Hoe de milt te behouden: laparoscopische partiële splenectomie als behandeling voor milthemangiom

Samenvatting

Het chirurgische protocol beschrijft een laparoscopisch partiële splenectomieprotocol bij een 30-jarige vrouw met een milthemangioom. De minimaal invasieve ingevatieve, orgaanbehoudende procedure resulteerde in minimaal bloedverlies, geen complicaties en een behouden resterende miltperfusie, wat een reproduceerbare aanpak biedt voor goedaardige miltlaesies.

Samenvatting

Vooruitgang in het begrip van miltfunctie en de toepassing van precisiegeneeskunde en verbeterd herstel na operatie (ERAS) heeft laparoscopische partiële splenectomie (LPS) als de voorkeur voor goedaardige miltziekten, hematologische aandoeningen met milt en licht milttrauma. Deze techniek behoudt niet alleen de miltfunctie, maar biedt ook voordelen, waaronder veiligheid, minder postoperatieve pijn en versneld herstel. De brede adoptie van LPS vertegenwoordigt een zich ontwikkelende trend in miltchirurgie. Een geval van een 30-jarige vrouwelijke patiënt met een milthemangioom wordt gepresenteerd. Computertomografie (CT) angiografie toonde een gesplitste miltarterie. Dit protocol toont de belangrijkste stappen van een laparoscopische partiële splenectomie, met een gedetailleerde focus op benaderingskeuze, vasculair beheer, parenchymale transsectie en wondsluiting, allemaal zonder incidenten uitgevoerd met minimaal intraoperatief bloedverlies. Vervolgechoografie toonde een goed doorbloede restmilt aan. Deze zaak benadrukt het belang van preoperatieve vasculaire beeldvorming en zorgvuldige hilardissectie om voldoende perfusie van de resterende milt te waarborgen. Het hier gepresenteerde stapsgewijze protocol kan dienen als praktische referentie voor chirurgen die miltbehoudende laparoscopische procedures uitvoeren.

Inleiding

Milthemangioom is een veelvoorkomende goedaardige tumor van de milt, voornamelijk van het cavernoseus type, gevolgd door capillair hemangioom¹. Het heeft een vrouwelijke dominantie, mogelijk geassocieerd met hormonale veranderingen tijdens de zwangerschap of gebruik van orale anticonceptie². Milthemangiomen vertonen een trage groei, maar 2%–10% heeft een aanleg voor spontane ruptuur, wat kan leiden tot een massale intra-abdominale bloeding en hemorragische shock¹. Daarom zijn nauwkeurige diagnose en passende behandeling essentieel om het risico op ruptuur te verminderen en ernstige complicaties te voorkomen. Met de vooruitgang in laparoscopische technieken heeft laparoscopische splenectomie een aanzienlijke technische verfijning^{ondergaan 3,4,5}.

In vergelijking met open chirurgie wordt laparoscopische splenectomie geassocieerd met minder chirurgisch trauma, minder postoperatieve pijn en sneller herstel ^4,5. LPS is voornamelijk geïndiceerd voor goedaardige focale laesies die beperkt zijn tot de boven- of onderste miltpool met goed gedefinieerde vasculaire grenzen, geselecteerde hematologische aandoeningen die miltbehoud vereisen (bijv. erfelijke sferocytose), en gelokaliseerd milttrauma, terwijl contra-indicaties laesies omvatten die zeer verdacht zijn voor maligniteit, diffuse of centraal gelegen groei (vooral bij hilumbetrokkenheid die een veilige vasculaire dissectie belemmert), en complexe vasculaire anatomie of tumorbloedtoevoer die op preoperatieve driedimensionale CT-angiografie is vastgesteld en het behoud van een voldoende functioneel miltvolume zou uitsluiten (typisch >25%–30%)4,6,7,8. In deze scenario's wordt totale splenectomie aanbevolen als een meer anatomisch definitief en procedureel gecontroleerd alternatief ^9,10.

Historisch gezien was totale splenectomie de standaardaanpak ondanks het hoge risico op overweldigende post-splenectomie-infectie (OPSI)¹¹. Een grotere erkenning van milt-immuunfunctie heeft de klinische voorkeur verschoven naar partiële splenectomie, vooral bij laesies die op de polen zijn gelokaliseerd. Bij patiënten met een Type I (verdeeld) arteriaal patroon en beperkte intersegmentale anastomosen creëert het ligeren van een segmentale tak een duidelijke ischemische afbakeningslijn, die de anatomische basis vormt voor precieze, parenchymbehoudende resectie⁶. Daarom is laparoscopische partiële splenectomie een levensvatbare chirurgische optie voor goedaardige milttumoren die zich bevinden aan de superiore of inferieure polen van de milt ^7,8. Verschillende studies hebben gunstige uitkomsten van laparoscopische partiële splenectomie gerapporteerd vergeleken met totale splenectomie ^9,10.

Dit protocol presenteert een geval van een 30-jarige vrouwelijke patiënt bij wie zes maanden eerder tijdens routineonderzoek een milt-ruimte-innemende laesie werd ontdekt. CT-bevindingen suggereerden de diagnose van milthemangioom aan de inferieure pool van de milt, met een diameter van ongeveer 3,5 × 3,5 × 3,0 cm (Figuur 1). Gezien de gedocumenteerde intervalvergroting van de laesie werd chirurgische ingreep aanbevolen na multidisciplinaire evaluatie en werd geïnformeerde toestemming verkregen. CT-angiografie toonde een gesplitste miltarterie (Figuur 2). Na afronding van de preoperatieve evaluatie werd een laparoscopische partiële splenectomie uitgevoerd bij de patiënt. Het intraoperatieve bloedverlies bedroeg 300 mL (hemodynamisch stabiel) en postoperatieve pathologie bevestigde milt cavernos hemangioom.

Protocol

Geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt. Alle procedures werden uitgevoerd volgens de ethische normen van het comité van het Volksziekenhuis van de Autonome Regio Ningxia Hui.

1. Pre-operatieve stappen

1. Anesthesie en positionering
   1. Dien algehele narcose toe met endotracheale intubatie en plaats de patiënt op rug.
2. Chirurgische positie
   1. Plaats de chirurg en cameraman aan de rechterkant van de patiënt.
   2. Plaats de assistent aan de linkerkant van de patiënt.
3. Trocarplaatsing (een vijf-poorts benadering)
   1. Plaats een 12 mm trocar linker paramedian op de umbilicus als observatiepoort.
   2. Plaats een 5 mm trocar onder het xiphoïde uitsteeksel, iets naar links.
   3. Plaats een 12 mm trocar in het midden tussen de xiphoïde en de navel, met een linkse afwijking.
   4. Plaats een 12 mm trocar nabij het navelkolomniveau langs de linker middenclaviculaire lijn als hoofdbediening.
   5. Plaats een 5 mm trocar nabij het navelkolomniveau langs de linker voorste axillaire lijn als hulppoort.

2. Blootstelling van het chirurgische veld

1. Terugtrekking van de linker leverkwab en het maaglichaam
   1. Gebruik koesdraadhechtingen om de linker leverkwab terug te trekken.
   2. Hecht de koordnaad in het veerkrachtige weefsel aan de rand van de linker leverkwab om scheuren van het leverparenchym te voorkomen.
   3. Gebruik een urinekatheter om het maaglichaam te beperken. Bereik optimale blootstelling van het operatieveld (Figuur 3).
2. Suspensie van het maaglichaam voor diepe blootstelling
   1. Incère het hepatogastrische ligament aan de onderste rand van de linker laterale leverkwab.
   2. Hang het maaglichaam op met een zelfverstelbare band gemaakt van een urinekatheter, die om de maag wordt geklemd en strak wordt aangespannen om opwaartse grip te bereiken.
   3. Breng een rechte naald met hechting door een geselecteerd punt aan de rechterbovenbuikwand in de peritoneale holte.
   4. Externalisere de hechtingspunt via een overeenkomstig punt op de linkerbovenbuikwand.
   5. Bevestig de ophangende hechting door de externaliseerde hechting aan de hepatische zijde van het gesplitste hepatogastrische ligament te bevestigen met een clip.
   6. Plaats een kleine gaasrol onder de hechting aan de buikwand om externe aanpassing en fixatie te vergemakkelijken.
   7. Verzamel de twee hechtingen aan de buitenkant.
   8. Pas de juiste spanning toe om voldoende opwaartse grip te bereiken.
   9. Bind de hechtingen stevig aan de huid.
      OPMERKING: Deze manoeuvre zorgt voor optimale blootstelling van de superior alvleesklierrand, portaalader en miltven, terwijl overmatige grip wordt vermeden die iatrogene leverschade kan veroorzaken.

3. Mobilisatie en controle van de arteria milt

1. Dissectie van de arteria milt
   1. Snijd de hoofdromp van de miltslagader aan de bovenrand van de alvleesklierstaart.
   2. Open het retroperitoneum bij het avasculaire gebied boven de alvleesklier met een stomp dissectie.
   3. Identificeer en isoleer de arteria milt (gelegen achter-boven de venus milt) door deze zorgvuldig los te maken van aangrenzende weefsels.
2. Plaatsing van vasculaire controle
   1. Plaats een blokkerende band (vaatlus) rond de arteria milt (Figuur 4) om direct proximale controle te vestigen bij een bloeding.

4. Hilar-dissectie en identificatie van doelvaartuigen

1. Dissectie van het milt-hilum
   1. Dissectieer het milt-hilum om de loop en verspreiding van de miltvaten te bepalen.
      OPMERKING: Houd alle dissecties direct naast de miltcapsule om de alvleesklierstaart te behouden.
2. Vestiging van de initiële ischemische lijn
   1. Om de initiële ischemische lijn vast te stellen, controleer en verdeel eerst de onderste pool van de vaatknop naar het doelsegment.
   2. Binnen 3–5 minuten na de vaatscheiding wordt een duidelijke ischemische lijn zichtbaar, die verschijnt als een donkerpaarse afbakening tegen het normale roodbruine parenchym.
3. Verdeling van doeltakken
   1. Ontleed zorgvuldig de doelvertakkingen en -aders langs het miltparenchym en verdeel ze afzonderlijk (Figuur 5).

5. Parenchymale transsectie

1. Doorsnijding langs de ischemische lijn
   1. Snijd het miltparenchym ongeveer 1 cm binnen de ischemische afbakeningslijn met een ultrasone scalpel (Figuur 6 en Figuur 7).
   2. Beweeg de ultrasone dissector met het actieve blad naar de resectiezijde gericht.
2. Techniek voor hemostase tijdens doorsnijding
   1. Pas een bewuste, langzaam tempo coagulation-voor-transsectie sequentie toe om betrouwbare hemostase te bereiken, waardoor kleinere vaten geleidelijk kunnen worden afgesloten vóór deling.
3. Beheer van grotere schepen
   1. Ligaat grotere vaten die in het miltparenchym worden aangetroffen voor veilige hemostase (Figuur 8).

6. Hemostase van het resectieoppervlak

1. Bipolaire elektrostolling
   1. Volledige hemostase van het miltresectieoppervlak bereiken met behulp van bipolaire elektrocoagulatie (Figuur 9).
   2. Breng bipolaire elektrocauterisatie op een focale en precieze manier toe op individuele bloedpunten.
      VOORZICHTIG: Vermijd langdurige of brede stolling om eskarvorming en vertraagde bloeding te voorkomen, zodat een droog resectieoppervlak met minimale thermische schade aan het bewaarde parenchym wordt gegarandeerd.

7. Plaatsing van de afvoer

1. Plaats een latexdrainagebuis met een specifieke grootte van 9,3 mm (18F) in de miltfossa.
2. Controleer de juiste positie voordat je de procedure afrondt.

8. Postoperatief beheer

1. Monitoring
   1. Monitor de vitale functies en de afvoeruitlaat nauwlettend om vroege complicaties op te sporen.
   2. De patiënt had een geschat bloedverlies van 300 mL tijdens de 230 minuten durende procedure.
   3. Verwijder de drain op postoperatieve dag (POD) 4 na een eenvoudige behandeling.
2. Tromboprofylaxe
   1. Dien laag-moleculair gewicht heparine subcutaan toe vanaf 24–48 uur postoperatief voor tromboprofylaxe.
3. Bloedplaatjesmonitoring
   1. Bloedplaatjes op het spoor tellen serieel.
   2. Het aantal bloedplaatjes op POD 1 was 170 × 10⁹/L.
   3. Het aantal bloedplaatjes op POD 4 was 187 × 10⁹/L.
   4. Waarden bleven fysiologie.
4. Dieetontwikkeling
   1. Voer een dieet verder zoals verdragen (bereikt op POD 2).
5. Postoperatieve beeldvorming
   1. Bevestig ongecompliceerd herstel en rest-miltperfusie met dwarsdoorsnedebeeldvorming (CT op POD 6, Figuur 10), die ontslag mogelijk maakte.
6. Histopathologische bevestiging
   1. Histopathologische bevestiging toonde uiteindelijk een cavernos hemangioom van de milt (Figuur 11).

Resultaten

Preoperatieve contrastversterkte CT toonde een goed gedefinieerde laesie aan de onderste pool van de milt (Figuur 1). Intraoperatief werden de arteria milt en haar takken succesvol geïdentificeerd en selectief geligeerd (Figuur 2).

Na vasculaire controle werd parenchymaste transsectie uitgevoerd. De totale operatietijd was 230 minuten, met een geschat intraoperatief bloedverlies van 300 mL. De patiënt...

Discussie

Als onmisbaar orgaan neemt de milt deel aan vitale functies zoals het reguleren van het circulerende bloedvolume, het filteren van bloed, het produceren van diverse immunoglobulinen en het moduleren van het endocriene^systeem. Historisch gezien voerden artsen, vanwege beperkte kennis van miltfunctie en anatomie, vaak totale splenectomie uit voor goedaardige milttumoren en milttrauma. Postoperatieve patiënten lopen significant verhoogd risico op trombocytose, pyleph...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
3D-laparoscoop	KARL STORZ SE & Co. KG	26605BA	Visualisatiesysteem
Resorbeerbare ligatieclips	Hangzhou Sunstone Technology Co.,Ltd	K12	Vaatligatie
Laparoscopische instrumenten	Tonglu Youshi Medical Equipment Co., Ltd		Inclusief grijpers, schaar, etc.
Latex T-vormige katheter	Zhenjiang Star Enterprise Co.,Ltd	16 Fr	Drainagekatheter
Herbruikbare laparoscopische bipolaire elektrochirurgische tang	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.		Elektrochirurgisch instrument
Ultrasone mes	Johnson & Johnson		Energieapparaat voor weefseldissecatie