Laparoscopische radicale resectie voor hilar-cholangiocarcinoom met invasies van poortaders

Samenvatting

Hier presenteren we een protocol voor laparoscopische radicale resectie en vasculaire reconstructie van hilair cholangiocarcinoom met invasie van de poortader, waarbij reproduceerbare chirurgische begeleiding wordt geboden voor de klinische praktijk.

Samenvatting

Laparoscopische radicale resectie voor hilair cholangiocarcinoom met vasculaire invasie is technisch veeleisend, maar in geselecteerde gevallen haalbaar wanneer het wordt uitgevoerd door een ervaren hepatobiliair chirurgisch team. Nauwkeurige, minimaal invasieve technische uitvoering en systematische organisatie van de chirurgische workflow zijn van cruciaal belang voor het beperken van chirurgische risico's. We presenteren een patiënt met bismut type IV HCCA met poortaderinvasie die een volledig laparoscopische radicale resectie heeft ondergaan. De belangrijkste chirurgische stappen waren als volgt: (1) "en bloc" resectie van hilaire lymfeklieren en de perihilaire neurale plexus; (2) segmentale resectie van de binnengedrongen poortader gevolgd door continue hechtdraadreconstructie; en (3) microchirurgische plastiek van meerdere galwegopeningen in combinatie met Roux-en-Y hepaticojejunostomie. De operatie werd in 6 uur voltooid, met een geschat bloedverlies van 200 ml en zonder conversie naar open laparotomie. Postoperatief pathologisch onderzoek bevestigde R0-resectie zonder lymfekliermetastasen. Er traden geen postoperatieve complicaties op, waaronder lekkage van de galwegen, bloedingen of infecties. De patiënt blijft onder toezicht. Follow-up vond plaats 1 maand en 3 maanden na de operatie en vindt vervolgens elke 3 maanden plaats. Beoordelingen omvatten leverfunctietesten, tumormarkertesten en beeldvorming (echografie, CT of MRI).

Inleiding

Cholangiocarcinoom is een zeer heterogene maligniteit die afkomstig is van de epitheelcellen van de galwegen en de galblaas¹; Hilair cholangiocarcinoom is goed voor ongeveer 10%-15% van alle primaire leverkankers, de tweede alleen voor hepatocellulair carcinoom². Vanwege de hoge mate van maligniteit en sterke invasiviteit van deze ziekte, ondanks de geleidelijke toename van diagnostische en therapeutische regimes, blijven de algehele overleving en kwaliteit van leven van patiënten onbevredigend. R0 chirurgische resectie wordt algemeen erkend als de enige potentieel curatieve behandelingsmodaliteit om optimale overlevingspercentages op lange termijn te bereiken ^3,4. Recente ontwikkelingen in laparoscopische chirurgie hebben het vertrouwen van chirurgen in de behandeling van hilair cholangiocarcinoom vergroot. Li Jun et al. meldden dat de toepassing van laparoscopische technieken bij de chirurgische behandeling van perihilair cholangiocarcinoom een veilige optie is ^5,6. Studies hebben gesuggereerd dat laparoscopische radicale resectie en robotchirurgie vergelijkbaar zijn met open radicale resectie in termen van veiligheid en radicaliteit, en dat betere therapeutische effecten kunnen worden bereikt door geschikte gevallen^{te selecteren 7,8,9}. In ervaren centra is het resectabiliteitspercentage zo hoog als 75%¹⁰. Over het algemeen biedt laparoscopische chirurgie verschillende voordelen, waaronder een verminderd optreden van complicaties en een kortere hersteltijd. Er zijn echter weinig meldingen van hilair cholangiocarcinoom met invasie van de poortader en er zijn geen richtlijnen of consensus gevormd. In dit geval werd de operatie voltooid door middel van en bloc-resectie van de hilaire lymfeklieren en plexus, continue hechtreconstructie na resectie van de binnendringende poortader en microplastiek van meerdere galwegopeningen, gecombineerd met een Roux-en-Y choledochojejunostomie, allemaal onder totale laparoscopie. Deze casus biedt inzichten en oplossingen voor de toepassing van laparoscopische radicale resectie bij patiënten met hilair cholangiocarcinoom en poortaderinvasie.

Presentatie van de case
Een 69-jarige man werd opgenomen in het ziekenhuis vanwege theekleurige urine en een verlies van eetlust gedurende meer dan 20 dagen zonder duidelijke oorzaak. Een uitgebreid echografisch onderzoek van de buik suggereerde een mogelijk cholangiocarcinoom. Hij had zelf toegediende medicijnen genomen, zoals Jinqiancao-korrels, maar de symptomen verbeterden niet significant. Hij had een 15-jarige geschiedenis van diabetes type 2, die onder controle werd gehouden met metformine, dapagliflozine en acarbose. Er was geen voorgeschiedenis van infectieziekten of operaties. Lichamelijk onderzoek bracht geelzucht van de huid en sclera aan het licht; Er werd geen duidelijke gevoeligheid, rebound-gevoeligheid of spierspanning in de buik gevonden.

Diagnose, beoordeling en plan
Diagnostische beoordeling toonde verhoogde niveaus van koolhydraatantigeen 19-9 (CA19-9) bij 146,5 E/ml en carcino-embryonaal antigeen (CEA)-niveaus bij 3,5 ng/ml, waarbij de leverfunctie werd geclassificeerd als Child-Pugh graad B. Preoperatieve beeldvorming via verbeterde computertomografie (CT) van de bovenbuik en beeldvorming met magnetische resonantie (MRI) bevestigde vermoedelijk hilair cholangiocarcinoom met waarschijnlijke vasculaire invasie en lymfekliermetastase (Figuur 1). Bij de patiënt werd hilair cholangiocarcinoom vastgesteld. Het chirurgische plan omvatte laparoscopische radicale resectie voor hilair cholangiocarcinoom. Dit betrof en bloc resectie van hilaire lymfeklieren en de perineurale plexus, gevolgd door segmentale poortaderresectie met continue hechtdraadanastomose. De procedure werd afgesloten met microchirurgische reconstructie van meerdere galwegen en Roux-en-Y hepaticojejunostomie.

Protocol

De operatie volgde standaardprocedures en kreeg ethische goedkeuring. Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het eerste aangesloten ziekenhuis van de Chongqing Medical University. Er werd geïnformeerde schriftelijke toestemming verkregen van de patiënt. De gebruikte reagentia en de gebruikte apparatuur staan vermeld in de materiaaltabel.

1. Preoperatieve voorbereiding

1. Voorbereiding van de patiënt: Na inductie van algemene anesthesie met endotracheale intubatie werd de patiënt in een aangepaste rugligging geplaatst: 30° naar rechts kantelen met een omgekeerde Trendelenburg-oriëntatie (hoofd 20° omhoog, voeten omlaag).
   OPMERKING: Standaard preoperatieve interventies omvatten plaatsing van een neussonde voor gastro-intestinale decompressie, urinekatheterisatie en centraal veneuze katheterisatie. Het abdominale operatieveld werd voorbereid met een antiseptische oplossing en steriel afdekken. Zorg voor de beschikbaarheid van het robotsysteem en de robotinstrumenten.
2. Plaatsing van de trocart: Met behulp van een scalpel werd een verticale incisie van 10 mm gemaakt op 1 cm rechts van de navel en werd een trocar van 10 mm ingebracht als observatiepoort. De insufflatiebuis werd aangesloten op de 10 mm trocar om pneumoperitoneum (met een druk van 14 mmHg) tot stand te brengen. Onder directe visualisatie werden de volgende werkende poorten tot stand gebracht:
   1. een trocar van 5 mm op het rechter subcostale punt (1 cm onder het snijpunt van de rechter midclaviculaire lijn en ribbenrand);
   2. een trocar van 12 mm op het linker subcostale punt (1 cm onder het snijpunt van de linker midclaviculaire lijn en ribbenrand);
   3. twee trocars van 12 mm bilateraal geplaatst in het supraumbilicale gebied (onmiddellijk boven de navel);
      OPMERKING: De chirurg opereerde vanaf de rechterkant van de patiënt met de assistent contralateraal gepositioneerd, en de laparoscoop werd in de navelstrengobservatiepoort gehouden. Het was vermeldenswaard dat de lay-out van de trocars en de positie van de observatiepoort op de juiste manier konden worden aangepast aan de locatie, grootte en andere omstandigheden van de laesie.

2. Chirurgische ingreep

1. Abdominale exploratie: Een volledige abdominale exploratie werd uitgevoerd met behulp van laparoscopie om de vorm, grootte, textuur en andere kenmerken van de lever, galblaas en gemeenschappelijke galwegen te observeren en te beoordelen op de aanwezigheid van intra-abdominale metastatische laesies. Er werden geen ascites of omentale verklevingen waargenomen.
   OPMERKING: De lever vertoonde cholestatische veranderingen zonder bewijs van massa's. De galblaas was ongeveer 6 × 4 × 3 cm groot en de gemeenschappelijke galwegen hadden een diameter van ongeveer 0,8 cm. De maag, dunne darm en dikke darm leken onopvallend.
2. Cholecystectomie: Een elektrocoagulatiehaak werd gebruikt om de verklevingen tussen de galblaas en het grotere omentum te ontleden om de galblaas bloot te leggen. De driehoek van Calot werd zorgvuldig ontleed om de cystische slagader en het cystische kanaal te isoleren.
   1. Absorbeerbare ligatieclips werden aangebracht op zowel de proximale als de distale uiteinden van deze structuren, die vervolgens werden doorgesneden met behulp van een gebogen schaar. De galblaas werd vervolgens uit de fossa galblaas verwijderd via een gecombineerde antegrade en retrograde benadering.
      OPMERKING: De driehoek van Calot wordt gevormd door de gemeenschappelijke leverbuis, de cystische ductus en de cystische slagader.
3. En-bloc dissectie van de hilaire lymfeklieren en zenuwplexussen: Een ultrasoon scalpel werd gebruikt om de poortader (PV) te ontleden, te mobiliseren en op te schorten. De extrahepatische galwegen en lymfekliergroepen 8, 12, 12p en bloc werden en bloc langs de PV naar het leverhilum verwijderd, waardoor skeletvorming van het hepatoduodenale ligament werd bereikt (Figuur 2).
4. Dissectie van de eerste reconstructie van het hepatische hilum en de poortader: De tumor bleek licht vast te zitten aan de rechter leverslagader, met invasie van de linkertak van de poortader. De hoofdpoortader en de rechtertak werden vastgeklemd, gevolgd door een scherpe doorsnede van de linkerpoortader, die vervolgens werd gerepareerd (Figuur 3).
5. Bipsie van de galwegen: De onderrand van de galwegen werd doorgesneden en er werd een intraoperatief onderzoek van de bevroren sectie uitgevoerd op de stomp, waarbij geen tumorgroei werd waargenomen aan de resectiemarge. De rechter ductus lepatic werd doorgesneden naar de rechter anterieure ductus hepatic en de rechter achterste ductus lever, waardoor de resultaten van de intraoperatieve bevroren sectie van de resectiemarges negatief waren. De hilaire galwegen werden gevormd (Figuur 4).
6. Caudate lobectomie gecombineerd met linker hemihepatectomie: De linker hemiliver werd gemobiliseerd door de falciforme, linker driehoekige en linker coronaire ligamenten te delen. Na skeletvorming van het hepatoduodenale ligament werden de linker leverslagader en de linker poortader geligeerd en gedeeld, waardoor devascularisatie van de linker hemiliver (inclusief de caudatuskwab) met duidelijke afbakening werd bereikt.
   1. Parenchymale transsectie werd uitgevoerd langs het vooraf gedefinieerde vlak met behulp van een ultrasoon scalpel tot het bereiken van het tweede leverhilum. De linker leverader werd vervolgens gedeeld met een blauwe patroonnietmachine en de linker hemiliver, samen met de caudate kwab, werd volledig verwijderd (Figuur 5).
7. Microplastiek van meerdere galwegopeningen in combinatie met Roux-en-Y gal-enterische anastomose: Nadat de hilaire galwegen waren gevormd, werd het jejunum doorgesneden met behulp van een nietmachine (één witte lading). Het distale uiteinde werd anastomose naar de laterale wand van de galwegen via een zij-aan-zij gal-enterische anastomose anterieur van de dikke darm.
   1. Op een afstand van 50 cm van de gal-darmische anastomose werd een enter-enterische anastomose uitgevoerd met behulp van een nietmachine (één witte lading). De seromusculaire laag werd gehecht met een hechting met weerhaken (Figuur 6).
8. Plaatsing van de afvoer: Nadat hemostase was bereikt met een ablatie-elektrode, werden in totaal 3 drainagebuizen geplaatst bij het foramen van Winslow en het linker leverdoorsnijdingsoppervlak.
9. Postoperatieve zorg
   1. ERAS postoperatieve behandeling: Vroege orale inname en vroege ambulantie werden geïmplementeerd om het herstel van de gastro-intestinale functie en fysieke revalidatie te bevorderen, waardoor postoperatieve complicaties werden verminderd en de kwaliteit van leven van patiënten werd verbeterd.
   2. Voedingsondersteuning: Er werden maatregelen genomen om het gastro-intestinale herstel te vergemakkelijken en er werd een multidisciplinair overleg gevoerd om een geïndividualiseerd behandelplan op te stellen.
   3. Preventie en behandeling van complicaties: Dynamische monitoring van bilirubine, albumine en hemoglobine; biochemische analyse van drainagevloeistof; en bacteriecultuur werden uitgevoerd.

Resultaten

In dit casusrapport werd totale laparoscopische radicale resectie met succes uitgevoerd voor bismut type IV hilair cholangiocarcinoom met invasie van de poortader. Postoperatieve pathologie bevestigde R0-resectie. De operatie duurde 6 uur, met 200 ml intraoperatief bloedverlies en zonder conversie naar laparotomie (Tabel 1). Bij ontslag bleek uit een heronderzoek van de leverfunctie dat het totale bilirubinegehalte lager was dan 30 μmol/L...

Discussie

HCCA is een veel voorkomende maligniteit van de galwegen, die ongeveer 50% van alle maligniteiten van de galwegen uitmaakt¹¹. Radicale resectie blijft de enige potentieel curatieve therapeutische modaliteit. Hoewel traditionele open chirurgie R0-resectie mogelijk maakt onder directe visualisatie, vereist het een grote incisie, brengt het een langere herstelperiode met zich mee en gaat het gepaard met een relatief hoog risico op meerdere complicaties, wat leidt tot...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Ablatielektrode (multifunctionele chirurgische dissector)	Nanchang Huaan Company	B1	Steriel, gesteriliseerd met ethyleenoxide, wegwerp
Alligaclip Absorbeerbare ligaturenklem	Covidien	8886848813	Steriel, gesteriliseerd met ethyleenoxide, wegwerp
Gevilte hechtdraad	Covidien	3-0/4-0	Steriel, gesteriliseerd met ethyleenoxide, wegwerp
Wegwerp niet-resorbeerbare ligaturenklemmen	Beijing Bohui Company	RJLK-S/RJLK-M	Steriel, gesteriliseerd met ethyleenoxide, wegwerp
Wegwerp niet-resorbeerbare ligaturenklemmen	Tianjin Ruiqi Company	SRC60	Steriel, gesteriliseerd met ethyleenoxide, wegwerp
Elektrische laparoscopische lineaire snijder en hechtnaaldcartridge	Johnson (USA)	PSEE60A	Steriel, gesteriliseerd met ethyleenoxide, wegwerp
Trocar	Surgaid Medical?Xiamen?Co., Ltd	NPCM-100-12;NPVM-100-3-C	Steriel, gesteriliseerd met ethyleenoxide, wegwerp