Methodenartikel

Robotische duodenumbehoudende totale pancreashoofdresectie voor intraductale papillaire mucineuze neoplasma's

DOI:

10.3791/69118

⸱

17 april 2026

 ,  , 
1Department of General Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dit protocol presenteert robotische duodenumbehoudende totale pancreashoofdresectie (R-DPPHRt) voor intraductale papillaire mucinéuse neoplasmata (IPMN's). Een video demonstreert de techniek bij een patiënt met hoofdbuis-IPMN, waarbij de haalbaarheid als minimaal invasieve, orgaanbehoudende alternatieve pancreaticoduodenectomie wordt benadrukt.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Robotische duodenum-behoudende pancreashoofdresectie (R-DPPHR) is een technisch haalbare procedure voor goedaardige of borderline tumoren van het alvleesklierhoofd. Hiervan zijn pancreascystische neoplasma's (PCN's), met name intraductale papillaire mucineuze neoplasma's (IPMN's), ideale kandidaten voor deze minimaal invasieve benadering. Hoewel talrijke studies de korte- en langetermijnvoordelen van DPPHR ten opzichte van conventionele pancreaticoduodenectomie (PD) hebben aangetoond, zijn gedetailleerde videobeschrijvingen van de robotondersteunde procedure schaars. Dit casusrapport presenteert een stapsgewijze technische video van R-DPPHRt voor een hoofdkanaal-IPMN (MD-IPMN) in de alvleesklierkop. Een 65-jarige mannelijke patiënt met bovenbuikpijn kreeg de diagnose MD-IPMN, die zich presenteert als een 4,3 cm lange cystisch-vaste massa in de alvleesklierhoofd. R-DPPHRt werd uitgevoerd met het da Vinci Xi-systeem, met een operationele duur van 350 minuten en een geschatte bloedverlies van 150 mL. De patiënt had een rustige postoperatieve verloop en werd ontslagen op dag 9 na de operatie. De pathologie bevestigde MD-IPMN met laaggradige dysplasie. R-DPPHRt is een effectieve, functioneel behoudende behandeling voor geselecteerde patiënten met alvleeskliercystische neoplasma's, vooral wanneer deze wordt uitgevoerd door ervaren chirurgen in centra met veel volume. Hoewel dit enkelvoudige casusrapport de generaliseerbaarheid beperkt, biedt het artikel unieke waarde door een duidelijke procedurele sjabloon te bieden.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Duodenum-behoudende pancreashoofdresectie (DPPHR) werd voor het eerst gerapporteerd door Beger en collega's in 1972 als behandeling van chronische pancreatitis1. Om goedaardige of laaggradige kwaadaardige tumoren van het alvleesklierhoofd te behandelen, werd in 1988 een uitgebreidere procedure ontwikkeld, bekend als duodenumbehoudende totale pancreashoofdresectie (DPPHRt). Deze techniek biedt een alternatief voor conventionele pancreaticoduodenectomie (PD) en kan segmentale resectie van de duodenum en de gemeenschappelijke galgang omvatten indien nodig3.

Intraductaal papillair mucinéus neoplasma (IPMN) is een belangrijk subtype van cystische neoplasmatische pancreastumoren (PCN's) en wordt algemeen erkend als een voorloperlaesie van alvleesklierkanker. Chirurgische resectie blijft een van de primaire behandelstrategieën voor IPMN's, waarbij de huidige richtlijnen interventie aanbevelen op basis van de aanwezigheid van hoogrisicostigmata of zorgwekkende kenmerken4. Voor goedaardige of laaggradige kwaadaardige laesies beperkt tot de alvleesklierhoofd, met een diameter van maximaal 5 cm, vooral bij patiënten jonger dan 70 jaar, blijft de optimale chirurgische ingreep echter onzeker.

De voordelen van DPPHR ten opzichte van conventionele PD zijn niet alleen zichtbaar in minder vroege postoperatieve complicaties, maar ook in een betere kwaliteit van leven op de lange termijn (QoL)3,5,6,7. Voor langdurige functie heeft DPPHR voordelen ten opzichte van PD door een lagere incidentie van metabole disfuncties 7,8. Met de vooruitgang van minimaal invasieve chirurgie worden robotchirurgische systemen steeds vaker toegepast vanwege hun verbeterde behendigheid, tremorfiltratie, high-definition visualisatie, verminderde intraoperatieve bloedingen en snellere postoperatieveherstel. Zoals recent onderzoek aangeeft, heeft robotic DPPHR (R-DPPHR) sterke punten in het behouden van zowel exocriene als endocriene pancreasfuncties, met behulp van intraoperatieve indocyanine green (ICG) fluorescentiebeeldvorming 10,11.

In dit rapport presenteren we een geval van een 65-jarige mannelijke patiënt die werd gediagnosticeerd met een hoofdkanaal IPMN (MD-IPMN) van het alvleesklierhoofd. De patiënt onderging een succesvolle R-DPPHRt. Dit rapport heeft als doel de haalbaarheid en klinische voordelen van R-DPPHRt bij de behandeling van het pancreashoofd IPMN te illustreren en de potentiële indicaties ervan te onderzoeken bij patiënten met goedaardige of borderline tumoren in het alvleesklierhoofd. Robotische duodenumbehoudende totale pancreashoofdresectie biedt een orgaanbehoudend alternatief voor pancreaticoduodenectomie, vooral voor geselecteerde patiënten met IPMN's.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Het huidige protocol kreeg goedkeuring van de Institutional Review Board van het Peking Union Medical College Hospital (goedkeuringsnummer: I-23ZM0030). Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd van de patiënt verkregen voor de publicatie van deze zaak en de video.

1. Patiëntselectie

  1. Stel de volgende inclusiecriteria vast: IPMN's in de alvleesklierkop; leeftijd jonger dan 70 jaar; radiologische bevindingen die wijzen op goedaardig of laag maligniteitspotentieel; maximale diameter < 5 cm.
  2. Stel de volgende exclusiecriteria vast: Plotselinge verandering in kaliber van het alvleesklierkanaal met distale atrofie; verhoging van de serumtumormarker (vooral CA19-9) niveaus; regionale lymfekliervergroting; maligniteit bevestigd door cytologie; verwijding van het gehele alvleeskliergang; waarbij de duodenum betrokken is, met geen of weinig pancreasparenchym die overblijven; herhaling van IPMN's.

2. Chirurgische techniek

  1. Operationele setting
    1. Plaats de verdoofde patiënt op de operatietafel die compatibel is met het da Vinci robotsysteem in een liggende 15° omgekeerde Trendelenburg-positie, met 5° rechterzijde elevatie en de benen geabducteerd.
    2. Gebruik povidonjodium om de steriele expositie af te maken; Creëer een voldoende gebied voor het extraheren van het monster.
    3. Nadat het pneumoperitoneum is gevormd, volgt u de vijf-poorten techniek om de trocaren te laten zakken (Figuur 1).
  2. Verkenningsfase
    1. Scan grondig de intraperitoneale organen en peritoneale oppervlakken om onverwachte metastasen te identificeren.
    2. Rust arm 3 uit met een laparoscoop, richt de laparoscoop vervolgens op het midden rechts van het hepatogastrische ligament, bevestig de laparoscooppoort en druk op de koppelknop zodat de andere drie robotarmen kunnen koppelen volgens de vooraf gedefinieerde procedure van het da Vinci robotsysteem. Rust arm 1 uit met een cadier-pincet, arm 2 met bipolaire pincet en arm 4 met een ultrasone scalpel na het koppelen.
    3. Verhoog het grote omentum, snijd het gastrocolische ligament in, inferieur aan de gastroepiploische vaten om de kleine zak te openen, en mobiliseer de maag en alvleesklier.
    4. Evalueer de specifieke chirurgische ingreep opnieuw nadat het alvleesklierhoofd en het uncinate proces volledig zijn blootgesteld.
      OPMERKING: Bevestig de geschiktheid van DPPHRt of PD nadat je toegang hebt gekregen tot de lesser sack. Ga alleen door met DPPHRt als de tumor geen significante kwaadaardige kenmerken vertoont en beperkt is tot de alvleesklierkop.
  3. Dissectiefase
    1. Kocher-manoeuvre: Mobiliseer het duodenum door te incasseren langs de laterale peritoneale reflectie en te dissecten via de voorste fascia van de rechter nier, het tweede deel van de duodenum en het achterste deel van de alvleesklierhoofd.
      OPMERKING: Arm 1 trekt de hele maag en dunne darm naar links van de patiënt; Gebruik arm 4 uitgerust met een ultrasoon scalpel om te dissecten in plaats van een stomp dissectie om bloedingen te voorkomen.
    2. SMV-takken: Snijd langs de onderste rand van de alvleesklier om SMV-takken te vinden. Identificeer de stam van Henle (gastrocolische stam) langs de SMV-zijrivieren en ontbloot de superieure mesenterische vene-portaalader as (SMV-PV-as).
    3. Snijd het vlak tussen de SMV-PV-as en de alvleesklierhals. Dissectie en deel de rechter gastro-epiploïsche ader (RGEV).
    4. Dissectie het hepatoduodenale ligament kraniaal om de arteria common hepatica (CHA) bloot te leggen en voer lymfadenectomie uit van de lymfeklier groep 8.
    5. Beoordeel de mate van resectie op basis van de preoperatieve beeldvormingsresultaten. Markeer het gebied en snijd de alvleesklier voor de PV.
    6. Verwijder het hoofdkanaal van de alvleesklier (MPD) bij de pancreasstronk en voer intraoperatieve vriessectiepathologie uit.
      OPMERKING: Vermijd het gebruik van elektrocauterinstrumenten bij het hanteren van de MPD om schade aan het ductale epitheel te voorkomen.
    7. Steek een vasculaire intrektape achter de SMV. Trek het lint eruit om de SMV te verhogen en de voorste rechterrand van de SMA en gastroduodenale arteria (GDA) bloot te leggen voor dissectie.
    8. Dissectie langs de rechterrand van SMV en SMA, ontbloot en sluit de takken die de tumor binnenkomen vanuit de inferior pancreaticoduodenale arteria (IPDA).
      OPMERKING: Als er tijdens de procedure intraoperatief vasculair letsel aan de romp van IPDA of GDA optreedt, gebruik dan 5-0 Prolene vasculaire hechting om de laesies te herstellen.
    9. Behoud de arteria anterior inferior pancreaticoduodenus artery (AIPDA) en posterior inferior pancreaticoduodenal artery (PIPDA).
      OPMERKING: Behoud de inferiore parcreatische duodenale arteriële arcade door het subcapsulaire pancreaskopparenchym te dissecten. Voorkom intraoperatieve schade aan de arteriële arcade die door het pancreasparenchym stroomt of vermengd met geel vetweefsel.
    10. Dissecteer distaal langs de gastroduodenale arteria (GDA) om tumorvoedingstakken te identificeren en te hechten, inclusief die afkomstig van de anterieure superiore pancreaticoduodenale arterie (ASPDA). Offer de ASPDA op indien nodig om voldoende toestemming te krijgen.
      OPMERKING: Hecht-ligate takken afkomstig van IPDA of GDA als tumorvoedingsvaten tijdens dissectie. Gebruik elektrochirurgische instrumenten voorzichtig voor hemostase om oncontroleerbare intraoperatieve bloedingen te voorkomen.
    11. Behoud de takken van de posterieure superieure pancreaticoduodenale arteria (PSPDA) die het duodenum maximaal van stroom voorzien. Scheid de cystisch-vaste tumor langs de bovenrand van de alvleesklier.
      OPMERKING: Dissectieer langs de GDA om de PSPDA bloot te leggen, waarbij de takken behouden blijven die de gemeenschappelijke galgang (CBD) en duodenum voeden.
    12. Activeer de fluorescentielens om het verloop van de gemeenschappelijke galgang (CBD) te visualiseren met indocyaninegroen (ICG) tijdens stappen 2.3.8 tot 2.3.11. Evalueer de anatomie van de CBD indien nodig om letsel te voorkomen. Verwijder het pancreaskopparenchym bijna volledig langs het CBD.
      OPMERKING: Vanwege de halfwaardetijd van ICG en het levermetabolisme wordt ICG 30 minuten voor beeldvorming intraveneus geïnjecteerd om een optimale visualisatie van de galweg te bereiken. Dien geen ICG toe bij patiënten met een bekende allergie. Laat fluorescentiebeeldvorming in zulke gevallen weg.
    13. Blootstel de MPD aan de zijwand van de twaalfvingerige darm. Verwijder de marge voor intraoperatieve vriessectiepathologie. Bind de stomp van de MPD af.
      OPMERKING: Bevestig dat zowel de rand van het pancreaskanaal bij de stomp als de rand van de laterale duodenale wand negatief zijn. Ga over tot radicale resectie (PD) als een van de marges positief is.
    14. Verwijder de alvleesklierkop en ontinkeer het proces dat de laesie bevat. Verwijder het chirurgische monster in een apunctiezak, volgens het oncologische no-touch-principe.
    15. Irrigeer en maak het operatieveld schoon. Bevestig dat de vaatarcade van de achterste tak van de slagader pancreatoduodenus intact is en dat de bloedtoevoer naar de duodenum voldoende is (Figuur 2).
    16. Versterk de vaatstompjes met hechtingen voordat je doorgaat met gastro-intestinale reconstructie.
  4. Reconstructiefase
    1. Ince het ligament van Treitz. Snijd het jejunum 20 cm door vanaf het ligament van Treitz met een lineaire snij-nietmachine.
    2. Ontleed een gebied zonder vaten in het transversale mesocolon. Til het distale jejunum posterior naar de colon op via de opening in de mesocolon.
    3. Tunnel het jejunale ledemaat van de ventrale naar de dorsale kant van de alvleesklier en veranker het aan de seromusculaire laag met 3-0 weerhaakvormige hechtingen.
    4. Maak een volledige opening in de jejunum met arm 4 uitgerust met een monopolaire schaar. Plaats een interne stent van 2 x 4 mm in het hoofdkanaal van de alvleesklier (MPD). Voer een duct-to-mucosa anastomose uit met onderbroken 5-0 PDS-hechtingen.
    5. Hecht de ventrale seromusculaire laag van het jejunum aan de ventrale zijde van de alvleesklier en maak de knopen compleet met de ruggenade.
      OPMERKING: Op basis van onze vorige publicatie12 zijn weerhaakhechtingen haalbaar voor pancreaticojejunostomie tijdens minimaal invasieve pancreaschirurgie en kunnen ze de kans op klinisch relevante postoperatieve pancreasfistel (CR-POPF) en ernstige complicaties verminderen.
    6. Voer een zijwaartse enterostomie uit met een elektrische snijmachine 40 cm distal van de eerdere anastomose. Sluit de gemeenschappelijke enterotomie af met 3-0 weerhaakhechtingen. Sluit het mesenteriale defect.
    7. Controleer opnieuw of de vaattoevoer van de duodenale darmen voldoende is. Plaats twee afvoeren bij de anastomose en de alvleesklierstomp via robottrokaren 1 en 4.
    8. Voltooi de procedure en sluit de incisies volgens de standaard robotchirurgietechniek.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Een 65-jarige man had bovenbuikpijn die na het eten verergerde. Een cystisch-solide laesie van 3,0 cm x 1,6 cm in het alvleesklierhoofd werd vastgesteld met contrastversterkte CT en endoscopische echo (EUS). De patiënt koos aanvankelijk voor surveillance. Tijdens de follow-up vergrootte de laesie snel tot 4,3 cm x 1,9 cm en ontwikkelde een versterkend muurknobbel (Figuur 3). Hij had een zeven jaar durende geschiedenis van diabetes en een normale body mass in...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dit geval illustreert het gebruik van DPPHRt als een voorkeursalternatief voor PD voor geselecteerde PCN's die zich in de alvleesklierkop bevinden. De dissectie en het behoud van de pancreaticoduodenale vaatarcades zijn essentieel voor het succes van de procedure. R-DPPHRt combineert de voordelen van robotondersteunde minimaal invasieve chirurgie met de voordelen van een orgaanbehoudende operatie. Met behulp van het robotsysteem hebben chirurgen een helderder zicht en meer operationele h...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De auteurs hoeven geen belangenconflicten aan te geven.

Dankbetuigingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Deze studie wordt gesponsord door het Hospital Talent Cultivation Program van het Peking Union Medical College (categorie D, nr. UHB12625)

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Hechtmateriaal:
Interne stent pancreasductus, 2 × 4 mm
PDS, RB-2, 75 cm, 5-0; Z148: taps toelopende punt. ½ cirkel 13 mmEthiconZ148
Prolene, RB-1, 90 cm, 5-0; rond lichaam. ½ cirkel 17 mmEthiconW8556
Stratafix, 20 cm, 3-0; MOD12: taps toelopende punt, ½ cirkel 26 mmEthiconMOD 12
Instrumenten robot:
Cadiere forcepsIntuitive Fosun470049
Endoscoop met camera, 8 mm, 30°Intuitive Fosun470027
Fenestrated bipolaire forcepsIntuitive Fosun470205
Harmonic ACE gebogen scharenIntuitive Fosun480275
Monopolaire gebogen schaar (Hete schaar)Intuitive Fosun470179
Permanente cauterisatiehaakIntuitive Fosun470183
Overig:
Echelon Flex 60 mm StaplerEthiconPSEE60A
Hem-o-lok Clips MLWeck Surgical Instuments544230
Hem-o-lok Clips LWeck Surgical Instuments544240
Hem-o-lok Clip applicator MLWeck Surgical Instuments544965
Hem-o-lok Clip applicator LWeck Surgical Instuments544990
TKBAG 130 mm opvangzakG T.K MedicalHSD130
Witte vulling 60 mmEthiconGCFLGW

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Beger, H. G., Büchler, M., Bittner, R. R., Oettinger, W., Roscher, R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis: early and late results. Ann Surg. 209 (3), 273-278 (1989).
  2. Takada, T., Yasuda, H., Uchiyama, K., Hasegawa, H. Duodenum-preserving pancreatoduodenostomy: a new technique for complete excision of the head of the pancreas with preservation of biliary and alimentary integrity. Hepatogastroenterology. 40 (4), 356-359 (1993).
  3. Beger, H. G., Poch, B., Vasilescu, C. Benign cystic neoplasm and endocrine tumours of the pancreas-when and how to operate-an overview. Int J Surg. 12 (6), 606-614 (2014).
  4. Ohtsuka, T., et al. International evidence-based Kyoto guidelines for the management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Pancreatology. 24 (2), 255-270 (2024).
  5. Witzigmann, H., et al. Outcome after duodenum-preserving pancreatic head resection is improved compared with classic Whipple procedure in the treatment of chronic pancreatitis. Surgery. 134 (1), 53-62 (2003).
  6. Büchler, M. W., Friess, H., Müller, M. W., Wheatley, A. M., Beger, H. G. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg. 169 (1), 65-69 (1995).
  7. Yin, T., et al. Long-term quality of life between duodenum-preserving pancreatic head resection and pancreatoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 110 (2), 1139-1148 (2024).
  8. Beger, H. G., Mayer, B., Vasilescu, C., Poch, B. Long-term metabolic morbidity and steatohepatosis following standard pancreatic resections and parenchyma-sparing local extirpations for benign tumor: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 275 (1), 54-66 (2022).
  9. Serra, F., Bonaduce, I., De Ruvo, N., Cautero, N., Gelmini, R. Short-term and long-term morbidity in robotic pancreatic surgery: a systematic review. Gland Surg. 10 (5), 1767-1779 (2021).
  10. Li, Y., et al. Video-based indocyanine green fluorescence applied to robotic duodenum-preserving pancreatic head resection. Ann Surg Oncol. 31 (4), 2654-2655 (2024).
  11. Jiang, Y., et al. Robot-assisted duodenum-preserving pancreatic head resection with pancreaticogastrostomy for benign or premalignant pancreatic head lesions: a single-centre experience. Int J Med Robot. 14 (4), e1903(2018).
  12. Liu, W., et al. Comparisons of laparoscopic and robotic pancreaticoduodenectomy using barbed and conventional sutures for pancreaticojejunostomy: a propensity score matching study. Surg Endosc. 38 (10), 5858-5868 (2024).
  13. Dai, M., et al. Early drain removal is safe in patients with low or intermediate risk of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: a multicenter randomized controlled trial. Ann Surg. 275 (2), e307-e314 (2022).
  14. Wilentz, R. E., et al. Pathologic examination accurately predicts prognosis in mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Am J Surg Pathol. 23 (11), 1320-1327 (1999).
  15. Beger, H. G., Mayer, B., Poch, B. Long-term oncologic outcome following duodenum-preserving pancreatic head resection for benign tumors, cystic neoplasms, and neuroendocrine tumors: systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 31 (7), 4637-4653 (2024).
  16. Lu, C., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection with real-time indocyanine green guidance of different dosage and timing: enhanced safety with visualized biliary duct and its long-term metabolic morbidity. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2823-2832 (2022).
  17. Vege, S. S., Ziring, B., Jain, R., Moayyedi, P. American gastroenterological association institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts. Gastroenterology. 148 (4), 819-822 (2015).
  18. Vanden Bulcke, A., et al. Evaluating the accuracy of three international guidelines in identifying the risk of malignancy in pancreatic cysts: a retrospective analysis of a surgically treated population. Acta Gastroenterol Belg. 84 (3), 443-450 (2021).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Robotchirurgie van de pancreasduodenumbewarende resectiecysteuze pancreastumorenminimaal invasieve chirurgiehoofdpancreasgangindocyaninegroen beeldvormingduct tot mucosa anastomosisalternatief voor pancreatoduodenectomie

Gerelateerde artikelen