De geïntegreerde techniek die in dit protocol wordt beschreven, bereikt realtime galwegmapping via indocyanine green (ICG) fluorescentie, minimaal invasieve steenverwijdering onder directe visualisatie en veilige primaire kanaalreparatie (6-0 PDS), waardoor T-buisdrainage wordt geëlimineerd.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Laparoscopische cholecystectomie met indocyanine groene fluorescentie: Choledochoscopische steenextractie en primaire kanaalhechting
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Dit casusrapport presenteert een fluorescentiegeleide laparoscopische cholecystectomie met onderzoek naar de gemeenschappelijke galgang (CBD), fiberoptische choledochoscopische steenextractie en het sluiten van primaire buis. De patiënt was een 41-jarige man bij wie galstenen en secundaire CBD-stenen werden vastgesteld. Intraoperatief werd indocyaninegroene (ICG) fluorescentiebeeldvorming gebruikt om de galweganatomie nauwkeurig te bepalen. Na een cholecystectomie werd het CBD longitudinaal ingesneden en werden stenen verwijderd onder choledochoscopische begeleiding. Na bevestiging van de steenopruiming en de openheid van de distale buis werd het CBD gesloten met een onderbroken 6-0 polydioxanonhechting (PDS) zonder T-buisdrainage. De procedure duurde 196 minuten, met minimaal bloedverlies (15 mL). Er traden geen postoperatieve complicaties op (zoals gallekkage of strictuur) en de patiënt werd ontslagen op postoperatieve dag 5. Dit geval toont aan dat ICG-geleide laparoscopie in combinatie met choledochoscopie minimaal invasieve behandeling van CBD-stenen mogelijk maakt, en dat primaire hechtingen een veilig en haalbaar alternatief is voor T-buisdrainage, waardoor de bijbehorende complicaties bij zorgvuldig geselecteerde patiënten met nauwgezette techniek worden voorkomen.
Inleiding
Veelvoorkomende galwegstenen (CBD), een veelvoorkomende aandoening van het galwegstelsel, ontstaan vaak uit galstenen en kunnen leiden tot ernstige complicaties zoals galwegobstructie, cholangitis of zelfs pancreatitis. Traditionele behandelingen omvatten open of laparoscopisch CBD-onderzoek met steenextractie, gevolgd door T-buisdrainage om postoperatieve gallekkage en stricturerisico's te verminderen. Langdurige plaatsing van de T-sonde kan echter ongemak bij de patiënt, elektrolytendisbalansen, galverlies en lekkage na verwijdering veroorzaken. In de afgelopen jaren, met vooruitgang in minimaal invasieve technieken, is primaire CBD-sluiting een veelbelovend alternatief geworden, met voordelen zoals het voorkomen van complicaties gerelateerd aan de T-sonde, het verkorten van ziekenhuisopnames en het versnellen van het herstel 1,2,3.
Fluorescentielaparoscopie, waarbij indocyaninegroen (ICG) wordt gebruikt voor realtime galwegbeeldvorming, verbetert de chirurgische precisie en vermindert het risico op galwegletsel 4,5. Daarnaast zorgt glasvezel-choledochoscopie voor volledige steenvrijheid, wat een veilige basis biedt voor primaire afsluiting. Deze studie presenteert een voorbeeld van ICG-geleide laparoscopische cholecystectomie met CBD-onderzoek, steenextractie en primaire hechtingen, waarbij de haalbaarheid en klinische waarde worden geëvalueerd om minimaal invasief beheer van CBD-stenente bevorderen 6,7,8,9,10.
In deze studie integreerden we systematisch drie belangrijke technieken—ICG-fluorescentiebeeldvorming (voor realtime galwegvisualisatie), glasvezelcholedochoscopie (voor directe visuele steenextractie) en primaire kanaalsluiting met 6-0 PDS-hechtingen (waarbij T-buisdrainage wordt geëlimineerd)—voor het eerst, waarmee we een gestandaardiseerd operationeel protocol 8,10 hebben vastgesteld.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
De chirurgische ingreep werd uitgevoerd volgens het operatieprotocol dat was goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Eerste Volksziekenhuis van Guangzhou (Ethisch Goedkeuringsnummer: B-2022-031-01), en er werd schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënt verkregen. Alle procedures voldeden aan de principes van de Verklaring van Helsinki.
1. Preoperatieve voorbereiding
- Patiëntvoorbereiding
- Bevestig dat de patiënt 8 uur heeft gevasten en 2 uur preoperatief geen vocht heeft genomen. Leg twee intraveneuze toegangslijnen aan.
- Geef 2,5 mg indocyanine green (ICG) intraveneus ongeveer 20 minuten voor de inleiding van de anesthesie.
VOORZICHTIG: ICG kan allergische reacties veroorzaken. Zorg ervoor dat noodapparatuur direct beschikbaar is.
OPMERKING: Geef 15-20 minuten na ICG-injectie voor optimale beeldvormingsverbetering 11,12,13.
- Voorbereiding van apparatuur
- Activeer het fluorescentie-laparoscopiesysteem. Stel de schakelfunctie tussen witlicht- en fluorescentiemodi aan. Controleer de intensiteit van de lichtbron en de camerafocus.
- Maak 5 mm en 12 mm trocaren klaar, een laparoscopisch instrumentenset, een glasvezel-choledochoscopiesysteem, een steeninzamelmand en een ultrasoon scalpel.
- Zorg ervoor dat het zuig- en irrigatiesysteem onopzichtbaar is. Maak 6-0 polydioxanon hechtingen (PDS) en laparoscopische naaldhouders klaar.
2. Chirurgische ingreep
- Pneumoperitoneum-vestiging en trocarplaatsing
- Maak een infranavelvormige incisie van 12 mm. Plaats de eerste 12-mm Trocar met de open techniek. Vestig CO2 pneumoperitoneum, waarbij de druk op 12 mmHg wordt gehandhaafd.
- Onder laparoscopische begeleiding plaats je vier extra Trocaren: epigastrische regio, rechter middenclaviculaire lijn subcostal, rechter anterieure axillaire lijn subcostale (alle 5 mm Trocaren), en linker paramediane punt halverwege tussen xiphoid en umbilicus (12 mm Trocar). Figuur 1 toont de plaatsing van de trocar.
- Cholecystectomie
- Druk één keer op de knop voor cameramodus (M) om over te schakelen naar kleurfluorescentiemodus. Stel de gain bij op 50%-60%. Bekijk de structuren van de Calot's driehoek. Bevestig de fluorescentiebeeldvorming van het cystische kanaal, de algemene leverbuis en de gemeenschappelijke galweg. Figuur 2 geeft een intraoperatief overzicht van de kritieke structuren binnen Calot's driehoek.
- Ontleed Calots driehoek. Isoleer de cystische slagader, knip deze dubbel af met 5 mm hemoclips, en transecteer dan. Figuur 3 geeft de anatomische relatie aan tussen het cystische kanaal en de gemeenschappelijke galweg.
- Maak het cystische kanaal vrij tot ~1,0 cm van de verbinding met het CBD. Klem aanbrengen maar doorsnijden uitstellen.
- Ontleed de galblaas van zijn bed met elektrocautaire hemostase.
- CBD-exploratie
- Mobiliseer de serosa boven de geplande CBD-incisieplek om het kanaal bloot te leggen. Figuur 4 illustreert de synergetische integratie van vier beeldvormingsmodaliteiten.
- Maak een longitudinale choledochotomie van 0,8 cm met laparoscopische schaar. Zorg dat de luchtkanaalwand voldoende is voor latere afsluiting.
- Plaats een 3 mm choledochoscoop via de epigastrische poort om de CBD- en intrahepatische kanalen te onderzoeken.
- Haal geïdentificeerde stenen volledig op met behulp van een inhaalmand. Irrigeer herhaaldelijk om de vrijgave te bevestigen.
- Controleer de distale CBD om de openheid van de sluitspier van Oddi te controleren. Figuur 5 toont het operatieve veld tijdens ICG-geleide verkenning van gemeenschappelijke galwegen.
- Primaire afsluiting van het CBD
- Hecht de choledochotomie met onderbroken 6-0 PDS-hechtingen:
- Begin bij de distale incisierand.
- Houd 2 mm steekintervallen en 1 mm randmarges aan. Figuur 6 toont de belangrijkste stappen die betrokken zijn bij de primaire hechtingstechniek van de gemeenschappelijke galweg.
- Na het volledig hechten:
- Snijd het cystische kanaal door.
- Plaats de galblaas tijdelijk op de rechter leverkwab.
- Controleer de galstroom van de stomp van de cystische buis en het ontbreken van resterende stenen.
- Voer een zoutwaterlektest uit via de cystische buisstomp. Figuur 7 geeft een intraoperatief beeld van de cystische buisstomp als kritieke structuur.
- Plaats een gesloten zuigafvoer in het vooramen van Winslow, die naar buiten loopt via de rechter voorste axillaire poort.
- Hecht de choledochotomie met onderbroken 6-0 PDS-hechtingen:
- Procedurevoltooiing
- Haal de galblaas uit in een endobag via de navelstrengpoort.
- Laat het pneumoperitoneum los. Sluit de 12 mm poortlocaties in lagen; hecht alleen de huid voor 5 mm poorten.
3. Postoperatief beheer
- Directe zorg
- Documenteer de operatieduur, bloedverlies en vochtbalans (Tabel 1).
- Dien galblaas en stenen in voor pathologisch onderzoek.
- Monitoring
- Beoordeel de afvoeroutput: Verwijder de afvoer als de output <30 mL/24 uur zonder gal is.
- Controleer op de postoperatieve dag 1 leverfunctietests, volledige bloedtelling en CRP-waarden (Tabel 2).
- Deze procedure is geïndiceerd voor patiënten met een gemeenschappelijke galwegdiameter van ≥8 mm, niet meer dan 3 stenen, en zonder acute cholangitis. De algemene toestand van de patiënt in dit geval voldeed aan de criteria voor primaire voorwandsluiting van de gemeenschappelijke galweg, zoals beschreven in Tabel 3. Omzetting naar T-buisdrainage moet worden uitgevoerd als er intraoperatieve tekenen van cholangitis of overmatige hechtingsspanning worden vastgesteld14.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Dit geval toont de succesvolle toepassing van fluorescentielaparoscopie (ICG-beeldvorming) gecombineerd met fiberoptische choledochoscopie voor cholecystectomie en common gale duct (CBD) exploratie met steenextractie, gevolgd door primaire sluiting van de voorste wand van de CBD met 6-0 PDS-hechtingen zonder T-buisplaatsing. De bevindingen bevestigden verder dat primaire sluiting van de gemeenschappelijke galweg veilig en haalbaar is wanneer aan specifieke criteria wordt voldaan (bijvoorb...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Dit geval maakte gebruik van indocyanine green (ICG) fluorescentiebeeldvormingstechnologie, waardoor realtime en nauwkeurige visualisatie van de galweganatomie mogelijk werd en het risico op iatrogeen letsel werd verminderd. Deze techniek blijkt bijzonder waardevol in gevallen met moeilijke dissectie van Calot's driehoek of ontstekingsverklevingen 6,7,8,15,16.<...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs geven geen belangenconflicten aan. Er werden geen potentiële belangenconflicten gemeld met betrekking tot de fabrikanten van apparaten die in deze studie worden genoemd.
Dankbetuigingen
We willen onze dank uitspreken aan alle medewerkers die aan dit werk hebben bijgedragen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 6-0 PDS II Suture | Ethicon Endo-Surgery (China) Co., Ltd. | China Medical Device Import Registration Certificate No. 20153132234 | 6-0 PDS-naden worden veel gebruikt bij oogheelkundige en microvasculaire operaties. |
| Abdominale Trocar | Ethicon Endo-Surgery, LLC | China Medical Device Import Registration Certificate No. 20152023388 | Intraoperatief gebruik van drie 5-mm trocars en twee 12-mm trocars. |
| Weggeefelektronische Choledochoscopie Beeldvormingskatheter | Guangzhou Ruipai Medical Devices Co., Ltd. | Guangdong Medical Device Registration Certificate No. 2023060646 | De weggeefelektronische choledochoscopie beeldvormingskatheter moet worden gebruikt in combinatie met een endoscopieprocessor. |
| Hem-o-lok Clip | Aidier (Xiamen) Medical Devices Co., Ltd. | China Medical Device Registration Certificate No. 20233021658 | Voor chirurgische afsluiting van buisvormige structuren; niet bedoeld voor grote slagaders of aders. |
| Indocyaninegroen voor injectie | Dandong Yichuang Pharmaceutical Co., Ltd. | Chinese Drug Approval No. H20055881 | Dit medicijn is een diagnostisch kleurmiddel, voornamelijk gebruikt voor fluorescentiebeeldvorming in cardiovasculaire, lever- en oogheelkundige diagnostiek. |
| Nitinol Tipless Stone Extractor | Cook Medical Europe LTD | REF: NTSE-045065-UDH REF: G17520 | Nitinol Tipless Stone Extractor. Voor verwijdering van stenen onder endoscopische begeleiding. Apparaat voor eenmalig gebruik. Sterieel tenzij de verpakking is geopend of beschadigd. |
| OptoMedic 2100 Series HD fluorescendie-endoscopisch systeem | Guangzhou OptoMedic Technologies Inc, Guangzhou, China | 2100 Series HD | OptoMedic fluorescendie-endoscopisch systeem voor real-time ICG-geleide chirurgie (bijv. tumorresectie, lymfatische mapping). |
| SOUND REACH Ultrasoon Scalpel Systeem | Tianjin Rich Medical Instruments Co., Ltd. | China Medical Device Registration Certificate No. 20213010924 | Ultrasoon weefselsnijden en hemostasesysteem? Wegwerpbare ultrasone scalpelmes. |
Referenties
- Zhuang, L., et al. A comparison of the therapeutic outcomes between primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a single-centre retrospective study. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 18 (1), 108-116 (2023).
- Xiang, L., et al. Safety and feasibility of primary closure following laparoscopic common bile duct exploration for treatment of choledocholithiasis. World J Surg. 47 (4), 1023-1030 (2023).
- Gomez, D. A., et al. Long-term outcomes of laparoscopic common bile duct exploration through diathermy, choledochotomy, and primary closure: A 6-year retrospective cohort study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (3), 281-286 (2023).
- Zhidong, W., et al. Indocyanine green for targeted imaging of the gall bladder and fluorescence navigation. J Biophotonics. 15 (11), e202200142(2022).
- Antonio, P., et al. Near-infrared fluorescent cholangiography - real-time visualization of the biliary tree during elective laparoscopic cholecystectomy. HPB (Oxford). 20 (6), 538-545 (2018).
- Wang, W., et al. Clinical application of indocyanine green fluorescence navigation technique in laparoscopic common bile duct exploration for complex hepatolithiasis. BMC Surg. 24 (1), 117(2024).
- Zhou, H., He, Y., Chang, L. Comparative study of Indocyanine Green fluorescence imaging versus conventional fiber-optic imaging in laparoscopic choledochotomy for stone extraction and immediate biliary incision suturing. Updates Surg. 76 (6), 2247-2254 (2024).
- Wang, Z. H., et al. Clinical application of indocyanine green fluorescence imaging in laparoscopic cholecystectomy with common bile duct exploration and J-Tube drainage. World J Gastrointest Surg. 17 (1), 99495(2025).
- Lu, J., Zhang, X., Zeng, C., Gu, J. T., Cai, H. Clinical Analysis of laparoscopic common bile duct primary suture and T-tube drainage in the treatment of common bile duct stones. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (7), 622-625 (2023).
- Padilla Zegarra, E. D., et al. Primary choledochorraphy after laparoscopic common bile duct exploration: comparative study of 3 different methods, safety, and efficacy. J Gastrointest Surg. 29 (9), 102122(2025).
- Qiangxing, C., et al. Extrahepatic biliary tract visualization using near-infrared fluorescence imaging with indocyanine green: optimization of dose and dosing time. Surg Endosc. 35 (10), 5573-5582 (2020).
- Yu, H., et al. Real-time fluorescent cholangiography with indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial to establish the optimal indocyanine green dose within 30 min preoperatively. Surg Today. 53 (2), 223-231 (2022).
- Hui, L., et al. Investigation of the optimal indocyanine green dose in real-time fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy with an ultra-high-definition 4K fluorescent system: a randomized controlled trial. Updates Surg. 75 (7), 1903-1910 (2023).
- Deng, M., et al. Greater than or equal to 8 mm is a safe diameter of common bile duct for primary duct closure: single-arm meta-analysis and systematic review. Clin J Gastroenterol. 15 (3), 513-521 (2022).
- You, J., Jun, L., Wenbo, L., Jun, Z., Liang, L. Primary closure after laparoscopic common bile duct exploration is safe and feasible for patients with non-severe acute cholangitis. Langenbecks Arch Surg. 407 (4), 1553-1560 (2022).
- Sioh Huang, L., Hui Ting Alyssa, T., Vishal, G. S. Comparison of indocyanine green dye fluorescent cholangiography with intra-operative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. Surg Endosc. 35 (4), 1511-1520 (2021).
- Dragos, S., et al. Systematic review of the role of indocyanine green near-infrared fluorescence in safe laparoscopic cholecystectomy (Review). Exp Ther Med. 23 (2), 187(2022).
- Hendry, L., et al. Efficacy and safety of near-infrared florescence cholangiography using indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy: A systematic review and meta-analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (5), 434-446 (2022).
- Zhan, F., et al. Primary closure with self-disengaging biliary stent following laparoscopic CBD exploration in normal-diameter ducts: a propensity score matching study. Sci Rep. 15 (1), 19959(1995).
- Taifeng, Z., et al. The clinical effect of primary duct closure and T-tube drainage: A propensity score matched study. Asian J Surg. 46 (8), 3046-3051 (2022).
- Becq, A., Soualy, A., Camus, M. Cholangioscopy for biliary diseases. Curr Opin Gastroenterol. 39 (2), 67-74 (2023).
- Mauro, A., et al. The role of cholangioscopy in biliary diseases. Diagnostics (Basel). 13 (18), 2933(2023).
- SU, S. -K., Zhou, X. The effect of laparoscopy combined with choledochoscopy and selective duodenoscopy in the treatment of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis. Chinese Journal of Modern Operative Surgery. 22 (2), 109-112 (2018).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
