Endoscopische radiofrequentie-ablatie gecombineerd met plaatsing van een metalen stent voor kwaadaardige galvernauwing

Samenvatting

Dit protocol beschrijft endoscopische RFA gecombineerd met het plaatsen van metalen stents voor niet-resectable maligne galvernauwingen, met als doel de minimaal invasieve procedure te standaardiseren en de klinische toepassing te sturen om de galweg patency en patiëntuitkomsten te verbeteren.

Samenvatting

Maligne galvernauwingen (MBS) zijn een uitdagend klinisch probleem met beperkte therapeutische opties voor niet-resectieve gevallen. Dit protocol stelt een gestandaardiseerde minimaal invasieve benadering vast van endoscopisch geleide galiaire radiofrequentieablatie (RFA) gecombineerd met zelfuitbreidbare metalen stent (SEMS) plaatsing via endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) voor MBS. De kernworkflow omvat preoperatieve voorbereiding, endoscopische verkenning en cholangiografie, directe cholangioscopische beoordeling, gerichte RFA van het stenotische segment, SEMS-inzet en postoperatief beheer en follow-up. Belangrijke procedurele parameters zijn gedefinieerd: bipolaire RFA op 8 W gedurende 90–120 seconden, en plaatsing van een bedekte SEMS (CSEMS) met 1 cm extensie voorbij de stenosemarges. Klinische toepassing in een representatief geval leidde tot snelle oplossing van geelzucht (70% vermindering van de totale bilirubine na 5 dagen na de procedure) en technisch succes met onbelemmerde galwegpatency na 1 maand. De procedure heeft een gunstig veiligheidsprofiel, zonder ernstige acute complicaties in het geval. Dit gestandaardiseerde protocol biedt een reproduceerbare methode voor klinische beoefenaars, en de gecombineerde techniek biedt een waardevolle palliatieve optie voor niet-resectabele MBS door de openheid van de stent te verlengen en de symptomen van galwegobstructie te verlichten. Verdere multicenteronderzoeken zijn nodig om de langetermijneffectiviteit in grotere patiëntengroepen te valideren.

Inleiding

Maligne galvernauwingen (MBS) worden veroorzaakt door primaire of secundaire tumoren en worden gekenmerkt door een sluwe aanvang en snelle progressie, waardoor de meeste patiënten in een gevorderd, niet-resectabel stadium¹ zijn vastgesteld. Chirurgische resectie blijft de enige curatieve behandelingsoptie, maar is haalbaar bij slechts 10%–40% van de patiënten met cholangiocarcinoom, met een mediane overleving van minder dan 24^maanden. Systemische therapieën, waaronder chemotherapie, radiotherapie en immunotherapie, vertonen vaak beperkte effectiviteit vanwege de complexe tumormicro-omgeving en de hoge genetische heterogeniteit van biliopancreasmaligniteiten³. Progressieve galwegobstructie kan leiden tot ernstige galweginfectie, obstructieve geelzucht en leverfalen, wat de kwaliteit van leven en overlevingsuitkomsten aanzienlijk vermindert, waardoor palliatieve galwegdrainage een essentieel onderdeel van de klinische behandeling wordt⁴. Het plaatsen van endoscopische stents wordt beschouwd als de eerstelijns palliatieve drainagestrategie; Ongeveer 30% van de patiënten ervaart echter binnen 3 maanden een stentocclusie, wat leidt tot recidiverende cholangitis en herhaalde interventies⁵. Endobiliaire radiofrequentieablatie (RFA) is uitgegroeid tot een belangrijke aanvullende behandelmethode. Door thermische energie af te geven bij 80–100 °C, induceert RFA tumorstollingsnecrose, blokkeert tumorvoedingsvaten en stimuleert het anti-tumor immuunresponsen ^6,7,8. Gecombineerde toepassing van RFA en stentplaatsing is aangetoond zowel de stentpatency als de algehele overleving te verlengen bij patiënten met niet-resectabele MBS. Een meta-analyse uit 2023 toonde aan dat RFA gecombineerd met stenten de mediane overleving met 2,88 maanden verhoogde en de stentpatiëntie met 2,11 maanden verlengde vergeleken met alleen stenten, zonder de incidentie van bijwerkingen^{te verhogen 9,10}.

Selectie van de stent is een cruciale factor voor langdurige therapeutische effectiviteit. Plastic stents zijn gevoelig voor slibgerelateerde occlusie, bedekte zelfuitzetbare metalen stents (CSEMS) kunnen geassocieerd zijn met voedselreflux en migratie, en onbedekte zelfuitzetbare metalen stents (USEMS) blijven kwetsbaar voor tumorgroei¹¹. In vergelijking met plastic stents bieden metalen stents een betere drainage-efficiëntie en een langere openheid bij patiënten met extrahepatisch cholangiocarcinoom en worden daarom geprefereerd voor personen met een verwachte overleving van meer dan 3 maanden. Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) en percutane transhepatische cholangiopancreatografie (PTCD) vormen de twee belangrijkste benaderingen om RFA te combineren met galiaire stenting. ERCP wordt over het algemeen aanbevolen als eerstelijnsaanpak omdat het geassocieerd is met een verbeterde langetermijnoverleving, terwijl PTCD is voorbehouden aan patiënten met ERCP-falen of complexe anatomische aandoeningen zoals Bismuth-Corlett type IV hilar cholangiocarcinoom^12,13. Een juiste patiëntselectie is essentieel voor de procedurele veiligheid en effectiviteit. Geschikte kandidaten zijn onder andere patiënten met niet-resectabele intrahepatische of extrahepatische MBS, een verwachte overleving van meer dan 3 maanden, tolerantie voor ERCP en focale galwegstricturen zonder diffuse mucosale invasie^14,15. Patiënten met ernstige coagulopathie, ongecontroleerde acute cholangitis, diffuse galwegbetrokkenheid, een grote vasculaire invasie of contra-indicaties voor sedatie worden over het algemeen uitgesloten van behandeling^14,15.

Deze studie presenteert een gestandaardiseerd protocol voor ERCP-geleide RFA gecombineerd met CSEMS-plaatsing bij patiënten met niet-resectable MBS. Het protocol stelt een reproduceerbare workflow vast die is ontworpen om effectieve lokale tumorcontrole te bereiken terwijl langdurige galwegdrainage behouden blijft. Het manuscript beschrijft verder de volledige procedurele volgorde, kritieke technische parameters en veiligheidsmaatregelen die nodig zijn voor een veilige en consistente klinische implementatie. Een representatief klinisch geval betrof een 73-jarige mannelijke patiënt zonder een voorgeschiedenis van diabetes, hypertensie of stollingsstoornissen. De patiënt kreeg in februari 2024 de diagnose galblaaskanker en onderging vervolgens een laparoscopische cholecystectomie, leverklierendissectie, segmentale leverresectie (S4b en S5) en partiële transversale colonresectie in maart 2024. Postoperatieve pathologie bevestigde stadium IIIa galblaascarcinoom (pT3N0M0). De patiënt kreeg later drie cycli adjuvante orale chemotherapie met tegafur-gimeracil kalium (S-1, 40 mg tweemaal daags). In maart 2025 ontwikkelde de patiënt pijnloze geelzucht van een week en onderging hij een ERCP met het plaatsen van een plastic galwegstent; echter, binnen twee weken ontwikkelde zich terugkerende geelzucht, waardoor heropname noodzakelijk was. Lichamelijk onderzoek toonde sclerale en cutane geelzucht aan zonder buikgevoeligheid, reboundgevoeligheid, hepatosplenomegalie of een positief Murphy-teken. Contrastversterkte computertomografie toonde verdikking van de duodenojejunale gemeenschappelijke galbuiswand met proximale galwegdilatatie (Figuur 1A), terwijl magnetische resonantie cholangiopancreatografie proximale dilatatie van de intrahepatische en algemene galgangen liet zien met midluminale stenose en een vermoedelijk vuldefect (Figuur 1B). Laboratoriumonderzoek toonde een verhoogd totaal bilirubine (219,4 μmol/L), directe bilirubine (156,7 μmol/L), alanineaminotransferase (189 U/L) en aspartaataminotransferase (126 U/L), met normale stollingsfunctie (INR 1,05). Op basis van beeldvormende bevindingen, laboratoriumresultaten en klinische geschiedenis werd bij de patiënt postoperatieve galwegmetastase van galblaaskanker vastgesteld, wat een niet-resectable extrahepatische maliaire vernauwing met obstructieve geelzucht veroorzaakte. Goedaardige galwegstricturen en andere metastatische tumoren werden uitgesloten via uitgebreide klinische en radiologische evaluatie. Gezien de niet-resectable status, de geconserveerde algemene toestand en de verwachte overleving van meer dan 3 maanden, werd ERCP-geleide RFA gecombineerd met CSEMS-plaatsing geselecteerd om lokaal tumorweefsel te ablazeren, galwegpatentie te behouden en geelzucht te verlichten. Het plaatsen van een losse stent werd niet als geschikt beschouwd vanwege de snelle afsluiting van de eerder geplaatste plastic stent. Mogelijke complicaties, waaronder pancreatitis, cholangitis, bloedingen en galwegperforatie, werden verwacht, en profylactische antibiotica samen met nauwlettende postoperatieve monitoring werden gepland om procedurele risico's te minimaliseren.

Protocol

Alle procedures werden uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki van 1964 en haar latere wijzigingen. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd van de patiënt verkregen vóór alle interventies. De reagentia en de gebruikte apparatuur worden vermeld in de Materiaaltabel.

1. Preoperatieve voorbereiding

1. Patiëntpositie: Plaats de patiënt in de linker laterale of buikliggende decubituspositie, met het hoofd naar rechts gekanteld om endoscopische plaatsing te vergemakkelijken.
2. Anesthesiemethode: Geef diepe intraveneuze sedatie met endotracheale intubatie en algehele anesthesie om pijnstiller, amnesie en spierontspanning te waarborgen.
   1. Injecteer fentanyl 2–4 μg/kg intraveneus voor anesthesie-inleiding.
   2. Injecteer propofol 1,5–2,5 mg/kg intraveneus voor sedatie en bewustzijnsverlies.
   3. Injecteer cis-atracurium 0,15 mg/kg intraveneus voor spierontspanning voorafgaand aan de tracheale intubatie.
   4. Om de anesthesie te behouden, gebruik 0,5%–1% sevoflurane en combineer je deze met continue infusie van propofol (4–8 mg/(kg·u)) + remifentanil bij 0,15–0,7μg/kg via een intraveneuze pomp, waarbij de BISPECTRALE Index binnen het bereik van 40–60 blijft.
3. Instrument- en verbruiksmateriaalvoorbereiding
   1. Bereid de volgende apparatuur voor: duodenoscoop, standaard ERCP-accessoires (0,035-inch hydrofiele geleidedraad, ERCP-canule, sfincterotoom), eenmalige videocholangioscoop, galwege radiofrequentie-ablatiekatheter, RFA-generator en een bedekte galiaire zelfuitzetbare metalen stent (CSEMS).
      OPMERKING: Controleer de functionaliteit van alle elektronische apparaten (RFA-generator, ablatiekatheter, endoscopiesysteem) vóór de procedure.

2. Endoscopische verkenning en canulatie

1. Duodenoscopie: Steek een duodenoscoop in via de mond naar de dalende duodenum en observeer de morfologie van de duodenale papille (Figuur 2A).
2. Verwijder de bestaande plastic stent: Pak het distale uiteinde van de ingesloten plastic stent vast met een pincet van een vreemde voorwerp. Trek de stent voorzichtig terug om hem volledig uit de galweg te verwijderen.
3. Selectieve galiaire katheterisatie: Voer selectieve galwegcannulatie uit via de grote papille met een sfincterotoom geladen met een 0,035 inch lange galweggeleidedraad. Pas de richting en as aan om de geleidedraad selectief naar de linker intrahepatische galweg te brengen. Aspiratief ongeveer 5 mL gal voor laboratoriumanalyse.
4. Cholangiografie: Injecteer 5 mL iohexol contrastmiddel (gemengd met gentamicine) onder fluoroscopische leiding om een cholangiogram te verkrijgen (Figuur 2B).
   OPMERKING: Vermijd overmatige injectie van contrastmiddel om een verhoging van de galwegdruk en cholangitis te voorkomen.

3. Cholangiografie en stenosebeoordeling

1. Bekijk de cholangiografische beelden onder fluoroscopie om duidelijk de locatie, lengte en mate van galvernauwing te identificeren en de mate van proximale galwegdilatatie te beoordelen. Registreer alle beeldvormingsbevindingen voor procedurele planning (Figuur 3).

4. Directe cholangioscopische beoordeling

1. Inbrengen van een cholangioscoop: Schuif de cholangioscoop over de geleidedraad in het lumen van de galbuis. Ga door naar het stenotische segment onder directe visualisatie (Figuur 4).
2. Visuele evaluatie en biopsie: Inspecteer de slijmvliesstructuur, vaatproliferatie en bloedingstendens. Neem 3–4 weefselmonsters uit het meest stenotische gebied met behulp van biopsiepincet (Video 1).
   OPMERKING: Vermijd overmatige biopten om ernstige bloedingen of galwegperforatie in het tumorgeïnfiltreerde segment te voorkomen.

5. Radiofrequentieablatie (RFA) procedure

1. Plaatsing van RFA-katheter
   1. Trek de cholangioscoop terug. Breng de bipolaire RFA-katheter over de geleidedraad naar het stenotische segment. Controleer dat het elektrodesegment de volledige stenose overspant onder fluoroscopische leiding (Figuur 5).
2. Instelling van ablatieparameters
   1. Zet de RFA-generator op bipolaire soft-mode. Configureer energie op 8 W en ablatieduur op 90–120 s.
3. Ablatie-executie
   1. Activeer de RFA-generator nadat je een stabiele katheterpositie hebt bevestigd. Geef een ablatie gedurende 90 seconden en trek de katheter langzaam en gelijkmatig terug om volledige dekking van het stenotische segment te garanderen.
4. Procedurele waarborgen om thermisch letsel te voorkomen
   1. Beperk ablatie strikt tot het tumor-betrokken stricturesegment. Vermijd direct contact tussen de RFA-elektrode en het normale galbuismucosa of vatrijk peritumoraal weefsel om overmatige thermische schade, bloedingen of galwegperforatie^te voorkomen.
   2. Houd een stabiele positionering van de geleidedraad en voer voorzichtige kathetermanipulatie uit tijdens de energietoevoer om onbedoelde elektrodemigratie^{te voorkomen 16}.
5. Intraprocedurele monitoring
   1. Controleer continu de hartslag, bloeddruk en zuurstofsaturatie. Gebruik cholangioscopie om de mucosale vasculariteit, bloedingsneiging en weefselvergroting te beoordelen.
   2. Gebruik herhaaldelijk fluoroscopie om de katheteruitlijning te controleren en onbedoeld contact met aangrenzende vaten of organen te vermijden¹⁷.
6. Criteria voor vroegtijdige beëindiging van de ablatie: Stop de ablatie onmiddellijk als een van de volgende situaties plaatsvindt¹⁸:
   1. Observeer nieuw beginnende, aanhoudende bloedingen van de ablatieplaats.
   2. Observeer aanzienlijke slijmvliesverkooling, bubbels of weefselverstoring.
   3. Plotselinge hypotensie, aritmie of andere hemodynamische instabiliteit detecteren.
   4. Hevige buikpijn of intolerantie van patiënten ondanks voldoende verdoving waarnemen.
   5. Vermoed galwegperforatie of contrast-extravasatie onder fluoroscopie.
      OPMERKING: Pauzeer de procedure onmiddellijk als de patiënt tekenen vertoont van hemodynamische instabiliteit of hevige buikpijn tijdens de ablatie.

6. Post-ablatie choledochoscopische herobservatie

1. Tweede kijk cholangioscopie: Plaats de cholangioscoop opnieuw over de geleidedraad naar het geableerde segment. Controleer de mucosale status, luminale openheid en afwezigheid van actieve bloedingen of perforatie. Bevestig voldoende ablatie vóór het plaatsen van de stent (Video 2).

7. Geplaatste Bedekte Zelf-Uitzetbare Metalen Stent (CSEMS) plaatsing

1. Selectie van stent: Kies een met gal bedekte Zelf-Uitschuifbare Metalen Stent (CSEMS) met een diameter van 6 mm en een lengte van 80 mm.
2. Stentpositionering en -uitplaatsing: Plaats het CSEMS-afgiftesysteem langs de geleidedraad in de galweg. Plaats de stent zo dat beide uiteinden minstens 1 cm uitsteken voorbij de proximale en distale randen van de stenose, zoals bevestigd met DSA-fluoroscopie. Laat de stent langzaam los om volledige uitzetting en volledige dekking van de stenose te garanderen (Figuur 6).
   OPMERKING: Bevestig de positie en uitbreiding van de stent voordat het bevallingssysteem wordt teruggetrokken om migratie van de stent te voorkomen.

8. Postoperatief beheer en voorzorgsmaatregelen

1. Controleer de vitale functies van de patiënt (bloeddruk, hartslag, lichaamstemperatuur) continu gedurende 24 uur postoperatief. Test bloedroutine en bloedamylase postoperatief na 3, 6 uur en 12 uur, en test leverfunctie na 24 en 72 uur postoperatief. Let op klinische symptomen zoals buikpijn, buikopzet, zwarte ontlasting en hematemesis.
2. Antibioticaprofylaxe: Geef breedspectrumantibiotica intraveneus (bijv. derde generatie cefalosporinen) om cholangitis te voorkomen.

9. Vervolgplan

1. Voer leverfunctietests en abdominale echo uit 1 maand postoperatief om de openheid van de stent en de galwegverwijding te beoordelen. Voer elke 3 maanden postoperatief MRCP of een CT van de bovenbuik uit om de tumorprogressie en de positie/opening van de stent te monitoren.
2. Noteer alle bijwerkingen (bijv. stentocclusie, cholangitis, pancreatitis) en herinterventiemaatregelen tijdens de follow-up.

Resultaten

Dit protocol integreert ERCP, cholangioscopische directe beoordeling, gerichte RFA en CSEMS-plaatsing in een volledige diagnose-ablatie-drainage workflow, waarmee een gestandaardiseerd minimaal invasief behandelmodel voor niet-resectabele MBS wordt vastgesteld.

De techniek behaalde technisch succes en gunstige kortetermijnklinische uitkomsten in het representatieve geval, met duidelijke procedurele en klinische maatstaven die de reproduceerbaarheid en effectiv...

Discussie

Dit protocol beschrijft een gestandaardiseerde ERCP-geleide RFA gecombineerd met een CSEMS-plaatsingstechniek voor niet-resectabele MBS, met de nadruk op procedurele reproduceerbaarheid, belangrijke technische stappen en klinische veiligheid. De representatieve casus valideert de technische haalbaarheid en kortetermijneffectiviteit van de methode, en de volgende bespreking behandelt cruciale procedurele stappen, probleemoplossingsstrategieën, technische beperkingen en de klinische releva...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Biliary radiofrequency ablatiekatheter:Habib EndoHPB bipolaire elektrode	Boston Scientific	M00500070	Het werkgebied bestaat uit twee roestvrijstalen elektroden met een lengte van 8 mm en een interval van 8 mm, met een totale lengte van 180 cm en een diameter van 8 fr, geschikt voor 0,035 draadgeleider.
Zelfuitbreidende metalen stents voor de galwegen	Micro-Tech Medical (Nanjing)	BDS-Z-6/80-3/1800-A	Gecementeerde stent, diameter 6 mm, Lengte: 80 cm
Veenalbende Sphincterotome	Olympus	KD-V411M-0725
duodenoscoop	Olympus	TJF-260V
draadgeleider	Olympus	G-260-2545S/G-260-3545S	0,035/0,025 inch hydrofiele draadgeleider
radiofrequentiegenerator	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO 200
Video Pancreaticobiliary Scope voor eenmalig gebruik: eyeMax	Micro-Tech Medical (Nanjing) Co., Ltd	CDS22001