$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Deze retrospectieve cohortstudie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Kitano Ziekenhuis (258005, 19 augustus 2025) en werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Geïnformeerde toestemming is verkregen via opt-out formulieren op onze website (https://kitano.bvits.com/rinri/publish.aspx).
1. Bereid de multiringdraad voor
- Bereid een plastic wegwerpspuit van 2,5 mL voor met een buitendiameter van 10–12 mm.
- Knip ongeveer 40 cm 4-0 nylondraad af. Pas de lengte aan op basis van het aantal benodigde ringen en de kenmerken van de laesie.
- Bind drie strakke bovenhandse knopen rond de spuit om de eerste ring te vormen (Figuur 1).
VOORZICHTIG: Vermijd overmatige spanning bij het vastbinden van de nylondraad om breuk of vervorming van de ringstructuur te voorkomen.
- Draai de eerste ring 180° langs de lengteas (Figuur 2).
- Herhaal de knoopmethode beschreven in Stap 1.3 om een extra ring te vormen die aan de eerste ring is verbonden (Figuur 3).
- Vorm drie ringen voor typische maaglaesies. Verhoog het aantal ringen bij grotere laesies of wanneer een grotere tractieafstand vereist is (Figuur 4).
OPMERKING: Het aantal ringen en de schroefdraadlengte hangen af van de locatie van de laesie en de procedurele vereisten. Drie ringen zijn over het algemeen voldoende om de slijmvliesflap en het tegenoverliggende slijmvlies vast te houden en stabiele grip te behouden.
- Bereid extra meerring-schroefdraad van tevoren voor wanneer nodig. Bewaar voorbereide draden in een steriele container op kamertemperatuur. Gebruik binnen een passende tijdsbestek op basis van institutionele praktijk (bijvoorbeeld tot ongeveer 30 dagen). Knip de lussen direct voor of tijdens de ingreep op de gewenste lengte en het aantal door.
Figuur 1. Vorming van de eerste ring van de multiringdraad. De 4-0 nylondraad wordt drie keer om een 2,5 mL spuit gebonden om de oorspronkelijke ring te vormen die voor grip wordt gebruikt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2. Rotatie van de eerste ring. De eerste ring wordt na vorming 180° gedraaid om een correcte uitlijning van de volgende ringen mogelijk te maken. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3. Vorming van een extra ring. De nylondraad wordt opnieuw om de spuit gebonden om een tweede ring te creëren die aan de eerste ring is verbonden. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4. De multiring-draadstructuur voltooid. Drie verbonden ringen worden in serie gevormd om de meervoudige draad te creëren die wordt gebruikt voor interne tractie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
2. Gastrische ESD-procedure
- Voer de procedure uit onder bewuste sedatie of algehele anesthesie volgens institutionele protocollen met een standaard therapeutische endoscoop met een werkkanaal van ≥2,8 mm. Houd gedurende de procedure continu de vitale functies in de gaten, waaronder hartslag, bloeddruk, zuurstofsaturatie en ademhalingsstatus. Zorg ervoor dat er passende reanimatieapparatuur en getraind personeel beschikbaar zijn.
- Voer omtrekmarkering uit met een ESD-mes. Plaats markeringen ongeveer 3 mm van de laesie se rand. Verhoog de markeringsafstand tot 5–10 mm voor laesies die vermoedelijk lateraal verspreid zijn.
- Voer een circumferentiële slijmvliesinsnijding uit en disseceer naar de diepe submucosale laag terwijl je een submucosale vloeistofkussen injecteert. Ga verder met dissectie totdat de diepe submucosale laag duidelijk zichtbaar is, zoals blijkt uit de visualisatie van de witte spierlaag en blauw gekleurde submucosale vezels.
OPMERKING: Na het aanbrengen van het tractieapparaat kan de visualisatie en toegang tot de achterkant van de laesie beperkt zijn. Zorg voor voldoende submucosale trimning vóór het gebruik van het apparaat.
- Vorm een mucosale flap door de voorzijde van de submucosa te dissecten. Maak een klep groot genoeg om de clipbevestiging stevig te kunnen plaatsen (Figuur 5).
- Plaats twee of drie markeringspunten op het mucosa om de beoogde treklocatie aan te geven wanneer de trekrichting moeilijk te bepalen is (Figuur 6).
OPMERKING: Het ideale trekpunt bevindt zich meestal tegenover en voor de mucosale flap.
- Injecteer 2–3 mL (of indien nodig om voldoende lifting te bereiken) van een submucosale liftoplossing (bijv. zoutoplossing, glyceroloplossing of hyaluronzuur) onder de mucosale flap direct voordat het tractieapparaat wordt aangebracht.
OPMERKING: Voldoende tillen vergemakkelijkt de bevestiging van de clip en vermindert het risico dat de spierlaag wordt vastgegrepen.
VOORZICHTIG: Vermijd overmatige injecties om overdistension of slijmvliesscheuring te voorkomen.
- Gebruik een heropenbare endoscopische clip die compatibel is met het werkkanaal (≥2,8 mm) en herhaaldelijk geopend en dicht kan worden gemaakt. Pak vervolgens de eindring van de multiringdraad die in stap 1 is voorbereid.
- Schuif de clip die de multiringdraad vasthoudt door het endoscoopwerkkanaal (Figuur 7).
VOORZICHTIG: Schuif de clip voorzichtig door het endoscoopkanaal om schade aan het apparaat of kanaal te voorkomen.
- Bevestig de clip aan de slijmvliesflap (Figuur 8).
VOORZICHTIG: Vermijd het vastgrijpen van de spierlaag om perforatie te voorkomen.
OPMERKING: Als de spierlaag per ongeluk wordt vastgegrepen, gebruik dan een grijptang om de clip voorzichtig los te maken en te verplaatsen.
- Schuif een tweede heropenbare clip door het endoscoopwerkkanaal.
- Pak de ring tegenover het bevestigde uiteinde van de multiringdraad vast met de tweede clip.
- Bevestig de tweede clip aan het normale slijmvlies tegenover de laesie op een positie die optimale blootstelling van de submucosale laag biedt (Figuur 9).
OPMERKING: Gebruik eerder geplaatste markeringen als richtlijn. Pas de tractierichting aan op basis van de locatie van de laesie om de visualisatie van de submucosale laag te optimaliseren.
- Blijf submucosale dissectie doen terwijl je grip behoudt. Nader van de voorzijde en disseceer de blootgestelde submucosale laag (Figuur 10).
OPMERKING: Als de submucosale laag verduisterd raakt of de mucosale flap inklapt, plaats dan een extra clip op het normale slijmvlies dichter bij de mucosale flap.
VOORZICHTIG: Vermijd overmatige trekkracht om weefselscheuren of loskomen van de clip te voorkomen.
- Ga verder met dissectie totdat de laesie volledig gescheiden is van het omliggende weefsel.
OPMERKING: Bevestig volledige resectie door ervoor te zorgen dat er geen restlaesie aan de randen achterblijft.
Figuur 5. Gevouwen slijmvliesflap voor grip. De mucosale flap blijft gevouwen, wat de zichtbaarheid en toegang tot de submucosale laag beperkt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6. Identificatie van het tractiepunt. Markeerpunten worden op het mucosa geplaatst om de optimale locatie voor grip te bepalen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7. Aflevering van de multiringdraad. Een heropenbare clip grijpt de eindring van de multiringdraad en wordt door het endoscoopkanaal gebracht. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8. Bevestiging van het tractieapparaat aan de slijmvliesflap. De clip die de multiring draad vasthoudt, wordt op de mucosale flap bevestigd om grip te initiëren. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 9. Fixatie van het tractieapparaat op het tegenoverliggende slijmvlies. Een tweede clip bevestigt het vrije uiteinde van de multiringdraad aan de doelslijmvliesplaats, waardoor grip wordt gecreëerd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 10. Uitgebreide mucosale flap na tractie. Het aanbrengen van het tractieapparaat verlengt de mucosale flap, wat de visualisatie verbetert en submucosale dissectie vergemakkelijkt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
3. Post-volledige resectie
- Steek de grijppincet door het endoscoopwerkkanaal en verwijder de tweede clip uit het slijmvlies.
VOORZICHTIG: Verwijder de clip voorzichtig om slijmvliesbeschadiging of het losraken van het verwijderde exemplaar te voorkomen.
- Haal de verwijderde laesie samen met het tractieapparaat terug.
