Een geval van cardiale sarcoïdose met een lage verhoging van troponine: casusrapport en literatuuroverzicht

Samenvatting

Deze studie meldt een asymptomatische, onbehandelde pulmonale sarcoïdose patiënt met normale routinematige hartscreening, die via cardiale magnetische resonantie (CMR) werd vastgesteld vanwege een recidiverende hoge gevoeligheid van de hoge hart-troponine T(hs-cTnT) verhoging. Routinematige hs-cTnT-screening faciliteert vroege detectie van hartbetrokkenheid, tijdige behandeling en verbeterde prognose.

Samenvatting

Cardiale sarcoïdose (CS) is een zeldzame complicatie van systemische sarcoidose, die onafhankelijk of gelijktijdig met systemische sarcoïdose kan optreden. De klinische manifestaties variëren van asymptomatische myocardgranulomen tot hartritmestoornissen, hartfalen of cardiogene plotselinge dood, wat het sterftecijfer van sarcoïdose aanzienlijk verhoogt. Vroege diagnose en behandeling van CS is cruciaal, vooral voor patiënten met beperkte symptomen van systemische sarcoïdose. Bij patiënten met bevestigde systemische sarcoïdose vertoont cardiale sarcoïdose (CS) vaak een klinisch stil fenotype, dat zich meestal enkele jaren na het eerste begin van de symptomen van systemische sarcoïdose manifesteert. Tot op heden is er geen definitief bewijs dat het nut van serumbiomarkers voor CS-screening ondersteunt, en gegevens over hun effectiviteit bij CS-diagnose en klinisch beheer zijn nog beperkt. We rapporteren een geval van een asymptomatische, onbehandelde patiënt met pulmonale sarcoidose, die herhaaldelijk een milde verhoging van hooggevoelige harttroponine T(hs-cTnT) had, zonder afwijkingen in het elektrocardiogram of echocardiografie. Uiteindelijk bevestigde het onderzoek van Cardiac Magnetic Resonance (CMR) de diagnose van cardiale sarcoïdose, en verbeterden de symptomen van de patiënt na immunosuppressieve behandeling. We voerden een literatuuronderzoek uit om de effectiviteit van hs-cTnT als screeningsinstrument voor CS te evalueren, waarmee we een referentie boden voor het beheer van CS in de klinische praktijk.

Inleiding

Sarcoïdose is een systemische granulomatische ziekte die meerdere organen kan aantasten, en de prevalentie varieert per regio¹. In Noord-Amerika wordt de prevalentie van sarcoïdose geschat op 141-160 gevallen per 100.000 mensen, met de hoogste incidentie onder Japanners in Azië ^1,2. Seksegerelateerde verschillen in de cardiale sarcoïdose (CS) populatie worden consequent gedocumenteerd, waarbij etniciteit waarschijnlijk een bijdragende rol speelt. Opmerkelijk is dat Japanse CS-cohorten consequent een hogere prevalentie bij vrouwen rapporteren, terwijl eerdere Europese en Amerikaanse studies een mannelijke dominantie^{van 1,3} uniform aantonen. CS is een relatief zeldzame complicatie die gepaard gaat met een verhoogd risico op plotseling hartdood¹. Hoewel tot 30% van de patiënten met systemische sarcoïdose mogelijk hartbetrokkenheid heeft, heeft slechts 5% duidelijke hartklachten zoals geleidingsblokkade, hartfalen of plotselinge hartdood 1,2,4,5. Diagnose in de klinische praktijk is uitdagend, en de diagnose van CS vereist de combinatie van verschillende beeldvormingstechnieken, zoals elektrocardiogram, transthoracale echocardiografie, CMR, fluorodeoxyglucose (FDG)-positronemissietomografie (PET), en endomyocardiale biopsie (EMB) en histopathologie. Elektrofysiologische studies, FDG-PET of cardiale magnetische resonantie (CMR)-geleide endomyocardiale myocardbiopsie kunnen de diagnostische gevoeligheid verhogen tot ongeveer 50^%. Gezien het risico op plotseling hartdood is screening op hartbetrokkenheid cruciaal bij patiënten met sarcoïdose. Er is echter momenteel geen uniforme of gemakkelijk reproduceerbare screeningsbiomarker voor vroege identificatie van hartbetrokkenheid. Recente studies suggereren echter dat hooggevoelig harttroponine T (hs-cTnT) mogelijk dient als een gevoelige marker voor subklinisch myocardletsel bij sarcoïdosepatiënten ^7,8. De bovengrens voor hs-cTnT bij gezonde volwassenen is ongeveer 0,014 ng/mL, en milde verhogingen in het bereik van 0,02-0,05 ng/mL zijn herhaaldelijk gerapporteerd bij patiënten met vroege of beperkte cardiale sarcoïdose⁹. Desalniettemin moeten clinici hs-cTnT-waarden zorgvuldig interpreteren. Vals-positieve verhogingen kunnen optreden bij nierstoornissen, myocarditis of andere systemische ontstekingsaandoeningen. Daarom moet het gebruik van hs-cTnT als screeningsinstrument worden gecombineerd met geavanceerde beeldvormingstechnieken zoals CMR of FDG-PET voor bevestiging van myocardontsteking⁸. In dit geval presenteren we een 47-jarige Chinese vrouw die drie jaar na een lichamelijk onderzoek vergrote mediastinale lymfeklieren aan het licht bracht met pulmonale sarcoïdose. Recente heronderzoek van de long-CT wees uit dat de mediastinale lymfeklieren iets groter waren dan voorheen. Tijdens het ziekenhuisopname waren de hs-cTnT-niveaus meerdere keren licht verhoogd. Het elektrocardiogram en echocardiogram waren normaal. De resultaten van uitgebreide cardiovasculaire magnetische resonantiebeeldvorming waren consistent met cardiale sarcoïdose. Prednisolon en mycofenolaat-mofetiltabletten werden toegediend. De niveaus van hs-cTnT bleven dalen tot het normale bereik. Heronderzoek van long-CT en cardiomagnetische resonantiebeeldvorming toonde verbetering ten opzichte van voorheen.

Casuspresentatie
Een vrouw van 47 jaar had 10 jaar chronische hepatitis B en nam regelmatig Entecavir Disperbare Tabletten 5 mg dagelijks in. De patiënt ontkende een voorgeschiedenis van hypertensie, diabetes mellitus, coronaire hartziekte of chronische nierziekte, en rapporteerde geen familiegeschiedenis van sarcoïdose. Bij opname waren de initiële vitale functies van de patiënt als volgt: bloeddruk 113/77 mmHg, hartslag 80 slagen per minuut, ademhalingsfrequentie 18 ademhalingen per minuut, en zuurstofsaturatie in de omgevingslucht 98%. Lichamelijk onderzoek van het cardiovasculaire en longstelsel toonde geen afwijkingen aan.

Diagnose, Beoordeling en Plan
De definitieve diagnose voor deze patiënt is pulmonale sarcoïdose en hartsarcoïdose. De eerste laboratoriumresultaten (volledige bloedtelling, chemisch bloedprofiel, myocardenzymspectrum, B-type natriuretisch peptide (BNP), tumormarker) waren normaal, met hs-cTnT op 0,036 ng/mL (normaal bereik is <0,014 ng/mL), angiotensine converterend enzym (ACE) op 84,2 U/L. Het elektrocardiogram toonde sinusritme, hartslag 94 slagen per minuut, rechterafwijking van de elektrische as +99°, geen veranderingen in de ST- of T-golf (Figuur 1), en geen afwijkingen in echocardiografie. Na opname toonde een uitgebreide pulmonale versterkte CT-scan meerdere vergrote lymfeklieren in het pulmonale hilum en langs het mediastinum, waarbij sommige bronchiën waren samengedrukt en vernauwd. Er waren meerdere obstructieve ontstekingsveranderingen nabij het pulmonale hilum in beide longen (Figuur 2). Bronchoscopie in groepen 7 en 4R toonde vergrote lymfeklieren (Figuur 3). Het pathologisch onderzoek van lymfeklieren in groepen 7 en 4R wees op niet-caseeuze necrotische chronische granulomatische ontsteking (Figuur 4). Tuberculose, schimmels en algemene bacteriële kweken waren negatief. Het cardiografisch resonantieonderzoek van de patiënt toonde ongelijkmatig verhoogde signalen in het middelste segment van de linker ventrikelwand en achterwand op de Triple IR-sequentie, met vertraagde versterking binnen het myocardium en lokaal onder het epicard (Figuur 5), wat consistent was met cardiale sarcoïdose.

Bij ontslag begon ze 40 mg prednisolon (0,75 mg/kg/dag) te nemen en kreeg ze regelmatige controles van cardiologen en longartsen. Een maand later daalde het hs-cTnT-niveau ten opzichte van voorheen, en keerde het na 3 maanden terug naar het normale bereik. Het cardiografisch magnetisch resonantieonderzoek (Figuur 6) toonde een verbeterde vertraagde verbetering vergeleken met voorheen. Momenteel wordt prednisolon 5 mg QD gecombineerd met mycofenolaatmofetil 0,5 g BID voor onderhoud. Dit geval wijst erop dat zelfs patiënten met pulmonale nsarcoïdose zonder duidelijke symptomen myocardiale betrokkenheid kunnen hebben. Hooggevoelig cardiaal troponine T kan dienen als een vroeg screeningsinstrument om vroege diagnose en vroege behandeling mogelijk te maken, en ook als indicator voor het beoordelen van de latere therapeutische effectiviteit en prognose.

Protocol

Deze studie is in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. De studie werd goedgekeurd door de Medische Ethische Commissie van het Vierde Geaffilieerde Ziekenhuis van de School of Medicine, Zhejiang Universiteit (K2025173).

1. Patiëntselectie

OPMERKING: In deze studie werd een 47-jarige patiënt opgenomen met een bevestigde geschiedenis van pulmonale sarcoïdose van 3 jaar, die werd herzien op de mediastinale lymfekliervergroting die werd vastgesteld bij een follow-up CT.

1. Controleer het ontbreken van acute systemische of cardiopulmonale symptomen zoals koorts, hoest, benauwdheid op de borst of pijn op de borst. Registreer demografische gegevens (leeftijd, geslacht, BMI) en relevante medische geschiedenis.
2. Documenteer bestaande comorbiditeiten en medicatie.1
   OPMERKING: De patiënt bevestigde chronische hepatitis B, beheerd met orale entecavir 5 mg eenmaal daags gedurende meer dan 10 jaar.
3. Sluit andere comorbiditeiten uit, waaronder hypertensie, diabetes mellitus, coronaire hartziekte en chronische nierziekte.
4. Record van de vitale functies: Bloeddruk: 113/77 mmHg; hartslag: 80 slagen/min; Ademhalingsfrequentie: 18 ademhalingen/min; Zuurstofsaturatie: 98% in omgevingslucht.
5. Voer een systemisch lichamelijk onderzoek uit dat zich richt op het hart- en longstelsel.

2. Laboratoriumbeoordeling

1. Verzamel 5 ml veneus bloed met een serumseparatorbuis.
2. Centrifugeer het monster op 2.000 x g gedurende 10 minuten bij kamertemperatuur (22-25 °C).
3. Voer biochemische analyses uit met behulp van een elektrochemiluminescentie-immunoassay-analyzer. Volledig bloedtelling, lever- en nierfunctie, elektrolyten, stollingsprofiel, BNP en tumormarkers (CEA, NSE, SCC, CYFRA 21-1, ProGRP).
4. Meet hooggevoelig harttroponine T (hs-cTnT) met elektrochemiluminescentie-immunoassay (ECLIA) op het immunoassayplatform.
   1. Analytische gevoeligheid: 3 ng/L; bovenste referentielimiet: 14 ng/L (0,014 ng/mL). Waargenomen waarde: 0,036 ng/mL.
5. Kwantificeer het angiotensine converterend enzym (ACE) met behulp van een enzymatische colorimetrische assay; waargenomen waarde: 84,2 U/L.

3. Elektrocardiografische en echocardiografische evaluatie

1. Neem een 12-kanaals ECG op met een elektrocardiograaf bij 25 mm/s en 10 mm/mV versterking.
2. Evalueer veranderingen in ritme, as en ST-T golf; bevestig afwijking van de rechteras (+99°) met sinusritme.
3. Voer transthoracale echocardiografie uit op een ultrasoon diagnostisch systeem uitgerust met een 2,5 MHz transducer.
4. Meet de ejectiefractie van de linkerventrikel (LVEF), wandbeweging en klepfunctie volgens de richtlijnen van ASE 2018

4. CT-beeldvorming van de borst

1. Voer contrastversterkte CT uit op een scanner van het computertomografiesysteem.
2. Stel de parameters als volgt in: buisspanning: 120 kVp; buisstroom: 100-120 mAs; Schijfdikte: 1 mm; Reconstructie-interval: 1 mm.
3. Geef 80 mL Iohexol (350 mg I/mL) intraveneus bij 3,5 mL/s, gevolgd door een spoeling met 30 mL zoutoplossing.
4. Maak foto's tijdens een adempauze met volledige inspiratie.
5. Evalueer de mediastinale en hilaire lymfeklieren op grootte, contour en compressie van aangrenzende bronchiën.

5. Bronchoscopie en EBUS-TBNA

1. Bereid de patiënt voor met topische 2% lidocaïne aerosolanesthesie en continue zuurstofmonitoring.
2. Plaats een convexe sonde EBUS-bronchoscoop via de orale route onder matige sedatie (bijv. midazolam 2 mg IV).
3. Identificeer lymfeklierstations 4R en 7 onder echografie.
4. Voer transbronchiale naaldaspiratie uit met een 22-gauge naald voor klinische chemie-analyzer.
5. Maak 3-4 naaldpassen per station met negatieve druk via een spuit om het kernweefsel te verzamelen.
6. Fixeer de monsters onmiddellijk in 10% neutraal gebuffreerde formaline gedurende 12-24 uur bij kamertemperatuur.

6. Cardiale Magnetische Resonantie (CMR) beeldvorming

1. Voer CMR uit met een 1,5 T magnetisch resonantiebeeldvormingssysteem.
2. Verkrijg sequenties in de volgende volgorde: Cine SSFP (TR/TE = 3,0/1,5 ms, fliphoek = 60°); T2-gewogen kort-tau inversie herstel (TR/TE = 2.000/80 ms); Drievoudige inversie herstel (TR/TE = 700/20 ms).
3. Injecteer gadobutrol 0,1 mmol/kg intraveneus met 2 mL/s, gevolgd door een zoutoplossing van 20 mL.
4. Maak late gadolinium enhancement (LGE) beelden 10-15 minuten na contrast met behulp van inversie-recovery gradient echo-sequenties.
5. Beoordeel op regionale vertraagde versterking, wandbewegingsafwijkingen en myocarodeem die consistent is met sarcoidinfiltratie.

7. Histopathologie en immunohistochemie

1. Vaste weefsels in paraffine ingesloten en in sectie geplaatst op een dikte van 4 μm met behulp van een roterend microtoom.
2. Kleursecties met hematoxyline-eosine (H&E) gedurende 8 minuten bij kamertemperatuur.
3. Voer speciale kleuringen uit voor uitsluiting van ziekteverwekkers: Ziehl-Neelsen voor zuurvaste bacillen; Periodiek zuur - Schiff (PAS) en Gomori methenamine zilver (GMS) voor schimmels.
4. Monter slides met neutrale hars en observeer onder 400× vergroting met een rechtopstaande onderzoeksmicroscoop.
5. Identificeer niet-caseerende granulomatische ontsteking zonder necrose.

8. Behandelprotocol

1. Begin prednisolon 40 mg/dag (0,75 mg/kg/dag) oraal na het ontbijt.
2. Schrijf calciumcarbonaat 600 mg/dag en vitamine D 3800 IE/dag voor als supplementen.
3. Bij maag-darmklachten dient u sucralfaat 1 g TID toe en esomeprazol 20 mg QD.
4. Plan een follow-up elke 2-4 weken in de eerste 3 maanden.
5. Bouw prednisolon geleidelijk af met 5 mg elke 2 weken, geleid door een afname van hs-cTnT en verbetering van de CMR.
6. Introduceer mycofenolaatmofetil 0,5 g BID als steroïdebesparend middel na stabilisatie.
7. Monitor de lever- en nierfunctie maandelijks gedurende de therapie.

9. Follow-up en monitoring

1. Beoordeel hs-cTnT maandelijks opnieuw gedurende 3 maanden, daarna elke 3 maanden.
2. Herhaal CMR na 3 en 6 maanden om veranderingen in LGE te monitoren.
3. Voer een CT-scan van de borst uit na 3 maanden: Station 4R lymfeklier: 2,37 cm → 0,75 cm; Station 7 lymfeklier: 2,97 cm → 1,70 cm.
4. Evalueer bij elk bezoek een ECG en echocardiografie om aritmieën of LV-disfunctie op te sporen.
5. Blijf therapie met prednisolon 5 mg QD + mycofenolaatmofetil 0,5 g BID voor langdurige remissie.
6. Blijf periodiek toezicht houden elke 6-12 maanden.
   OPMERKING: Normalisatie van hs-cTnT en regressie van myocardversterking wijzen op remissie.

Resultaten

Er werden geen tekenen van aritmieën waargenomen in het elektrocardiogram (Figuur 1). Er werden geen afwijkingen gevonden in de echocardiogram. De uitgebreide CT-scan van de longen gaf vergrote lymfeklieren in het mediastinum en bij het longhilum aan, evenals longschaduwen naast de twee longhilums (Figuur 2). Bronchoscopisch onderzoek suggereerde vergrote lymfeklieren in groepen 7 en 4R (Figuur 3). Histologisch onderzoek van de biop...

Discussie

Cardiale sarcoïdose treft alle lagen van het hart, voornamelijk het myocardium, en is een ernstige complicatie van systemische sarcoïdose¹⁰. Ongeveer 5% van de sarcoïdosepatiënten vertoont klinische manifestaties van hartziekten, maar autopsiestudies suggereren dat de prevalentie hoger kan zijn, variërend van 20% tot 30^%. Mensen erkennen steeds vaker dat het hart van sarcoidosepatiënten gevoelig is voor de aantasting. Histologische bevestig...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Elecsys Troponin T hs	Roche Diagnostics Gmbh	2025061700	Gebruikt voor het detecteren van hooggevoelige troponineniveaus
Gadopentetate Dimeglumine Injectie	Guangzhou Kangchen Pharmaceutical Co., Ltd.	YBH05822024	Gebruikt voor het voltooien van verbeterde magnetische resonantieonderzoek
GE MAC 5500 HD systeem	GE Healthcare	MAC 5500 HD	Hoogwaardig digitaal ECG-systeem met hoge definitie golfvorm en geavanceerde analysemogelijkheden voor klinische dia
Lohexol Injectie	General Electric Pharmaceuticals (Shanghai) Co., Ltd.	1206945	Gebruikt voor het voltooien van verbeterd CT-onderzoek
Olympus BX53 microscoop.	Olympus	BX53	Een onderzoekskwaliteit rechtopstaande microscoop voor verschillende technieken, waaronder brightfield, darkfield, fluorescentie en polarisatie. Veel gebruikt in pathologie en celbiologie.
Olympus NA-201SX-4022	Olympus / Beckman Coulter*	AU480	Een modulair, middelgroot doorvoerklinisch chemie-analyseapparaat voor routinetests zoals glucose, lever en nierfunctie. (*Opmerking: Olympus klinische bedrijf werd overgenomen door Beckman Coulter.)
Philips EPIQ 7C	Philips	EPIQ 7C	Hoogwaardig cardiovasculair echografiesysteem met superieure beeldkwaliteit en geavanceerde kwantificeringstools, voornamelijk voor echocardiografie.
Roche Cobas e801 analyzer	Roche	cobas e 801	Automatische immunoassaymodule met hoge doorvoer voor tumormarkers, hormonen en infectieziekten. Een kernmodule van de cobas 8000-serie.
Roche Elecsys platform	Roche	Elecsys	Het merknaam voor Roche's elektrochemiluminescentietechnologieplatform. Het "catalogusnummer" is specifiek voor individuele reagenstests.
Siemens MAGNETOM Avanto	Siemens Healthineers	MAGNETOM Avanto	Een 1.5T MRI-systeem dat bekend staat om hoge gradientprestaties, Tim (Total imaging matrix) spoeltechnologie en brede klinische toepassingen.
Siemens SOMATOM Definition Flash	Siemens Healthineers	SOMATOM Definition Flash	Een dual-source CT-scanner die bekend staat om zijn extreem hoge scannelingheid ("Flash" spiraalmodus) en lage stralingsdosis.