Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie gecombineerd met percutane drainage bij de behandeling van het disconnected pancreasduct syndrome

Samenvatting

De combinatie van ERCP en PCD kan DPDS veilig en effectief behandelen met een minimaal invasieve procedure. Deze studie richt zich op de behandeling van DPDS met ERCP en PCD, met als doel het chirurgische succespercentage te verhogen door gebruik te maken van de double guidewire-techniek en lokalisatie met methyleenblauwe kleuring.

Samenvatting

Het disconnected pancreasduct syndrome (DPDS), als gevolg van pancreasletsel of -ziekte, komt steeds vaker voor en vormt aanzienlijke uitdagingen in het klinische beheer vanwege de bijbehorende complicaties: lekkage van alvleeskliersecreties, ontstekingen en infecties. DPDS wordt gekenmerkt door het lekken van alvleesklierafscheidingen in de omliggende weefsels; Deze lekkage is vaak het gevolg van trauma, postoperatieve complicaties of chronische pancreatitis. De daaruit voortvloeiende complicaties kunnen de kwaliteit van leven van een patiënt aanzienlijk aantasten, waardoor effectieve en innovatieve behandelmethoden noodzakelijk zijn. Hoewel traditionele beheersstrategieën voor DPDS chirurgische reparatie en conservatief beheer omvatten, worden deze strategieën vaak geassocieerd met hoge morbiditeit en complicaties. De beperkingen van deze conventionele benaderingen benadrukken de dringende behoefte aan alternatieve behandelmethoden die zowel de chirurgische invasieve aard als de risico's van chirurgische reparatie verminderen. Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) is een goed gevestigde techniek voor het diagnosticeren en behandelen van aandoeningen die verband houden met de gal- en pancreaskanalen. Gezien deze uitdagingen is het verkennen van nieuwe diagnostische en therapeutische technieken van cruciaal belang. Recente literatuur suggereert dat de combinatie van ERCP met percutane drainagetechnieken (PCD) een veelbelovend alternatief kan bieden, wat mogelijk de uitkomsten voor patiënten met DPDS verbetert. Deze studie heeft als doel de effectiviteit en veiligheid van ERCP in combinatie met percutane drainage bij de behandeling van DPDS te onderzoeken, en biedt nieuwe inzichten in de klinische toepassing.

Inleiding

DPDS werd voor het eerst beschreven door Kozarek¹. De meest voorkomende onderliggende oorzaak van het disconnected pancreasduct syndrome (DPDS) is acute necrotiserende pancreatitis. De incidentie van DPDS bij patiënten met necrotiserende pancreatitis varieert van 16,0% tot 46,3^%. Klinische manifestaties omvatten aanhoudende lekkages in de alvleesklierbuis; episodes van terugkerende obstructieve pancreatitis; terugkerende vochtophopingen rond de alvleesklier, waaronder pseudocysten; en een beperking van de exocriene en endocriene functies van de alvleesklier. Daarnaast kunnen patiënten pancreas-ascites of pancreaspleura-effusie ontwikkelen; pseudoaneurysma's die bloedingen veroorzaken in de peripancreasvaten; en portale hypertensie gerelateerd aan alvleesklierpathologie.

Bij patiënten met DPDS veroorzaakt door acute necrotiserende pancreatitis is de ziekteprogressie complex en langdurig, vaak met een reeks pancreastransmurale necrose, onderbreking van het pancreaskanaal en geïncapsuleerde pancreasnecrose⁴. Momenteel is er geen standaardbehandelplan voor DPDS-patiënten; Daarom zijn vroege diagnose en behandeling cruciaal.

DPDS-behandeling omvat voornamelijk conservatieve behandeling, percutane drainage (PCD), endoscopische behandeling en chirurgische behandeling. Momenteel is endoscopische behandeling, waaronder endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) en endoscopische echografie (EUS), een populaire aanpak voor DPDS geworden. In vergelijking met EUS-geleide transmurale drainage komt ERCP dichter bij de natuurlijke drainage van de duodenale grote papilla⁵. Sommige studies hebben echter aangetoond dat het faalpercentage van alleen ERCP bij de behandeling van DPDS kan oplopen tot wel 75^{%, en} slechts ongeveer een derde van de patiënten slaagt met alleen PCD-drainage⁷. De combinatie van ERCP en PCD kan de behandeluitkomsten aanzienlijk verbeteren⁸.

In deze studie richtten we ons op de behandeling van DPDS met ERCP en PCD, en verhoogden we het operatieve succespercentage via de double guidewire-techniek en lokalisatie met methyleenblauwe kleuring. We presenteerden een casus om onze chirurgische technieken en intraoperatieve begeleidingsmethoden te illustreren; We beoordeelden ook de behandelresultaten van de patiënt. Een 64-jarige mannelijke patiënt had een lange geschiedenis van pancreatitis en pancreasfistel. De patiënt onderging een laparoscopische operatie om necrotisch weefsel te verwijderen en vocht af te voeren uit acute galwegnecrotiserende pancreatitis, drie maanden voor het ziekenhuisbezoek. De operatie omvatte ook gastrostomie en het plaatsen van jejunale voedingssonde. Daarnaast kreeg de patiënt drie PCD-procedures om necrotisch alvleesklierweefsel te verwijderen. Na de operatie liet de PCD ongeveer 300 ml alvleeskliervocht per dag afvoeren. Hoewel acute pancreatitis was opgelost, voerde de PCD nog steeds heldere alvleeskliervloeistof af. De patiënt onderging ERCP en PCD via de dubbele geleidedraadtechniek en lokalisatie met methyleenblauwe kleuring. De follow-up 12 maanden na de procedure bevestigde voldoende en effectieve drainage en volledige genezing van de sinusholte, waardoor het risico op complicaties werd geminimaliseerd.

Met dit rapport willen we de haalbaarheid en effectiviteit van deze gecombineerde aanpak aantonen en waardevolle inzichten bieden in de endoscopische behandeling van DPDS. Uiteindelijk kunnen de bevindingen van deze studie helpen om klinische besluitvorming te sturen en het succespercentage van ERCP in dit uitdagende medische gebied te verbeteren.

Protocol

Deze studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Vijfde Aangesloten Ziekenhuis van de Southern Medical University. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd van de patiënt verkregen vóór de ingreep.

1. Patiëntselectie

1. Bevestig de indicatie voor een operatie. Hier ontvoerde de PCD na de eerste operatie elke dag ongeveer 300 ml alvleeskliervocht.

2. Geïnformeerde toestemming

1. Bespreek de chirurgische ingreep, de risico's, voordelen en alternatieven met de patiënt, en zorg ervoor dat geïnformeerde toestemming wordt verkregen.

3. Preoperatief onderzoek

1. Voer routinematige laboratoriumtests uit, waaronder volledige bloedtelling en stollingsprofielen.
2. Voer preoperatieve enhanced computed tomography (CT) en magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) studies uit om verzamelingen pancreasvloeistof te lokaliseren en het hoofd pancreaskanaal (MPD) te evalueren.

4. Operatieve opstelling

1. Geef algehele narcose volgens standaardprotocollen.
2. Plaats de patiënt in de linker laterale positie, wat de normale positie van ERCP is.
3. Bereid de duodenoscoop, röntgenapparaat, elektronische galbuisscoop en chirurgisch materiaal voor.

5. Chirurgische techniek

1. Plaats de duodenoscoop.
   1. Steek de endoscoop achter elkaar door de keel, slokdarm en maag.
   2. Identificeer het zonsondergangteken - een karakteristiek endoscopisch kenmerk - bij de pylorus, ga vervolgens in de duodenum en voer een grondig onderzoek uit om te beoordelen op zweren of andere pathologieën van het spijsverteringskanaal.
   3. Vervolgens lokaliseer je de hoofdpapilla van de duodenale darm en plaats je de endoscoop op de juiste manier om verdere evaluatie te vergemakkelijken.
2. Intuber de patiënt.
   1. Plaats de katheter op de 1-uur-positie. Na het voorzichtig duwen van de geleidedraad door de katheter, trek je de zuiger van de spuit terug om te aspireren en te controleren op alvleesklierductievloeistof.
   2. Gebruik vervolgens een röntgenfoto om te bevestigen dat de geleidedraad in het alvleesklierkanaal zit (Figuur 1A). Vervolgens injecteer je het juiste contrastmiddel om de MPD duidelijk te visualiseren.
      OPMERKING: Tijdens het intubatieproces moeten de hoofdchirurg en de assistent hun handelingen nauw afstemmen. De oriëntatie van de intubatie en de tactiele gevoeligheid van de assistent zijn beide erg belangrijk. Het is belangrijk om geforceerde intubatie of krachtige geleidedraadinzet te vermijden.
   3. Maak een incisie van 2 mm in de grote duodenale papille op de 1-uurspositie met een scalpel. Blaas vervolgens langzaam een ballonkatheter op om de papilla 1 minuut te verwijden, waarbij de inflatiedruk op 2 atmosfeer blijft.
3. Onderzoek het gebruik van een elektronische galbuisscoop.
   1. Injecteer een geschikt contrastmiddel via de PCD-buis totdat de DPDS-holte volledig zichtbaar is. Bevestig de anatomische relatie tussen de MPD en de DPDS-holte met behulp van röntgenbeeldvorming (Figuur 1A).
   2. Vervolgens voeg je een zebra-geleidedraad in. Verwijd geleidelijk de sinusgang tot 12 Franse (Fr) langs de geleidedraad met behulp van een mantel.
   3. Na het inbrengen van de endoscoop door de schede, onderzoek zorgvuldig de DPDS-holte en zoek de endoscopische geleidedraad.
   4. Tijdens de verkenning met de galbuisscope injecteer je continu zoutoplossing en gebruik je intermitterende negatieve hogedrukreiniging om een helder zicht te behouden. Als de DPDS-holte wordt rechtgetrokken, gebruik dan een stijve galbuisscoop.
4. Brug het verstoorde alvleesklierkanaal.
   1. Pas eerst herhaaldelijk het scalpel en de geleidedraad onder de endoscoop aan en controleer via röntgenfoto of het bij de DPDS-holte kan. Indien succesvol, injecteer dan langzaam methyleenblauw in de wand van de DPDS-holte via de MPD (Figuur 1B).
   2. Gebruik een choledochoscoop om het eerste gekleurde gebied van de holte wand te onderzoeken (Figuur 1C). Breek voorzichtig de bevlekte holwand met een zebra-geleidedraad en een stenen ophaalmand totdat het methyleenblauw dat soepel in de DPDS-holte stroomt zichtbaar is.
   3. Stel vervolgens het endoscopische mes en de geleidedraad af om via de perforatie de holte binnen te komen (Figuur 1D). Leid tenslotte de endoscoopdraad uit het lichaam (Figuur 1E).
   4. Voer preoperatieve beeldvormende onderzoeken uit om de dikte van de DPDS-cystewand en de relatie tot de MPD te bepalen. Als de MPD dicht bij de cysteholte zit en de cystewand dun is, gebruik dan eerst een endoscopisch mes en een geleidedraad om de cystewand te breken.
   5. Wanneer de cystewand dikker wordt en resulteert in slechte kleuring met methyleenblauw, verdun dan de cystewand herhaaldelijk met een endoscopisch scalpel en geleidedraad. Als dat niet werkt, prik dan direct de cystewand met het uiteinde van een zwarte loach-geleidedraad via een perorale cholangiopancreatoscopie.
   6. Nadat de endoscopische geleidedraad de cystische holte is binnengedrongen, wordt deze verder door de cyste naar het lichaamsoppervlak geleid. Als dat niet werkt, haal dan de endoscopische geleidedraad op met een mandje voor steenwinning onder directe visualisatie met een choledochoscoop. Trek het daarna naar het lichaamsoppervlak.
5. Plaats de stent van het alvleesklierbuis.
   1. Zodra de brug succesvol is, gebruik je een 10Fr-schede langs de punt van de endoscopische geleidedraad om de scheur in de cystewand te verwijden waar de DPDS de MPD raakt onder röntgenbegeleiding. Dit maakt het makkelijker om de stent van het alvleesklierkanaal te plaatsen en de doorgang te verbreden.
   2. Kies een pancreasbuisstent (7 Fr, 10 cm) op basis van de diameter van het hoofdkanaal en hoe ver de duodenumpapilla van de cysteholte ligt, waarbij je ervoor zorgt dat de stent meer dan 2 cm in de DPDS-cysteholte gaat (Figuur 1F).
6. Plaats een galbuisstent en een PCD-buis.
   1. Na het inbrengen van de katheter in de galgang op de 11-uur-positie, maak je een incisie van 2 mm in de duodenale papille in de richting van 11 uur met een scalpel, verwijd dan langzaam de papille met een ballon gedurende 1 minuut, waarbij de druk op 3 standaardatmosferen blijft, en plaats een plastic stent (7 Fr, 10 cm) in de galgang.
   2. Steek een siliconen drainagebuis (18Fr) 8 cm in de cystische ruimte onder röntgenbegeleiding via de oorspronkelijke huidsinusbaan van de PCD (Figuur 1F) en sluit deze vervolgens vast. Let er tijdens de ingreep op dat de eerder geplaatste stent niet in de alvleesklierbuis wordt verplaatst.

6. Postoperatieve zorg

1. Controleer vitale functies, vochtbalans, volledige bloedtelling en pancreatitismarkers tijdens de postoperatieve periode. Als acute pancreatitis en verhoogde infectiemarkers optreden, start dan antimicrobiële therapie en symptomatische behandeling, inclusief remming van de activiteit van pancreasenzymen.
2. Moedig vroege wandeling aan en verwijder de PCD-drainagebuis op de derde dag na de operatie.
3. Voer een follow-up uit bij eventuele ongemakken, zoals buikpijn of koorts, en behandel eventuele postoperatieve complicaties.
   1. Na 6 maanden voer je de tweede ERCP uit om de plastic stent van het pancreaskanaal te vervangen (10 Fr, 12 cm).
   2. Na 12 maanden voer je de derde ERCP uit om een neus-pancreasbuiskatheter (8,5 Fr) te plaatsen voor tijdelijke drainage.
      OPMERKING: Na de derde ERCP en het plaatsen van de stent was de totale behandelduur 1 jaar voor het hier beschreven geval. Uiteindelijk was de DPDS volledig opgelost.

Resultaten

Van maart 2023 tot mei 2025 werd ERCP + PCD uitgevoerd bij 2 patiënten in onze afdeling. De sleutel tot een succesvolle operatie ligt in de vraag of de verbinding tussen de MPD en de cyste succesvol kan worden doorbroken. Bij één patiënt werd de endoscopische geleidedraad na meerdere pogingen tijdens de behandeling succesvol in de cysteholte geleid. Bij deze patiënt van deze studie kon het, ondanks meerdere pogingen met de endoscopische geleidedraad, echter niet in de cysteholte. De cyst...

Discussie

Momenteel is endoscopische behandeling een populaire optie voor patiënten met DPDS, wat voornamelijk ERCP, EUS, ERCP met PCD en ERCP met EUS omvat. Volgens verschillende drainagemethoden is het voornamelijk onderverdeeld in transpapillaire drainage en transmurale drainage. Transpapillaire drainage is fysiologisch en aantrekkelijker. In vergelijking met transwalldrainage vereist transpapillaire drainage geen alternatieve niet-anatomische drainageroute. ERCP in combinatie met PCD is een va...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Ballonkatheter	Boston Scientific Corp.	M00558610	Dilate de papilla
Geleidingsbuisje voor galwegen	Boston Scientific Corp.	M00539220	Galwegen drainage
Katheter en geleidingsdraad	Boston Scientific Corp.	M00583100	Gebruikt voor canulerings van MPD en galwegen.
Cholangiopancreatoscopie	Scivita Medical Corp.	SCV-P-02	MPD verkennen
Duodenoscoop	Sonoscape Medical Corp.	ED-5GT	Gebruikt voor ERCP
Elektronische galwegen scope	Scivita Medical Corp.	SCC-BA2	DPDS holte verkennen
Nasaal pancreaskanaalkatheter	Boston Scientific Corp.	M00540140	Pancreaskanaal drainage
Pancreaskanaal stent (10 Fr, 12 cm)	Olympus Corporation	PBD-234-1012	Pancreaskanaal drainage
Pancreaskanaal stent (7 Fr, 10 cm)	Olympus Corporation	PBD-234-0710	Pancreaskanaal drainage
PCD buis	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co.,Ltd.	C type Fr18	DPDS holte drainage
Omhulsel	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co.,Ltd.	A type Fr18	Dilatatie van de sinus en breuk van de DPDS zakwand
Stenen verwijderingsmand	Precision medical instruments	PNRC-2040-D-W	DPDS capsulewand breken
Zebra geleidingsdraad	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co.,Ltd.	D4 type 0.032	Geleid choledochoscoop en DPDS cyste wand breuk