Methodenartikel

De zakcreatieprocedure van endoscopische submucosale dissectie voor grote rectale lateraal verspreidende tumoren

DOI:

10.3791/69331

⸱

13 februari 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Gastrointestinal Endoscopy Center, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 2Department of Pathophysiology, School of Medicine, Jinan University, 3Department of Pathology, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 4Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 5Comprehensive Department, The First Affiliated Hospital, Jinan University

* These authors contributed equally

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Deze studie beschrijft een gestandaardiseerd PCM-ESD-protocol voor het verwijderen van grote rectale LST's, met als doel de dissectiesnelheid te verbeteren en transmurale perforatie via submucosale tunneling te voorkomen.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Deze studie introduceert in detail een gestandaardiseerde Pocket Creation Method (PCM) van endoscopische submucosale dissectie (ESD) protocol voor de resectie van grote lateraal verspreidende tumoren (LST) van het rectum, met als doel de beperkingen van traditionele ESD te overwinnen door de veiligheid en dissectiesnelheid te verbeteren. De procedure is als volgt: Eerst wordt na het markeren van de grenzen een submukosale injectie van indigo carmine-zoutoplossing toegediend om voldoende laesieverhoging te bereiken. Vervolgens wordt een wegwerpslijmmes gebruikt om een boogvormige incisie te maken aan de anorectale rand van de laesie, waarmee het toegangspunt voor de submucosale tunnel wordt vastgesteld. De tunnel wordt oraal verplaatst langs het vlak tussen de submucosa en de muscularis propria, terwijl de submucosale injectie wordt gehandhaafd om duidelijke dissectielagen te garanderen. Naarmate de tunnel de orale rand van de laesie nadert, wordt de scopie omgekeerd om de orale submucosale incisie te observeren en af te ronden, waarmee het eindpunt van de dissectie wordt bepaald en tunnelcontinuïteit van de anale naar de orale zijde wordt bereikt. Ten slotte worden de slijmvliesranden aan de zwaartekracht- en antizwaartekrachtzijde achtereenvolgens afgesneden om de laesie volledig te verwijderen. Tijdens de operatie worden de vaten voorgestold onder directe visualisatie om letsel aan de muscularis propria te voorkomen. Ondertussen versterkt het vasthouden van submucosale injectievloeistof het "vloeistofkussen"-effect, wat de snelheid en veiligheid van de dissectie verbetert en de operatietijd verkort. Door het tunnelvisie te optimaliseren en het vloeistofkussen effectief te behouden, overwint dit protocol de beperkingen van traditionele ESD, waardoor een efficiënte, veilige en radicale resectie van grote rectale LST's mogelijk wordt, terwijl het trauma dat gepaard gaat met chirurgische resectie wordt vermeden. Deze techniek biedt een effectieve therapeutische strategie voor de behandeling van complexe rectale laesies.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Colorectale kanker (CRC) blijft wereldwijd een belangrijke oorzaak van kankergerelateerde morbiditeit en sterfte 1,2,3. Vroege opsporing en minimaal invasieve verwijdering van voorstadia van kanker zijn cruciaal voor de preventie van CRC. Onder deze vormen lateraal verspreidende tumoren (LST's) - gekenmerkt door hun horizontale groeipatroon langs het slijmvlies in plaats van verticale uitsteeksel - een klinisch significante subgroep. Histologische studies bevestigen dat LST's van meer dan 20-30 mm aanzienlijk hogere percentages submucosale invasie vertonen vertonen dan conventionele poliepen 4,5.

En bloc R0-resectie is cruciaal voor grote LST's om precieze pathologische stadiëring mogelijk te maken en recidief6 te verminderen. Hoewel EMR kleine laesies (<20 mm) effectief behandelt, vereisen uitgebreide LST's een stukje of meer endoscopische slijmvliesresectie (pEMR) vanwege technische beperkingen. Deze gefragmenteerde aanpak belemmert nauwkeurige histologische margebeoordeling, waardoor het risico op onvolledige resectie en lokale recidisie verhoogt 7,8,9,10.

Om deze beperkingen aan te pakken, is endoscopische submucosale dissectie (ESD) de voorkeurstechniek geworden voor en-bloc resectie van grote niet-invasieve colorectale neoplasma's, waaronder LST's11,12. Colorectale ESD is echter technisch complex met een steile leercurve. De inherente dunne darmwand, vooral in de rechter dikke darm en endeldarm, samen met het kronkelende en gesloten lumen, verhoogt het risico op perforatie aanzienlijk en verlengt de proceduretijd, waardoor de brede toepassing beperkt wordt en zelfs bij ervaren handenveiligheidszorgen met zich meebrengt 13,14,15.

De Pocket Creation Method (PCM) -ESD vertegenwoordigt een gespecialiseerde ESD-techniek om het lumen van de maag of dikke darm te optimaliseren 16,17,18. In tegenstelling tot tunnelbenaderingen (bijv. endoscopische submucosale tunneldissectie, ESTD) houdt PCM-ESD in dat er een kleine slijmvliesinsnijding wordt gemaakt om toegang te krijgen tot de submucosale ruimte. De endoscoop wordt vervolgens in deze eerste opening ingebracht om het gehele submucosale vlak onder de laesie te dissectieren, vóór circumferentiële mucosale incisie19. Deze "blinde zak"-architectuur behoudt de integriteit van de mucosale flap en zorgt voor cruciale tegentractie tijdens de dissectie. Deze "blinde zak"-architectuur behoudt de integriteit van de mucosale flap en zorgt voor cruciale tegentractie gedurende de dissectie20. Vergelijkende studies tonen aan dat PCM-ESD de R0-resectiesnelheid significant verbetert (93,5% versus 78,1%), de dissectiesnelheid versnelt en bijdelige gebeurtenissen vermindert ten opzichte van conventionele ESD, wat voordelen biedt wanneer speciale tractieapparaten niet beschikbaar zijn21,22.

Door de stabiliteit van het scopisch en de submucosale visualisatie te verbeteren en tegelijkertijd een duurzame vloeistofkussen te behouden, pakt PCM-ESD direct de anatomische beperkingen van de dikke darm en het rectum aan. Deze techniek maakt een veiligere en efficiëntere en efficiëntere en blokresectie van uitdagende LST's mogelijk, waarmee belangrijke beperkingen van conventionele ESD in deze omgeving worden overwonnen.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Het protocol werd goedgekeurd door de Institutionele Beoordelingscommissie van het Eerste Aangesloten Ziekenhuis van de Jinan Universiteit. De studie omvatte drie patiënten die tussen augustus 2024 en juli 2025 PCM-ESD ondergingen. Alle procedures werden uitgevoerd volgens institutioneel goedgekeurde protocollen, na het verkrijgen van schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënten. De gebruikte materialen en apparatuur staan vermeld in de Materiaallijst.

1. Preoperatieve voorbereiding

  1. Verkrijg schriftelijke geïnformeerde toestemming van alle patiënten nadat je de risico's van perforatie, bloedingen en mogelijke omzetting naar een operatie hebt uitgelegd.
  2. Voer endoscopische echo (EUS), enhanced computertomografie (CT) of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) uit om diepe submucosale invasie (>1000 μm) uit te sluiten.
  3. Neem veneus bloed af voor volledige bloedtelling en stollingsparameters, inclusief protrombinetijd/INR en geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT).
  4. Dien darmvoorbereiding toe met 3L polyethyleenglycoloplossing, verdeeld over 12 uur voorafgaand aan de procedure. Bevestig helder effluent (Boston Bowel Preparation Scale ≥8).
    OPMERKING: Beëindig de procedure als muscularis propria-invasie tijdens de preoperatieve beoordeling wordt vastgesteld.

2. Preoperatief onderzoek

  1. Endoscopische systeemvoorbereiding
    1. Bevestig de transparante kap op de distale punt van de GIF-H260J endoscoop.
    2. Verbind de CO2-insuffflatiebuis met de regelaarpoort van de endoscoopregeleenheid.
  2. Submucosale injectieoplossingsvoorbereiding
    1. Voeg 6 ml 0,2% indigo, karmijnslijmvlieskleurstof toe aan 250 ml normale zoutoplossing om de submucosale injectieoplossing te bereiden. Meng grondig voor gebruik.
  3. Elektrocoagulatie
    1. Configureer de VIO 300D-generator door sequentieel Endocut Q-modus te activeren met parameters ingesteld op Effect 3, Duur 2 en Interval 4 voor een precieze mucosale incisie, en schakel vervolgens onmiddellijk de FORCED COAG-modus in bij Effect 3 en 50W uitgang voor submucosale dissectie.
    2. Voor actieve bloedingcontrole gebruik je een eenmalig hoogfrequent mes via het accessoirekanaal. Zet de generator op SOFT COAG-modus (Effect 6, 80W) voor directe controle van het bloeden. Breng precieze tangentiële stolling toe op bloedende bloedvaten gedurende 1-2 seconden.

3. PCM-ESD procedurele stappen

  1. Markeer de grenzen van laesies.
    1. Bepaal de laesiegrens met een van de volgende methoden:
      1. Elektronische chromoscopie: Schakel de endoscoop over op Narrow Band Imaging (NBI)-modus om het visuele contrast tussen de laesie en het omringende normale slijmvlies te versterken.
      2. Kleurstofgebaseerde chromoendoscopie: Spray 0,2% indigo carmine-oplossing op het slijmvlies om de laesie te verven en de rand duidelijk af te bakenen.
    2. Met het eenmalige hoogfrequente ESD-mes plaats je stollingsmarkeringen precies 0,5 cm buiten de rand van de gekleurde laesie. Breng de markeringen aan met een afstand van 2 mm met de punt van het ESD-mes in FORCED COAG-modus (Effect 2, 20 W).
  2. Voer een eerste submucosale injectie uit.
    1. Injecteer de indigo karmmijn-zoutoplossing direct buiten de geplande resectiemarge om een aanhoudende vloeistofdemping te creëren.
  3. Richt tunneltoegang op.
    1. Selecteer het markeringspunt aan de anale zijde als toegangsplaats.
    2. Maak een boogvormige incisie aan de anorectale rand van de laesie met een wegwerpmes om een slijmvliesflap te maken en het tunnelingangspunt vast te stellen.
      OPMERKING: Er moet aandacht worden besteed aan het toepassen van de juiste kracht om het mes tijdens de incisie tegen het slijmvlies te drukken, zodat het slijmvlies/slijmvlies in één slag wordt doorgesneden totdat een klein deel van de submucosa is ingesneden. Zie Figuur 1.
  4. Creëer een submucosale tunnel. Zie Figuur 2.
    1. Schuif de endoscoop naar de submucosale ruimte.
    2. Snijd submucosale vezels horizontaal met behulp van een ESD-mes (FORCED COAG-modus).
    3. Houd het dissectievlak direct boven de muscularis propria om de meer vasculaire oppervlakkige submucosa te vermijden.
      OPMERKING: Let op het injecteren van lucht tijdens het dissectie om een helder dissectieveld te behouden en de juiste diepte en hoek voor dissectie te bepalen. Identificeer en bewaar loodrechte vaten >1 mm diameter.
  5. Verleng de submucosale tunnel naar de orale zijde.
    1. Blijf disseceren vanuit de submucosale pocket richting de orale kant tot de tunnel voorbij de rand van de orale tumor.
    2. Injecteer indien nodig extra indigo-karmijn-zoutoplossing om de lift te behouden.
    3. Maak de submucosale incisie aan de orale zijde af om het resectie-eindpunt duidelijk te definiëren en volledige communicatie tussen de anale en orale tunnels te bereiken.
      OPMERKING: Bij intraprocedurele bloedingen stol direct met het ESD-mes of hemostatische pincet.
  6. Maak de laterale slijmvliesinsnijdingen compleet.
    1. Onder direct zicht snijdt u eerst het slijmvlies langs de vooraf gemarkeerde rand aan de zwaartekrachtafhankelijke zijde, en gaat vervolgens door naar de niet-zwaartekrachtzijde, stapsgewijs naar voren totdat de gehele laesie omtreks is vrijgemaakt. Zie Figuur 3 en Figuur 4.
    2. Gedurende de dissectie moet je alle zichtbare vaten vooraf coaguleren met het ESD-mes in SOFT COAG-modus, zodat je continu visualiseert en ervoor zorgt dat de muscularis propria intact blijft.
      OPMERKING: Zorg ervoor dat het monster aan één rand blijft bevestigd tot het laatste moment om tegentractie te bieden.
  7. Haal het monster terug en behandel de wond na de resectie.
    1. Schakel de bevrijde laesie aan met een strik of pas continue endoscopische zuiging toe om het intacte monster en bloc te verwijderen.
    2. Inspecteer het bed na resectie; Identificeer elk zichtbaar vat en stol het thermisch met hemostatische tang of het ESD-mes dat op SOFT COAG-modus staat om vertraagde bloedingen te voorkomen. Zie Figuur 5.
      OPMERKING: Als er perforatie wordt aangetroffen, sluit deze dan zo snel mogelijk met clips, idealiter nadat een adequaat dissectievlak is vastgesteld.
  8. Behandeling van monsters
    1. Spoel het exemplaar voorzichtig met zoutoplossing om vuil te verwijderen.
    2. Speld het exemplaar plat, met de slijmvlieszijde naar boven, op een prikbord met fijne naalden tussen 2-3 mm.
    3. Dompel het minstens 12 uur onder in 10% gebuffreerde formaline.
  9. Postoperatieve zorg
    1. Monitor vitale functies en beoordeel buikpijn, hematemesis, melena of stijgende pols.
    2. Start vloeibaar dieet na 6 uur als er geen gevoeligheid in de buik is.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Deze studie paste met succes de Pocket Creation Method (PCM-ESD) toe bij drie opeenvolgende patiënten met grote rectale LST's (4,2-7 cm), waarvan er twee de anale lijn betroffen. Alle procedures werden uitgevoerd door toegewijde therapeutische endoscopisten, elk met meer dan 3 jaar onafhankelijke ESD-ervaring na formele training. Belangrijke demografische en klinische kenmerken worden beschreven in Tabel 1. De cohort bestond uit één man en twee vrouwen van 57-87 jaar, wa...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De succesvolle implementatie van de Pocket-Creation Method for ESD (PCM-ESD) bij het verwijderen van grote rectale LST's hangt af van verschillende kritieke stappen binnen het protocol. Ten eerste is het precieze creëren van het tunnelingangspunt via een boogvormige incisie aan de anale zijde van het grootste belang. Deze eerste stap moet het slijmvlies en een deel van de submucosa schoon insnijden om een soepele inbreng van de scopie mogelijk te maken zonder de onderliggende mu...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De auteurs hebben niets te onthullen.

Dankbetuigingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Deze studie werd ondersteund door financiering van Science and Technology Projects in Guangzhou (nr. 2025A03J4322 en 2024B03J1288), en het Innovatie- en Ondernemerschapstrainingsprogramma voor Undergraduates van de provincie Guangdong (nr. S202510559154).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
ElectrocoagulatieVIO 300DerbeEen elektrochirurgisch generator voor weefselsnijden en hemostasis
EndoscoopOlympusGIF-H260JEen high-definition gastroscoop voor endoscopische procedures
Indigo carmijn mucosale kleurstofMICRO-TECHMTN-DYZ-15Mucose contrastversterking submukosaal injectie
Eenmalig gebruik hoogfrequent mesOlympus of MICRO-TECHKD0655Q of MK-T-1-195Een wegwerp elektrochirurgisch apparaat dat nauwkeurige mucosale incisie en submucosale dissectie mogelijk maakt
Transparante kapOlympusD-201-11804Een distale aanhangsel gemonteerd op de endoscoop tip

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Dekker, E., Tanis, P. J., Vleugels, J. L. A., Kasi, P. M., Wallace, M. B. Colorectal cancer. Lancet. 394 (10207), 1467-1480 (2019).
  2. Hofheinz, R. D., et al. ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. S0923 - 7534 (25), 00731-00738 (2025).
  3. Mahmoud, N. N. Colorectal cancer: Preoperative evaluation and staging. Surg Oncol Clin N Am. 31 (2), 127-141 (2022).
  4. Djinbachian, R., et al. International consensus on the management of large (≥20 mm) colorectal laterally spreading tumors: World Endoscopy Organization Delphi study. Dig Endosc. 36 (11), 1253-1268 (2024).
  5. Chen, L., et al. Clinical pathological features and carcinogenic risk factors of colorectal lateral spreading tumors with skirt features. Can J Gastroenterol Hepatol. 2025, 9920606-9920612 (2025).
  6. Merola, E., Pretis, G., Michielan, A. Cap-assisted EMR for large colorectal laterally spreading tumors, a cautionary tale from real-life experience. Gastrointest Endosc. 98 (3), 469(2023).
  7. Michielan, A., et al. Recurrence rates after piecemeal endoscopic mucosal resection of large colorectal laterally spreading tumors. Ann Gastroenterol. 36 (2), 195-202 (2023).
  8. Kim, H. H., Kim, J. H., Park, S. J., Park, M. I., Moon, W. Risk factors for incomplete resection and complications in endoscopic mucosal resection for lateral spreading tumors. Dig Endosc. 24 (4), 259-266 (2024).
  9. Sekiguchi, M., et al. Cost-effectiveness analysis of endoscopic resection for colorectal laterally spreading tumors, Endoscopic submucosal dissection versus piecemeal endoscopic mucosal resection. Dig Endosc. 34 (3), 553-568 (2022).
  10. Bragança, S., et al. Validation of a novel BCM model for recurrence risk prediction after mucosectomy of colorectal lateral spreading tumors in a European cohort. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 48 (7), 102414-102420 (2024).
  11. De Ceglie, A., et al. Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection for colorectal lesions: A systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 104, 138-155 (2016).
  12. Bronswijk, M., Rasschaert, G., Hayashi, Y., Yamamoto, H. Colorectal endoscopic submucosal dissection, a review on patient selection and indications. Acta Gastroenterol Belg. 86 (1), 36-46 (2023).
  13. Nie, X., Jiang, A., Wu, X., Bai, J., He, S. Curative effect analysis of endoscopic submucosal dissection in giant laterally spreading rectal tumors. J Clin Gastroenterol. 58 (2), 169-175 (2024).
  14. Keihanian, T., Othman, M. O. Colorectal endoscopic submucosal dissection, an update on best practice. Clin Exp Gastroenterol. 14, 317-330 (2021).
  15. Chiba, H., et al. The feasibility of endoscopic submucosal dissection for colorectal lesions larger than 10 cm. Surg Endosc. 36 (7), 5348-5355 (2022).
  16. Calabrese, G., et al. Exploring different techniques for endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal lesions: A review of the literature. Expert Rev Anticancer Ther. 25 (7), 755-769 (2025).
  17. Pasam, R. T., Thompson, C. C., Aihara, H. Tunneled or pocket creation method versus conventional endoscopic submucosal dissection for gastric lesions, a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 101 (1), 45-53.e7 (2025).
  18. Wu, J., Li, S., Fan, L., Cheng, Y., Huang, J., Lin, M. A prospective randomized trial comparing the pocket-creation method and conventional method of endoscopic submucosal dissection in early gastric cancers and precancerous lesions. J Gastrointest Surg. 28 (9), 1385-1391 (2024).
  19. Libânio, D., et al. Endoscopic submucosal dissection techniques and technology, European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Review. Endoscopy. 55 (4), 361-389 (2023).
  20. Shinozaki, S., et al. Effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection using the pocket creation method in the Japanese population: A systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 10 (5), E694-E702 (2022).
  21. Pei, Q., et al. Pocket-creation method versus conventional method of endoscopic submucosal dissection for superficial colorectal neoplasms, a meta-analysis. Gastrointest Endosc. 93 (5), 1038-1046.e4 (2021).
  22. Gong, J., Chen, T., Tan, Y., Liu, D. Pocket-creation method improves efficacy of colorectal endoscopic submucosal dissection: A system review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 33 (10), 1241-1246 (2021).
  23. Yamamoto, H., Hayashi, Y., Despott, E. J. The pocket-creation method for endoscopic submucosal dissection combined with saline-immersion, another potential option to overcome challenges in colorectal endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc. 90 (2), 288-289 (2019).
  24. Nemoto, D., Takezawa, T., Hayashi, Y. ESD using the pocket-creation method enables complete resection of lesions at an anastomotic site. Dig Endosc. 32 (6), e128-e129 (2020).
  25. Dohi, O., et al. Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection using a scissors-type knife with prophylactic over-the-scope clip closure for superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors. Dig Endosc. 32 (6), 904-913 (2020).
  26. Morikawa, T., et al. Multicenter prospective randomized controlled clinical trial comparing the pocket-creation method with and without single-clip traction of colonic endoscopic submucosal dissection. Endoscopy. 56 (8), 583-593 (2024).
  27. Yamamoto, H., et al. Usefulness and safety of 0.4% sodium hyaluronate solution as a submucosal fluid "cushion" in endoscopic resection for gastric neoplasms: A prospective multicenter trial. Gastrointest Endosc. 67 (6), 830-839 (2008).
  28. Sakamoto, H., et al. Pocket-creation method facilitates endoscopic submucosal dissection of colorectal laterally spreading tumors, non-granular type. Endosc Int Open. 5 (2), E123-E129 (2017).
  29. Zhang, X., et al. A multicenter retrospective study of endoscopic submucosal tunnel dissection for large lesser gastric curvature superficial neoplasms. Surg Endosc. 33 (6), 1910-1919 (2019).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Methode voor het cre ren van een pocketsubmucosale injectiemucosale incisiesubmucosale tunnelvloeistofkussenmuscularis propriaen bloc resectiehistopathologisch onderzoek

Gerelateerde artikelen