebreide posterieure revisiechirurgie vermijdt. Het minimaal invasieve karakter, in combinatie met het voordeel van lokale anesthesie, maakt het een aantrekkelijke optie voor een uitdagende patiëntenpopulatie.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben geen belangenconflicten te melden.

Dankbetuigingen

Dit onderzoek ontving geen specifieke subsidie van een financieringsinstantie in de publieke, commerciële of non-profitsector.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
10K Arthroscope tube setZimmer BiometLC-10K0-100-00Irrigationssysteem console
10K Irrigation console Zimmer BiometLC-10K0-000-00Irrigationssysteem console
1-Coarse Diamond Bur SPL (3.5) NakanishiPDS-1CD330-35Hogesnelheidsboor 
21G PTCD-naald, 200 mmHakko ShojiU5099-MMNaald voor lokale anesthesie
23G Catelan-naaldNIPRO2022Naald voor lokale anesthesie
32-inch 4K LCD-monitor SonyLMD-X3200MDMonitor
Aquarius NET ServerTeraReconN/ACT reconstructie en analyse software
Atarax-PPfizerN/AHydroxyzine hydrochloride
Centricity Universal Viewer Zero Footprint ClientGE HealthcareVersion 6.0 SP11.2.2MRI visualisatie en analyse software
CLICKLINE grijpen pincetten Karl Storz28163FSIIntervertebrale schijf rongeur
Gebogen rongeur, WL 360 mm, φ2.5 mmRIWOspine89240.1044Zachtweefsel rongeur
Dilator, Ø7.0 mm, effectieve lengte 225 mm (2 gaten)Elliquence11-2311Dilator
ENDOCAM Logic 4K camera controllerRichard Wolf GmbH55253011 86-103Camera
ENDOCAM Logic 4K camera headRichard Wolf GmbH85525942 86-104Camera
Fiber lichtkabel (φ3.5 mm/3.0 mm)Richard Wolf GmbH806635301 86-124Camera
Flexibele sonde (Φ2.5 mm, WL 350 mm)RIWOspine892501925Flexibele sonde
Floseal Hemostatic MatrixBaxterADS201844 5mL KitHemostatisch middel
Gidsdraad Nihon MDM28163GWTDilator
Kerrison ponshandvat Elliquence12-1947Kerrison 
Kerrison pons, hoekige type, Ø3.5 mm, effectieve lengte 360 mm Elliquence12-1938Kerrison 
Kerrison pons, hoekige type, Ø4.0 mm, effectieve lengte 360 mm Elliquence12-1940Kerrison 
LED lichtbroneenheid voor endoscopie (LED 1.2 set)Richard Wolf GmbH51610011 86-164Camera
Primado2 BoorsysteemNakanishiP200-CU-100Hogesnelheidsboor 
Primado2 VoetbedieningNakanishiFC-73Hogesnelheidsboor 
Primado2 Slim motor handgreep NakanishiP200-SMH-HSHogesnelheidsboor 
PTC-naald type B, 18G × 200 mm Hakkou Shoji22411830Dilator
Rongeur, WL 360 mm, φ3.0 mmRIWOspine89240.1003Zachtweefsel rongeur
Sosegon Maruishi PharmaN/APentazocine
Step dilator set (5 stuks)ElliquenceCSD-5Dilator
Super Slim attachment 200 NakanishiP200-RA330-LHogesnelheidsboor 
Surgi-Max AirElliquenceIEC4-SPBipolar apparaat
Trigger-Flex ElliquenceDTF-40Bipolar apparaat
VERTEBRIS lumbaal, 25°, 6.9 mm, WL 207 mmRIWOspine GmbH89210.1254Rigide endoscoop
Werkkanaal, eendbek type, Ø8.0 mm, lengte 165 mmRichard Wolf GmbH11-2910Eendbek cannula
Werkkanaal, elevator type, Ø8.0 mm, lengte 165 mmRichard Wolf GmbH11-2916Schuine cannula

Referenties

  1. Sairyo, K., et al. State-of-the-art transforaminal percutaneous endoscopic lumbar surgery under local anesthesia: Discectomy, foraminoplasty, and ventral facetectomy. J Orthop Sci. 23 (2), 229-236 (2018).
  2. Ahn, Y., Lee, S. H., Park, W. M., Lee, H. Y. Posterolateral percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy for L5-S1 foraminal or lateral exit zone stenosis. J Neurosurg. 99 (3 Suppl), 320-323 (2003).
  3. Cho, K. S., et al. Risk factors and surgical treatment for symptomatic adjacent segment degeneration after lumbar spine fusion. J Korean Neurosurg Soc. 46 (5), 425-430 (2009).
  4. Park, P., Garton, H. J., Gala, V. C., Hoff, J. T., McGillicuddy, J. E. Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion: review of the literature. Spine. 29 (17), 1938-1944 (2004).
  5. Harrop, J. S., Youssef, J. A., Maltenfort, M., et al. Lumbar adjacent segment degeneration and disease after arthrodesis: a systematic review. J Neurosurg Spine. 10 (5), 354-362 (2009).
  6. Bashti, M., et al. Surgical management of thoracolumbar adjacent segment disease: Techniques and outcomes in 107 patients undergoing surgical intervention. Int J Spine Surg. 18 (3), 295-303 (2024).
  7. Ahn, Y., Kim, H. S., Lee, J. H., Kim, J. S., Jang, I. T. Radiographic assessment on magnetic resonance imaging after percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy. Neurol Med Chir (Tokyo). 57 (12), 649-657 (2017).
  8. Song, Q. P., et al. Full-endoscopic foraminotomy with a novel large endoscopic trephine for severe degenerative lumbar foraminal stenosis at L5-S1 level: An advanced surgical technique. Orthop Surg. 13 (2), 659-668 (2021).
  9. Sairyo, K., Chikawa, T., Nagamachi, A. Strengths and merits of transforaminal full-endoscopic lumbar spine surgery under the local anesthesia: A review article. J Minim Invasive Spine Surg Tech. 9 (Suppl 2), S143-S151 (2024).
  10. Matsumura, T., Chikawa, T., Nishidono, K., Sairyo, K. Step-by-step explanation of full-endoscopic lumbar foraminotomy at the L5/S1 level under local anesthesia: An editorial technical note. EC Orthop. 14 (7), 47-53 (2023).
  11. Ahn, Y., Song, S. -K. Transforaminal endoscopic lumbar foraminotomy for octogenarian patients. Front Surg. 11, 1324843(2024).
  12. Zheng, B., et al. Anesthesia methods for full-endoscopic lumbar discectomy. Front Med. 10, 1193311(2023).
  13. Yamashita, K., et al. Percutaneous full endoscopic lumbar foraminoplasty for adjacent level foraminal stenosis following vertebral intersegmental fusion in an awake and aware patient under local anesthesia: A case report. J Med Invest. 64 (3-4), 291-295 (2017).
  14. Zhang, C., Berven, S. H., Fortin, M., Weber, M. H. Adjacent segment degeneration versus disease after lumbar spine fusion for degenerative pathology: A systematic review with meta-analysis of the literature. Clin Spine Surg. 29 (1), 21-29 (2016).
  15. Okuda, S., et al. Surgical complications of posterior lumbar interbody fusion with total facetectomy in 251 patients. J Neurosurg Spine. 4 (4), 304-309 (2006).
  16. Guo, J., et al. Comparative advantages of transforaminal percutaneous endoscopic lumbar decompression versus traditional revision surgery for degenerative adjacent segment degeneration following lumbar fusion: A retrospective propensity score matching study. BMC Surg. 24 (1), 177(2024).
  17. Hashimoto, K., Aizawa, T., Kanno, H., Itoi, E. Adjacent segment degeneration after fusion spinal surgery: A systematic review. Int Orthop. 43 (4), 987-993 (2019).
  18. Gore, S., Yeung, A. The "inside out" transforaminal technique to treat lumbar spinal pain in an awake and aware patient under local anesthesia: Results and a review of the literature. Int J Spine Surg. 8, 28(2014).
  19. Findlay, M. C., Hamrick, F. A., Kim, R. B., Twitchell, S., Mahan, M. A. Hospital cost differences between open and endoscopic lumbar procedures. J Neurosurg Spine. 40 (1), 77-83 (2023).
  20. Hsu, H. T., Chang, S. J., Yang, S. S., Chai, C. L. Learning curve of full-endoscopic lumbar discectomy. Eur Spine J. 22 (4), 727-733 (2013).

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Volledig endoscopische chirurgieaangrenzend segment syndroombewegingsbehoudende chirurgieprocessus articularis superiorresectie van het ligamentum flavumdecompressie van de zenuwwortelposterolaterale benadering

Gerelateerde artikelen