Hier introduceren we een nieuwe benadering: laparoscopische extracorporale knoopbinding voor occlusie van baarmoedervaten tijdens hysterectomie met cervicale cerclage in grote baarmoeders. Een laparoscopische extracorporale knopenschuiver wordt gebruikt om cervicale cerclage uit te voeren, waardoor volledige occlusie van de baarmoederslagaders wordt bereikt. Daarna worden de corpus uteri weggesneden om de zichtbaarheid te verbeteren en het operatieveld te vergemakkelijken.
Methodenartikel
Laparoscopische extracorporale knoopbinding voor occlusie van de baarmoeder tijdens hysterectomie met cervicale cerclage in grote baarmoeder
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Grote goedaardige baarmoederpathologieën treffen wereldwijd miljoenen vrouwen en brengen aanzienlijke sociaaleconomische kosten met zich mee. Hoewel hysterectomie de definitieve behandeling blijft, hebben minimaal invasieve chirurgie (MIS) -methodologieën, waaronder vaginale procedures en laparoscopie, open laparotomie grotendeels verdrongen. Een aanzienlijke vergroting van de baarmoeder brengt echter de bekkenwerkruimte in gevaar, verdoezelt de omliggende anatomische structuren, wat het vermogen van de chirurg om effectief te opereren kan aantasten en het risico op bloedingen en aangrenzend orgaanletsel kan vergroten. Bijgevolg beschouwen veel gynaecologische chirurgen uteri ≥ equivalent van 17 weken als een contra-indicatie voor totale laparoscopische hysterectomie (TLH). We bedachten een nieuwe benadering die bekend staat als laparoscopische extracorporale knoopbinding voor occlusie van baarmoedervaten tijdens hysterectomie met cervicale cerclage (LEKTUVOHCC) in grote baarmoeders, bestaande uit een cervicale cerclage met behulp van een extracorporale laparoscopische knopenschuiver voor en bloc occlusie van baarmoederslagaders en corpusbaarmoeders die zijn weggesneden om de baarmoeder te debulken en het operatieve veld te optimaliseren. In 31 gevallen hebben we deze procedure in ons ziekenhuis met succes uitgevoerd. We registreerden operatietijd (OT), intraoperatief bloedverlies (IBL) en intra- en postoperatieve complicaties, en patiënttevredenheid over een mediane follow-up van 12 maanden. De mediane operatietijd was 127 (100, 213) min; de gemiddelde IBL was 80 (50, 200) ml. Volledig LEKTUVOHCC werd in alle gevallen bereikt (31/31, 100%), met door de patiënt gerapporteerde tevredenheid in 30/31 (96,77%). Er werden geen significante complicaties waargenomen tijdens of na de operatie. Deze aanpak overwint effectief de hemostatische en visualisatie-uitdagingen bij laparoscopische hysterectomie voor grote baarmoeders, zoals de dissectie van baarmoederbloedvaten en de vermindering van IBL, waardoor het risico op bloedtransfusie wordt geëlimineerd en de zorgkosten worden verlaagd. Deze techniek is reproduceerbaar, vergemakkelijkt een snelle acceptatie en vertegenwoordigt een aanzienlijke vooruitgang op het gebied van MIS.
Inleiding
Hysterectomie is de op één na meest voorkomende gynaecologische procedure die beschikbaar is voor vrouwen in hun vruchtbare leeftijd om goedaardige aandoeningen aan te pakken. Jaarlijks krijgen bijna 600,000 vrouwen in de Verenigde Staten hysterectomieën 1,2. De belangrijkste chirurgische methoden voor hysterectomieën zijn vaginale, abdominale of laparoscopische technieken3. Abdominale hysterectomie (AH) blijft echter de standaard voor gevallen waarbij baarmoeders ≥ grootte van 17 weken betrokken zijn, ondanks de associatie met langdurig ziekenhuisverblijf, verhoogde postoperatieve pijn, hogere wondgerelateerde morbiditeit en suboptimale esthetische resultaten. Daarentegen biedt minimaal invasieve chirurgie (MIS), die vaginale en laparoscopische benaderingen omvat, aanzienlijke voordelen, waaronder verminderde pijnstillende vereisten, versnelde mobilisatie, versneld herstel, kortere ziekenhuisverblijven en voordelige esthetische resultaten, die allemaal de patiënttevredenheid aanzienlijk verbeteren door langdurige mentale en fysieke stress te verlichten 4,5.
Grote baarmoeders vormen unieke uitdagingen voor MIS. Hoewel AH over het algemeen wordt gereserveerd voor baarmoeders met een zwangerschapsduur van ≥ 17 weken6, mag het alleen worden gebruikt nadat MIS-benaderingen geen bevredigende resultaten opleveren. Grote bekkenbaarmoeders brengen de trocartriangulatie in gevaar en belemmeren een duidelijke visualisatie van de kritieke anatomie, waardoor het risico op bloedingen en aangrenzend orgaanletsel toeneemt7. Om deze beperkingen te verzachten, zijn verschillende aanvullende strategieën voorgesteld: transvaginale baarmoederbivalering, myomectomie voorafgaand aan de hysterectomie en directe morcellatie na ligatie van de baarmoederslagader8. Desalniettemin verlengen deze technieken de verlengde operatietijd (OT), vereisen ze geavanceerde dissectievaardigheden en bereiken ze niet consequent een betrouwbare hemostase.
We hebben een innovatieve chirurgische techniek bedacht die laparoscopische extracorporale knoopbinding wordt genoemd voor occlusie van baarmoedervaten tijdens hysterectomie met cervicale cerclage (LEKTUVOHCC, hierna "de techniek" genoemd), een nieuw protocol dat is geoptimaliseerd voor grote baarmoeders. Deze innovatieve procedure maakt gebruik van een knopenduwer voor cervicale cerclage, waardoor en bloc occlusie van beide baarmoederslagaders op de cervicale landengte wordt bereikt. Daarna worden de corpus uteri weggesneden om de blootstelling aan het bekken te herstellen en veilige parametrische dissectie te vergemakkelijken. Door definitieve vasculaire controle te combineren met gerichte reductie van monsters, overwint deze techniek de dubbele uitdagingen van beperkte blootstelling aan het diepe bekken en moeilijke hemostase, waardoor intraoperatief bloedverlies (IBL) aanzienlijk wordt verminderd en de noodzaak van bloedtransfusie wordt geëlimineerd. Deze techniek vereist minimale extra instrumentatie, is eenvoudig te begrijpen en is gemakkelijk reproduceerbaar in diverse klinische omgevingen.
Het primaire doel van deze studie was het beoordelen van de technische haalbaarheid en veiligheid van LEKTUVOHCC bij patiënten met baarmoeders met een zwangerschapsduur ≥ 17 weken, en het afbakenen van procedurele nuances die de veilige en effectieve implementatie ervan in de routinematige klinische praktijk vergemakkelijken.
Protocol
Het onderzoeksprotocol kreeg goedkeuring van de Institutional Review Board van het University of Hong Kong-Shenzhen Hospital (IRB-nr. [2025]069), en alle deelnemers gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming voor publicatie. Gedetailleerde specificaties van de chirurgische instrumenten, hechtingen en andere materialen staan vermeld in de materiaaltabel.
1. Planning voor LEKTUVOHCC
- Onderwerp alle kandidaten aan een gestandaardiseerd preoperatief onderzoek, inclusief bekkenonderzoek in de lithotomiepositie; transvaginale echografie om het baarmoedervolume te bepalen.
- Stel de volgende inclusiecriteria vast: 1) Baarmoedergrootte ≥ 17 weken zwangerschapsduur en ≤ 28 weken zwangerschapsequivalent op echografie; 2) klinische indicatie voor de techniek; 3) vaardigheid in de geschreven en gesproken lokale taal (Chinees in deze studie).
- Stel de volgende uitsluitingscriteria in: 1) baarmoedergrootte < zwangerschapsequivalent van 17 weken; 2) contra-indicaties voor laparoscopie (bijv. ernstig cardiopulmonaal compromis); 3) bekende of vermoede gynaecologische maligniteit; 4) gelijktijdige keizersnede hysterectomie of herstel van bekkenorgaanverzakking; 5) overheersende cervicale leiomyomen of leiomyomen met brede ligamenten; 6) onvermogen om te voldoen aan de follow-up of te communiceren in de lokale taal (Chinees in dit onderzoek).
- Schrijf de patiënten in die voldoen aan alle inclusie- en geen van de exclusiecriteria, en ga verder met het uitvoeren van de techniek.
- Bespreek de verwachte voordelen en specifieke risico's, waaronder ongecontroleerde bloedingen waarvoor bloedtransfusie nodig kan zijn, conversie naar open laparotomie, aangrenzend orgaanletsel en infectie op de operatieplaats.
- Na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming, enoxaparine-natriuminjectie toedienen (100 AXaIU/kg, zie materiaaltabel) voor perioperatieve tromboseprofylaxe.
- Laat een anesthesist endotracheale algemene anesthesie toedienen en de vitale functies controleren.
OPMERKING: Voortdurende beoordeling van de bloedsomloop, oxygenatie, ventilatie en temperatuur van de patiënt is essentieel tijdens de anesthesieperiode. - Dien perioperatieve profylactische antibiotica 30 minuten voor de operatie intraveneus toe; gebruik cefuroxim (1,5 g, zie materiaaltabel) volgens de ziekenhuisprotocollen, tenzij er een voorgeschiedenis van allergieën is.
2. Werkwijze
- Bevestig na het steriliseren van de huid de optimale plaats voor het inbrengen van de trocart, met name voor de eerste trocar (Figuur 1). Breng de eerste trocar van 10 mm in op een punt halverwege tussen de navel en de processus xiphoid om dichte verklevingen te voorkomen. Breng pneumoperitoneum tot stand met CO2 bij 12 mmHg en een debiet van 20 l/min. Plaats onder laparoscopische begeleiding een poort van 5 mm in het rechter onderste kwadrant en twee poorten van 5 mm in het linker onderste kwadrant.
- Onderzoek de buikholte via laparoscopie om de haalbaarheid van de techniek te bepalen.
- Voer coagulatie en resectie van het infundibulopelvische ligament uit als adnexectomie geïndiceerd is.
- Naai een steek en leg knopen aan de zijwand van de baarmoeder met een hechtdraad, om aan de baarmoeder te trekken om de anatomische structuren van het bekken bloot te leggen (Figuur 2A). Trek de hechtdraad naar links om de rechter anatomische structuren bloot te leggen, zoals het rechter ronde ligament en het brede ligament, en vice versa om de linker anatomische structuren bloot te leggen.
- Voer coagulatie en transsectie van het utero-ovariële ligament uit als salpingectomie geïndiceerd is (Figuur 2B). Elektrocoaguleer en snijd het ronde ligament door (Figuur 2C) en scheid vervolgens de voorste en achterste lagen van het brede ligament (Figuur 2D).
- Gebruik de Knot-Pusher (zie Materiaaltabel) om een Roeder's knoop te vormen met een resorbeerbare synthetische polyglactine gevlochten hechtdraad (maat 1, zie Materiaaltabel) rond de cervicale landengte (Figuur 3A,B). Injecteer verdunde vasopressine in de ruimte tussen de baarmoederfibroom en het myometrium (Figuur 3C), trek de knoop van de Roeder verder naar voren om de baarmoedervaten volledig af te sluiten terwijl het baarmoederlichaam bleekte en steviger werd, waarbij de kleur veranderde in bleek, gelijkmatig, donkerpaars (Figuur 3D).
- Transecteer het baarmoedercorpus 1,0-1,5 cm boven de cerclagelijn met behulp van een schaar (Figuur 4A). Voer lusligatie uit rond de resterende cervicale stomp om de hemostase te versterken met de extracorporale Roeder-knoop. (Figuur 4B).
- Snijd het buikvlies van de baarmoeder in met een unipolaire haak om de baarmoederslagaders bloot te leggen (Figuur 5A). Coaguleer en verdeel de baarmoedervaten (Figuur 5B).
- Voer een circumferentiële colpotomie uit bij de vaginale fornix met een monopolaire haak (Figuur 6A), morcelleer de baarmoeder volledig met een schaar (Figuur 6B) en extraheer het monster transvaginaal onder directe laparoscopische visualisatie (Figuur 6C).
- Voer peritoneale en vaginale stompsluiting uit met een resorbeerbare synthetische polyglactine gevlochten hechtdraad (maat 2-0, zie materiaaltabel).
OPMERKING: De techniek wordt weergegeven in een schematisch diagram (Figuur 7A) en de foto van het extracorporale knooptypeapparaat wordt weergegeven in Figuur 7B.
3. Postoperatieve behandeling
- Registreer intraoperatieve en postoperatieve parameters, waaronder de operatietijd, intraoperatief bloedverlies (IBL) op basis van vacuümovage en bijbehorende perioperatieve complicaties.
- Instrueer patiënten om vaginale geslachtsgemeenschap te vermijden gedurende 3 maanden na de operatie.
- Voer follow-up van patiënten uit 2 weken, 6 maanden en 1 jaar na de operatie.
- Bereken het objectieve slagingspercentage en het subjectieve slagingspercentage.
- Vraag de patiënten om de Patient Global Impression of Improvement (BGA)-vragenlijst in te vullen om de postoperatieve aandoening te evalueren ten opzichte van de aandoening vóór de chirurgische ingreep. Gebruik een enkele vraag om de aandoening te beoordelen op een schaal van "1. Heel veel beter" naar "7. Heel veel erger".
OPMERKING: We hebben rekening gehouden met een objectief slagingspercentage van onze medische zorg als de techniek werd voltooid zonder conversie naar een abdominale hysterectomie, en een subjectief slagingspercentage van onze medische zorg als de BGA ≤ 2 was.
- Vraag de patiënten om de Patient Global Impression of Improvement (BGA)-vragenlijst in te vullen om de postoperatieve aandoening te evalueren ten opzichte van de aandoening vóór de chirurgische ingreep. Gebruik een enkele vraag om de aandoening te beoordelen op een schaal van "1. Heel veel beter" naar "7. Heel veel erger".
Resultaten
We hebben de afgelopen 2 jaar met succes laparoscopische extracorporale knoopbinding uitgevoerd voor occlusie van baarmoedervaten tijdens hysterectomie met cervicale cerclage (LEKTUVOHCC) bij 31 patiënten. Hun mediane leeftijd was 48 (44, 49) jaar en de mediane BMI was 21,25 (21,35, 25,42) kg/m². Zes patiënten (19,35%) waren nullipaar, 12 van de 31 (38,71%) hadden een vaginale pariteit van 0 en 9 van de 31 (29,03%) hadden een voorgeschiedenis van een keizersnede. De baarmoeder mat een mediaan van 20 (18, 22) weken zwangerschapsequivalent. Tien patiënten (32,26%) hadden een voorgeschiedenis van eerdere buikoperaties en 12 (38,71%) presenteerden zich met preoperatieve anemie. Chirurgie was geïndiceerd voor menometrorragie op 31/18 (58,06%) en compressieve symptomen op 31/11 (35,48%). Het mediane intraoperatieve bloedverlies (IBL) was 80 (50.200) ml en slechts één patiënt (3,23%) had een intraoperatieve transfusie nodig. De mediane perioperatieve hemoglobine (HGB) afname was 5 (1, 15) g/dL. De mediane operatietijd (OT) was 127 (100, 213) min. De resultaten wezen op een objectief slagingspercentage van 100% en een subjectief slagingspercentage van 96,77% (zie Tabel 1, Tabel 2 en Tabel 3). Het leercurve-effect wordt aangetoond door significante verlagingen van de mediane OT (116 min versus 214 min) en mediane IBL (60 ml versus 150 ml) na de eerste 15 gevallen (p < .05; Tabel 4). Postoperatief bleven patiënten gemiddeld 3 (2,5) dagen in het ziekenhuis. Gedurende een mediane follow-up van 12 (7, 19) maanden werden geen perioperatieve complicaties waargenomen (Tabel 1).
Figuur 1: Laparoscopische plaatsing van de primaire 10 mm trocar halverwege tussen de navel en de processus xiphoid. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Coagulatie en doorsnijding van de utero-eierstok, ronde en brede ligamenten. (A) Trek de hechtdraad naar links om de rechter anatomische structuren bloot te leggen. (B) Coagulatie en doorsnijding van het linker utero-ovariële ligament. (C) Doorsnede van het rechter ronde ligament. (D) Doorsnede van het rechter brede ligament Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Chirurgische stappen van de laparoscopische extracorporale knoopbindingsmethode voor occlusie van het baarmoedervat. (A) Plaats de hechtdraad rond de cervicale landengte. (B) Vorm een extracorporale Roeder's knoop. (C) Injecteer verdunde vasopressine in de ruimte tussen de baarmoederfibroom en het myometrium. (D) Trek de knoop van de Roeder verder naar voren om de baarmoedervaten volledig af te sluiten. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Sequentiële debulking van de baarmoeder en versterking van de cervicale cerclage. (A) Transecteer het baarmoedercorpus 1,0-1,5 cm boven de cerclagelijn met behulp van een schaar. (B) Voer lusligatie uit rond de resterende cervicale stomp om de hemostase te versterken met de extracorporale Roeder-knoop. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Chirurgische stappen voor het blootleggen van de baarmoederslagaders en het doorsnijden van de baarmoedervaten. (A) Snijd het buikvlies van de baarmoeder in met een unipolaire haak om de baarmoederslagaders bloot te leggen. (B) Coaguleren en delen van de baarmoedervaten. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Colpotomie en het ophalen van monsters. (A) Voer een circumferentiële colpotomie uit bij de vaginale fornix met een monopolaire haak. (B) Breek de baarmoeder volledig af met een schaar. (C) Extraheer het monster transvaginaal onder directe laparoscopische visualisatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Schematisch diagram van de nadering en de foto van het extracorporale knoopknoopapparaat. (A) Een schematisch diagram van LEKTUVOHCC. (B) De foto van het extracorporale knoopknoopapparaat. Afkorting: LEKTUVOHCC = Laparoscopische extracorporale knoopbinding voor occlusie van baarmoedervaten tijdens hysterectomie met cervicale cerclage. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Karakteristiek | Basisparameters en chirurgische resultaten (n=31) |
| Leeftijd | 48 (44, 49) jaar |
| BMI | 21.25 (21.35, 25.42) |
| Totale pariteit n(%) | |
| 0 | 6 (19.35%) |
| 1 | 11 (35,48%) |
| ≥2 | 14 (45.16%) |
| Vaginale pariteit n(%) | |
| 0 | 12 (38.71%) |
| 1 | 5 (16.13%) |
| ≥2 | 11 (35.48%) |
| Keizersnede pariteit n(%) | |
| 0 | 22 (70.97%) |
| 1 | 6 (19,35%) |
| ≥2 | 3 (9.68%) |
| De mediane baarmoedergrootte | 20 (18, 22) weken dracht |
| Geschiedenis van eerdere buikoperaties n(%) | 10 (32.26%) |
| Bloedarmoede n(%) | 12 (38.71%) |
| Menometrorragie n(%) | 18/31 (58.06%) |
| Compressieve symptomen n(%) | 11/31 (35.48%) |
| Intraoperatief bloedverlies | 80 (50, 200) ml |
| Intraoperatieve transfusiepercentages n(%) | 1 (3.23%) |
| Daling van het hemoglobinegehalte | 5 (1, 15) g/dl |
| Operatie tijd | 127 (100, 213) min |
| Postoperatieve ziekenhuisduur | 3 (2,5) dagen |
| Duur van de follow-up | 12 (7, 19) maanden |
| Complicaties | Geen |
| Objectief slagingspercentage | 100% |
| Subjectief slagingspercentage | 96.77% |
Tabel 1: Baseline demografische gegevens en chirurgische resultaten bij 31 patiënten die LEKTUVOHCC ondergaan. Variabelen zijn onder meer leeftijd, BMI, pariteit, baarmoedergrootte (zwangerschapsequivalent van weken), voorgeschiedenis van eerdere buikoperaties, preoperatieve anemie, OT, IBL, perioperatieve afname van hemoglobine, duur van het ziekenhuisverblijf en objectieve en subjectieve slagingspercentages. Afkortingen: LEKTUVOHCC = Laparoscopische extracorporale knoopbinding voor occlusie van de baarmoeder tijdens hysterectomie met cervicaal; BMI = body mass index; OT = operatietijd; IBL = intraoperatief bloedverlies.
| Chirurgische aanpak | Aantal patiënten |
| Geen conversie naar laparotomie | 31 |
| Conversie naar laparotomie | 0 |
| Objectief slagingspercentage | 100% |
Tabel 2: Berekening van het objectieve slagingspercentage. Objectief succes wordt gedefinieerd als voltooiing van laparoscopische hysterectomie zonder conversie naar open laparotomie; Alle 31 procedures werden met succes afgerond, wat een slagingspercentage van 100% opleverde.
| BGA-schaal | Aantal patiënten |
| BGA ≤ 2 | 30 |
| BGA >2 | 1 |
| Subjectief slagingspercentage (BGA≤2) | 96.77% |
Tabel 3: Evaluatie van het subjectieve slagingspercentage. Het subjectieve slagingspercentage werd berekend door het aantal patiënten met de algemene indruk van verbetering door de patiënt ≤ 2 te delen door het totale aantal patiënten. Patiënt 7 met een IBL van 750 ml gaf het antwoord "3. iets beter" op de BGA-vragenlijst; De overige 30 patiënten waren tevreden met de procedure en gaven het antwoord "1. Heel veel beter" of "2. Veel beter" op de BGA-vragenlijst. Afkorting: BGA, Patient Global Impression.
| Chirurgische resultaten | Groep A (n = 15) | Groep B (n = 16) | P-waarde |
| Operatietijd, min | 214 (163, 245) | 116 (102, 141) | .037 |
| Intraoperatief bloedverlies, ml | 150 (100, 250) | 60 (30, 80) | .002 |
Tabel 4: Chirurgische resultaten met betrekking tot de leercurve in de procedure. Vergelijkende analyse van vroege (gevallen 1-15, Groep A) versus latere (gevallen 16-31, Groep B) LEKTUVOHCC-cohorten. Het leercurve-effect wordt aangetoond door significante verlagingen van de mediane OT (116 min versus 214 min) en mediane IBL (60 ml versus 150 ml) na de eerste 15 gevallen (p < 0,05). Afkorting: LEKTUVOHCC, Laparoscopische extracorporale knoopbinding voor occlusie van baarmoedervaten tijdens hysterectomie met cervicaal; OT = operatietijd; IBL = intraoperatief bloedverlies.
Discussie
Veel gynaecologische chirurgen beschouwen baarmoeders van ≥17 weken als een relatieve contra-indicatie voor totale laparoscopische hysterectomie (TLH) vanwege de duidelijk opgezwollen, kronkelige baarmoedervasculatuur, die een veilige vasculaire controle bemoeilijkt en de conversieratio's verhoogt9. De belangrijkste technische uitdaging in deze gevallen is het bereiken van een veilige, betrouwbare occlusie van de baarmoederslagaders. Momenteel zijn bipolaire elektrocoagulatie en titanium vasculaire klemmen de primaire modaliteiten voor vaatcontrole; Beide vereisen echter uitgebreide dissectie om de baarmoedervaten en urineleiders te skeletteren, waardoor de operatietijd wordt verlengd en de procedurele complexiteit toeneemt, vooral wanneer het kaliber van het vat groot is10. Bovendien riskeert bipolaire energie collateral thermisch letsel aan de urineleider, terwijl mechanische klemming kan leiden tot het wegglijden van de vaatwand en secundaire bloeding bij het loslaten van de klem. Deze nadelen hebben de toepasbaarheid van TLH beperkt bij patiënten met een aanzienlijk vergrote baarmoeder.
We introduceren laparoscopische extracorporale knoopbinding voor occlusie van baarmoedervaten tijdens hysterectomie met cervicale cerclage (LEKTUVOHCC), een nieuwe minimaal invasieve techniek die is ontworpen voor duidelijk vergrote baarmoeders. Onze bevindingen bevestigden dat deze techniek zowel haalbaar als effectief is, zelfs in baarmoeders die een zwangerschapsduur van 28 weken benaderen. De procedure begon met het plaatsen van een extracorporale laparoscopische knopentrekker om een Roeder-knoop rond de cervicale landengte te vormen, waardoor en bloc occlusie van de baarmoederslagaders werd bereikt. Zodra de vasculaire controle is verzekerd, wordt het baarmoedercorpus supracerviaal doorgesneden om het monster snel te debulken. Deze gefaseerde aanpak herstelt de diepe blootstelling van het bekken, optimaliseert de visualisatie van kritieke structuren en maakt nauwkeurige dissectie tijdens de operatie mogelijk.
Aangezien de nieuwe operatie die we hebben ontworpen, bestaat uit het plaatsen van de cervicale ligatuur rond de cervicale landengte, als er cervicale vleesbomen of vleesbomen met brede baarmoederligamenten waren, kunnen deze voorkomen dat de cervicale ligatuur nauwkeurig wordt gepositioneerd en goed wordt aangespannen, waardoor het risico toeneemt dat de cervicale ligatuur eraf glijdt. Om de effectiviteit van de ligatuur te garanderen en de veiligheid van de patiënt te garanderen, en om het risico op massale bloedingen als gevolg van onjuist aanspannen of slippen van de ligatuur te voorkomen, hebben we besloten om patiënten met deze twee soorten vleesbomen op een speciale locatie uit te sluiten.
Onze gegevens gaven aan dat deze techniek een mediaan intraoperatief bloedverlies (IBL) van slechts 80 ml bereikte), duidelijk lager dan de gemiddelden gerapporteerd door Purohit et al. en Tchartchian et al.11,12. Het bloedtransfusiepercentage was 3,23% in onze studie, wat veel lager was dan gerapporteerd door Mamik et al. met een mediane IBL van 275 ml en een transfusiepercentage van 8,4%13. Door IBL aanzienlijk te verminderen, minimaliseert deze techniek de afhankelijkheid van allogene transfusie, die goed gedocumenteerde risico's op infectieuze en immunologische complicaties met zich meebrengt14 en helpt om schaarse erytrocytenvoorraden te behouden, waardoor bredere volksgezondheidsproblemen in verband met een tekort aan bloedproducten worden aangepakt15.
De analyse van onze institutionele leercurve toonde verder aan dat zowel de IBL als de operatietijd (OT) significant afnamen na ongeveer 15 gevallen. In de tweede helft van ons cohort (gevallen 16-31) waren de mediane IBL en OT significant verlaagd in vergelijking met de eerste 15 gevallen (116 min versus 214 min, 60 ml versus 150 ml), wat aangeeft dat vaardigheid in deze techniek voor grote baarmoeders kan worden bereikt na een relatief korte reeks procedures. Dit staat in contrast met de 50-60 gevallen die doorgaans nodig zijn om conventionele laparoscopische hysterectomie onder de knie te krijgen16 en de ongeveer 20 gevallen die nodig zijn om vaardigheid te bereiken met robothysterectomie in grote baarmoeders17. Een dergelijke verkorte leercurve versnelt niet alleen de veilige verspreiding van de techniek, maar verbetert ook de chirurgische efficiëntie, waardoor de risico's die gepaard gaan met langdurige OT en IBL verder worden beperkt.
De belangrijkste kenmerken van deze techniek zijn onder meer:
De beste plaats voor het inbrengen van trocars
De procedure begon met het tot stand brengen van een optische trocar van 10 mm halverwege tussen de navelstreng en het xiphoid-proces, die de craniale visualisatie en instrumenttriangulatie optimaliseerde. Drie extra poorten van 5 mm boden directe toegang tot de utero-eierstok en brede ligamenten met behoud van ergonomische handpositionering.
Verdeling van de utero-eierstok-, ronde en brede ligamenten
Met het pneumoperitoneum op zijn plaats, werden de utero-eierstok, ronde en brede ligamenten achtereenvolgens gecoaguleerd en doorgesneden. Deze ligamenteuze divisie mobiliseerde de adnexa volledig, maakte de voorste en laterale baarmoederoppervlakken vrij en creëerde een werkruimte voor de daaropvolgende cervicale cerclage.
Intracervicale Roeder's knoop cerclage voor occlusie van de baarmoederslagader en bloc
Een extracorporale knopenschuiver werd gebruikt om een gevlochten polyglactine-hechtdraad van maat 1 rond de cervicale landengte te plaatsen, waar een Roeder-knoop wordt vastgemaakt en gespannen op de 10-uurspositie. Eenmaal volledig gevorderd, bevestigde uniforme blancheren van het baarmoederlichaam volledige arteriële occlusie. Om aanhoudende hemostase te garanderen, werden achtereenvolgens twee extra Roeder-knopen op de resterende cervicale stomp aangebracht. In onze serie had slechts één patiënt geval 7, van wie de baarmoeder ongeveer 28 weken zwangerschapsequivalent was, een IBL van 750 ml en vereiste een bloedtransfusie. Uit onderzoek bleek dat de aanvankelijke knoop te weinig was gespannen, wat resulteerde in een onvolledige sluiting van het vat. Deze ervaring bracht ons ertoe om de controle van de knopspanning te standaardiseren en onze bindtechniek te verfijnen, waarna er geen verdere transfusies meer nodig waren.
Injectie van verdunde vasopressine in het baarmoedermyometrium vóór lusligatie
Voorafgaand aan de cervicale cerclage werd verdunde vasopressine in het myometrium geïnjecteerd om een krachtige myometriumcontractie te induceren. Deze vasopressine-gemedieerde vernauwing "melkt" intramuraal bloed in de systemische circulatie, waardoor de baarmoederwand bleek en gezwollen wordt. Op het punt van maximale blancheren werd een Roeder-knoop rond de cervicale landengte geschoven om en bloc occlusie van de baarmoederslagaders te bewerkstelligen, waardoor retrograde bloedingen in het dreigende exemplaar werden voorkomen. Conceptueel analoog aan een in situ autologe bloedtransfusie, vergemakkelijkte deze manoeuvre de terugkeer van vastgehouden baarmoederbloed naar de systemische circulatie van de patiënt voorafgaand aan de doorsnijding van het baarmoedercorpus. Hoewel een kleine perioperatieve hemoglobinedaling wordt verwacht, vertoonden twee patiënten in onze serie postoperatieve HGB-winsten, hoogstwaarschijnlijk als gevolg van het opnieuw geïnfundeerde intramurale volume. Vergeleken met conventionele TLH verminderde dit vasopressine-verrijkte protocol de netto IBL aanzienlijk.
Supracervicale debulking en blaasmobilisatie voorafgaand aan de deling van de baarmoedervaten
Om de operatieruimtes te ontwikkelen, werd eerst het baarmoedercorpus verwijderd en werd vervolgens blaasreflectie uitgevoerd door het vesico-baarmoederperitoneum in te snijden, dat de baarmoedervaten volledig blootstelt voor en bloc coagulatie en deling.
Conclusie
Laparoscopische extracorporale knoopbinding voor occlusie van baarmoedervaten tijdens hysterectomie met cervicale cerclage (LEKTUVOHCC) biedt een robuuste, minimaal invasieve oplossing voor baarmoeders die overeenkomt met een zwangerschapsduur van ≥17 weken. Door extracorporale Roeder's knoopligatie te integreren op de cervicale landengte, waardoor en bloc occlusie van de baarmoederslagader wordt bereikt, met gefaseerde supracervicale debulking, minimaliseert deze techniek IBL aanzienlijk, voorkomt allogene bloedtransfusie en stroomlijnt de operatieve workflow. Dit protocol in twee fasen behoudt de standaard laparoscopische ergonomie, verkort het postoperatieve herstel en vermindert het gebruik van zorgmiddelen. Onze serie toonde aan dat procedurele vaardigheid en gelijktijdige verminderingen van de operatietijd (OT) en intraoperatief bloedverlies (IBL) optraden na ongeveer 15 gevallen, wat een relatief korte leercurve weerspiegelt in vergelijking met conventionele laparoscopische of robotische hysterectomie voor grote baarmoeders.
De nieuwe procedure vereist geen speciale apparatuur. Het enige dat nodig is, is een eenvoudig apparaat voor het knopen leggen, dat erg goedkoop en gemakkelijk verkrijgbaar is, dus het is de moeite waard om het te promoten in afgelegen gebieden of in ziekenhuizen aan de basis.
Beperkingen van deze single-center studie zijn onder meer het relatief kleine cohort en het niet-gerandomiseerde ontwerp. Om deze veelbelovende resultaten te bevestigen, plannen we een multicenter, gerandomiseerde gecontroleerde studie met een uitgebreide steekproefomvang om het veiligheidsprofiel, de werkzaamheid en de kosteneffectiviteit van de techniek bij de behandeling van grote goedaardige baarmoederpathologie grondig te evalueren.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen relevante financiële of niet-financiële belangenconflicten te melden.
Dankbetuigingen
De auteurs willen het chirurgisch verpleegkundig team en de onderzoekscoördinatoren van het University of Hong Kong-Shenzhen Hospital bedanken voor hun onschatbare hulp bij het beheer van patiënten en het verzamelen van gegevens. Dit werk ontving geen externe financiële steun.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Cefuroxime sodium for injection | YOUCARE, China | H20063758 | Profylactische antibiotica |
| Extracorporele knooptyperingsapparaat | MEDTRAINING, China | MT005 | Diameter x Lengte 5 x 330 mm |
| Enoxaparine natrium voor injectie | TECHDOW, China | H20056847 | Perioperatieve tromboseprofylaxe |
| Trocars 5 mm | KARL STORZ, Duitsland | 30160X | Endoscopische apparatuur |
| Trocars 10 mm | KARL STORZ, Duitsland | 30160 H2 | Endoscopische apparatuur |
| VICRYL 1 | ETHICON, VS | VCP752D | Absorbeerbare gevlochten hechtdraad |
| VICRYL 2-0 | ETHICON, VS | VCP317H | Absorbeerbare gevlochten hechtdraad |
Referenties
- Gendy, R., Walsh, C. A., Walsh, S. R., Karantanis, E. Vaginal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for benign disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol. 204 (5), e388.e1-8(2011).
- Harvey, S. V., Pfeiffer, R. M., Landy, R., Wentzensen, N., Clarke, M. A. Trends and predictors of hysterectomy prevalence among women in the United States. Am J Obstet Gynecol. 227 (4), e611.e1-e611.e12 (2022).
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Choosing the route of Obstetricians and Gynecologists. Choosing the route of hysterectomy for benign disease ACOG Committee Opinion No. 701. Obstet Gynecol. 129 (6), e155-e159 (2017).
- Lambat-Emery, S., Boulvain, M., Petignat, P., Dubuisson, J. Operative complications and outcomes comparing small and large uterine weight in case of laparoscopic hysterectomy for a benign indication. Front Surg. 8, 755781(2021).
- Wang, P., Uzianbaeva, L., Hughes, N., Mehdizadeh, A. Hysterectomy for large uterus by minimally invasive surgery (MIS). JSLS. 28 (3), e2024.00017(2024).
- Schmitt, J. J., et al. Prospective implementation and evaluation of a decision-tree algorithm for route of hysterectomy. Obstet Gynecol. 135 (4), 761-769 (2020).
- Uccella, S., et al. Laparoscopic versus open hysterectomy for benign disease in uteri weighing >1 kg: a retrospective analysis on 258 patients. J Minim Invasive Gynecol. 25 (1), 62-69 (2018).
- Sinha, R., et al. Total laparoscopic hysterectomy for large uterus. J Gynecol Endosc Surg. 1 (1), 34-39 (2009).
- Pfeuti, C. K., Zhi, L., Hoffman, M. K. Uterine weight and perioperative morbidity in robotic-assisted versus conventional laparoscopic hysterectomy. JSLS. 27 (4), e2023.00042(2023).
- Sezgin, B., Camuzcuoğlu, A., Küçük, M., Camuzcuoğlu, H. Bilateral uterine artery coagulation in laparoscopic hysterectomy for benign disease in uteri more than 1000 g. J Obstet Gynaecol Res. 46 (1), 133-139 (2020).
- Purohit, R., Sharma, J. G., Meher, D. A vagino-laparoscopic strategy for hysterectomy of large uteri to ease surgical challenges. Int J Womens Health. 15, 369-379 (2023).
- Tchartchian, G., Bojahr, B., Krentel, H., De Wilde, R. L. Evaluation of complications, conversion rate, malignancy rate, and surgeon's experience in laparoscopic assisted supracervical hysterectomy (LASH) of 1274 large uteri: a retrospective study. Acta Obstet Gynecol Scand. 101 (12), 1450-1457 (2022).
- Mamik, M. M., et al. Hysterectomy techniques and outcomes for benign large uteri: a systematic review. Obstet Gynecol. 144 (1), 40-52 (2024).
- Mladinov, D., Frank, S. M. Massive transfusion and severe blood shortages: establishing and implementing predictors of futility. Br J Anaesth. 128 (2), e71-e74 (2022).
- Pickett, C. M., et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 8 (8), CD003677(2023).
- Sinha, R., Swarnasree, G., Rupa, B., Madhumathi, S. Laparoscopic hysterectomy for large uteri: outcomes and techniques. J Minim Access Surg. 15 (1), 8-13 (2019).
- Lee, J., Kim, S. Charting proficiency: the learning curve in robotic hysterectomy for large uteri exceeding 1000 g. J Clin Med. 13 (15), 4347(2024).
Herprints en machtigingen
