Laparoscopische craniale benadering voor anatomische resectie van leversegment VIII: een technisch caserapport

Samenvatting

Deze studie beschrijft de technische principes van de craniale benadering voor laparoscopische segment VIII-resectie. De belangrijkste stap bestaat uit een nauwgezette dissectie van het tweede hepatische hilum om de wortels van de middelste leverader en rechter levervene bloot te leggen, waardoor een betrouwbaar parenchymdoorsnijdingsvlak wordt gevestigd voor een precieze anatomische hepatectomie.

Samenvatting

Laparoscopische anatomische hepatectomie is een gevestigde therapeutische standaard voor levermaligniteiten; echter, de resectie van Segment VIII (S8) blijft technisch veeleisend vanwege de diepe schedellocatie en de nabijheid van de middelste leverader (MHV) en rechter levervene (RHV). Dit protocol beschrijft een gestructureerde, stapsgewijze craniale aanpak om een veilige en precieze laparoscopische anatomische segmentectomie van S8 mogelijk te maken. Het doel is om een reproduceerbare chirurgische strategie te demonstreren die de blootstellingsproblemen die inherent zijn aan dit segment overwint. Het protocol wordt geïlliclustreerd door een 65-jarige mannelijke patiënt met een geschiedenis van hepatitis, Child-Pugh A leverfunctie en een 4 cm S8 hepatocellulair carcinoom (HCC) dat grenst aan de MHV en RHV. Na bevestiging van voldoende toekomstige leverrestanten (FLR/SLV-verhouding: 70,5%), werd de procedure uitgevoerd met een systematische craniaal-caudale workflow. Dissectie van het tweede hepatische hilum wordt eerst uitgevoerd om de wortels van de MHV en RHV te identificeren en bloot te leggen. Met behulp van deze veneuze herkenningspunten als anatomische gidsen wordt het parenchymale doorsnijdingsvlak duidelijk afgebakend en ontwikkeld vanaf de wortels van de hepatische vena naar beneden. Belangrijke stappen zijn het gebruik van intraoperatieve echografie voor bevestiging, een stukje voor stukje in-situ doorsnijding en intermitterende Pringle-manoeuvre-toepassing onder anesthesie met lage centrale veneuze druk. In dit geval werd het protocol succesvol uitgevoerd, waarbij een en-bloc resectie van S8 werd bereikt met een operatietijd van 160 minuten en een geschatte bloedverlies van 100 mL. De patiënt had geen postoperatieve complicaties en werd op dag zeven ontslagen. Histopathologie bevestigde HCC. Dit rapport schetst een gestandaardiseerde laparoscopische craniale benadering die chirurgen kan helpen bij het uitvoeren van anatomisch geleide resecties van diepe schedelleversegmenten.

Inleiding

Een ideale anatomische hepatectomie kan zorgen voor een voldoende brede negatieve resectiemarge terwijl het behoud van normale leverparenchym ^1,2 wordt gemaximaliseerd, wat aansluit bij verbeterde herstel na operatie (ERAS) concepten en mogelijk de patiëntuitkomsten^{verbetert 3}. Leversegment VIII (S8) bevindt zich in het anterosuperieure deel van de rechterlever, naast het hepatische hilum en hoofdvaatweefsel⁴. Door de diepe ligging brengt de resectie van S8 aanzienlijke blootstellingsuitdagingen met zich mee.

Anatomische hepatectomie waarbij de levervena als doorsnijdingsvlak wordt gebruikt, biedt een betrouwbaar herkenningspunt, helpt voldoende marges te garanderen, behoudt functioneel weefsel en kan het risico op postoperatief recidief^{verminderen 5}. De levervene-benadering kan worden uitgevoerd via caudale, craniale of dorsale richting⁶. De caudale benadering omvat retrograde dissectie van de distale ader via parenchym, terwijl de craniale benadering eerst de venwortel bij het tweede hepatische hilum blootlegt voordat deze caudaal ^7,8 verder gaat.

Voor S8-resecties biedt de craniale benadering specifieke voordelen ten opzichte van caudale of dorsale alternatieven door de blootstelling van diepe parenchymale vlakken te verbeteren, het vroeger identificeren van veneuze herkenningspunten te vergemakkelijken en duidelijkere richtlijnen te bieden voor doorsnijdingsbeslissingen. Dit protocol is geschikt voor ervaren hepatobiliaire chirurgen die bekend zijn met intraoperatieve echografie en multidisciplinaire coördinatie, maar vereist specifieke instrumentatie en gecontroleerde centrale veneuze druk (CVP). Het huidige protocol toont de belangrijkste stappen van de craniale benadering voor anatomische S8-resectie, beschrijft het beoogde gebruik voor diep gelegen tumoren en illustreert hoe het de blootstellings- en baanbrekende identificatieproblemen die inherent zijn aan deze uitdagende procedure oplost.

Protocol

Deze studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Dongguan Tungwah Ziekenhuis. Omdat het een anonieme retrospectieve studie was, werd geïnformeerde toestemming opgegeven.

1. Patiëntselectie

1. Includeer patiënten met hepatocellulair carcinoom in S8 met behouden leverfunctie (Child-Pugh Klasse A) en een goede prestatiestatus (ECOG 0–1).
2. Bevestig de locatie van de tumor en relatie met grote leveraders met behulp van contrastversterkte CT of MRI.
3. Voer levervolumemeting uit om een adequaat toekomstig leverrestant te garanderen (FLR/SLV-verhouding ≥40–50%, afhankelijk van leverconditie).
   OPMERKING: In het huidige geval was de patiënt een 65-jarige man met een geschiedenis van hepatitis, behouden leverfunctie (Child-Pugh Klasse A) en een goede prestatiestatus (ECOG 0). Contrastversterkte CT en MRI toonden een laesie van 4,0 cm × 4,0 cm × 5,0 cm in S8 (Figuur 1).

2. Preoperatieve voorbereiding

1. Volledige standaard preoperatieve laboratoriumpanelen (volledige bloedtelling, uitgebreid metabolisch panel, stollingsprofiel).
2. Bekijk hoogwaardige dwarsdoorsnedebeeldvorming voor precieze tumorlokalisatie en 3D-reconstructie van de levervaatanatomie.

3. Intraoperatieve opstelling

1. Anesthesie
   1. Induceer algemene endotracheale anesthesie.
   2. Houd CVP op <5 mmHg gedurende de hele parenchymale transsectie.
   3. Houd de pneumoperitoneumdruk aan op 12–14 mmHg.
2. Patiëntpositie & Draperen
   1. Plaats de patiënt op rug met de armen ontvoerd.
   2. Plaats een wig van 15° onder de rechterflank om een kanteling naar links te creëren.
3. Trocarplaatsing (5-poort techniek)
   1. Vestig het pneumoperitoneum en plaats vijf trocaren zoals getoond in Figuur 2. Plaats een 10 mm camerapoort (poort A) 2 cm boven de navel en 2 cm rechts van de middenlijn.
   2. Plaats een 5 mm assistent-poort (Port B) bij de linker middenaxillaire lijn langs de ribrand. Plaats een 10 mm werkende poort (poort C) halverwege tussen poorten A en B. Plaats een 10 mm werkpoort (poort D) in het subxiphoïdegebied.
   3. Plaats tenslotte een 5 mm assistentpoort (poort E) halverwege tussen poorten A en D.
      OPMERKING: Cephalad trocar-plaatsing optimaliseert de blootstelling van het craniale hepatische gebied.

4. Chirurgische ingreep

1. Abdominale verkenning en levermobilisatie (Figuur 3A).
   1. Inspecteer systematisch de peritoneale holte op extrahepatische metastasen.
   2. Verdeel het ronde ligament en het falciforme ligament tot aan de suprahepatische inferieure vena cava (IVC) met behulp van een vatafdichtingsapparaat, zoals een ultrasone dissector (vermogensstand: Min voor dissectie, Max voor afdichting).
   3. Trek de lever voorzichtig naar beneden om de suprahepatische IVC en de wortels van de leveraders bloot te leggen.
      OPMERKING: Voer een zachte, stomp en scherpe dissectie uit, waarbij een elektrocauteriehaak wordt gebruikt voor nauwkeurige, stapsgewijze blootstelling van het tweede hepatische hilum, terwijl overmatige tractie op de leveraders wordt vermeden om een scheurwond te voorkomen.
2. Voorbereiding op instroom-ccullusie (Pringle Manoeuvre)
   1. Open het kleinere omentum om toegang te krijgen tot het foramen van Winslow.
   2. Plaats een rood rubberkatheter van de No. 8 Fr rond het hepatoduodenale ligament om een tourniquet te creëren voor mogelijke instroomocclusie (Figuur 3B).
3. Blootstelling en begeleiding van de MHV.
   1. Voer een intraoperatieve echo uit (IOUS) om de locatie van de tumor in S8 te bevestigen, het verloop van de MHV van de samenvloeiing met de IVC in het parenchym in kaart te brengen, en de leveroppervlakteprojectie van de MHV te markeren met elektrocauterisatie (Figuur 3C).
   2. Met een ultrasone dissector maak je een oppervlakkige parenchymale incisie bij de overgang van de MHV-wortel en IVC (Figuur 3D).
   3. Identificeer de glanzende witte muur van de MHV.
      OPMERKING: Visualisatie van de MHV-wand bevestigt de toegang tot het juiste intervasculaire vlak tussen S8 en S4a (Figuur 3E).
   4. Beweeg caudaal langs het voorste oppervlak van de MHV.
   5. Verdeel V8-zijrivieren sequentieel met behulp van de ultrasone dissector of clips (voor vaten >2 mm).
      OPMERKING: Om het bloeden te beheersen, pas je een intermitterende Pringle-manoeuvre toe (15 minuten instroomocclusie gevolgd door 5 minuten reperfusie) bij significante bloeding tijdens de transsectie.
4. Isolatie en deling van de S8 Glissoneaanse pedicle
   1. Gebruik IOUS om de oppervlakteprojectie van de S8-pedicle te identificeren en te markeren.
   2. Disseceer het parenchym richting deze marker met behulp van de ultrasone dissector.
   3. Leg voorzichtig de S8-pedicle bloot (Figuur 3F).
   4. Zet een niet-verpletterende klem aan op de pedicle en let op een duidelijke scheidingslijn op het leveroppervlak rondom de tumor.
      OPMERKING: Een scherpe, congruente ischemische lijn bevestigt de juiste pedikel.
   5. Verdeel de pedicle met een laparoscopische vasculaire nietmachine.
5. Blootstelling van de RHV
   1. Zet de parenchymale dissectie verder achteraan vanaf de wortel van de MHV richting de IVC-fossa en leg de wortel van de RHV bloot. Ontleed de RHV vanaf de schedelwortel naar beneden om de anatomische structuur duidelijk te visualiseren.
   2. Voer de dissectie stukje voor stuk uit met behulp van de ultrasone dissector, waarbij grote en bloc weefseldeling wordt voorkomen. Identificeer onder direct zicht zorgvuldig de voorste fissuurvene, korte leveraders of andere veneuze takken.
   3. Ligater of knip ze afzonderlijk voordat je ze deelt om letsel en daaruit voortvloeiend bloeden te voorkomen. Vertrouw op zachte tegentractie om het operatieveld te openen, waarbij de lever net genoeg wordt opgetild om het operatiegebied bloot te leggen.
   4. Houd de dissectie strikt op het voorste oppervlak van de RV en voer alle manoeuvres voorzichtig uit om onbedoeld vasculair letsel te voorkomen.
   5. Leg de voorste en mediale aspecten van de RHV bloot door de dissectie caudaal langs de lengte voort te zetten (Figuur 3G).
6. Voltooiing van parenchimale doorsnijding
   1. Verbind de drie gevestigde vlakken: langs de MHV mediaal, de vastgepikte S8-pedicle beneden, en de RHV lateraal. Eerst voltooi je het mediale vlak langs de MHV om een stabiele anatomische referentie vast te stellen.
   2. Vervolgens ligateren we de S8-pedicle om het inferieure ischemische vlak te verkrijgen. Tot slot voltooi je het laterale vlak langs de RHV, waarbij je het monster voorzichtig terugtrekt; De assistent past milde tegentractie toe om overmatige spanning op het monster en de omliggende bloedvaten te voorkomen.
   3. Voltooi de doorsnijding met behulp van de ultrasone dissector, waarbij je een lage CVP handhaaft.
7. Laatste fase
   1. Inspecteer het resectiebed onder lage pneumoperitoneumdruk (8 mmHg) op hemostase en gallek. Dit wordt routinematig uitgevoerd door warme normale zoutoplossing (37°C) in de buikholte te brengen, met name rond de resectierand en de verschillende verbindingsvlakken.
   2. Vervolgens oefen je zachte druk uit op het leverparenchym rondom de rand van de resectie met behulp van een atraumatische pincet. Fluorescentietechnologie kan hiervoor ook worden gebruikt; echter, het werd in dit specifieke geval niet toegepast. Als een gallek wordt vastgesteld (geelgroen gal dat uit de resectiemarge sijpelt of in de zoutoplossing drijft), wordt onmiddellijk een hechtingsligaties uitgevoerd.
   3. Bereik definitieve hemostase met bipolaire cauterisatie (bijv. Maryland, instelling: 30–40 W) of fijne (4-0/5-0) monofilamenthechting indien nodig (Figuur 3H).
   4. Plaats een gesloten zuigafvoer naast het resectiebed.
      OPMERKING: Deze drain verwijdert continu restgal, bloed, vertraagde bloeding, gallekkages en ontstekingsuitscheiding uit het resectiebed. Dit bevordert de genezing van het leverparenchym en voorkomt de vorming van vochtophopingen die mogelijk een infectie kunnen veroorzaken. De drain moet snel worden verwijderd zodra postoperatieve klinische en beeldvormende onderzoeken geen tekenen van gallekkage of infectie tonen.

5. Postoperatief beheer

1. Monitor vitale functies, vochtbalans en voer dynamische leverfunctietests uit.
2. Bied multimodale analgesie aan, inclusief regionale zenuwblokkade indien nodig.
3. Start vroege mobilisatie en wandeling binnen 24 uur postoperatief.
4. Voer een vervolgonderzoek uit van leverherstel en postoperatieve complicaties.

6. Kwaliteitscontrole en documentatie

1. Documenteer preoperatieve diagnose, intraoperatieve bevindingen, technische details en noodmaatregelen in het operatiedossier.
2. Analyseer postoperatieve uitkomsten en complicaties op een gestructureerde manier voor kwaliteitsverbetering.

Resultaten

In dit geval was de patiënt een 65-jarige man met een voorgeschiedenis van hepatitis, behouden leverfunctie (Child-Pugh klasse A) en een goede prestatiestatus (ECOG 0). Contrastversterkte CT en MRI toonden een laesie van 4,0 cm × 4,0 cm × 5,0 cm in S8 (Figuur 1). Tumormarkers toonden een verhoogde PIVKA-II (946,12 mAU/mL; Normaal bereik: 0–40 mAU/mL) met normale AFP (2,5 IU/mL; Normaal bereik: 0–7 IU/mL). Preoperatieve volumetrische analyse toonde een standa...

Discussie

Leversegment S8 (rechter anterosuperieure segment), gelegen in de koepel van de rechter voorkwab, wordt omhuld door complexe anatomische structuren. Mediaal grenst het aan segment S4a, waarbij de MHV de natuurlijke grens vormt; zijwaarts grenst het aan segment S7, gescheiden door de RHV; inferior is het interface met segment S5, waar de afbakening vaak onduidelijk is—wat de chirurgische lokalisatie ^9,10,11

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Disposable Laparoscopic Trocar	Mindray	CW-Z346
Electrosurgical hook	Valleylab	ForceTriad
Laparoscopic system	KARL STORZ	26003AA
Laparoscopic ultrasound	BK Medical	8666-RF
Ultrasonic dissector	Innocare	SG13