Nooit te oud voor artroscopische chirurgie: Vrouw met lage virulentie pathogene schouderosteomyelitis - een casusrapport

Samenvatting

Deze studie heeft als doel het artroscopische beheer van postoperatieve schouderosteomyelitis bij een oudere patiënt aan te tonen, waarbij deze minimaal invasieve benadering, gecombineerd met gerichte antibiotica, wordt benadrukt als een effectieve behandelmethode voor zulke complexe infecties.

Samenvatting

Het voorkomen van gevorderde osteomyelitis na een artroscopische schouderoperatie is zeldzaam, met weinig gedocumenteerde gevallen. Naarmate de behoefte aan schouderinterventies bij ouderen toeneemt, vormt het beheersen van deze complexe infecties een aanzienlijke chirurgische uitdaging. Dit rapport beschrijft het geval van een 85-jarige vrouw die zich presenteerde met koorts en een fistulerende infectie van de rechterschouder op de portale locatie. Diagnostisch onderzoek bevestigde methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA). Ze werd succesvol behandeld met artroscopische irrigatie, debridement en synovectomie, gevolgd door een kuur van drie maanden orale antibiotica. Bij vervolgbezoeken tussen drie en zes maanden was er geen klinisch of laboratoriumbewijs van terugkerende infectie. Osteomyelitis of septische artritis van de schouder, of het nu spontaan of iatrogeen is, is een ernstige complicatie met het risico op gewrichtsbeschadiging en blijvende disfunctie. Dit geval toont aan dat artroscopische decompressie in combinatie met gerichte systemische antibioticatherapie een effectieve beheersstrategie is. Herhaalde lavage moet worden overwogen als de symptomen aanhouden, wat een haalbare aanpak biedt om infectiepreventie te bereiken en de schouderfunctie bij oudere patiënten te behouden.

Inleiding

Dit is het eerste gedocumenteerde geval van postoperatieve schouderosteomyelitis veroorzaakt door een laag-virulentieziekteverwekker bij een oudere patiënt, wat de waarde van artroscopische techniek voor deze aandoening aantoont. Hoewel honderdjarigen (personen ouder dan 100) gewoon zijn, groeit deze populatie nog steeds met een gebroken tempo. Er wordt geschat dat het aandeel ouderen in verschillende regio's in 2050 28% zal bereiken, terwijl de oudere bevolking in China al 12,5% uitmaakt en het aantal mensen ouder dan 80 jaar 19 miljoen^jaar heeft bereikt. In de nasleep van het aantal honderdjarigen dat naar verwachting de komende jaren aanzienlijk zal toenemen, vormt de noodzaak van schoudergerelateerde chirurgie in deze populatie een grote uitdaging voor klinisch chirurgen².

Ondanks een toenemende trend in het aantal schouderoperaties is een schouderinfectie een zeldzame en ernstige postoperatieve complicatie, met een incidentie van ongeveer ^1%. Artroscopische reparaties van schoudergewrichtsletsels, waaronder proximale humerusfractuur, rotator cuff scheuren en superior labrum anterieure anterieure en posterieure (SLAP) letsel, zijn een meer gangbare chirurgische aanpak geworden in vergelijking met incisie voor schoudergewrichtschirurgie ^4,5. Wat betreft wondinfectie hebben studies aangetoond dat het diepe infectiepercentage na artroscopische chirurgie 0,44% is, wat aanzienlijk lager is dan het diepe infectiepercentage van 2,45% na open chirurgie⁶. Hoewel artroscopische chirurgie het aantal diepe gewrichtsinfecties bij schoudergewrichtstrauma en tendonopathie kan verminderen, wordt gesuggereerd dat diepe gewrichtsinfectie na artroscopische chirurgie^nog steeds kan optreden ^7,8. De meest voorkomende oorzakelijke bacteriën na artroscopie of schouderarthroplastiek zijn Cutibacterium acnes (ongeveer 39%) en Coagulase-negatieve Staphylococcus (ongeveer 29%)^9,10. De ontstekingsreactie van een schoudergewrichtsinfectie veroorzaakt door pathogene micro-organismen met lage toxiciteit, zoals Cutibacterium acnes, is milder, maar volgens de traditionele detectie-indicatoren, zoals het aantal witte bloedcellen (WBC), de erythrocytensedimentatiesnelheid (ESR), het C-reactieve eiwit (CRP) en aspiratie van gewrichtsvloeistof is de gevoeligheid^11,12.

Literatuur meldde dat de schoudergewrichtsinfecties veroorzaakt door Staphylococcus aureus en andere zeer virulente pathogene micro-organismen vaak gemakkelijk te diagnosticeren zijn en meestal worden behandeld met revisiechirurgie, met een secundaire artroscopische revisieoperatie^13,14. Schoudergewrichtsinfecties veroorzaakt door Cutibacterium acnes en Coagulase-negatieve Staphylococcus kunnen echter effectief worden verwijderd door zowel primaire als secundaire chirurgische revisie, en de keuze van de optimale behandeling is nog steeds controversieel^15,16. De klinische manifestaties van vroege en subacute schoudergewrichtsinfecties worden steeds duidelijker, terwijl het late stadium vaak geen specifieke manifestaties heeft, waardoor de diagnose van schouderinfectie moeilijker wordt. De diagnose en behandeling van een schoudergewrichtsinfectie blijven uitdagend¹⁷.

Een eenvoudige proximale humerusfractuur is relatief zeldzaam, en niet-operatieve behandeling is haalbaar voor proximale humerusfractuurverschuiving ≤1 cm¹⁸. Recente studies hebben echter aangetoond dat patiënten met proximale humerusfractuur gecombineerd met een rotator cuff-blessure of schouderdislocatie, niet-operatieve behandeling meestal een lange revalidatieperiode en een slechte functionele^{herstel vereist.} In vergelijking met traditionele incisiechirurgie combineert artroscopische chirurgie niet alleen diagnose en behandeling tegelijk, maar heeft het ook helder zicht tijdens de ingreep, en wordt het steeds vaker toegepast voor de behandeling van proximale humerusbreuken. Arthroscopische chirurgie heeft de volgende voordelen: (1) Een uitgebreide evaluatie van schoudergewrichtsblessures kan in dezelfde periode worden uitgevoerd voor de behandeling van gecombineerde blessures, om zo zoveel mogelijk gemiste diagnose en behandeling te voorkomen en om ernstigere schouderinstabiliteit op de lange termijn te voorkomen; (2) Het gezichtsveld onder de arthroscopie is helderder en omvattender, de fractuurmorfologie kan nauwkeurig worden vastgelegd; (3) Het heeft aanzienlijke voordelen voor de fixatie van gecommineerde en avulsiefracturen; Door de lange leercurve en grote technische moeilijkheden van artroscopie, zal het potentiële risico op een operatie met de verlenging van de operatie overeenkomstig^{toenemen met 21,22.} Daardoor zijn de ervaring en technische eisen van de uitvoerder hoger, wat ook klinisch aandacht verdient.

Postoperatieve schouderinfectie is nog steeds een belangrijk probleem dat opgelost moet worden. Het is nog steeds onduidelijk of het nodig is om profylactische antibiotica^{te gebruiken 17,23}. Echter, intraarticulaire schouderinfectie is moeilijk te behandelen vanwege de beperkte diffusie van antibiotica en het bestaan van medicijnresistente bacteriën, en kan gemakkelijk leiden tot verlies van gewrichtsfunctie na infectie 24,25,26. Daarom zal een grondig onderzoek, review en samenvatting van bestaande literatuur helpen om een systematisch behandelplan voor toekomstige beheerspraktijken op te stellen.

Hierin wordt een geval gemeld van een 85-jarige vrouw met laag-virulentiepathogene schouderosteomyelitis. De osteomyelitis werd veroorzaakt door Methicilline-resistente Staphylococcus aureus en vertoonde typische tekenen van infectie. Uiteindelijk werd een artroscopische procedure uitgevoerd om de infectieuze laesie te debrideren, waarbij de dominante posities voor microtraumatische behandeling van dergelijke laesies werden benadrukt. Dit is ook de eerste keer dat wij een geval van oudere postoperatieve schouderosteomyelitis met lage virulentie tegenkomen, wat een waardevolle toepassing van de artroscopische techniek voor het schoudergewricht vertegenwoordigt.

CASUSPRESENTATIE:

Diagnose, beoordeling en plan:
Belangrijkste klachten
Een 85-jarige vrouw werd doorverwezen naar de polikliniek met symptomen van subcutane suppuratie, terugkerende pijn en beperkte beweging van de rechterschouder gedurende 3 weken.

Geschiedenis van de huidige ziekte
De patiënt meldde dat het symptoom van pijn en massa drie weken eerder voor het eerst was verschenen, en binnen 1 week trad een ulceratie op (met behandeling van wondverband, gebruikmaken van conventioneel anti-infectieuwelijk middel). De patiënt beschreef ook de pijn en de betrokkenheid bij het anteromediale gebied van de rechterschouder, na het verlies van beweging in het schoudergewricht. Daarnaast had de patiënt tijdens de slaap geen koorts, gewichtsverlies of zweet.

Geschiedenis van eerdere ziekte
De patiënt had een voorgeschiedenis van hypertensie, waarbij hij jarenlang irbesartan en hydrochlorothiazide oraal gebruikte. De patiënt onderging in 2008 een superior labrum anterieure en posterieure reparatieoperatie en interne fixatieoperatie van de rechter proximale humerusfractuur. In 2020 onderging zij een open reductie en interne fixatie van de linker proximale humerusfractuur (Figuur 1).

Persoonlijke en familiegeschiedenis
De patiënt had een onopvallende persoonlijke en familiale medische geschiedenis, inclusief psychosociale geschiedenis.

Lichamelijk onderzoek
De basisinformatie van de patiënt was als volgt: 152 cm lengte, 32 kg gewicht, lichaamstemperatuur 36,1 °C, pols 60/min, ademhaling 20/min, bloeddruk 165/60 mmHg, BMI: 15,07. Diffuse zwelling en ulceratie werden aangetroffen aan de anterolaterale zijde van de rechterschouder (1,5 cm × 1,5 cm). Er werd een purulente afscheiding gezien die naar buiten stroomde, met het gebied rond de wond licht rood en gezwollen. Geen duidelijke gevoeligheid, geen afwijking in sensatie of bloedstroom (Figuur 2). Zichtbare buiging werd waargenomen, met actieve buiging tot 60° en passieve buiging tot 10°. Pre-operatief lichamelijk onderzoek: Knuffel omhoog (+), Blijf staan (+), Knuffel (+), buikdruk (+), Napoleon-teken (+), Jobe-test (+), Whipple-test (+), Snelheidstest (-), bicepsbelasting (-), Neer-teken (+), aangepast Neer-teken (+).

Laboratoriumonderzoeken
De belangrijkste abnormale peri-operatieve laboratoriumtests worden weergegeven in Tabel 1, Tabel 2 en Tabel 3.

Eerste diagnose
In combinatie met medische geschiedenis, klinische symptomen, lichamelijke en beeldvormende onderzoeken en laboratoriumtestresultaten, werd een voorlopige diagnose gesteld: (1) Osteomyelitis van het rechterschoudergewricht: laag-toxische bacteriële infectie; (2) Interne fixatie van de rechter schouder grote tuberositeitsfractuur; (3) Postoperatieve proximale opperarmbreuk aan de linkerkant.

Protocol

Deze studie werd goedgekeurd door de Human Ethics Committee van het Eerste Geaffilieerde Ziekenhuis, School of Medicine, Zhejiang Universiteit. De reagentia en de gebruikte apparatuur worden vermeld in de Materiaaltabel.

1. Preoperatieve beoordeling en voorbereiding

1. Diagnostische bevestiging: De diagnose osteomyelitis werd bevestigd via de onderstaande stappen:
   1. Preoperatieve MRI-bevindingen die consistent zijn met gewrichtsabces, botvernietiging en intraosseus signaalveranderingen (Figuur 3).
   2. Diagnostische artrocentese leverde purulent vocht op met een synoviale vloeistof glucoseniveau van 1,4 mmol/L.
2. Patiëntpositie: De onder narcose behandelde patiënt lag in een schuine laterale decubituspositie.
3. Vitale functies monitoren: De bloeddruk bleef ongeveer 100/70 mmHg gehandhaafd.
4. Voorbereiding van de chirurgische locatie
   1. Anatomische herkenningspunten werden gemarkeerd, waaronder het acromion, het uitsteeksel coracoid en het acromioclaviculair gewricht (Figuur 4).
   2. Er werd een standaard chirurgische scrub uitgevoerd en de rechterschouder afgehangen.
   3. Sequentiële woundweeking met 3% waterstofperoxide gevolgd door een oplossing van 10% povidon-jodium.
   4. Er werd een steriel, waterdicht chirurgisch lijmmembraan aangebracht.

2. Artroscopische debridement en irrigatie

OPMERKING: Figuur 5 toont de intraoperatieve artroscopische bevindingen en debridestappen.

1. Portaaloprichting
   1. Een standaard posterior kijkportaal werd ingesteld met een #11 blad voor de huidincisie.
   2. Een 4,0 mm artroscoop van 30 graden werd in het glenohumerale gewricht en vervolgens in de subacromiale ruimte geplaatst.
   3. Een anterosuperieure en een anteroinferior werkportaal werden vastgesteld onder directe artroscopische visualisatie met een outside-in techniek met een 18-G spinale naald.
2. Diagnostische artroscopie en initiële debridement
   1. Het glenohumerale gewricht en de subacromiale ruimte werden systematisch geïnspecteerd.
   2. Proliferatief littekenweefsel werd ontmanteld uit de subacromiale bursa met behulp van een 4,5 mm volledige radius resector.
   3. De sinusbaan die de geïnfecteerde laesie verbindt met de proximale humerus werd geïdentificeerd.
3. Intraosseous debridement en schroefverwijdering
   1. De sinusbaan werd volledig verwijderd en voor histopathologische analyse gestuurd.
   2. Het botdefect (ongeveer 6 mm in diameter) dat zich 1 cm distaal ten opzichte van het midden van de grote tuberositeit bevindt, werd vastgesteld.
   3. De humerale kop en schacht werden onderzocht om de mate van intraosseuse betrokkenheid te beoordelen.
   4. Al het zichtbare pseudomembraneuze en necrotische weefsel werd uit de medullaire holte verwijderd.
   5. Met een 5,0 mm boormachine werden twee corticale toegangsvensters gecreëerd naar het humerale medullaire kanaal:
      1. Het eerste raam werd 6 cm distaal van de grote tuberkel gecreëerd langs de humerale lengteas.
      2. Het tweede raam werd 8 cm distaal van de grote tuberkel gecreëerd langs de humerale lengteas.
   6. Door deze toegangsramen werden gebogen curettes en gemotoriseerde scheerapparaten gebruikt om het intramedullaire kanaal te debrideren.
   7. De losse metalen schroef werd geïdentificeerd en verwijderd onder directe visualisatie.
4. Hoogvolume gepulseerde lavage
   1. De irrigatie werd uitgevoerd met 9–12 L normale zoutoplossing (0,9% NaCl).
   2. Een gepulseerd lavagesysteem ingesteld op een druk van 10–12 psi werd gebruikt voor de levering.
   3. De irrigatie werd voortgezet totdat het afvalwater vrij was van alle zichtbare resten van het afval.

3. Wondsluiting en postoperatieve immobilisatie

1. Plaatsing van de afvoer: Een 3,2 mm gesloten zuigafvoer (bijv. Jackson-Pratt-afvoer) werd via een aparte stabincisie in de subacromiale ruimte geplaatst.
2. Sluiting: Alle artroscopische portale incisies werden in lagen gesloten met 3-0 Vicryl voor subcutane weefsels en 4-0 Monocryl voor de huid.
3. Immobilisatie: Een standaard schouderimmobilisator werd toegepast met de schouder in een neutrale positie.
4. Postoperatieve overdracht: De herstelde patiënt werd overgebracht naar de afdeling voor monitoring.

Resultaten

Postoperatieve bevindingen
Pseudomembranus weefsel werd waargenomen op de kop en schacht van de humerus tijdens de operatie, en er was bewijs van schoudergewrichtsinfectie met een intra-humerus laesie. In combinatie met de etiologische resultaten van de patiënt werden gevoelige antibiotica gebruikt voor anti-infectiebehandeling, waaronder vancomycine en synthetische antibiotica. Vancomycine (1000 mg, elke 12 uur) en moxifloxacine (300 mg, QD-IVGT) werden 3 dagen na de...

Discussie

Septische artritis en osteomyelitis van de schouder zijn zeldzame maar verwoestende complicaties na artroscopische chirurgie, met gerapporteerde gevallen onder de 1%. Tabel 4 geeft een literatuuroverzicht van gedocumenteerde of vermoedelijke gevallen van schouderinfectie of osteomyelitis. De eerdere meldingen van open proximale humerusbreuken dateren uit 1907 door Keen²⁷. Open reductie en interne fixatie van de proximale humerusf...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Arthroscopisch apparatuur	Smith&Nephew Company, VS	REF3894	Een apparaat dat een kleine camera en lichtbron gebruikt om de interne structuren van een gewricht te visualiseren. Het wordt meestal gebruikt samen met een reeks instrumenten en gereedschappen om chirurgie of onderzoeken uit te voeren.
Klinisch bacteriecultuur identificatiereagens	BioMérieux Company, Frankrijk	CN2050025	micrococcus identificatiekit
MRI-apparatuur	GE Company, VS	SIGNA Voyager 3.0T	Door het toepassen van een extern gradiënt magnetisch veld om de uitgezonden elektromagnetische golven te detecteren, kunnen de posities en typen van atoomkernen binnen een object worden bepaald, waarop een intern structureel beeld van het object kan worden gemaakt.
Vancocin (medicijn)	Edding Group Company	H20140174	500mg/fles
X-ray apparatuur	GE Company, VS	Discovery XR656 Plus	Een veelgebruikte medische beeldvormingstechniek die beelden genereert van interne structuren van het lichaam, met name botten en bepaalde organen, door lage doses straling te gebruiken.