Laparoscopische anatomische leverresectie met behulp van de baanbrekende venenmethode voor hepatolithiasis: een technische opmerking

Samenvatting

Dit protocol beschrijft een retrospectieve evaluatie van de technische haalbaarheid en perioperatieve veiligheid van laparoscopische anatomische hepatectomie met behulp van de Landmark Ven-benadering voor intrahepatische galbuisstenen in één enkel geval.

Samenvatting

Laparoscopische anatomische leverresectie is de optimale behandeling voor intrahepatische galwegstenen die beperkt zijn tot een leversegment of kwab. Echter, terugkerende ontsteking verbergt vaak het eerste hepatische hilum, waardoor traditionele dissectiemethoden uitdagend zijn. De "Landmark Vein-benadering", waarbij een grote leverader wordt gebruikt als realtime intraoperatieve gids voor het parenchymale transsectievlak, biedt een technische strategie om precieze anatomische resectie in deze context te faciliteren. Deze technische notitie toont de haalbaarheid van deze aanpak aan bij een patiënt met complexe hepatolithiasis die een rechterhemihepatectomie ondergaat. We beschrijven de cruciale stappen: preoperatieve 3D-reconstructie voor veneuze mapping, intraoperatieve echo voor bevestiging, en een caudale tot cephalade parenchymale doorsnijding die nauwgezet langs de middelste hepatische ader wordt geleid. Dit rapport heeft als doel een gestructureerde beschrijving van de techniek te geven, waarbij het potentiële nut ervan wordt benadrukt bij het behandelen van hepatolithiasis met vervormde hilaranatomie. Hoewel de aanpak kan bijdragen aan verbeterde chirurgische uitkomsten, zijn verdere studies met grotere cohorten nodig om de bredere toepasbaarheid en impact te valideren.

Inleiding

Met de vooruitgang in leverchirurgie heeft minimaal invasieve anatomische leverresectie (MIALR) brede klinische toepassing gekregen ^1,2. Onder deze benaderingen werd anatomische hepatectomie via de Glissoneaanse benadering voor het eerst voorgesteld door Takasaki^{K 3} in 1998 en sindsdien heeft deze erkenning en brede adoptie gekregen door experts in minimaal invasieve leverchirurgie^{wereldwijd 2,4,5}. Omdat intrahepatische galstenen een strikte segmentale verdeling vertonen langs de aangedane galweg, vereist laparoscopische leverresectie bij hepatolithiasis een anatomische resectie op basis van leversegmenten of lobben. Deze aanpak is fundamenteel voor het verminderen van residuele stenen, het verlagen van recidiefpercentages en het voorkomen van cholangiocarcinoom ^6,7,8.

In tegenstelling tot patiënten met levertumoren kennen patiënten met hepatolithiasis unieke klinische en anatomische uitdagingen door chronische terugkerende ontstekingen en eerdere galwegoperaties. Deze omvatten dichte perihepatische adhesies, vervormde anatomie, hepatische ontstekingsoedeem, galwegdilatatie en atrofie, atrofie-hypertrofiecomplex en hilarrotatie, waardoor hilarstructuren moeilijk te identificeren zijn en dissectievlakken onduidelijk^{zijn 9,10}. Daardoor is de conventionele Glissoneaanse benadering vaak onpraktisch in gevallen van hepatolithiasis.

De "Landmark Vein-benadering" biedt een alternatieve strategie. Deze techniek gebruikt een grote levervene, vastgesteld op preoperatieve beeldvorming en intraoperatieve echo, als consistente intraoperatieve gids voor het parenchymale doorsneningsvlak. De dissectie verloopt langs het geprojecteerde verloop van de ader, waardoor een echte anatomische resectie wordt gegarandeerd, zelfs wanneer de hilaranatomie is aangetast. Deze aanpak is geschikt voor patiënten met stenen die beperkt zijn tot een hemilever of leversegmenten die anatomische leverresectie vereisen, vooral bij degenen die een linker- of rechterhemihepatectomie nodig hebben. Deze technische notitie toont de haalbaarheid aan van de Landmark Vene-benadering voor het uitvoeren van een laparoscopische anatomische hepatectomie bij een patiënt met complexe hepatolithiasis, met de nadruk op de belangrijkste chirurgische stappen.

Protocol

Deze studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Guangdong Provinciaal Ziekenhuis voor Traditionele Chinese Geneeskunde, die de vereiste voor geïnformeerde toestemming opzij liet vanwege het anonieme, retrospectieve ontwerp. De reagentia en de gebruikte apparatuur worden vermeld in de Materiaaltabel.

1. Patiëntselectie en preoperatieve beoordeling

1. Bevestig de chirurgische aanwijzingen
   1. Bevestig de aanwezigheid van complexe hepatolithiasis met aanwijzingen voor een grote hepatectomie, waaronder maar niet beperkt tot unilaterale intrahepatische galstenen met parenchymale atrofie, strictuur of vermoedelijke cholangiocarcinoom.
   2. Bevestig dat de patiënt preoperatieve galwegdrainage heeft ondergaan (bijv. PTCD) als hij zich presenteert met acute cholangitis, ernstige hyperbilirubine-hyperbilirubine >200 μmol/L) of sepsis.
   3. Bevestig dat de acute infectie onder controle is (bijvoorbeeld afebrile status, genormaliseerde of dalende witte bloedcellen en procalcitonineniveau) en zorg dat geelzucht aanzienlijk is verbeterd voordat je met de operatie begint.
2. Beoordeel het chirurgisch risico en volumemetrie
   1. Voer een leverfunctie-beoordeling uit. Evalueer de Child–Pugh-score (zorg voor Klasse A), meet het Indocyanine Green Retentiepercentage na 15 minuten (ICG-R15; zorg voor <10%–15% voor een grote hepatectomie), en beoordeel de prestatiestatus (zorg voor PS 0–1).
   2. Voer volumetrische analyse van de lever uit met behulp van 3D-reconstructiesoftware. Bereken het totale levervolume en het toekomstige leverrestant (FLR) volume. Zorg ervoor dat de VLR voldoende is (bijv. FLR/SLV >30–40% in een normale lever en >50% in een cirrotische lever).
3. Verkrijg geïnformeerde toestemming
   1. Bespreek de chirurgische indicaties, de specifieke procedure (bijv. rechterhemihepatectomie met leverpaticojejunostomie), mogelijke risico's (bijv. bloedingen, gallek, leverfalen), verwachte voordelen en alternatieve behandelopties met de patiënt en familie. Verkrijg en documenteer schriftelijke geïnformeerde toestemming.
4. Voer preoperatieve onderzoeken uit
   1. Laboratoriumtests: Bestel een volledige bloedtelling (CBC), leverfunctietests (LFT's), stollingsprofiel, nierfunctietests, procalcitonine (PCT), C-reactief eiwit (CRP), alfa-fetoproteïne (AFP) en carcinoembryonale antigeen (CEA).
   2. Beeldvorming en 3D-reconstructie
      1. Voer contrastversterkte computertomografie (CT) uit van de bovenbuik en magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) om de steenbelasting en galweganatomie te beoordelen en kwaadaardigheid uit te sluiten.
      2. Voer driedimensionale reconstructie uit met speciale software. (bijv. Hisense Computer Assisted Surgery System).
      3. Importeer CT DICOM-gegevens in de software. Segmenteer de lever, tumoren en bloedvaten semi-automatisch, gevolgd door handmatige correctie. Reconstrueer de galwegboom.
      4. Meet het totale levervolume, het toekomstige leverrestvolume en het volume van de te verwijderen segmenten. Beoordeel de anatomische relaties tussen de galgangen, leverslagaders, portaaladers en leveraders. Identificeer en documenteer eventuele anatomische varianten (bijvoorbeeld een G7-tak die afwatert in de inferieure vena cava).

2. Procedurele opzet

1. Anesthesie en patiëntpositie
   1. Induceer algehele anesthesie volgens institutioneel goedgekeurde protocollen.
   2. Plaats de patiënt in de liggende lithotomiepositie.
2. Trocarplaatsing
   1. Stel een vijf-poorten techniek op.
   2. Plaats een 10 mm trocar voor de laparoscoop bovenaan en rechts van de navelstreng.
   3. Plaats een 12 mm trocar in het subxiphoïde gebied.
   4. Plaats een 5 mm trocar in de middenlijn.
   5. Plaats een 12 mm trocaris in de rechter middenclaviculaire lijn onder de ribrand.
   6. Plaats een 5 mm trocaris in de rechter voorste axillaire lijn onder de ribrand.

3. Chirurgische techniek

1. Adhesiolyse en hilardissectie
   1. Vestig pneumoperitoneum.
   2. Verdeel eventuele buikverklevingen om de lever volledig bloot te leggen.
   3. Ontleed het hepatoduodenale ligament.
   4. Haal stenen uit de gemeenschappelijke galgang (CBD), verdeel vervolgens de CBD en sluit de stomp als je gelijktijdig een hepaticojejunostomie uitvoert.
   5. Ligateer en verdeel de rechter leverslagader.
2. Hepatische mobilisatie
   1. Verdeel het ronde, falciforme en rechter coronaire ligament om de rechterlever volledig te mobiliseren.
   2. Identificeer de korte hepatische venen die vooraan naar de inferieure vena cava (IVC) aflopen.
   3. Ligater en verdeel de korte leveraders achtereenvolgens van caudaal tot cephalad.
   4. Leg de fossa tussen de middelste levervena (MHV) en de rechter levervena (RHV) bloot om hun anatomische posities te identificeren.
3. Instroomcontrole instellen
   1. Maak een tourniquet (bijvoorbeeld van een afgeknipte 14 F T-buis).
   2. Plaats het tourniquet rond het hepatoduodenale ligament bij het eerste hilum.
   3. Bereid je voor op de intermitterende Pringle-manoeuvre.
4. Voer een intraoperatieve echo uit (IOUS)
   1. Scan de lever om de positie van de MHV te bevestigen.
   2. Markeer het geprojecteerde verloop van de MHV op het leveroppervlak met behulp van elektrocauterisatie.
5. Voer anatomische resectie uit (Landmark Vein-benadering)
   1. Start de Pringle-manoeuvre met cycli van 15 minuten occlusie gevolgd door 5 minuten reperfusie.
   2. Begin met parenchymale transsectie tussen segmenten S4b en S5 en via het caudaatproces. Ga van caudaal naar cephalad met behulp van het harmonische scalpel.
   3. Identificeer een perifere tak van de doel-landmarkader (MHV).
      OPMERKING: Handhaven een lage centrale veneuze druk (CVP) om een ineenstorting van de levervene en het voorkomen van actieve bloedingen uit het doorsnijdingsvlak te waarborgen.
   4. Dissectie langs de MHV-vertakkingen richting de stam. Leg de MHV nauwkeurig bloot in het dissectievlak.
   5. Beheer aangetroffen structuren als volgt:
      1. Stol fijne structuren (<2 mm) met behulp van bipolaire energie.
      2. Breng Hem-o-lok of titanium clips aan op grotere structuren (>2 mm) vóór het delen.
   6. Knip het perifere uiteinde van een dikke G7-tak nabij de IVC met een Hem-o-lok en verdeel het vervolgens met het harmonische scalpel.
   7. Leg de hoek tussen de MHV en RHV volledig bloot.
   8. Deel de RHV met een aangedreven lineaire nietmachine (bijv. Model: ID30TANB).
      OPMERKING: Operationele details: Kies de juiste nietpatroon op basis van weefseldikte en vatdiameter.
   9. Verdeel de rechter portaalader (RPV) met behulp van de aangedreven lineaire nietmachine.
   10. Verdeel het transversale deel van het linker leverkanaal met behulp van het harmonische scalpel. Verwijder eventuele achtergebleven stenen.
   11. Voltooi de rechterhemihepatectomie.
       OPMERKING: Bevestig volledige blootstelling van de MHV aan het snijoppervlak en het ontbreken van bloedingen uit de ader na het vullen van de vaat. Voer Roux-en-Y hepaticojejunostomie uit zoals aangegeven.
6. Verwijder het monster en plaats afvoeren
   1. Plaats het gerepte exemplaar in een ophaalzak en haal het eruit.
   2. Plaats gesloten zuigafvoeren in het resectiebed en de subhepatische ruimte.

4. Postoperatieve zorg

1. Monitor vitale functies en laboratoriumparameters
   1. Houd de vitale functies regelmatig in de gaten.
   2. Voer dagelijks of naar behoefte laboratoriumtesten uit, waaronder volledige bloedtelling (CBC), leverfunctietests (LFT's), stollingsprofiel, nierfunctietests, elektrolytenwaarden en procalcitonine (PCT).
2. Beheer afvoeren
   1. Noteer het dagelijkse volume en karakter van de afvoer.
   2. Spoel indien nodig de afvoeren.
3. Beheer pijn en moedig mobilisatie aan.
   1. Dien passende analgesie toe.
   2. Moedig vroege wandeling aan.
4. Plan opvolging
   1. Regel telefonisch contact na ontslag.
   2. Regel een poliklinische vervolgafspraak om leverfunctie en wondgenezing te beoordelen.

5. Documentatie en kwaliteitscontrole

1. Houd een gedetailleerd operatierapport bij
   1. Documenteer de preoperatieve diagnose, intraoperatieve bevindingen, gebruikte chirurgische technieken, tegengekomen uitdagingen en geïmplementeerde oplossingen.
2. Beoordelingsresultaten
   1. Bekijk de uitkomsten en complicaties van de behandeling op een gestructureerde manier.
   2. Verwerk de bevindingen in toekomstige kwaliteitsverbeteringsinitiatieven.

Resultaten

Een 72-jarige patiënt met een voorgeschiedenis van recidiverende cholangitis door complexe rechter intrahepatische ductstenen en atrofie van de rechterhersenhelft onderging een laparoscopische rechterhemihepatectomie met de Landmark Vene-benadering en een Roux-en-Y hepaticojejunostomie. Het primaire technische doel was het uitvoeren van een echte anatomische resectie ondanks aanzienlijke ontsteking en hilarvervorming door eerdere interventies.

De Landmark Vene...

Discussie

De "Landmark-ader" is geen enkele anatomische structuur, maar een conceptuele term voor het gebruik van een doel-levervene als primaire intraoperatieve gids tijdens anatomische leverresectie. Deze ader, zoals de middelste hepatische vena (MHV) voor een hemihepatectomie of de navelfissuurader voor een linker laterale sectieectomie, biedt een consistent en betrouwbaar herkenningspunt voor het parenchymale doorsnijdingsvlak, vooral wanneer traditionele hilaire herkenningspunten vervormd zij...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Computer Assisted Surgery System	Hisense Medical	https://medical.hisense.com/	5.04
harmonic scalpel	Sound Reach	https://www.genesismedtech.com/product/sr7-series-shears/	/
powered linear stapler	iReach	https://www.genesismedtech.com/product/ireach-omnia/	Model: ID30TANB, ID45TAN