Casusrapport

Clip-assisted tractietechniek voor canulatie van een peridiverticulaire papille tijdens endoscopische retrograde cholangiopancreatografie: een casusrapport

DOI:

10.3791/69324

⸱

13 februari 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Deze studie hergebruikt endoscopische hemostaseclips voor tractie van papillair mucosa, waarbij peridivertikulaire of verkeerd geplaatste papillen axiaal worden uitgelijnd met het cannulatiepad. Door clips om te vormen tot mechanische tractiegereedschappen, standaardiseert het moeilijke ERCP-canulatie bij oudere patiënten, wat de veiligheid en effectiviteit verhoogt.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tijdens endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) is succesvolle plaatsing van de buis de eerste stap. Veelvoorkomende klinische uitdagingen zijn moeilijke cannulatie, oudere patiënten en peridiverticulaire papillen. Het doel van deze studie is om blootstelling aan papillaire vorm te vergemakkelijken met behulp van cliptractie. Dit onderzoek gebruikte de endoscopische hemostaseclip om de mucosa-techniek te trekken, wat een veiligere en effectievere oplossing biedt voor moeilijke intubatie bij ouderen door de papillaire ruimtelijke oriëntatie aan te passen. Deze techniek doorbreekt de traditionele hemostatische functie van hemostaseklemmen en gebruikt ze als mechanisch tractiegereedschap. Door de tractierichting van het papillaire slijmvlies vast te klemmen en aan te passen, kan de papille dicht bij het divertikel of de papille met het intubatiepad langs een as worden uitgelijnd. Het biedt een gestandaardiseerde methode voor moeilijke ERCP bij oudere patiënten, met aanzienlijke sociale voordelen en promotionele betekenis. Een 67-jarige mannelijke patiënt met choledocholithiasis presenteerde zich met een grote duodenale papilla die zich in een divertikel bevond. Tijdens ERCP hebben we met succes de gebruikelijke galbuisstenen gecauleerd en volledig verwijderd met behulp van een hemostatische klem-ondersteunde tractietechniek. Hemostatische clamp-ondersteunde tractie faciliteert de canulatie bij patiënten met moeilijke canulatie tijdens ERCP, met name bij degenen met duodenale papillaire divertikelen. De effectiviteit ervan vereist verificatie in toekomstige grootschalige studies.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) speelt een belangrijke rol bij de behandeling van gal- en alvleesklieraandoeningen. Het heeft nieuwe mogelijkheden geopend voor minimaal invasieve behandeling van gal- en alvleesklieraandoeningen1. Selectieve canulatie is de sleutel tot ERCP, en ondanks het aanzienlijke algehele succespercentage van selectieve cannulatie op dit moment, kan het faalpercentage van de canule nog steeds 5%-10% bereiken vanwege verschillende redenen2. Klinisch gezien zijn de meest voorkomende oorzaken van moeilijke ERCP-canulatie vooral tumoren bij de ampulla die ervoor zorgen dat de papille draait of de opening van de galweg blokkeert, periampullaire divertikel (PAD) die vervorming van het galwegdarmwandsegment veroorzaakt, en een ontstekingsvernauwing van de papille, enzovoort. PAD duidt een cyste-achtige structuur aan die uit het mucosa van het duodenale lumen komt en zich binnen een straal van 2-3 cm van het maaglichaam uitstrekt. Deze aandoening draagt vaak bij aan selectieve plaatsingsproblemen. Met de verergering van de veroudering van de bevolking is het aantal oudere patiënten dat endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) ondergaat, aanzienlijk toegenomen. Door de hoge incidentie van duodenale papillaire divertikels (tot wel 20%-30%), anatomische afwijkingen en verminderde weefselelasticiteit, vergroten deze factoren de moeilijkheid van canulatie tijdens ERCP bij oudere patiënten. Succesvolle selectieve galwegcanulatie is essentieel voor het uitvoeren van ERCP, en het verbeteren van het slagingspercentage van galwegcannulatie en het verminderen van het voorkomen van postoperatieve pancreatitis zijn momenteel hot topics in medische discussies, zoals Lv et al., 2022 (Surg Laparosc Endosc Percutan Tech), tandflossentractie4; Meduri et al., 2015 (Gastrointest Endosc), clip-assisted exposure voor lipoom-bedekte papilla5. In deze studies werden tandheelkundige floss traction en clip-assisted technieken toegepast om het slagingspercentage van ERCP-cannulatie te verhogen. Conventionele precut-intubatie of herhaalde intubatiepogingen kunnen gemakkelijk leiden tot complicaties zoals pancreatitis en bloedingen, vooral bij oudere patiënten. De hier beschreven methode maakt gebruik van cliptractie op het peripapillaire slijmvlies om de papille uit meerdere richtingen bloot te leggen, waardoor aanpassing aan de positie van de papille binnen het divertikel mogelijk is. Deze clip-ondersteunde slijmvliestractiemethode werd hier gebruikt om een verborgen papille bloot te leggen en de ERCP-cannulatie bij een oudere patiënt te faciliteren. Deze methode is mogelijk reproduceerbaar voor specifieke anatomische uitdagingen.

Casuspresentatie
Op 2 februari 2025 werd een 67-jarige mannelijke patiënt opgenomen in ons ziekenhuis, waar hij zich presenteerde met buikpijn, geelzucht en koorts gedurende één dag. De patiënt werd op de spoedeisende hulp gediagnosticeerd met choledocholithiasis en choledochitis. Hij had geen eerdere geschiedenis van cholelithiasis of onderliggende medische aandoeningen.

Diagnose, evaluatie en plan
De diagnose toonde choledocholithiasis met acute cholangitis. Verdere beoordelingen waren als volgt: Leverfunctietests (LFT's): Alanineaminotransferase (ALT): 390 U/L, Aspartaataminotransferase (AST): 223 U/L, Albumine: 36,8 g/L, Totale bilirubine: 109,45 μmol/L. Stollingsfunctie: Protrombinetijd (PT): 15,7 s. Beeldvormende onderzoeken: Computertomografie van de bovenbuik (CT): Choledocholithiasis met galwegdilatatie (zie Figuur 1).

figure-introduction-1
Figuur 1: Abdominale CT-scan. Choledocholithiasis (aangegeven door rode pijl) met bijbehorende dilatatie van de gemeenschappelijke galweg. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Het plan was om endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) uit te voeren voor het verwijderen van veelvoorkomende galwegstenen. Eerst werd een geleidedraad via een sfincterotoom gecannuleerd onder duodenoscopische leiding, gevolgd door contrastinjectie (cholangiografie) om de locatie en afmetingen van de stenen te bevestigen. Verdere lithotripsie met behulp van een mandje of ballonkatheter werd uitgevoerd, gevolgd door cholangiografie om volledige verwijdering van veelvoorkomende galwegstenen te bevestigen. Ten slotte werd een nasobiliaire drainagekatheter geplaatst op basis van de toestand van de galweg.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Deze studie is goedgekeurd door onze Institutionele Ethische Commissie (nr. 2025ZSZY-LL-KY-265). Geïnformeerde toestemming werd van de patiënt verkregen voorafgaand aan de operatie.

1. Specifieke bedieningsmethode

OPMERKING: Nadat de duodenoscoop het dalende deel van de duodenum was binnengegaan, werden de hieronder beschreven stappen gevolgd.

  1. Lokaliseer de dalende twaalfvingerige darm.
    1. Bij duodenoscopie moet worden waargenomen dat de duodenale papilla zich bevindt in een aangrenzend divertikel (Figuur 2A).
  2. Ontbloot de papille.
    1. Maak de duodenale papilla volledig bloot door het slijmvlies onder het periampullaire divertikel terug te trekken met een sfincterotoom en beoordeel de richting van de canulatie (Figuur 2B).
    2. Zet een hemostatische clip uit om het slijmvlies onder het divertikel vast te trekken (Figuur 2C), waarbij volledige papillaire blootstelling wordt gegarandeerd voordat de clip wordt gesloten voor fixatie (Figuur 2D).
  3. Steek de geleidedraad in.
    1. Zorg ervoor dat de standaard canulatie dicht bij de muur zit en het sfincterotoom-hoofd binnenkomt in de richting van 11-1 uur vanaf de papille.
    2. Sommige divertikels kunnen gemakkelijk de galweg bij de grote duodenumpapilla licht laten afwijken, waardoor het moeilijk wordt om de geleidedraad in te brengen. Ontbloot de grote duodenale papilla met een hemostatische clip om de papillaire opening zichtbaar te maken, en observeer de richting van het sfincterotoom om de insteekrichting aan te passen, zodat geleidedraad mogelijk is.

figure-protocol-1
Figuur 2: Endoscopische visualisatie van de duodenale papille. (A) Papilla verborgen in het divertikel (voor grip, aangegeven door een zwarte pijl). (B) Ontbloot de grote duodenale papilla met sfincterotoom (aangegeven door een zwarte pijl). (C) Open de hemostatische pincet om het periampullaire slijmvlies terug te trekken, zodat de grote duodenale papille volledig blootligt. Zorg ervoor dat de trekrichting uitgelijnd is met de as van de papille. (D) Bevestig volledige blootstelling van de grote duodenale papilla, sluit vervolgens de hemostatische tang om het periampullaire mucosa terug te trekken. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

2. Perioperatieve ondersteunende zorg

  1. Op de operatieve dag moet je de status van nul per os (NPO) behouden. Begin intraveneuze vloeistofreanimatie voor behoud van hydratatie, elektrolytenaanvulling en zuur-base evenwicht.
  2. Geef zuuronderdrukking met protonpompremmers (PPI).
  3. Voorzorg voor profylactische antibiotica voor ≤48 uur, in overeenstemming met de ASGE-richtlijnen.
  4. Begin met proteaseremmertherapie als een 24-uurs kuur ter preventie van pancreatitis.

3. Postoperatief beheer

  1. Voer laboratoriumtests uit 2-3 uur na ERCP: Volledig bloedbeeld (CBC) en serumamylase.
  2. Op dag 2 follow-up herhaal je CBC, leverfunctietests (LFT's) en serumamylasetesten.
  3. Behandel asymptomatische hyperamylasemie met overgang naar een volledig vloeibaar dieet op dag 1 na de operatie.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De procedure duurde binnen 70 minuten. Voorafgaand aan hemostatische cliptractie waren er twee pogingen tot cannulatie uitgevoerd in ongeveer 6 minuten. Door de locatie van de duodenale papille binnen een divertikel was de papillaire as suboptimaal, waardoor het afstellen van de sfincterotoomhoek moeilijk was. Na het aanbrengen van de hemostatische clip om de slijmvliesplooi terug te trekken, werd de duodenale papil duidelijk zichtbaar (

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ERCP speelt een belangrijke rol bij de behandeling van gal- en alvleesklieraandoeningen vanwege de voordelen van minder trauma, een goed genezend effect en snel herstel. Selectieve galwegcannulatie is de sleutel tot deze operatie. Hoewel de ERCP-technologie geleidelijk verbetert, komt er nog steeds af en toe moeilijke canulatie voor tijdens klinische procedures, en als het onmogelijk is om de overeenkomstige galwegen via superselectie binnen te komen, kan verdere behandeling niet worden ...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De auteurs hebben geen belangenconflicten of financiële banden om te melden.

Dankbetuigingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De auteurs hebben niets te onthullen.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Biliary Balloon DilatorAnrei Medical (hz) Co.,Ltd2025040106D
Endoscopische hemostase clipMicro-Tech (Nanjing) Co.,LtdMMAC250225592Om de grote duodenale papil te onthullen
GiddraadLeo Medical Co.,Ltd020401241115
SphincterotoomLeo Medical Co.,Ltd052601250222
Stenen ExtractieballonLeo Medical Co.,Ltd030101250409

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Adler, D. G., et al. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc. 62 (1), 1-8 (2005).
  2. Tse, F., et al. Guidewire-assisted cannulation of the common bile duct for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 3 (3), CD009662(2022).
  3. Lu, L., et al. Comparison of two techniques in the treatment of difficult selective biliary cannulation during CP. Chin J Dig Endosc. 25 (2), 73-76 (2008).
  4. Lv, S., Zhang, W., Hu, P., Shi, B., Wang, A. Titanium clip-dental floss traction-assisting endoscopy in patients with difficulty in cannulation into the duodenal peridiverticular papilla. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 32 (4), 462-465 (2022).
  5. Murabayashi, T. The forceps-assisted technique for difficult cannulation has been in widespread use since 1996. Endoscopy. 53 (4), 457(2021).
  6. Testoni, P. A., et al. Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy. 48 (7), 657-683 (2016).
  7. Zang, J., Zhang, C., Gao, J. Guidewire-assisted transpancreatic sphincterotomy for difficult biliary cannulation: a prospective randomized controlled trial. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 24 (1), 429-433 (2014).
  8. Kim, J., Lee, J. S., Kim, E. J., et al. The usefulness of cap-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography for cannulation complicated by a periampullary diverticulum. Korean J Gastroenterol. 71 (3), 168-172 (2018).
  9. Myung, D. S., Park, C. H., Koh, H. R., et al. Cap-assisted ERCP in patients with difficult cannulation due to periampullary diverticulum. Endoscopy. 46 (1), 352-355 (2014).
  10. Zhang, M., Li, J., Ou, D., Huang, L. Titanium clip combined with rubber band-assisted ERCP cannulation of a hidden papilla within duodenal diverticula. Gastrointest Endosc. 100 (5), 954-955 (2024).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Moeilijke canulatiehemostatische clippapillaire expositieoudere pati ntengalsteen in de ductus choledochustractie van het papillaire slijmvliesduodenumdivertikel

Gerelateerde artikelen